09.05.2019
Рак не приговор
Мы в гостях у зав. химии терапевтическим отделением 52 городской больницы г. Москвы Строяковского Даниилы Львовича. Это человек, который спас и продлил жизни тысячи людей. Профессия тяжелейшая еще и потому, что диагноз с которым вы сталкиваетесь, один из которых люди воспринимают с ужасом.
Мы в гостях у зав. химии терапевтическим отделением 52 городской больницы г. Москвы Строяковского Даниилы Львовича. Это человек, который спас и продлил жизни тысячи людей. Профессия тяжелейшая еще и потому, что диагноз с которым вы сталкиваетесь, один из которых люди воспринимают с ужасом.
Вы как считаете за что и почему?Вы видели очень много людей, у вас есть именно ваше мнение?
Д.С.:На этот вопрос однозначно ответить невозможно. У возникновения онкологических заболеваний есть тысячи причин, большинство из которых мы вообще не знаем. Какие -то причины мы реально знаем, но они являют собой такую как бы фундаментальную основу возникновения онкологических заболеваний. Ну почему развивается рак у каждого конкретного человека, именно у него, мы до конца не знаем.
Должно быть масса сочетаний и причин, часть из которых мы знаем, часть не знаем. Есть какие то генетические факторы предрасполагающие к развитию онкологических заболеваний.
Все например знают историю Анджелини Джоли -ген Джоли, хотя это наследственная мутация гений версией и у этих женщин резко повышается риск развития рака молочной железы и рака яичников. Но это не значит, что у всех у кого есть эта наследственная мутация обязательно разовьется рак. Высокая вероятность, но не 100%.
Есть внешние факторы-это плохие привычки. Курение является одним из жестких причин возникновения рака. Это рак легкого, мочевого пузыря, рак области головы и шеи, гортани, пищевода, рак поджелудочной железы. Но опять таки есть люди которые курят и не заболевают раком, а есть люди которые не курят, но тоже могут заболеть раком, допустим раком легкого.
Нету твердой 100% связи. Да связь очень высоко вероятна, но не 100%.
Есть вирусы, которые сами по себе встречаются очень часто, но у кого то небольшого процента людей они вызывают онкологию.
Например вирус папилломы человека. Он ответственен за возникновение рака шейки матки, это рак анального канала, это плоскоклеточные раки миндалин. Этот вирус есть практически у всех. Но в процентом выражение у людей у которых он есть и заболеванием рака -небольшая.
Есть большая вероятность возникновения рака молочной железы, рака толстой кишки у пациентов с избытком веса, но это не значит, что все кто страдает этим должны заболеть онкологическим заболеванием.
Т.е мы много знаем факторов риска в целом для популяции, но не можем это дело индивидуализировать.
ВОПРОС: Тогда вопрос о профилактике, насколько он уместен?
Д.С.: Он уместен для целой группы онкологических заболеваний. Отказ от курения-это огромная профилактика рака легкого. Сегодня мы можем четко сказать, что 80% рака легкого. Отменить курение и в дальнейшем снизится количество раков, легкого рака . Но это не значит что сегодня все отказались курить и наступило светлое будущее, к сожалению нет. Это вопрос следующих десятилетий.
Следующий очень важный момент профилактики. Существует вакцина против вируса попиломы человека.
Вопрос: О ней много спорят.
Д.С.: Спорят те кто мало в этом понимают. Вакцина очень эффективна и безопасна. Эта вакцина приводит к тому , что наш иммунитет делает наш организм невосприимчивым к вирусу папилломы человека. Благодаря этой вакцине не развиваются раки шейки матки и опухоли орифорингеальной зоны.
Соответственно проведя профилактику этой вакциной мы избежим развития раков у наших детей. Мы с огромной долей вероятности избавимся от этих форм заболевания.
Рак шейки матки -это один из самых основных убийц молодых женщин до 40 лет. Он убивает чаще, чем рак молочной железы, который убивает женщин старше 40 лет.
Следующая мера профилактики, это стимуляция людей к выполнению колоноскопии и если будут выделены полипы в толстой кишке, то удаление полипов.
Полип -это не рак, но из полипа с высокой долей вероятности может развиться рак. Т.е мы можем минимизировать. Это можно сегодня сделать под наркозом, достаточно мягкая и безопасная. Это тоже зона профилактики.
Еще одна зона профилактики, стараться бороться с ожирением, не стимулировать ожирение с помощью рекламы. Пропаганда здорового образа жизни.
Особенно среди женщин, так как избыточный вес особенно в менопаузе приводит к избыточной экстромегении и к повышению женских половых гормонов, а это приводит к риску развития рака молочной железы.
