16.10.2021

Лучевая диагностика рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) является распространенным заболеванием, занимая в структуре мировой онкологической патологии 11-е место

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Рак мочевого пузыря (РМП) является распространенным заболеванием, занимая в структуре мировой онкологической патологии 11-е место (Матвеев Б.П. и соавт., 2001). В 2004 г. заболеваемость РМП среди мужчин была в семь раз выше, чем среди женщин: 1.1,8 и 1,7 на 100 тыс. соответственно. Прирост заболеваемости с 1990 по 2004 гг. среди мужчин составил 5,3% и 12,5% среди женщин (Пушкарь Д.Ю., 2009). За последние десятилетия по отдельным регионам России отмечен рост заболеваемости в 1,5-2 раза. Среди заболевших летальный исход, связанный с прогрессированием заболевания, отмечается у 20-25% пациентов (Чиссов В.И., 2006; Мовчан К.В., 2007). Особенно тревожен факт увеличения смертности среди молодого трудоспособного населения. В группах мужчин в возрасте 30-39 лет уровень смертности от РМП за последние годы возрос в 1,5 раза, а в возрасте 40-59 лет - в 1,3 раза (Жиборев Б.Н., 2005; Аксель Е.М., 2005). Несмотря на существенные успехи в развитии методов диагностики, выявление новообразований мочевого пузыря (МП) не соответствует современным требованиям. Сохраняются высокие показатели первичной диагностики инвазивного РМП, достигающие в отдельных регионах страны 48% случаев (Переверзев А.С., 2002; Жиборев Б.Н., 2002; Газымов М.М., 2005; Пушкарь Д.Ю., 2009). Выявление РМП часто оказывается неоправданно затянутым на уровне первичного звена оказания медицинской помощи, что определяется недостаточностью разработки и внедрения современных    дифференциально-диагностических    алгоритмов сонографического обследования как наиболее доступного метода лучевой диагностики (Ратобыльский Г.В., 2000).

Успех хирургического пособия при РМП во многом зависит от соответствия способа оперативного лечения стадии заболевания. Известно, что неправильное установление стадии РМП на дооперационном этапе отмечается в 30-50% случаев (Переверзев А.С., 2002; Пушкарь Д.Ю., 2009). Вопрос установления стадии инвазии, который является основным в предоперационном обследовании больного РМП, решается с помощью методов лучевой диагностики и верифицируется при трансуретральной (ТУР) биопсии опухоли. При этом мнения об информативности методов лучевой диагностики в вопросах выявления болезви, дооперационного стадирования носят разноречивый характер (Митьков В.В., 1996; Митина Л.А., 2002; Труфанов Г.Е., 2006; Мищенко А.В., 2007; Матвеев В.Б., 2009; Macvicar A.D., 2000). ТУРбиопсия является инвазивным способом диагностики, но при этом ее результаты также не всегда удовлетворяют урологов (Переверзев А.С., 2002; Горелов С.И., 2002). В связи с этим актуальными представляются разработка и внедрение сонографических методик, позволяющих адекватно оценивать дооперационную стадию болезни. Сведений об использовании малоинвазивных методик под сонографическим контролем у данной категории больных в доступной литературе мы не нашли, но использование их в диагностическом процессе при РМП представляется перспективным.

Радикальная цистэктомия (РЦ) является золотым стандартом в лечении больных инвазивным РМП (Комяков Б.К. и соавт., 2003, 2005, 2006, 2009; Hautmann R.E., 1999; Studer U.E., 2000; Dalbagni G., 2001; Oosterlinck W., 2001). Выбор оптимального способа деривации мочи после РЦ во многом определяется выраженностью уродинамических нарушений. В связи с этим оценка уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) является важной частью диагностики РМП. По данным различных авторов, обструктивные изменения ВМП при опухолях МП наблюдаются в 32,1-89,7% случаев (Комяков Б.К., 2000; Лопаткин Н.А., 2003; Забазный Н.П., 2003). Необходимость ранней диагностики обструктивной уропатии, объективной оценки ее выраженности, важность представления о функциональных резервах ВМП на дооперационном этапе и актуальность мониторинга уродинамики в послеоперационном периоде требуют разработки новых диагностических подходов. Внедрение в практику высокотехнологичных сонографических методик выдвигает вопросы повышения эффективности их использования, разработки диагностических стандартов применительно к различным уровням оказания медицинской помощи больным РМП.

Таким образом, рост заболеваемости РМП среди наиболее трудоспособного населения, отсутствие адекватного использования диагностического потенциала лучевой диагностики на этапах первичного обследования, хирургического лечения и реабилитации данных больных отрицательно сказываются на результатах их лечения, что определяет актуальность выбранной темы.

Цель работы: Улучшить результаты раннего выявления рака мочевого пузыря путем совершенствования методов лучевой диагностики на различных этапах лечения данных больных.

Задачи исследования:

1.    На основании экспериментальных данных разработать сонографическую методику обследования больших раком мочевого пузыря, повышающую точность дооперационного определения степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку.    .

2.    Провести сравнительную оценку возможностей различных методов лучевой диагностики (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в определении стадии рака мочевого пузыря.

3.    Разработать методику трансректальной пункционной биопсии под сонографическим контролем у больных раком мочевого пузыря и определить показания к ее проведению.

4.    Усовершенствовать дифференциально-диагностический алгоритм рака мочевого пузыря, в связи с чем разработать ультразвуковую семиотику заболеваний мочевыделнтельной системы, характеризующихся сходным с ним клиническим симптомокомплексом.

5.    Используя метод ультразвуковой диагностики, изучить морфофункциональные особенности пузырно-мочеточникового сегмента в норме и при обструктивной уропатии.

6.    Разработать классификацию стадий уродинамических нарушений при раке мочевого пузыря и обструкции тазового отдела мочеточника другой этиологии на основе использования сонографических параметров.

7.    Установить возможности ультразвуковой диагностики в оценке состояния верхних мочевыводяших путей на этапах оперативного лечения больных раком мочевого пузыря, осложненным обструктивной уропатией.

8.    Разработать алгоритм лучевой диагностики рака мочевого пузыря на различных уровнях оказания медицинской помощи данным больным.

9.    Разработать комплексную стандартизированную методику ультразвукового обследования больных раком мочевого пузыря на различных этапах диагностики и лечения.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале изучены и проанализированы данные обследования больных РМП на различных этапах оказания им специализированной медицинской помощи. Впервые на основании клинического, морфологического и экспериментального материала изучены возможности различных методов лучевой диагностики РМП и разработаны  критерии, повышающие их диагностическую ценность, как в выявлении данного заболевания, так и в предоперационном обследовании и послеоперационном наблюдении. Доказано, что сонографические критерии, разработанные на основе собственных экспериментальных данных, позволяют с высокой точностью определять степень инвазии опухоли в мочепузырную стенку при РМП. Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует, что усовершенствованная сонографическая методика приближаются по своим диагностическим возможностям к магнитно-резонансной томографии (МРТ). Предложенная эхосемиотика заболеваний мочевыводящей системы, разработанная на основе усовершенствованной методики ультразвуковой диагностики (УЗД), позволяет более полно реализовать возможности метода в дифференциальной диагностике РМП (Патент на изобретение № 2303953 от 10.08.2007).


