24.10.2021

Магнитно-резонансная томография в диагностике и мониторинге метастатических опухолей позвоночника после лучевой терапии

Для лечения хронического болевого синдрома, сопровождающего костные метастазы и значительно ухудшающего качество, жизни онкологических больных наиболее часто применяется лучевая терапия

 
 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рост заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них отмечается в большинстве стран мира. Среднегодовой темп прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями населения составляет 1,60%. Общая тенденция роста заболеваемости ведет к увеличению числа пациентов с распространенными формами рака, в том числе с костными метастазами (В.И. Чиссов, 2008).

Злокачественные опухоли молочной, предстательной железы дают наибольшее количество всех костных метастазов, частота которых составляет до 85% (В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, 2001; Л.М. Портной, О.В. Полякова, Н.В. Будникова и соавт., 2003; Н.Е. Кушлинский, Л.М. Гориловский, М.Ф. Трапезникова, 2002). При раке легкого метастазы в кости отмечаются в 25,5 - 51% случаев (S. Erturan, М. Yaman, G. Aydin, 2005; Н.К. Акберов, С.В. Андриенко, А.В. Ларюков, 2002).

Для лечения хронического болевого синдрома, сопровождающего костные метастазы и значительно ухудшающего качество , жизни онкологических больных наиболее часто применяется лучевая терапия (Модников О.П., 2001).

В последнее время произошли изменения в методологических подходах к обследованию больных с предполагаемыми новообразованиями, в том числе метастатической природы.

Их пересмотр обусловлен широким внедрением рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) в практику здравоохранения, которые дополнили традиционную рентгенологическую и радионуклидную диагностику (В.П. Харченко, 2001, М. В. Ростовцев, 2005; N. Ghanem, T.Kelly, С. Altehoefer et al., 2004).

Информативность методов рентгенографии и остеосцинтиграфии в выявлении метастатического поражения позвоночника оказывается недостаточной для установления точного диагноза. Вместе с тем, в работах посвященных применению МРТ при выявлении МПП рассматриваются в основном вопросы диагностики костных изменений и только частично -возможных осложнений и динамики после лучевого лечения.

В тоже время при наличии большого количества диагностических схем выявления метастазов в позвоночнике место МРТ до сих пор четко не определено. Вопросы определения эффективных схем обследования пациентов, позволяющих в короткие сроки, с минимальными затратами получить достоверную информацию о метастатическом процессе, его распространенности и осложнениях с возможностью наблюдения за динамикой процесса остаются актуальными.

Цель исследования :Повысить эффективность диагностики метастатического поражения позвоночника и осложнений путем разработки новой тактики раннего выявления метастазов и динамического наблюдения после лучевого лечения.

Задачи исследования

1.    Определить диагностическую ценность и сравнить информативность лучевых методов диагностики - МРТ, ОСГ и рентгенографии в раннем выявлении метастатического поражения позвоночника.

2.    Сравнить информативность МРТ и МСКТ в раннем выявлении метастазов и их осложнений.

3.    Изучить изменения МР - сигнала в зависимости от динамики метастазов после лучевого лечения.

4.    Разработать алгоритм раннего выявления метастатического поражения позвоночника и осложнений при раке молочной, предстательной железы и раке легкого, обеспечивающий наибольшую диагностическую эффективность и экономическую рентабельность.

Научная новизна

1.    Разработан алгоритм ранней лучевой диагностики метастатического поражения позвоночника и осложнений при РМЖ, РПЖ и РЛ.

2.    Определены МР - признаки динамических изменений метастатического поражения позвоночника после лучевого лечения.

3.    Определены показатели диагностической ценности различных методов лучевой диагностики в выявлении осложнений метастатического поражения позвоночника.

Практическая значимость работы

•    Определены наиболее эффективные методы ранней лучевой диагностики метастатического поражения позвоночника и осложнений при злокачественных опухолях молочной, предстательной железы и легких.

•    Оценены возможности и роль МРТ в диагностике метастазов, их осложнений и динамическом наблюдении при злокачественных опухолях молочной, предстательной железы и легких.

•    Определены МР - изменения сигнальных характеристик метастазов в позвоночник после лучевого лечения.

•    Оценена эффективность лучевой терапии в лечении болевого синдрома в зависимости от режимов фракционирования.