Вопрос: Как вы относитесь к рекламе, что если вы будете есть постоянно йогурты, то это профилактика рака?
Д.С.: На самом деле -это не так. Очевидно, что питание не индифферентно по отношению к онкологическим заболеваниям. Есть определенная связь между питанием и онкологическим заболеванием. Но это сложно доказуемо. Мы едим три раза в день, разнообразную пищу, у всех она не одинаковая и четко выделить факторы риска и указать на продукты в котором они виноваты, в развитии той или иной формы онкологии, крайне сложно.
Имеются данные о том, что избыток красного мяса приводит к повышению риска развития рака толстой кишки. Если посмотрим на те страны, которые максимальные мясоеды, красного мяса, стейков (Бразилия, США, Аргентина, Западная Европа) и посмотрим карту самого высокого развития риска ободочной кишки и прямой, то увидим что они совпадают.
Т.е там где больше всего едят красного мяса, там самый высокий риск развития опухолей толстой кишки и молочной железы .
То ли в этом виновата пища, то ли что то что содержится в пище. Может это какой то вирус. Пока это вопрос очень дискутабелен и открыт.
РФ находится где то посередине, скорее всего потому что живя в СССР, наши мамы имели меньше возможности есть регулярно красное мясо.
Самое главное, что за последние годы количество опухолей и молочной железы и опухоли толстой кишки очень сильно растет. Возможно это связано с изменением рациона питания, когда в 90-е годы у нас наконец то появилась возможность есть лучше.
Сегодня мы видим очень молодых пациентов с опухолями толстой кишки и молочной железы.
17 лет назад, когда я начинал работать заведующим, то я крайне редко встречал пациентов с опухолями толстой кишки.
Вопрос: Может современное поколение больше сидит на попе, а не бегает?
Д.С.: Не уверен в этом. Это не обязательно люди малоподвижные.
Вопрос:Есть такое утверждение, что не надо пить молоко?
Д.С.: Молоко -это производное от коровы. Сегодня существуют некоторые статистические совпадения, которые врят ли являются совпадениями случайными. За этим стоит какая то системность.
Взять к примеру РФ в 2007 году было на 144 миллиона -50 тысяч раков молочной железы в год, 2017 почти 70.За одно десятилетие добавилось плюс 20 тысяч новых раков молочной железы.
Почему и как это произошло, причем во всех возрастных группах. И это в стране где нет скрининга рака молочной железы.
Т.е это не благодаря числу выявляемости, это те раки которые развились бы в любом случае.
Вопрос: Может это экология или кризисы?
Д.С.: На самом деле после деиндустрилизации в 90-х, экология улучшилась.
Вопрос: Магнитогорск, Челябинск, там же постоянно выбросы -там люди с экземами, онкологиями.
Д.С.: Это преувеличение. Если посмотрим статистику, то в этих регионах нет особых отличий от других регионов нашей страны по заболеванию онкологией.
Есть колебания. Но они больше связаны с национальными традициями, культурой питания.
Процент заболевания тех или иных онкологических заболеваний отличается в разных национальностях.
Вопрос: Этот диагноз раньше считался запретным для самого больного, а сейчас все консультации только при присутствии больного. Оправдан ли этот подход?
Д.С.:Во первых здесь нет универсального рецепта. Исторически, когда дело раньше касалось онкологических заболеваний, то рак был практически приговором. Лучше ужас в конце, чем ужас без конца. Кроме хирургии, а хирургия эффективна при опухолях относительно ранних, реально эффективного лечения не существовало.
Была система ложных выписок, когда писали ерунду, только что бы человек не прочитал, что у него онкология.
Медицина развивается и не стоит на месте, особенно в сфере противоопухолевого лечения. Сегодня рак уже не является тем приговором, который был раньше.
Сегодня даже пациенты у которых были выявлены метастазы, то что раньше называлась четвертая стадия. Сегодня такие пациенты живут годами, но они должны понимать чем они болеют, что бы лечится.
Поэтому безусловно нужно говорить людям правду. Если ты можешь объяснить человеку истинную ситуацию, объяснить пути борьбы с этим, объяснить что мы ждем и оптимальный сценарий. И люди начинают бороться за свою жизнь, сотрудничать с врачами.
Вопрос: А бывают ситуации, когда вы смотрите и понимаете, что ничего не можете сделать?
Д.С.: Да, в таких ситуациях мы стараемся щадить пациента и не говорить иногда истинную картину, а родственникам говорить так как есть на самом деле. Если это не принесет человеку никакой пользы, а принесет только вред, депрессию и плохое общее эмоциональное состояние и медицина бессильна, а таких ситуаций бывает довольно много. Объясняем, что есть помощь паллиативная, хосписы, по крайне мере в Москве эта система отлажена.