Практическая значимость результатов исследования


Разработаны ультразвуковые морфо-функциональные критерии, позволяющие оценивать выраженность уродинамических нарушений верхних мочевыводящих путей, и на этом основании определены сонографические критерии различных стадий гидроуретеронефроза и параметры, отражающие резервный потенциал мочевыводящих путей. Определены возможности сонографии в мониторинге состояния уродинамики на этапах хирургического лечения у больных РМП, осложненным обструктивной уропатией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.    Сонография мочевого пузыря с использованием методики структурной оценки мочепузырной стенки является высокоинформативным, неинвазивным, доступным методом диагностики и позволяет с высокой точностью определить локализацию, характер распространения и стадию инвазии опухоли у больных раком мочевого пузыря, достигая более высокой чувствительности по сравнению с традиционным ультразвуковым исследованием, рентгеновской компьютерной томографией, однако уступая по диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии.

2.    Применение сонографической методики морфо-функциональной оценки состояния пузырно-мочеточникового сегмента мочевого пузыря позволяет неинвазивно и без применения контрастных веществ диагностировать и определять стадию гидроуретеронефроза, оценивать функциональные резервы верхних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря, определяя выбор метода хирургического лечения.

3.    Трансректальная пункционная биопсия под сонографическим контролем является малоинвазивным и атравматичным методом, позволяющим решать широкий круг диагностических задач, включая' морфологическую верификацию диагноза, определение стадии инвазии опухоли, а также расширить возможности дифференциально-диагностического поиска на этапах хирургического лечения больных раком мочевого пузыря.

4.    Улучшение результатов диагностики рака мочевого пузыря достигается путем оптимизации использования стандартизированных лучевых методов в соответствии с диагностической задачей определенного этапа специализированной урологической помощи, а также благодаря включению в диагностический процесс разработанных сонографичесхих методик.

5.    Сонографический мониторинг больных раком мочевого пузыря на пооперационном этапе и в различные сроки после выполнения оперативных вмешательств .является предпочтительным в алгоритме динамического наблюдения данной категории больных.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды...» (Челябинск-Москва, 2001); на 3-й, 5-й научно-практических конференциях городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга (СПб., 2001,    2003); Всероссийской научно-практической конференции

«Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); 3-м и 4-м Российском научном форуме «Радиология» (Москва, 2002,    2003);


Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации сонографические методики определения степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку, оценки морфо-фуккционального состояния пузырно-мочеточникового сегмента, трансректальной пункционной биопсии у больных раком мочевого пузыря, а также сонографическая классификация стадии гидроуретеронефроза, внедрены в практическую деятельность урологических отделений и отделений ультразвуковой диагностики городской многопрофильной больницы № 2 (СПб., Учебный пер., 5), Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФГУЗ ФМБА РФ (СПб., пр. Культуры, 4), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб., Пискаревский пр., 47), клинику урологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб., ул. Кирочная, 41).

Результаты исследования используются в преподавании лучевой диагностики, урологии и в учебных программах при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, при усовершенствовании врачей УЗД, врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб., Пискаревский пр., 47) и кафедрах лучевой диагностики, клинической физиологии и функциональной диагностики, ур-ологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб., ул. Кирочная, 41).

Личный вклад автора состоит в разработке и внедрении сонографических методик обследования больных РМП, проведении всего объема ультразвуковых исследований, мультифокальных пункционных биопсий под сонографическим контролем, выполнении статистического анализа, в обобщении и анализе собственных данных.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 103 работы, в том числе 13 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. По материалам диссертационного исследования получено 2 патента и одна приоритетная справка на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и-приложения. Работа изложена на 354 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц и 59 рисунков. Список литературы включает 391 источник, в том числе 213 отечественных и 178 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 579 (36,3%) больных РМП и 1017 (63,7%) больных с другой патологией почек и мочевыводящих путей. Всего за период 1999-2009 гг. было обследовано 1596 пациентов, которые наблюдались и были оперированы в урологических отделениях СПб ГУЗ Городская многопрофильная больница № 2, ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА РФ.


На этапах хирургического лечения больных РМП было проведено 145 (9,1%) мультифокальных пункционных биопсий под сонографическим контролем. С целью морфологического исследования опухоли было проведено 49 (33,8%) биопсий, с целью морфологической верификации диагноза на дооперационном этапе - 80 (55,2%) биопсий, с той же целью в осложненном послеоперационном периоде - 16 (11,0%)  биопсий; Результаты дооперационного стадирования степени инвазии, полученные при пункционной биопсии, были сопоставлены с данными ТУР-биопсии.

При обследовании больных применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические и морфологические методы исследований. Для изучения функционального состояния  почек применяли  также инфузионную динамическую пиелоурстсросцинтиграфию, пиелоуретероманометрию.


Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) была выполнена по стандартной методике на аппарате Somatotron ART (Siemens) 74 (12,8%) больным РМП. Магнитно-резонансная томография (МРТ) была проведена 55 (9,5%) больным на высокополыюм МР-томографе Magnetom SP-63 (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и толщиной срезов 0,5-0,6 мм. В 16 (29,1%) случаях использовали контрастирование парамагнетиками Omniscan (Nicomed) и Magnevist (Shering). С целью изучения роли методов лучевой диагностики в вопросах выявления, определения распространенности РМП мы провели сопоставление данных лучевого обследования с результатами эндоскопического и морфологического исследования операционного материала. Эндоскопическое обследование и ТУР-биопсия опухоли были выполнены 568 (98,1%) больным РМП.


Был проведен ретроспективный анализ и сопоставление результатов послеоперационного патоморфологического стадирования РМП с данными дооперационного определения степени инвазии опухоли методами лучевой диагностики.    '

 Анализ традиционных ультразвуковых параметров у 360 больных РМП показал, что наиболее чувствительным признаком инвазивного роста является нарушение четкой структуры стенки МП в оснований опухоли (х2= 162,7; р<0,005). Сопоставление данных до- и послеоперационного стадирования на основании использования традиционных параметров УЗИ было проведено у 127 больных РМП. Наибольшие трудности в установлении, стадии инвазии отмечены при рТ1 и рТ4а. Степень инвазии опухоли в мочепузырную стенку была правильно установлена в 21,2% при рТ1 и в 20,0% при рТ4. Наибольшее совпадение до- и послеоперационного стадирования степени инвазии опухоли выявлено при стадии рТЗЬ - 63,6%. При стадии рТ2а стадия была правильно установлена в 30,6%, при рТ2Ь - в 35,0%, при рТЗа - в 31,8% случаев. Чувствительность традиционного УЗИ в определении степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку составила 42,6%.





Чувствительность лучевых методов в определении метастатического поражения лимфатических узлов была изучена в группе из 35 больных РМП. Чувствительность УЗИ составила 67,9%, специфичность - 42,3%. Чувствительность РКТ была наибольшей и составила 92,8%, специфичность - 42,8%. Чувствительность МРТ составила 85,7%, специфичность - 42,8%.

Был проведен анализ результатов 145 мультифокальных пункционных биопсий, примененных в обследовании больных РМП.