•    На основании полученных данных создан алгоритм ранней лучевой диагностики метастатических опухолей позвоночника при различных злокачественных опухолях с высокой вероятностью костного метастазирования, что позволяет повысить эффективность лечения данной патологии, улучшает качество жизни больных, сокращает экономические затраты, время обследования пациента и снижает лучевую нагрузку.

Алгоритм рассчитан на использование в крупных специализированных лечебных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту

1.    Традиционные методы лучевой диагностики - рентгенография и остеосцинтиграфия имеют вспомогательное значение в раннем выявлении метастатического    поражения    позвоночника; отрицательные либо положительные результаты ни одного из них не позволяют достоверно диагностировать метастатическое поражение позвоночника.

2.    Метод МРТ является оптимальным в раннем выявлении метастатического поражения позвоночника и его осложнений.

3.    После лучевого лечения МР — сигнал от позвонков и мягких тканей, подвергшихся облучению, изменяется в зависимости от положительной либо отрицательной динамики метастатического процесса.

Внедрение работы

Результаты  исследований внедрены в практику крупных специализированных больниц Челябинска и Челябинской области — Челябинской областной клинической больницы, Челябинской городской клинической больницы №1, НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Челябинск ОАО «РЖД» и Челябинского онкологического клинического диспансера, а также включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; кафедры лучевой диагностики государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства пцЛздравоохранению и социальному развитию».   

Апробация работы

Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Челябинск, 2006), на заседаниях Челябинского областного общества лучевых диагностов, лучевых терапевтов (2006), конференциях кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО (2006-2007), межрегиональной конференции «Лучевая диагностика и' лучевая терапия» (Челябинск, 2007), «1-ой научнопрактической конференции врачей лучевой диагностики Уральского Федерального округа» (Екатеринбург, 2007), конференции молодых онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 8 в центральных изданиях, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 349 источников, из них 210 работ отечественных и 139 - зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 43 рисунками, из которых 41    - диагностические изображения (рентгенография, ОСГ, МСКТ и МРТ), 38 таблицами и 4 диаграммами.

Содержание работы.

Нами был проведен анализ амбулаторных карт и стационарных историй болезней 1120 пациентов с онкологическими заболеваниями. Основу настоящего исследования составили 200 больных, находившихся на лечении в Областном клиническом онкологическом диспансере, НУЗ

Дорожной клинической больнице ОАО РЖД, первичным очагом у которых были рак молочной, предстательной железы и рак легкого и подозревалось метастатическое поражение позвоночника.

Распределение пациентов по локализации первичного очага представлено в диаграмме 1.

Таким образом, наиболее частой локализацией первичного очага являлся рак молочной железы - 90 пациентов (45%), рак предстательной железы был у 71 пациента (35,5%), рак легкого - у 39 (19,5%) пациентов.

  Возраст пациенток раком молочной железы варьировал от 30 до 80 лет, медиана составила 59,2 года; возраст больных раком предстательной железы -колебался от 40 до 81 года, медиана составила 61,9 лет; раком легкого - от 40 до 74 лет, медиана составила 62,8 лет.

При изучении клинического материала выбранная группа из 200 больных раком молочной железы, простаты, легких и подозрением на метастатическое поражение позвоночника, сопоставима по 12 критериям в соответствии с принципами доказательной медицины.

Пациенты, которым проведена лучевая диагностика с целью выявления МПП, в зависимости от наличия либо отсутствия болевого синдрома были разделены на 2 группы: 1 группа - с болевым, синдромом, 2 группа - без болевого синдрома. Распределение больных .в зависимости от болевого синдрома представлено в таблице 1, где п — число пациентов.


По данным таблицы у большинства пациентов - 164 (82,0%) наблюдался болевой синдром, у 36 пациентов (18,0%) он отсутствовал.

Характеристика методов исследования

Для выявления метастазов в позвоночнике нами проводилось комплексное исследование, включающее рентгенографию, остеосцинтиграфию, МСКТ и МРТ.

Всем 200 (100%) пациентам проведена традиционная рентгенография, остеосцинтиграфия - 80 пациентам (40,0%). МСКТ выполнена 87 пациентам (43,5%), МРТ - 200 больным (100%). Для сравнения диагностических возможностей методов лучевой диагностики в выявлении метастатического поражения позвоночника нами выбрана группа из 80 пациентов, которые были сопоставимы по комплексу проведенных методов исследования — всем 80 пациентам проведена ОСГ, рентгенография, МСКТ и МРТ.