Пока еще к сожалению нет такого, что люди не мучаются. Смерть -это неотъемлемая часть нашей жизни, но это должно быть не больно и не страшно.
А мне бы хотелось что бы людям было не страшно болеть в нашей стране.
Вопрос: К вам приходит пациент, вы смотрите его документы, вы назначаете протокол лечения. Вы действуете по инструкции или вы учитываете тысячу факторов и придумываете индивидуальную схему?
Д.С.: Лечение каждого человека индивидуально. Но это не значит, что у нас нет в голове некой системы принятия решений или рекомендаций, которые нам подсказывают что можно и что нужно делать в той или иной ситуации.
У нас есть дидлайны, схемы, подходы той или иной назологии. Люди разного пола, разного возраста, веса, метастазы разного размера и разных органов. И каждый этот момент должен нами учитываться при принятии решения. Что бы лечение было максимально эффективно, наша задача разобраться с каждым. Что бы лечение было конкретно подобрано к каждому человеку.
И практически всегда в принятие решений это обязанность так называемого мультидисциплинарной комиссии, когда несколько врачей разных специальностей, которые принимают решения в стратегии лечения.
Для онкологического больного-это всегда обязательно врач-хирург, врач радиолог и врач занимающийся лекарственной терапией. Минимум три врача обязаны принимать решение и вырабатывать тактику лечения каждого отдельного пациента.
Конечно могут появится в процессе лечения новые нюансы, вводные, которые могут менять и тогда опять собирается консилиум и опять принимается решение.
Вопрос: Сколько времени занимает этап когда принимается активное лечение. Ведь в начале лечение, потом операция, а потом опять лечение. А потом всю жизнь еще лечение.
Д.С.: У всех по разному. У кого то десятилетия, у кого то месяцы, у кого то пол года. Это зависит от той болезни которой болеет человек.
Рак -это сборное понятие абсолютно разных онкологических заболеваний, которые объединены одним названием. Есть опухоли крови, есть опухоли соединительной ткани, эпителиальные. Внутри одной опухоли есть свои подтипы, подгруппы. Это огромный сбор множества болезней.
Нужно четкое понимание стадии болезни, т.е распространенности опухоли. И сегодня это делается благодаря КТ, ПЭТ КТ, УЗИ, рентген, гастроскопия, колоноскопия, осмотр и т. д.
Вторая фундаментальная основа, это понимание биологии опухоли. Для этого берется биопсия, проводится имоногистохимическое, молекулярногенетичское исследование. Мы выясняем какой подтип, какая ниша биологическая у каждой опухоли у каждого человека.
И когда все это соединяется у нас появляется настоявший диагноз. Появляется подход к определенному пациенту.
Вопрос: Так это единый подход или все таки это может быть разнообразный подход. Можно оперировать, можно не оперировать.
Д.С.: Наша задача выбрать предпочтительные варианты, которые позволят иметь максимально эффективный сценарий.
Вопрос: Я слышала, такое мнение, что у нас хорошо с лечением, но плохо с ориентацией. И женщины которые прошли операции у них огромные проблемы с лимфостазом. Они пьют ряд таблеток, но они дают огромную побочку и от них даже отказываются.
Д.С.: Надо понимать, что реабилитации во имя реабилитации довольно мало. Человек не может просто заниматься реабилитацией, ему надо вернуться к жизни.
Да при раке молочной железы, при удалении лимфатических узлов у многих женщин возникает лимфостаз. Но тяжелый лимфостаз возникает у очень малого процента, большинство женщин его либо не имеют, либо он малый.
Есть еще вопрос индивидуального восприятия, тоже и прием гормональной терапии. Гормонотерапия один из важнейших факторов лечения гормонопозитивного рака молочной железы
Вопрос: Я прочитала такую информацию, что у тамоксифена побочный эффект, это рак шейки матки и тромбоэмболия ?
Д.С.: Во- первых не шейки матки, а рак эндометрии, но это в малом проценте. Сегодня это быстро отлавливается.
Сегодня большая проблема. Это маниакальная страсть наших гинекологов заниматься выскабливание эндометрии женщин принимающих тамоксифен по поводу гиперплазии эндометрии. Подавляющему большинству эти выскабливания не нужны. Но это сплошные гиперплазии и УЗИ.
Это мы имеем сплошное выскабливание и чрезмерное внимание вот этой проблеме и наоборот гипертрофия этой проблемы. По поводу тромбоэмболии опять таки это случается, но реально редко. Любая таблетка несет потенциальные какие -то осложнения. Врачи говорят иногда не читайте инструкцию.
Вопрос: Есть более современные препараты, чем тамоксифен, может они дают меньше побочных эффектов.