В соответствии с разработанной методикой была проведена пункция стенки МП в основании опухоли у 49 (33,8%) больных и результаты сопоставлены с данными гистопатолопгческого исследовании операционного материала. Совпадение морфологического диагноза достигнуто во всех наблюдениях.


Трансректальная мультифокальная биопсия была использована в дифференциальной диагностике РМП у 80 (55,2%) больных с образованиями малого таза, поскольку объем выявленной опухоли распространялся на стенку МП. Верификация морфологического диагноза у 57 (71,3%) больных-мужчин в случае распространения опухоли на простату и стенку МП показала, что в 45 (78,9%) случаях имел место рак предстательной железы с распространением на нижние сегменты МП, в 12 (21,1%) случаях - переходно-клеточный РМП с инвазией в основание простаты. В 14 (17,5%) случаях выявленное в малом тазу образование являлось рецидивной опухолью (матка, яичники, толстая кишка) с распространением на стенку МП. В 2 (2,5%) случаях был.установлен гистологический диагноз саркомы. В 6 (7,5%) случаях выявлена опухоль терминального отдела мочеточника, в 1 (1,2%) - новообразование семенного пузырька с распространением на стенку МП.

В 16 (11,0%) наблюдениях диагностическая мультифокальная пункционная биопсия проведена после РЦ в связи с выявлением у больных в различные сроки послеоперационного периода объемного образования малого таза неясного генеза. У 14 (87,5%) больных был диагностирован рецидив опухоли МП. В 2 (12,5%) случаях данных за рецидив не получено, и имел место воспалительный инфильтрат.

Наиболее частым осложнением мультифокальной пункционной биопсии была гематурия, которая наблюдалась у 20 (13,8%) больных. В основном это были пациенты, перенесшие биопсию простаты, что связано с относительно большим объемом вмешательства. Второе место по частоте среди наблюдаемых осложнений занимало ректальное кровотечение (4,8%) и инфравезикальная обструкция в виде затрудненного мочеиспускания (4,8%). Все осложнения были купированы консервативно в ближайшие сроки после биопсии.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря

С целью формирования дифференциально-диагностического алгоритма PMTI было проведено ультразвуковое обследование 625 пациентов с клинической симптоматикой, характерной для данного заболевания - гематурией и дизурией. Изучаемые заболевания почек и ВМП, сопровождающиеся гематурий и дизуриеи, представлены на рисунке 1.




На основании анализа и обобщения данных сонографического исследования была определена эхосемиотика заболеваний почек и мочевыводящих путей, обладающих подобной РМП клинической симптоматикой.

По результатам обследования пациентов с диффузными заболеваниями почек был выделен сонографический симптомокомплекс интерстициального отека почечной паренхимы, сопровождающегося гематурией, при котором изменяется кортико-медуллярная дифференцировка увеличенной в объеме почечной паренхимы. Важной особенностью выявленных изменений является их обратимость в ответ на патогенетическое лечение, а также сочетание с ухудшением функции почек (F=6,80; ri2=l0,2%; р<0,005).

На основании собственных данных была разработана эхосемиотика форникального некроза, для которого характерно сочетание синдрома интерстициального отека почечной паренхимы и синдрома уродинамических нарушений. Также была отмечена характерная особенность - развитие кальцификации форниксов в зоне некротического папиллита. Как показало исследование, выявление патологии полостной системы методом УЗД значительно менее информативно, чем при патологии паренхимы. В нашем, наблюдении у больных с подтвержденным диагнозом опухоли лоханки в 88% случаев результат УЗИ был отрицательным.

Эхосемиотика интерстициального цистита характеризуется сохранением трехслойной структуры мочепузырной стенки с преобладающим утолщением внутреннего слоя и снижением его эхогенности, Средний и наружный слои стенки МП сохраняли нормальную эхоструктуру. Более чем в половине наблюдений была отмечена гиперваскуляризация мочепузырной стенки. Был разработан способ сонографической диагностики острого восналения парауретральных желез, для которого характерно их увеличение, изменение эхоструктуры, снижение эхогенности, появление признаков дегенеративно-ретенционных изменений в виде мелких кист.

Эхосемиотика обструктивной уропатии была изучена в группе больных (п=525) с ГУН в результате механической непроходимости тазового отдела мочеточника. Причины развития ГУН представлены на рисунке 2.



На основании анализа результатов сонографического морфо-функционального обследования 1138 ПМЕ и сопоставления с данными радионуклидных, рентгенологических, функциональных методов обследования мочевыделительной системы мы выделили четыре стадии нарушения уродинамики: гиперкинетическую, дискинетическую, гинокинетическую и акинетическую.

Обследование в группе контроля (п=50) было проведено с целью определения ультразвуковых параметров оценки пузырно-мочеточникового сегмента в норме, поскольку в доступной литературе данные сведения отсутствуют. Диаметр мочеточника в момент прохождения болюса мочи составлял в среднем 3,48±0,07 мм, в момент сокращения стенки его полностью смыкались и просвет не визуализировался. Диаметр мочеточника в это время составлял 2,2б±0,04 мм. Интрамуральный и подслизистый отделы можно было дифференцировать только в момент прохождения болюса мочи.   

Длина интрамуральной части составляла :5,71±0,10 мм, подслизистой -8,б2±0,12 мм, частота сокращений мочеточника - от 4 до 6 в минуту. Морфометрические данные почек и полостной системы, полученные у пациентов контрольной группы, соответствовали нормальным значениям, также как показатели динамической сцинтитрафии почек и функциональных исследований.

Количественные параметры морфо-функционального сонографического исследования почек и мочеточников в норме и при различных стадиях нарушения уродинамики представлены в таблице 1.



Названия предложенных стадий обструктивной уропатии отражают функциональное состояние ВМП. Уродинамические нарушения у больных при обструкции нижних отделов мочеточника и пузырно-мочеточникового сегмента прогрессивно нарастают с последовательным вовлечением всех отделов ВМП и почек в патологический процесс. В наших наблюдениях у пациентов с начальными проявлениями обструктивной уропатии (гиперкинетическая стадия) наблюдалась отчетливая гиперфункция тазового отдела мочеточника выше места обструкции - увеличение частоты и значительное нарастание амплитуды перистальтической волны (рис. 3).


С целью оценки уродинамики ВМП у больных РМП на этапах хирургического лечения было обследовано 532 оперированных больных (471 мужчина и 61 женщина) с различными стадиями ГУН. Характер выполненных им хирургических вмешательств представлен на рисунке 4.


У всех больных, перенесших ТУР МП с опухолью, в послеоперационном периоде в различные сроки проводили морфо-функциональную оценку пузырно-мочеточникового сегмента. Обследование больных в раннем послеоперационном периоде при стартовой нормальной уродинамике выявило особенности, которые заключались в формировании явлений гиперперистальтики на этом уровне. Глубина перистальтики мочеточника была значительной, но при этом застойной мочи в просвете мочеточника не определяли, так же как и расширения полостной системы почек. Явления гаперперистальтики в пузырномочеточниковом сегменте полностью исчезали через 4-6 нед. после операции.


При гипокинетической стадии ГУН у больных с ортотопическим МП и ТУР стенки МП с опухолью отмечали недостоверные изменения уродинамики (р>0,05). Внутрилоханочное давление при гипокинетической стадии в послеоперационном периоде не изменялось.