Рентгенографическое исследование позвоночного столба выполнялось на аппаратах Klinograph 4-2 производства фирмы Siemens, Shimadzu RS - 50, РУМ - 20М (Мосрентген) при следующих условиях, в зависимости от анатомического отдела: KW - 50-70, время - 0,06 - 0,08 сек, МА - 100-250.

  Остеосцинтиграфия позвоночника выполнялась на планарной гамма -камере МВ 9100 производства Венгрия с матрицей 128x128x2. Использовалась следующая последовательность проведения ОСГ: получение переднего и заднего изображения позвоночника, выявление участков атипичной фиксации РФП. Для позвонков эталоном служила средняя величина накопления РФП в двух смежных позвонках.

Диагностически достоверным мы считали увеличение гамма — контрастирования участка костной ткани на 30% и более по сравнению с аналогичным по площади и геометрии фрагментом интактной, симметричной кости.

Компьютерная рентгеновская томография нами выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе Light Speed - 16 фирмы General Electric. Исследование проводили в положении больного на спине. Уровень проведения томографии определяли по сканограмме, выполненной в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой.

 Компьютерную томографию позвоночника проводили по стандартным протоколам: толщина среза - 2,5 мм, шаг томографа 2,5 мм, с ретрореконструкцией по 0,625 мм, а так же в режиме высокого разрешения. Многоплоскостные реконструкции изображения применялись в 100% случаев (3D, MIP, MPR). Кроме этого применялась методика контрастного усиления изображения с болюсным введением неионных контрастных препаратов (омнипак,- визипак, ультравист) автоматическим инъектором фирмы Medrad.

Магнитно-резонансная томография проводилась нами на аппарате SHIMADZU MAGNEX SMT 50 производства фирмы SHIMADZU с напряженностью магнитного поля 0,5 Т. Исследования выполняли по стандартизованной методике с использованием импульсных последовательностей SE (спин-эхо) и TSE (турбоспин-эхо), и получением Т1-и Т2- взвешенных изображений в саггитальной, аксиальной и фронтальной проекциях, применением методики МР - миелографии.

Sag T2W/TSE - TR 2758 ms / ТЕ 120 ms / ТНК 4 - 6 mm

Sag T1W/TSE    - TR    450    ms    / ТЕ    12    ms    /    THK 4    - 6    mm

Sag T1W/SE    - TR    450    ms    / ТЕ    12    ms    /    THK 4    - 6    mm

Ax T2W/TSE - TR 3261 ms / ТЕ 120 ms / THK 4 - 6 mm

Ax T1W/TSE - TR 480 ms / ТЕ 16 ms / THK 4 - 6 mm

Cor T1W/TSE    - TR    450    ms    / ТЕ    12    ms    /    THK 4    - 6    mm

Cor T1W/SE    - TR    450    ms    / ТЕ    12    ms    /    THK 4    - 6    mm

Cor T2W/TSE - TR 2758 ms / ТЕ 120 ms / THK 4 - 6 mm

Sag T2W/TSE - TR 8562 ms / ТЕ 600 ms / THK 4 mm - mielography

В сложных диагностических случаях при магнитно-резонансной томографии для выявления спинальных осложнений применяли методику контрастного усиления с использованием специальных контрастных веществ, содержащих гадолиний (омнискан, магневист, дотарем).

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальноаналоговой шкале (ВАШ) как умеренная от 30% до 60%, сильная от 61% до 80%, очень сильная от 81% и выше.

На рисунке 1 представлена линейка ВАШ (100%).


С целью купирования болевого синдрома лучевая терапия была проведена 112 пациентам с Ml 111. Дистанционная лучевая терапия костных метастатических очагов проводилась на гамма - терапевтических установках «АГАТ-Р» и «Рокус-М».

Использовался режим облучения средними и крупными фракциями. Облучение проводилось в статическом режиме. Облучались два поля в день.

Угол падения пучков определялся по оптимальным (80-90%) изодозным кривым и варьировал от 30 до 60 градусов. Размеры полей зависели от размеров костных метастатических очагов поражения.

Распределение групп пациентов в зависимости от планируемого режима фракционирования дозы представлено в таблице 2 (п - число пациентов).