Д.С.: Нет. У каждого препарата есть своя ниша. Тамоксифен очень эффективный гормональный препарат. Есть аппараты которые чуть более эффективны, но они имеют другие побочные эффекты и они могут приниматься если женщина находится в менопаузе.
Вопрос: Клинические исследования. На сколько правильно и уместно участвовать в практических исследованиях, либо уже стоит принимать нормальные лекарства.
Д.С.: Медицина не стоит на месте. Появляются новые методики, новые лекарства. Без клинических исследований ничего не может произойти. Не может быть зарегистрирован не один аппарат, если не было клинических исследований.
Поэтому участие в клиническом исследование это благо и для пациента в большинстве и для медицины.
Есть HER2 позитивный рак молочной железы, раньше была только химиотерапия. В 90- годы был создан аппарат трансуздумат в Америке.
Увидели что он повышает эффективность химиотерапии в два раза. В среднем женщины после химиотерапии жили 2 года. После транасузумата жизнь у женщин практически удвоилась.
Появился пертузумаб в комбинации с трамбозумабом плюс химиотерапия. Благодаря клиническим исследованиям удалось доказать, что средняя продолжительность жизни пациентов, который получает двойную блокаду увеличилось еще на 16 месяцев.
Существуют десятки других, рака легкого, иммунотерапия и т. д.
Не было иммунотерапии для меланомы. В среднем для меланомы и таргетной меланомы с метастазами пациенты жили 8-9 месяцев.
Сегодня благодаря иммунотерапии и таргетной терапии средняя продолжительность приблизилась к трем годам. При этом 30% имеют шанс полностью выздороветь. Как без клинических исследований можно было получить такие результаты.
Вопрос: Нужно ли исследоваться после выздоровления?
Д.С.: Ранее выявление метастазов при раке молочной железы не бессимптомных метастазов. Я подчеркиваю метастазов, которые выявлены только благодаря обследованиям которые не имели никаких симптомов никаких жалоб.
Их ранее выявление не приводит к увеличению продолжительности жизни. На сегодняшний день у женщин у которых выявляются метастазы это эквивалент четвертой стадии. Мы этих женщин не вылечиваем, мы только подливаем им жизнь. И женщина живет с пониманием, что она неизлечимо больна.
Другой сценарий, если она не проходит всех этих исследований и не обследуется и выявляются метастазы по факту выявления жалоб. И от момента метастазов и жалоб может пройти несколько лет, в силу медленной биологии болезни.
Выявили метастазы и назначили лечение. И выясняется что продолжительность жизни, что в первом случае, что во втором одинакова. Но промежуток бессимптомных метастазов и симптоматичных женщина в данном случае живет с ощущением, что ее выздоровели.
А это иногда годы или жить все время с ощущением неизлечимости.
Но может что если железа удалена частично или в другой железе появится новый рак. И вот выявление нового рака лучше выявить на первой стадии чем на третьей. Поэтому обследовать молочные железы смысл имеет, а искать метастазы смысла нет.
Вопрос: На сколько корректно и правильно говорить не об индивидуальном подходе, а говорить о том, что взяли исследование и направили куда-то?
Д.С.: Во-первых удаленные консультации по документам, это вообще бред сивой кобылы. Это в большинстве своем противоправное действие, которое кроме вреда ничего не приносит.
Второе. Если мы говорим о квалифицированном втором мнении у другого специалиста в этой области. Сегодня второе мнение это такая идеологическая история, которую используют не всегда чистоплотные коммерческие клиники в надежде отобрать пациента у других больниц.
Надо понимать, что в медицине даже в одинаковой ситуации есть абсолютные какие-то вещи, существует вариабельность. Зачастую обычный доктор, который лечит десятки больных, разбирается в конкретной ситуации несколько не хуже, чем удаленный консультант.
А люди не знают, что выбрать, тратить время, начинают суетится. Началось одно лечение, его бросили и перешли на другое. Кончились деньги, еще какая то история и получается хаос.
Вопрос: А как пациент поймет. Что это правильное решение?
Д.С.: Не могу ответить на этот вопрос. На сегодняшний день нет идеала. Сказать действуйте так-так и так это не может быть. Все не могут прийти к одному, на всех этого врача не хватит.
Должно расти качество медицинской помощи, улучшаться качество медицинского образования. Наше образование застыло на уровне 70-80-х годов. Много системных проблем.
Здесь нет рецепта как улучшать, должен быть здравый смысл.
Из материалов интервью Д.Строяковского, зав отд химиотерапии 62 больницы.
Теги: рак
234567 Начало активности (дата): 09.05.2019 08:54:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: рак, метастазы, матка, молочная железа, КТ, МРТ, онкология
12354567899