Раздельное лабораторное исследование функции пораженной почки было выполнено у 17 больных после РЦ с формированием уретеросигмоанастоза и у 18 больных после кишечной пластики МП. Улучшение функциональных показателей при исходной дискинетической стадии ГУН отмечено в обеих исследуемых группах вне зависимости от вида деривации мочи. При дискииети-ческой стадии клубочковая фильтрация в группе е кишечной реконструкцией достигала 70,92±0,98 мл/мин., что было достоверно выше, чем при уретеро-сигмоанастомозе, при котором показатели не поднимались выше 60,70±0,43 мл/мин. (р<0,05). Динамика показателей функции почек при гипокинетической стадии ГУН в послеоперационном периоде является статистически не достоверной.

С учетом полученных результатов и опыта использования их в практической работе был разработан стандартизированный клинико-диагностический алгоритм ультразвукового обследования больных РМП на различных этапах лечения (табл. 2). Данный алгоритм был направлен на обеспечение оптимального и целостного поэтапного диагностического процесса, с соблюдением преемственности и взаимосвязей в предоставлении медицинской помощи на всех этапах лечения больного. В процессе создания данного клинико-диагностического алгоритма помощи больным РМП мы опирались на такие понятия, как объект приложения медицинской помощи (модель больного), место реализации диагностической помощи, клинико-диагностическая задача и конечный диагностический результат.

Клиническая задача определялась уровнем лечебно-профилактического учреждения, где оказывается медицинская помощь больному. Модель больного РМП изменялась в зависимости от выбора переменных, таких как этап оказания медицинской помощи, осложнения, стадия болезни. На основании этого были выделены следующие группы: больной РМП на этапе установления диагноза, больной РМП на этапе стационарного лечения в специализированном учреждении с подразделением на дооперационный и послеоперационный этап, больной РМП на этапе реабилитации. Модель больного РМП в период установления диагноза характеризуется ситуацией, когда пациент впервые обращается к врачу с клиническими проявлениями (симптомами). Задача диагностической помощи на этом этапе заключается в максимально быстром установлении субстрата болезни, приведшего к формированию данных клинических проявлений.

Как показывают результаты работы, инициальное УЗИ является оптимальным методом диагностики РМП на этом этапе. Диагностический результат инициального УЗИ МП на догоспитальном этапе - информация, подтверждающая наличие РМП как причины формирования клинических проявлений болезни, таких как гематурия и дизурия. При инициальном УЗИ уточняются размеры опухолевого поражения, локализация, вид опухоли. Также складывается предварительное суждение о стадии болезни. Таким образом, результатом инициального УЗИ на амбулаторном этапе должен быть первичный диагноз. Дополнительная информация, позволяющая судить о вовлечении региональных лимфатических узлов, может быть получена при проведении РКТ - метода лучевой диагностики, обладающего наибольшей чувствительностью.

Установленный диагноз РМП выдвигает вопрос выбора оптимального вида лечения. При этом круг диагностических задач расширяется и определяется вопросами установления степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку, уровня и выраженности уродинамических нарушений, сопутствующих осложнений и отдаленного метастазкрования, что во многом определяет выбор тактики лечения. Возможно использование малоинвазивных пункционных методик. По совокупности полученной информации формируется суждение о стадии РМП, уродинамических нарушениях и сопутствующих осложнениях. Объем этих данных является диагностическим результатом экспертного УЗИ. МРТ, как подтверждающий и уточняющий метод, ввиду отсутствия лучевой нагрузки имеет предпочтение перед РКТ в проведении расширенного лучевого обследования.

В послеоперационном периоде модель пациента вновь изменяется, так же как и диагностические задачи, которые теперь определяются выявлением возможных ранних осложнений хирургического или лучевого лечения. Диагностическая задача экспертного УЗИ на раннем послеоперационном этане заключается в оценке состояния зоны оперативного вмешательства, уродинамики, выявлении ранних послеоперационных осложнений, таких как воспалительные инфильтраты брюшной полости и малого таза, острая кишечная непроходимость. В. случае необходимости возможно проведение трансректальной биопсии выявленных в послеоперационном периоде образований с дифференциально-диагностической целью.

На отдаленных этапах реабилитации больного РМП актуальными диагностическими вопросами становятся: раннее выявление рецидива опухоли с возможной морфологической верификацией, оценка состояния уродинамики.

В крупных городах выявление больных РМП и установление первичного диагноза должно осуществляться на поликлиническом уровне с дальнейшим обследованием в специализированном стационаре. На госпитальном этапе ультразвуковое исследование должно проводиться с соблюдением методических требований УЗИ экспертного уровня, что обеспечит своевременный высокий уровень диагностики стадии РМП и сопутствующих осложнений. Особенностью оказания диагностической помощи жителям малых муниципальных образований является необходимость максимального приближения к пациенту высокоинформативного ультразвукового исследования экспертного класса, что позволяет улучшить диагностику РМП у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1.    Разработанные сонографические критерии оценки структуры стенки мочевого пузыря позволяют повысить информативность ультразвукового исследования в определении степени инвазии опухоли мочевого пузыря. Точность совпадения дооперационной и патоморфологической стадий инвазии опухоли в мочепузырную стенку при использовании разработанных сонографических критериев достигает 81,8%.


3.    Алгоритм лучевого обследования больных раком мочевого пузыря определяется приоритетом методов и диагностическими задачами этапа хирургического лечения. На этапе первичной диагностики целесообразным является использование инициального ультразвукового исследования в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией органов малого таза. На этапе оказания специализированной урологической помощи для установления стадии инвазии опухоли целесообразно проведение экспертного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

4.    Разработанная методика мультифокальной трансректальной биопсии под сонографическим контролем при раке мочевого пузыря является высоко информативной малоинвазивной диагностической манипуляцией, позволяющей проводить морфологическую верификацию диагноза, определять степень . инвазии опухоли (чувствительность 82,8%) и осуществлять дифференциально-диагностический поиск на этапах хирургического лечения данной категории больных.

5.    Разработанная эхосемиотика заболеваний мочевыделительной системы, обладающих клиническими проявлениями, подобными симптомокомплексу рака мочевого пузыря, позволяет оптимизировать дифференциально-диагностический алгоритм ультразвукового обследования данной категории больных.

6.    Разработанная сонографическая классификация с использованием предложенных морфо-функциональных критериев оценки состояния пузырномочеточникового сегмента позволяет не только определять стадию обструктивной уропатии, но и оценивать резервные возможности мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря и при другой патологии тазового отдела мочеточника.


8.    Методические стандарты ультразвукового исследования определяются задачами этапа оказания медицинской помощи. Стандартизированное инициальное ультразвуковое исследование применяется при первичном выявлении рака мочевого пузыря и включает решение вопросов топической диагностики опухоли. Стандартизированная методика экспертного ультразвукового исследования на этапе оказания специализированной урологической помощи решает вопросы установления степени инвазии опухоли в мочепузырную стенку, оценки стадии уродинамических нарушений верхних мочевыводящих путей и предполагает возможность привлечения малоинвазивных диагностических методик для морфологической верификации диагноза.