Таким образом, наибольшее число пациентов - 87 человек (77,7%) получали лучевую терапию в режиме среднего фракционирования.

Выполнен статистический анализ характеристик исследуемых методов (чувствительность, специфичность, точность, отношение правдоподобия при положительном и отрицательном результатах, прогностичность положительного и отрицательного результатов) (Кельмансон И.А., 2004; Флетчер Р.Ф., Флетчер С.Ф., Вагнер Э., 1998). Статистическая обработка проводилась стандартными средствами Microsoft Excel 2003. При сравнении использовался непараметрический критерий у2 для четырехпольной таблицы сопряженности с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05, тенденции р<0,1 — 0,25. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследований

Из 200 обследованных нами больных с установленным диагнозом РМЖ, РПЖ и РЛ у 174 пациентов (87%) выявлено метастатическое поражение позвоночника.

Распределение пациентов, в зависимости от выявленной патологии представлено в таблице 3 (п - число пациентов).



Следовательно, у наибольшего количества пациентов - 174 человека (87%) были обнаружены МПП. Неопухолевые изменения позвонков выявлены в 11,5% - 23 пациента, доброкачественная опухоль - гемангиома -в 1,5% - 3 пациента.

Частота поражения метастазами различных отделов позвоночника представлена в диаграмме 2.



Таким образом, наиболее частой локализацией метастазов при РМЖ, РПЖ и РЛ являются грудной (40,2%) и поясничный (37,3%) отделы позвоночника.

При анализе количества пораженных позвонков у пациентов РМЖ, РПЖ и РЛ с выявленными метастазами поражение позвоночника было преимущественно множественным: при РМЖ - 63,4%, при РПЖ — 71,2%, при РЛ - 55,7%.

Всего при проведении различных методов лучевой диагностики нами выявлено 864 пораженных метастазами позвонка.

Общее количество пораженных позвонков и характер поражения представлены в таблице 4, где п - число позвонков.




При анализе данных таблицы остеолитические метастазы чаще всего встречались у пациентов с РМЖ - 72% (219 позвонков), остеобластические метастазы чаще встречались у пациентов с РПЖ - 86,7% (300 позвонков), смешанный тип метастазирования наблюдался в основном у пациентов с РМЖ -57,1% (121 позвонок). При раке легкого, также как и при РМЖ наибольшее количество мегастазов были литические - 28% (87 позвонков).

В контрольной группе пациентов — 80 человек, каждому из которых был проведен весь комплекс лучевых методов исследований — ОСГ, рентгенография, МСКТ и МРТ были получены результаты, представленные в таблице 5, где п - число пораженных позвонков.

Следовательно, в группе пациентов сопоставимых по комплексу проведенных лучевых методов исследования, наибольшее количество пораженных позвонков было выявлено методами МРТ (99,2%) и МСКТ (93,9%). Наименьшее количество пораженных позвонков выявлено при рентгенографии (48,9%).

Из всех обследованных больных 29 пациентам было проведено хирургическое лечение. В большинстве случаев у 26 человек (89,6%) показанием к операции была грубая неврологическая симптоматика с парезами и нарушением функции тазовых органов. Им проводились декомпрессивно-стабилизирующие операции с целью устранения компрессии спинного мозга. В 3 случаях у пациентов с солитарными метастазами проводились операции по удалению метастатического очага. Во всех случаях    получено гистологическое подтверждение метастатического поражения. Подобные изменения позвонков и структур спинного мозга у прооперированных пациентов в других отделах позвоночника расценены как проявления аналогичного процесса. В общей сложности у прооперированных пациентов было выявлено 132 пораженных позвонка и 255 осложнений, на основании чего были проведены расчеты показателей диагностической ценности рентгенографии, ОСГ, МСКТ и МРТ в выявлении МПП и осложнений.

Сравнение результатов диагностической ценности методов ОСГ, рентгенографии, МСКТ и МРТ в выявлении МГ1П представлены в таблице 6.


По результатам таблицы - наиболее высокие показатели точности (98,5%), чувствительности (99,2%) и специфичности (83,3%) были у метода МРТ. Показатели диагностической ценности метода МСКТ составили 90,2%, 96,6% и 80,0% соответственно.

Показатели диагностической ценности методов ОСГ и рентгенографии в выявлении метастатического поражения позвоночника значительно ниже и составили - точность, чувствительность и специфичность ОСГ - 74,2%, 84,3% и 40,0%, рентгенографии 53,8%, 52,5% и 66,7% соответственно.

При сравнении возможностей МРТ и ОСГ в выявлении МПП х2=32,94, р«0,0001. При сравнении возможностей метода МРТ относительно рентгенографии в выявлении МПП у2=72,57, р « 0,0001. Диагностическая ценность МРТ и МСКТ в выявлении МПП сопоставима, х2=8,55.

Нами выявлены и проанализированы следующие осложнения метастатического поражения позвоночника - патологические переломы, распространение процесса в паравертебральные мягкие ткани, деформация  дурального мешка, компрессия корешковых рукавов, ликворный блок и прорастание спинного мозга.

Характер и количество осложнений метастатического поражения позвоночника у больных РМЖ, РПЖ, РЛ представлены в таблице 7, где п — число осложнений.



При анализе данных таблицы, наибольшее число осложнений - 26В случаев (52,1%) было выявлено у пациентов РМЖ, наименьшее - 115 случаев (22,4%) у больных РПЖ.

Результаты диагностической ценности методов рентгенографии и МРТ, МСКТ и МРТ в выявлении осложнений МПП представлены в таблицах 8 и 9.



По данным, приведенным в таблице, диагностическая ценность рентгенографии в выявлении патологических компрессионных переломов и распространения процесса в мягкие ткани по всем показателям значительно ниже показателей МРТ: при выявлении патологических переломов точность - рентгенографии составила 73,3%, чувствительность - 51,4% и специфичность 77,3%. При выявлении распространенности процесса в мягкие ткани точность - 68,6%, чувствительность - 9,8% и специфичность -87,1%

Таким образом, показатели диагностической ценности метода МРТ при выявлении осложнений МПП очень высоки: чувствительность (диапазон значений 88,9 - 98,9%), специфичность (диапазон значений 98,7 - 99,5%) и точность (диапазон значений 98,0 - 99,2%) и превышают аналогичные параметры МСКТ при визуализации деформации дурального мешка, компрессии корешковых рукавов, прорастании в спинной мозг и ликворном блоке. Показатели диагностической ценности МСКТ и МРТ при выявлении патологических компрессионных переломов и распространении процесса в мягкие ткани при высокой информативности оказались практически  сопоставимы — чувствительность, точность и специфичность МРТ и МСКТ варьировали от 95,0 до 99,5 и от 90,5 до 99,1 соответственно.

Магнитно-резонансная томография достоверно чаще позволяла выявлять деформацию дурального мешка - р«0,0001, у2 = 19,34; компрессию корешковых рукавов - р«0,0001, у2 = 23,62; прорастание в спинной мозг - р«0,0001, %2 = 60,11; и ликворный блок - р«0,0001, у! = 86,49 в сравнении с методом МСКТ. Высокие показатели прогностичности положительного результата (размах значений ПЦПР 80,0 - 98,6%) и высокие показатели прогностичности отрицательных результатов (размах значений ПЦОР 98,9 - 99,6%) доказывают высокую информативность МРТ при выявлении осложнений МГТП. МРТ является методом выбора при определении наиболее сложной в диагностическом отношении патологии, такой как ликворный блок и прорастание в спинной мозг, так как позволяет выявить данную патологию без инвазивных процедур, с высокой информативностью и отсутствием лучевой нагрузки.

Результаты лучевой терапии.

У пациентов с выявленными осложнениями экстрадуральных Ml 111 наблюдался болевой синдром различной степени выраженности (в соответствии с визуально-аналоговой шкалой), умеренная интенсивность болевого синдрома от 30% до 60% - была у 64 человек (39%), сильная от 60% до 80% - у 48 человек (29%) и очень сильная от 81 % и выше - у 21 пациента (13%).

Применявшиеся режимы фракционирования и обобщенные результаты лучевой терапии представлены в таблице 10, где п — число пациентов.



По данным таблицы, наибольший процент выраженного обезболивающего эффекта был достигнут при проведении лучевой терапии в режиме среднего фракционирования у пациентов I и II групп и составил 69,7% и 72,7% соответственно.

Через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии всем пациентам было проведено контрольное МР - исследование.