9.    Создание условий для проведения экспертного ультразвукового исследования в учреждениях здравоохранения малых муниципальных образований является одним из путей улучшения диагностики рака мочевого пузыря у жителей отдаленных регионов страны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.    Ультразвуковая диагностика у больных раком мочевого пузыря должна проводиться с учетом этапа и уровня оказания медицинской помощи. Инициальное ультразвуковое исследование при первичной диагностике на догоспитальном этапе должно проводиться с целью топической диагностики опухоли. При госпитализации на урологическое отделение должно проводиться экспертное ультразвуковое исследование с целью определения степени инвазии опухоли, оценки выраженности уродинамических нарушений, выявления метастатического поражения региональных лимфатических узлов и паренхиматозных органов брюшной полости.

2.    С целью минимизации диагностических ошибок при проведении сонографического обследования больных раком мочевого пузыря необходимо строгое соблюдение методических требований к диагностической целесообразности в соответствии с этапом оказания медицинской помощи.

3.    Разработанная ультразвуковая семиотика различной патологии мочевыводящей системы должна быть использована при наличии клинического симптомокомплекса рака мочевого пузыря, что позволяет улучшить дифференциальную диагностику данного заболевания.

4.    Оценка уродинамики должна проводиться на всех уровнях мочевыводящей системы с применением разработанных сонографических морф о-функциональных параметров и обязательным проведением трансректального ультразвукового исследования у пациентов обоего пола. Оценка состояния пузырно-мочеточникового соустья не требует тугого заполнения мочевого пузыря, что позволяет использовать метод в ургентной урологии при обструкции тазового отдела мочеточника.

5.    В предоперационном периоде больным раком мочевого пузыря рекомендуется проводить морфо-функциональное ультразвуковое обследование с целью установления сонографической стадии обструктивной уропатии. Полученная информация позволяет судить не только о структурных, но и функциональных нарушениях ВМП, дает возможность оценить перспективы регресса уродинамических нарушений и определяет возможность объективного анализа послеоперационной динамики.

6.    У пациентов, перенесших трансуретральную резекцию мочевого пузыря с опухолью в зоне пузырно-мочеточникового сегмента, морфо-функциональный ультразвуковой мониторинг уродинамики следует проводить через 1—1,5 мес. после операции. На более ранних сроках отек тканей мочевого пузыря в зоне вмешательства нарушает нормальный пассаж мочи и снижает объективность оценки результатов оперативного лечения.

7.    С целью проведения морфологической верификации рака мочевого пузыря, дифференциальной диагностики объемной патологии малого таза, в отсутствии противопоказаний и при адекватной подготовке следует проводить трансректальную мультифокальную биопсию под сонографическим контролем.
Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.    Строкова Л.А. Опыт использования цветного дуплексного сканирования в выявлении патологии мочевого пузыря // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы»: Сб. науч. тр. и тез.докл. - СПб., 1999,- С.106.

2.    Строкова Л.А. Нефросонографические изменения при отравлениях суррогатами алкоголя / Б.Г. Лукичев // Конференция «Острые отравления и эндогенные интоксикации»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Екатеринбург, 1999. -С.31.

3.    Строкова Л.А. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря / М.В. Сальникова // Конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 1999. - С. 17-21.

4.    Строкова Л.А. Нефросонография в дифференциальной диагностике причин гиперкреатининемии // III Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 1999.-С.127-128.

5.    Строкова Л.А. Комплексное ультразвуковое исследование пациентов с подковообразной почкой // Конференция «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы»: Сб. науч. тр. и тез.докл. - СПб., 1999,- С. КМ-105.

6.    Строкова Л.А. Комплексная нефросонография в динамическом наблюдении аллотрансплантатов почки // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы»: сборник материалов. - СПб., 1999,-С.44.

7.    Строкова Л.А. Комплексная нефросонография в оценке состояния почечной и нижней полой вен при раке почки // IV Международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 1999.-С.129-130.

8.    Строкова Л.А. Нефросоно^афия у пациентов с впервые выявленной гиперкреатишшемией // Труды многопрофильной больницы № 2 «Новые методы диагностики, лечения и организации работы». - СПб., 2000.- 0.23.

9.    Строкова Л.А. Синдромальная диагностика в нефросонографии // Нефрология.- 2000.-Т. 4,№ 2.-С.14-18.

10.    Строкова Л.А. Выявление патологии мочевого пузыря и оценка нарушения уродинамики методом УЗИ // VIII Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов «Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды...»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Челябинск-Москва, 2001,- С.208.

11.    Строкова Л.А. Комплексное эхографическое исследование при заболеваниях мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточника // Труды городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» -СПб., 2001,- С.25-26.

12.    Строкова Л.А. Сравнительная оценка компьютерной и магнитно-резонансной томографии в определении стадии рака мочевого пузыря / Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И., Горелов С.И. // Всероссийская научно-практ. конф. «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Уфа, 2001.-С.209.

13.    Строкова Л.А.Опыт комплексного лучевого обследования в определении стадии рака мочевого пузыря / Комяков Б.К., Солоухина А.С. // 4-я Всерос. науч. конф. с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения
28
онкоурологических заболеваний»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2001.-С.14-15.

14.    Строкова Л.А. Ультразвуковая диагностика рака дивертикула мочевого пузыря / Комяков Б.К., Евтюхина А.Н. // Научно-практическая конференция «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М„ 2002.- С.26.

15.    Strokova L.A. Ultrasonography features in patients with urinary disorders / Startsev V., Gorelov S.I. // 3rd Congress of the Creation Society of Radiology. -Split, 2002.-P.323-324.

16.    Строкова Л.А. Комплексная лучевая диагностика в определении стадии рака мочевого пузыря // 3-й Российский научный форум «Радиология-2002»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2002,-С. 15.

17.    Строкова Л.А. Лучевая диагностика почечного лимфангиоматоза И 4-й Российский научный форум «Радиология-2003»: Сб. науч. тр. и тез. докл. -М., 2003. - С.287-288.

18.    Строкова Л.А. Возможности трансуретральной электрорезекции при инвазивном раке мочевого пузыря / Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков A.    И., Горелов А.И., Новиков П.Б., Эль-Аттар Т.Х., Дорофеев С .Я. // XI Международная научно-практическая конференция «Рак мочевого пузыря»: Сб. материалов. - Харьков, 2003. - С.57-63.

19.    Строкова Л.А. Эндоскопическое лечение больных раком мочевог'о пузыря / Комяков Б.К., Горелов С.И. , Новиков А.И., Горелов А.И., Эль-Аттар Т., Солоухина А.С., Каган О.Ф. // Материалы трудов Городской многопрофильной больницы № 2 «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». - СПб. - Выпуск III. - 2003. - С,222-224.

20.    Строкова Л.А. Динамика уросонографической картины при форникальном некрозе / Евтюхина А.Н. // IV Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2003. - С.198-199.

21.    Строкова Л.А. Возможности флюоресцентной цистоскопии а транс-урстралышй элсктрорезекции в диагностике и лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря / Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И., Горелов А.И., Новиков П.Б., Эль-Аттар Т.Х. // Урология.- 2004.-№ 6.-С.37-40.