После лучевой терапии все позвонки, подвергшиеся облучению, приобрели слабогиперинтенсивный характер МР - сигнала в Т1ВИ и Т2ВИ, а мягкие ткани становились слабогиперинтенсивными только в Т2ВИ.

При положительном (полном клиническом) эффекте от лучевого лечения на фоне диффузно повышенного МР - сигнала от тел облученных позвонков в Т1ВИ и Т2ВИ, выявленные ранее характеристики МР - сигнала МПП ослабевают до полного исчезновения характерных для метастатических очагов изменений. Значительно уменьшается мягкотканный компонент и, как следствие, снижается патологическое воздействие на структуры спинного мозга. Визуализируется уменьшение компрессии и деформации дурального мешка, отека корешковых рукавов.

В группе больных без эффекта от лучевой терапии при МР -исследовании уменьшения размеров мягкотканного компонента, снижения воздействия на дуральный мешок и корешковые рукава не наблюдалось. Размеры выявленных ранее очагов поражения оставались прежними, дополнительных очагов деструкции обнаружено не было. МР - сигнал от позвонков, подвергшихся облучению, так же как и в предыдущей группе исследуемых больных, имел слабогиперинтенсивный характер сигнала в Т1ВИ и Т2ВИ.

При отрицательной МР - динамике МПП после лучевой терапии на фоне диффузно повышенного МР - сигнала от тел облученных позвонков в Т1ВИ и Т2ВИ, выявленные ранее сигнальные характеристики метастатических очагов нарастают, структура становится более неоднородной, визуализируется увеличение мягкотканного компонента, нарастание деформации дурального мешка с компрессией структур спинного мозга и ликворным блоком. Количество участков деструкции и их распространенность увеличивается, возникают патологические компрессионные переломы, очаговые изменения в некоторых позвонках приобретают диффузный характер.

Проведен анализ эффективности лучевой терапии при раке молочной, предстательной железы и легких.

В группе больных раком молочной железы положительный эффект был достигнут в 82%, среди больных раком предстательной железы положительный эффект составил 75%, у больных раком легкого - 36,4%.

Таким образом, по нашим данным полный клинический эффект после завершения лучевой терапии наиболее часто отмечался у больных раком молочной и предстательной железы, что было подтверждено при динамическом МР - мониторинге.

Разработан оптимальный алгоритм ранней лучевой диагностики метастатического поражения позвоночника при РМЖ, РПЖ и РЛ, основанный на высокой диагностической ценности метода МРТ. Методы ОСГ и рентгенография в данный алгоритм не входят в связи с низкой информативностью, но могут быть использованы для получения скрининговой информации.

Алгоритм представлен на рисунке 2.



На основе предложенного алгоритма мы провели расчет затрат на выполнение диагностических исследований.

Расчет себестоимости обследования одного пациента с подозрением на МПП с применением алгоритма в сравнении со стандартным комплексом методов лучевой диагностики доказал возможность сократить расходы на 66,2% (с 13320 рублей до 4500 рублей).

ВЫВОДЫ

1.    МРТ наиболее эффективный метод выявления метастатического поражения позвоночника: точность — 98,5%, чувствительность - 99,2%, специфичность - 83,3%.

•    Точность, чувствительность и специфичность ОСГ составила 74,2%, 84,3% и 40,0% соответственно, для традиционной рентгенографии точность - 53,8%, чувствительность - 52,5%, специфичность - 66,7%.

•    Сравнение возможностей МРТ и ОСГ, МРТ и рентгенографии в выявлении метастатического поражения позвоночника достоверно(р«0,0001).

2.    Диагностическая ценность МРТ и МСКТ в ранней диагностике метастатического поражения позвоночника, выявлении патологических компрессионных переломов и мягкотканного компонента сопоставима. Точность, чувствительность и специфичность МРТ и МСКТ при выявлении метастатического поражения позвоночника составили соответственно: 98,5%, 99,2%, 83,3% и 90,2%, 96,6%, 80,0%; при выявлении патологических переломов - 99,2%; 97,5%; 99,5% и 98,4%, 95,0%, 99,1%; при выявлении мягкотканного компонента - 99,2%, 95,5%, 99,6% и 98,0%, 90,5%, 98,7%.

МРТ является методом выбора в выявлении таких осложнений как деформация дурального мешка, компрессия корешковых рукавов, ликворный блок и прорастание спинного мозга.

3.    На фоне диффузно повышенного МР — сигнала от тел облученных позвонков в Т1ВИ и Т2ВИ при положительном эффекте от лучевого лечения, выявленные ранее характеристики МР - сигнала метастазов ослабевают до полного исчезновения, при отрицательной динамике - выявленные ранее сигнальные характеристики метастатических очагов нарастают, структура становится более неоднородной.

4.    Разработан оптимальный алгоритм своевременной диагностики метастатического поражения позвоночника и осложнений при РМЖ, РПЖ и РЛ, оценки динамики состояния метастазов после лучевого лечения. Применение алгоритма способствует сокращению экономических затрат, времени обследования пациента и снижению лучевой нагрузки.

5.    Дистанционная лучевая терапия, проводимая в режиме среднего фракционирования для лечения болевого синдрома при метастатическом поражении позвоночника, позволяет достигнуть положительного результата в 72,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1.    Всем пациентам с установленным диагнозом рака молочной, предстательной железы и легких не зависимо от наличия либо отсутствия болевого синдрома в позвоночнике для раннего выявления МПП должна быть проведена МРТ. В случаях отсутствия МРТ для диагностики МПП возможно проведение МСКТ.

2.    Остеосцинтиграфия, как метод, обладающий высокой чувствительностью, является скрининговым в случаях подозрения на наличие метастазов в других отделах костной системы.

3.    Для снятия болевого синдрома при МПП показана дистанционная лучевая терапия в режиме среднего фракционирования: 4 фракции по 5Гр до СОД =20Гр (ВДФ 48 ед.); 5 фракций по 4Гр до СОД = 20Гр (ВДФ 54 ед.); 5 фракций по 5Гр до СОД =25Гр (ВДФ 67 ед.).

4.    Для оценки эффективности проведенной лучевой терапии МР — мониторинг должен проводиться через 3 — 4 недели после окончания курса лечения для достоверной оценки динамики метастатического процесса и осложнений, а также определения дальнейшей тактики лечения в зависимости от МР - картины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.    Соколова В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике метастатических опухолей позвоночника / В.А. Соколова // Материалы научно - практической конференции молодых специалистов - онкологов Уральского Федерального округа «Лечение рака в XXI веке». - Выпуск второй. - Челябинск: «Иероглиф», 2006. - С. 74.

2.    Соколова В.А. Комплексная лучевая диагностика метастазов в позвоночник / В.А. Соколова, Д.А. Вильчинская // Материалы межрегиональной научно -практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия». — Челябинск: «Издательство Рекпол» 2007. — С. 155 — 157.

3.    Соколова В.А. К вопросу о диагностическом значении МРТ при метастазах в позвоночник / В.А. Соколова, Д.А. Вильчинская // Материалы 1-ой научнопрактической конференции врачей лучевой диагностики Уральского Федерального округа «Новые и новейшие технологии лучевой диагностики». - Екатеринбург, 2007. - С. 115-118.

4.    Соколова В.А. Магнитно-резонансная визуализация динамики метастазов в позвоночник / В.А. Соколова, А.В. Важенин, Д.А. Вильчинская // Материалы научно - практической конференции «Новые технологии в здравоохранении». - Выпуск VI. - Челябинск, 2007. - С. 224 - 225.

5.    Соколова В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке динамики опухолевого процесса позвоночника / В.А. Соколова, Важенин А.В // Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов. - Москва, 2007.-С. 343.

6.    Соколова В.А. Современная визуализация метастатического поражения позвоночника / В.А. Соколова, А.В. Важенин, Л.В. Соколова, И.Ф. Кривошей // Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов. - Москва, 2007. -С. 343.

7.    Соколова В.А. МР - визуализация патоморфоза метастатического поражения позвоночника при лучевой терапии / В.А. Соколова, А.В. Важенин // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты». - Санкт -Петербург, 2007. - С. 684 - 685.

8.    Соколова В.А. Возможности МРТ в оценке динамических изменений при лучевом лечении метастатических опухолей позвоночника / В.А. Соколова, М.В. Ростовцев, А.В. Важенин //Медицинская визуализация. - 2008. - №1. -С. 102-108.