22.    Строкова Л.А. Ультразвуковая диагностика рака дивертикула мочевого пузыря / Евтюхина А.Н. // Научно-практическая конференция урологов Ленинградской области, посвященная 100-летию со дня рождения В.Л. Седлецкого: Сб. науч. тр. и тез. докл,- СПб., 2004. - С.14.

23.    Строкова Л.А. Новые сонографические технологии в диагностике рака мочевого пузыря / Евтюхина А.Н. // Научно-практическая конференция урологов Ленинградской области, посвященная 100-летию со дня рождения B.    Л. Седлецкого: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2004. - С. 16.

24.    Строкова Л.А. Возможности комплексной лучевой диагностики в оценке стадии рака мочевого пузыря / Евтюхина А.Н. // Науч.-практ. конф. урологов Ленинградской области, посвященная 100-летию со дня рождения B.    Л. Седлецкого: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2004. - С. 17.

25.    Строкова Л.А. Возможности комплексного ультразвукового исследования у больных раком мочевого пузыря / Евтюхина А.Н. // Научно-практическая конференция урологов Ленинградской области, посвященная 100-летию со дня рождения В.Л.: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2004. - С. 19.

26.    Строкова Л.А. Сонографическая диагностика папиллярного некроза // Международный конгресс «Невский радиологический форум - 2005»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2005,- С.29.

27.    Строкова Л.А. Лучевая диагностика внутрипочечных рефлюксов при остром пиелонефрите / Евтюхина А.Н. // «Международный конгресс «Невский радиологический форум - 2005»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2005. - C. 29-30.    г

28.    Строкова Л.А. Ультразвуковая диагностика острого куперита / Евтюхина А.Н., Смирнов В.А. И Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2005.- № 1 (13). - С.37.

29.    Строкова Л.А. Применение комплексной лучевой диагностики в установлении рака мочевого пузыря // Международный конгресс Невский радиологический форум «Наука - клинике»: Сб. науч. тр. и тез. докл. -СПб., 2005. - С.40.

30.    Строкова Л.А. Использование комбинированных методов диагностики при верификации рака мочевого пузыря в дивертикулах / Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Евтюхина А.Н. // IV Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря»: Сб. науч. тр. и тез. докл. -М., 2005. - С.101.

31.    Строкова Л.А. Использование новых ультразвуковых технологий у больных раком мочевого пузыря / Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Евтюхина А.Н. // IV Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря»: Сб. науч. тр, и тез. докл. - М., 2005. - С. 123.

32.    Строкова Л.А. Роль лучевой диагностики в оценке стадии рака мочевого пузыря I Евтюхина А.Н. // IV Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря»: Сб. науч. тр. и тез. докл. ~ М., 2005 - С.133.

33.    Строкова Л.А. Возможности ультразвуковой диагностики в определении стадии рака мочевого пузыря / Комяков Б.К., Трофимова Т.Н., Евтюхина А.Н. // Российская онкологическая конференция «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2005.- С.25-27.

34.    Строкова Л.А. Выбор метода деривации мочи после радикальной цист-октомии / Комяков Б.К., Новиков А.И., Сергеев А.В., Воскресенский М.А., Короходкина М.В. // Российская онкологическая конференция «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2005.- С.43-45.

35.    Строкова Л.А. Сонографическая оценка состояния пузырно-мочеточникового соустья у больных раком мочевого пузыря / Комяков Б.К., Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Горелов С.И., Гриненко О.А., Прохоренко А.В. И VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Москва-Обшшск, 2005.-С.64-65.

36.    Строкова Л.А. Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении острого куперита / Комяков Б.К., Смирнов В.А., Евтюхина А.Ы. // Материалы Второй Всероссийской конференции «Мужское здоровье»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2005.-С.211.

37.    Строкова Л.А. Ультразвуковая диагностика в оценке уродинамических нарушений у больных раком мочевого пузыря // Российская онкологическая конференция «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний»: Сб. науч. тр. и тез.докл. - СПб., 2005. - С.110.    .

38.    Строкова Л.А. Случай ультразвуковой диагностики некротического папиллита // Нефрология. - 2005. - Т. 9, № 1. - С.95-97.

39.    Строкова Л.А. Возможности комбинированной диагностики у больных раком дивертикулов мочевого пузыря / Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Гриненко О.А. // XXXV научно-практическая: конференция врачей 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении»: Сб. тез. докл. - Красногорск, 2005.-С.23.

40.    Строкова Л.А. Трансректальная биопсия предстательной железы в условиях многопрофильного стационара / Горелов С.И., Урбанский А.И., Хведынич А.С. // 2-ая Всероссийская конференция «Мужское здоровье»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2005. - С. 152.

41.    Строкова Л.А. Сонография в диагностике рака мочевого пузыря // Научио-практическая конференция, посвященная 10-летшо медицинского центра «Адмиралтейские верфи»: Сб. тез. докл. - СПб., 2005. - С.52-54.

42.    Строкова Л.А. Отдаленные результаты исследования уродинамики нижних мочевыводящих путей после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой / Комяков Б.К., Фадеев В.А.. Новиков А.И., Сергеев А.В., Атмаджев Д.Н., Воскресенский М.А. // Сборник трудов 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Сб. науч. тр. и тез. дскл. - СПб., 2006.-С.21-22.

43.    Строкова Л.А. Особенности радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря у мужчин молодого возраста / Воскресенский М.А., Эль-Аттар Т.Х. // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2006.-С.51.

44.    Строкова Л.А. Лучевая диагностика в установлении стадии рака мочевого пузыря / Комяков Б.К., Евтюхина А.Н. // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по' здравоохранению и социальному развитию», «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2006. - С.181-182.

45.    Строкова Л.А. Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении ранних уродинамических нарушений у больных раком мочевого пузыря / Комяков Б.К., Котов М.А. // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2006. - С. 182-1 S3

46.    Строкова Л.А. Лучевая диагностика в определении стадии рака мочевого пузыря / Комяков Б.К., Горелов А.И., Евтюхина А.Н., Карлов П.А. // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Харьков, 2006.-С. 142-144.

47.    Строкова Л.А. Результаты ортотопической цистопластики у женщин / Комяков Б.К., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Короходкина М.В. // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Харьков, 2006.-С.164-166.

48.    Строкова Л.А. Методы лучевой диагностики в определении стадии рака мочевого пузыря / Евтюхина А.Н., Сергеев А.В., Котов М.А. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развития вневедомственной медицины МВД России»: Сб. науч. тр. и тез. докл. -СПб., 2006.-С.308-309.

49.    Строкова Л.А. Ультразвуковая диагностика в оценке начальных уродинамических нарушений при раке мочевого пузыря / Комяков Б.К., Евтюхина А.Н., Котов М.А. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развития вневедомственной медицины МВД России»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2006.-С.309-310.

50.    Строкова Л.А. Результаты оценки восстановления проходимости интрамурального отдела мочеточника после ТУР мочевого пузыря по поводу рака / Старцев В.Ю., Пулин И.Л., Горелов С.И., Мовчан К.Н. И Научно-практическая конференция, посвященная 75-лстию Медицинской службы ГУВД СПб и Ленобласти «Актуальные вопросы развития вневедомственной медицины МВД России»: Сб. науч. тр. и тез. докл. -СПб., 2006. - С.315-316.