9.    Соколова В.А. МР — диагностика метастатического поражения позвоночника и качество жизни онкологических больных / В.А.Соколова, А.В.Важенин, М.В. Ростовцев, Е.Ю. Кандакова // Паллиативная медицина и реабилитация. -2008. -№1.-С. 47-52.

10.    Соколова В.А. К вопросу о МР - визуализации метастатического поражения позвоночника до и после лучевого лечения / В.А. Соколова, А.В. Важенин, Л.Б. Богданова, Д.А. Вильчинская // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - Москва, 2008. - С. 270.

11.    Соколова В.А. Оптимизация использования современных методов визуализации в диагностике метастатического поражения позвоночника / В.А. Соколова, А.В. Важенин, Л.Б. Богданова, Ю.Н. Волошин // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. — Москва, 2008. - С. 270 - 271.

12.    Соколова В.А. Возможности МР - визуализации динамики метастатического поражения позвоночника в процессе лучевой терапии / В.А. Соколова // Материалы конференции молодых специалистов - онкологов Уральского Федерального округа «Лечение рака в XXI веке». — Выпуск третий. -Челябинск: «Иероглиф», 2008. - С. 75 - 77.

13.    Соколова В.А. Лучевая диагностика в визуализации метастатического поражения позвоночника при злокачественных опухолях с высокой вероятностью костного метастазирования / В.А. Соколова, А.В. Важенин, М.В. Ростовцев, Л.В. Соколова // Материалы межрегиональной научнопрактической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия», посвященной    55-летию    ассоциации    лучевых    диагностов    и лучевых терапевтов Челябинской области. -Челябинск, 2008. -С. 91-93.

14.    Соколова В.А. Оценка МР - динамики метастатического процесса позвоночника после лучевой терапии / В.А.Соколова, А.В. Важенин, Л.В.Соколова, М.В. Ростовцев // Материалы межрегиональной научно -практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия», посвященной    55-летию    ассоциации    лучевых    диагностов    и лучевых терапевтов Челябинской области. - Челябинск, 2008. - С. 94 - 96.

15.    Соколова В.А. МР - визуализация метастатических опухолей позвоночника и их динамики после лучевой терапии / В.А. Соколова, А.В. Важенин, М.В. Ростовцев, Л.В. Соколова // Материалы научно — практической конференции «Новые технологии в здравоохранении». - Выл. 7. — Челябинск, 2008. - С. 325.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В ДФ - фактор время - доза — фракционирования

Гр - Г рей - единица измерения поглощенной лучевой энергии по системе СИ

ДИ - доверительный интервал

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

МПП — метастатическое поражение позвоночника

ОСГ - остеосцинтиграфия

РМЖ - рак молочной железы

РЛ - рак легких

РОД — разовая очаговая доза

РПЖ - рак предстательной железы

РФП - радиофармацевтический препарат

СОД - суммарная очаговая доза

Т1ВИ ИП SE - Т1 взвешенное изображение, импульсная последовательность спиновое эхо

Т2ВИ ИП SE - Т2 взвешенное изображение, импульсная последовательность спиновое эхо

Ах - аксиальная проекция

Сог — коронарная проекция

Sag — саггитальная проекция

ТЕ - время эхо

ТНК - толщина среза

TR - время повторения импульсной последовательности Т1 - время спин-решетчатой релаксации Т2 — спин — спиновое время релаксации р - вероятность ошибки

у2 - количественная оценка между наблюдаемым и ожидаемым числом.

  Формат 60x84 1/16 Бумага ВХИ 80 гр. Объем 1,43 уел п. л Тираж 120 экз Заказ №2524

Изготовлено в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов заказчиком в ООО «РЕЮ ЮЛ», 454048, г, Челябинск, пр. Ленина, 77, тел.(351) 265-41-09,265-49-84






Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Соколова Виктория Александровна

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - член - корреспондент РАМН, профессор Долгушин И.И), НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» (главный врач - к.м.н. Куватов Г. А)

Научные руководители:

  доктор медицинских наук

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГУ

исследовательский клинический и:
Ростовцев Михаил Владиславович
Важенин Андрей Владимирович
Котляров Петр Михайлович

Червиченко Андрей Вадимович

«Московский областной научно-ггут им. М.Ф. Владимирского»











Теги: опухоль позвоночника
234567 Начало активности (дата): 24.10.2021 15:16:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567