51.    Strokova L. A. Diagnostic measures in verifying of acute Cowperitis / Startsev V., Movchan K., Komeakov B., Gorelov S. // The Journal of Sexual Medicine. -

2006.-№ l.-P. 63.

52.    Строкова Л.А. Экстирпация мочевого пузыря при его злокачественных заболеваниях / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Короходкина М.В., Дариенко Р.О. // Труды городской многопрофильной больницы №2, Вып. 5.-СПб., 2006.-C.I55-161    .

53.    Строкова Л.А. Функциональное состояние верхних мочевых путей и почек при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой и прямым резервуарно-мочеточниковым анастомозом / Комяков Б.К., Новиков А.И., Атмаждев Д.Н., Сергеев А.В., Эль-Аттар Т.Х., Бурлака О.О. // Труды городской многопрофильной больницы № 2, Вып. 5,- СПб., 2006.-С. 177-179.

54.    Строкова Л.А. Нарушения опорожнения ортотопического резервуара у женщин после цнстопластики / Фадеев В.А. Комяков Б.К., Зубань О.Н., Короходкина М.В. // Труды городской многопрофильной больницы № 2, вып. 5.- СПб., 2006.- С. 179-180.

55.    Строкова Л.А. К вопросу комплексной диагностики рака предстательной железы / Горелов С.И., Хейфец В.Х., Хролович А.Б. // Научно-практическая конференция, посвященная 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко «Отечественная урология: история и перспективы»: Сб, науч. тр. и тез. докл, - М„ 2006. - С.143-144.

56.    Строкова Л.А. Вопросы оптимизации мультифокальной траисректальной биопсии простаты под сонографическим контролем // Научно-практическая конференция «Инновационные технологии в медицине»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Саров, 2006.- С.67

57.    Строкова Л.А. Частота и диагностическая ценность микроскопических признаков минимальной аденокарциномы предстательной железы / Урбанский А.И., Школьник М.И., Живов А.В., Плеханов А.Ю., Галанин С.В., Халимджанов З.К. И Архив патолопш.- 2006.- № 6. - С.25-28.

58.    Строкова Л.А. Анализ роста заболеваемости раком мочевого пузыря среди жителей Ленинградской области / Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Комяков Б.К., Крупсчук А.И. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006.- № 1 (7). - С. 21—25.

59.    Строкова Л.А. Возможности ультразвуковой диагностики при форникаль-ном некрозе / Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Комяков Б.К. // 2-ой съезд военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил РФ «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2006.-С.263-264.

60.    Строкова Л.А. Последовательность диагностических мероприятий при раке мочевого пузыря в его дивертикулах / Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Горелов С.И., Комяков Б.К., Роман Л.Д., Гриненко О.А. // 2-ой съезд военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил РФ «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития»: Сб. науч. тр. и тез.докл. - СПб., 2006.-С.264-265.

61.    Строкова Л.А. Ультразвуковая диагностика ранних уродинамических нарушений у больных раком мочевого пузыря / Старцев В.Ю., Комяков Б.К., Мовчан К.Н. // 2-ой съезд военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил РФ «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2006.-С.265-266.

62.    Строкова Л. А. Методологические аспекты ультразвуковой диагностики рака мочевого пузыря / Комяков Б.К. /У Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2006.-С.88-89.

63.    Строкова Л.А. Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у жителей Ленинградской области: Методическое пособие / Мовчан К.Н., Роман Л.Д., Учваткин В., Старцев В.Ю., Шрамко Л.А., Крупенчук А.И., Горелов С.И., Комяков Б.К., Гриненко О.А., Клиценко О.А., Коваль В.В., Ладин С.Э., Борискин В.А., Яковенко Т.В., Прохоренко А.В., Яковенко Д.В. // Под ред. акад. РАМН А.Я. Гриненко. - СП6.-2006.- 44 с.

64.    Строкова Л.А. Ультразвуковая диагностика в условиях многопрофильного лечебного учреждения: Методическое пособие для врачей. - СП6.-2006. - 28 с.

65.    Строкова Л.А. Сложности интерпретации данных магнитно-резонансной томографии при стадировании Т2а и Т2в рака мочевого пузыря / Евтюхина А.Н. // Невский радиологический форум «Новые горизонты»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2007. - С.328-329.

66.    Строкова Л.А. Сонографическая оценка нарушения уродинамики у больных раком мочевого пузыря / Евтюхина А.Н. // Всероссийский конгресс лучевых диагностов: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2007. - С.360-361.

67.    Строкова Л.А. Опыт удаления мочевого пузыря по поводу новообразований / Короходкина М.В., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Носиров Д.Б., Бурлака О.О. // Десятая Всероссийская медико-биологическая конферен-ция молодых исследователей «Человек и его здоровье»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2007.    - С.217-218.    ¦

68.    Строкова Л.А. Одновременное удаление мочевого пузыря, мочеточника и почки у больных раком мочевого пузыря / Фадеев В.А., Сергеев А.В., Носиров Д.Б., Короходкина М.В., Бурлака О.О. // Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2007.-С.465-466.

69.    Строкова Л.А. Возможности сонографии в выявлении патологии пузыр-но-мочеточникового соустья / Евтюхина А.Н. // 5-ый Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2007. - С. 165.

70.    Строкова Л.А. Возможности сонографии в дифференциальной диагностике дизурий / Евтюхина А.Н, // Сборник тезисов V Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Сб. науч. тр. и тез. докл. -М., 2007. - С. 166.

71.    Строкова Л.А. Отдаленные результаты радикальной цистэктомин / Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А., Сергеев А.В., Кириченко О.А. У/ II конгресс Российского общества онкоурологов: Сб. науч. тр. и тез. докл. -М., 2007.-С.89-90.

72.    Строкова Л.А. Фундаментальные и прикладные аспекты изучения нового метода гастроцистопластики / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Короходкина М.В., Фадеев В.А. // Сборник докладов научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина»: Сб. науч. тр. и тез. докл. -СПб., 2007.-С.54-55.

73.    Строкова Л.А. Изучение степени лейкоцитурии и реакции мочи у больных с ортотопическим артифициальным мочевым пузырем / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А. ¦ // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2007. - С.39-41.

74.    Строкова Л.А. Результаты радикальной цистэктомии у 250 больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Дариенко Р.О. // Сборник научных работ, посвященный 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов им. С.П. Федорова «Актуальные вопросы урологии». - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007,-С.50-56.    '

75.    Строкова Л.А. Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подиздошной кишкой / Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А., Зубань О.Н., Дариенко Р.О., Муслим М.М. // Урологня.- 2007.    -№ 6.-С.23-28.

76.    Строкова Л.А. Сонография в дифференциальной диагностике дизурий // 10я Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы защиты и безопасности. Медико-биологические проблемы»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2007. - С.334 -335.

77.    Строкова Л.А. Ультразвуковая диагностика патологии дистального отдела мочеточника // 10-я Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы защиты и безопасности. Медико-биологические проблемы»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2007. - С.335 -336.

78.    Строкова Л.А. Бактериальный спектр неоцистисов / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А. // 2-ая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2008.-С.64-65.

79.    Строкова Л.А. Сохранение апикальной части простаты при радикальной цистэктомии / Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 120-летшо лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Томск, 2008,-С.66-69.

80.    Строкова Л.А. Лимфаденэктомия при экстирпации мочевого пузыря / Комяков Б.К., Сергеев А.В. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов: Сб. науч. тр. и тез. докл. - Томск, 2008.-С.69-70.

81.    Строкова Л.А. Микробный спектр посевов мочи ортотопических резервуаров / Сергеев А.В., Бондарева Н.В. // 3-я Межрегиональная научнопрактическая конференция «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии»: Сб.. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2008.    -С.71-72.

82.    Сгрокова Л.А. Инфекционные осложнения при новообразованиях мочевого пузыря / Сергеев А.В., Кириченко О.А. // 3-я Межрегиональная научнопрактическая конференция «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2008.    -С.73-74.

83.    Строкова Л.А. Возможности сонографии в дифференциальной диагностике гематурии // Есстйик Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Серия 11, вып. 1. - С.235-236.

84.    Строкова Л.А. Сонография в выявлении патологии дистального отдела мочеточника и пузырно-мочеточникового соустья // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Серия 11, вып. 1. - С.236-241.

85.    Строкова Л.А. Морфо-функционалыше параллели при сонографической оценке стадии уродинамических нарушений у больных раком мочевого пузыря / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Евтюхина А.Н. // Невский радиологический форум - 2009: Сборник научных работ под ред. В.И. Амосова - СПб.: ИздательстЕ.о СПбГМУ, 2009.-С.269-270.

86.    Строкова Л.А. Возможности сонографии и МРТ в оценке структуры стенки мочевого пузыря / Евтюхина А.Н., Комяков Б.К., Урбанский А.И. // Невский радиологический форум - 2009. Сборник научных работ под ред. В.И. Амосова.- СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009.-С.515-516.

87.    Строкова Л.А. Пути оптимизации ультразвуковой диагностики рака мочевого пузыря у жителей малых муниципальных образований / Комяков Б.К., Старцев В.Ю. // Невский радиологический форум-2009. Сборник научных работ под ред. В.И. Амосова. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009.    -С.516-517

88.    Строкова Л.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства под сонографическим контролем при патологии органов малого таза / Комяков Б.К., Сергеев А.В. И Научно-практическая конференция «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2009.-С.108-110.

89.    Строкова Л.А. Сонография в оценке степени уродинамических нарушений при обструкции тазового отдела мочеточника / Комяков Б.К. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25).-С.720-721.

90.    Строкова Л.А. Модификация радикальной цистэктомни у женщин / Комяков Б.К., Сергеев А.В. // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2009. - № 1 (25).-С.815.

91.    Строкова Л.А. Влияние на эректильную функцию и удержание мочи сохранения апекса предстательной железы у больных новообразованием мочевого пузыря при радикальной цистэктомни / Сергеев А.В., Фадеев В.А. // Вестник Российской воеино-мсдицинской академии.- 2009.-JV» 1 (25).-С.816.

92.    Строкова Л.А. Возможно ли выполнение радикальной нефроуретер-цистэктомии при распространенном раке уротелия? / Сергеев А.В., Фадеев В.А. // Научно-практическая конференция «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2009.-С.250-251.

93.    Строкова Л.А. Ведет ли увеличение объема диссекции лимфоузлов при радикальной цистэктомии к увеличению количества послеоперационных осложнений? / Сергеев А.В., Фадеев В.А. // Научно-практическая конференция «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии». Сб. науч. тр. и тез. докл. - СПб., 2009.-С.251-252.

94.    Строкова Л.А. Радикальная нефроуретерцистэктомия / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Новиков А.И., Фадеев В.А. // Урологня.-2009.-№ 3.-С.39-42.

95.    Строкова Л.А. Наша модификация радикальной цистэктомии у женщин, страдающих раком мочевого пузыря / Комяков Б.К., Фадеев.В.А., Сергеев A.    В. // Материалы Пленума правления общества урологов. - Нижний Новгород, 2009. - С. 336.

96.    Строкова Л.А. Некоторые аспекты влияния на эректильную функцию и континенцию с сохранением верхушки простаты у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии / Сергеев А.В., Комяков Б.К., Новиков А.И. // Материалы Пленума правления общества урологов. -Нижний Новгород, 2009. — С. 373-374.

97.    Строкова Л.А. Возможности сонографии в стадировашш уродинамических нарушений у больных раком мочевого пузыря / Комяков Б.К., Сергеев А.В., Евтюхина А.Н. // 3-й Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2009. - С. 207-208.

98.    Строкова Л.А. Пункционные биопсии под сонографическим контролем в обследовании больных с патологией малого таза / Комяков Б.К., Фадеев B.    А., Урбанский А.И. // 3-й Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009»: Сб. науч. тр. и тез. докл. -М., 2009. - С. 395-396.    '

99.    Строкова Л.А. Сонографическая оценка ангиогенеза в опухоли при раке мочевого пузыря / Комяков Б.К., Сергеев А.В. // 3-й Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009»: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2009.-С. 396-397.

100.    Строкова Л.А, Значение сонографии в оценке ангиогенеза рака мочевого пузыря / Комяков Б.К. // IV Конгресс Российского общества онкоурологов: Сб. науч. тр. и тез. докл. - М., 2009. - С.96-91.

101.    Строкова Л.А. Значение сонографии в оценке степени инвазии рака мочевого пузыря // IV Конгресс Российского общества онкоурологов: Сб. науч. тр. и тез. докл. -М., 2009. - С.112-113.

102.    Строкова Л.А. Ранняя диагностика рака предстательной железы при помощи иммуногистохимического исследования цитокератинов высокого молекулярного веса в трепан-биоптатах / Раскин Г.А. // Сборник научных трудов Санкт-Петербургской академии последипломного образования. -СПб., 2009. - С.60-63.

103.    Строкова    Л.А.    Трансректальная мультифокальная биопсия в диффенциальной диагностике образований малого таза / Раскин Г.А. И Сборник научных трудов Санкт-Петербургской академии последипломного образования. - СПб., 2009. - С.63-65.

Патенты на изобретения

1.    Строкова Л.А Способ диагностики куперита / Комяков Б.К., Смирнов В.А., Горелов С.И., Котов М.А., Новиков А.И. // Патент на изобретение №2303953 от 10.08.2007.

2.    Строкова Л.А. Способ диагностики стадии инвазии рака мочевого пузыря / Комяков Б.К., Горелов С.И., Урбанский А.И., Сергеев А.В. // Патент на изобретение № 2332168 от 27.08.2008.

3.    Строкова Л.А. Способ хирургического лечения заболеваний мочевого пузыря, сопровождающихся протяженными стриктурами тазовых отделов мочеточника / Комяков Б.К., Гулиев Б., Сергеев А.В., Дариенко Р.О., Идрисов Ш.Н. И Приоритетная справка №2005117664 от 07.06.2005.



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук  СТРОКОВА Людмила Александровна



Теги: мочевой пузырь
234567 Начало активности (дата): 16.10.2021 22:31:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рак мочевого пузыря, лучевая диагностика, сонографическое обследование, радикальная цистэктомия, биопсия
12354567899