14.06.2021
Лечение травмы таза, осложненной повреждениями урогенитального тракта
На клинических примерах продемонстрированы современные тактические подходы, преимущества применения современных методик при лечении пациентов с данным видом травмы, сформулирован алгоритм оказания помощи пострадавшим
ВВЕДЕНИЕ
Область таза является сложным анатомофункциональным образованием, включает важные отделы опорно-двигательной, мочеполовой и пищеварительной систем. Уровень летальности от нестабильных повреждений таза варьирует от 10 до 18 % [1]. Множественные повреждения структур таза составляют от 62 % до 87 % [4]. При этом сочетанные повреждения переднего полукольца таза и урогенитального тракта встречаются у 20 % пациентов [4].
Традиционно аппарат внешней фиксации (АВФ) является стартовым и окончательным способом лечения осложненной травмы таза. Применение погружных фиксаторов весьма ограничено, особенно при наличии эпицистостомы и иных абдоминальных свищей. Однако метод внешней фиксации имеет ограниченные репозиционные возможности в силу анатомических особенностей таза и не всегда позволяет устранить разноплоскостные смещения в результате одномоментной работы разнонаправленно действующих мышц [2, 8, 11]. Кроме того, нет единого мнения о тактике лечения повреждений уретры, внебрюшинных и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря, необходимости применения эпицистостомы при повреждениях мочевого пузыря [3, 6, 9].
Цель работы: повышение эффективности лечения пациентов с травмой таза, осложненной повреждениями урогенитального тракта.
Задачи исследования:
1. Изучить и проанализировать виды встретившихся повреждений.
2. Определить рациональные методы лечения переломов таза и повреждений структур мочеполовой системы в зависимости от вида, тяжести повреждений, общего состояния пострадавших.
3. Оценить результаты лечения у данной группы пациентов.
МАТЕРИЛ И МЕТОДЫ
В работе представлен ретроспективный анализ лечения 58 пациентов с политравмой, в составе которой имелись повреждения костей таза и урогенитального тракта за период 2005-2009 г. Все пациенты изначально проходили лечение на базе травматологического отделения МУ ГБ № 36 г. Екатеринбурга. При развитии осложнений со стороны урогенитального тракта, специализированная помощь оказывалась в отделении эндоскопической и реконструктивной урологии ОКБ № 1 клиники урологии УГМА. В работе использовали классификацию повреждений тазового кольца Tile [10] и переломов вертлужной впадины по E. Letoumel [5], повреждений крестца по Denis, классификацию переломов AO/ASIF [7].
Мужчин было 28 человек (48,3 %), женщин -30 (51,7 %). Разрывы почки диагностированы у 2 пациентов (3,4 %), повреждения мочевого пузыря - у 49 человек (84 %), раны влагалища - у 4 пациенток (7 %), разрывы уретры - у 16 мужчин (27,6 %). Внутрибрюшинные разрывы в результате гидродинамического удара на фоне переполненного мочевого пузыря наблюдали у 17 пострадавших (29 %). Внебрюшинные повреждения, обусловленные как разрывами тазовой диафрагмы при значительном расхождении половин таза (повреждения типа 61 В1, С1-3), так и травмированием стенки мочевого пузыря костными фрагментами (повреждения типа 61 А2.3, В2, С1.1), наблюдали у 32 пациентов (53 %).
Изолированные разрывы уретры встретились в 5 случаях (8,6 %), сочетание повреждения мочевого пузыря и мембранозного отдела уретры встретились у 11 пациентов мужского пола (19 %).
Среди повреждений таза преобладали полифокальные повреждения, в составе которых определялись повреждения тазового кольца и вертлужной впадины - 31 человек (54 %).
Из переломов вертлужной впадины превалировали поперечные и Т-образные - 23 пациента (67 %). Среди повреждений передних отделов тазового кольца наиболее часто встретились билатеральные переломы лонных костей (22 человека, 38 %) и комбинированное повреждение, объединяющее разрыв лонного сочленения и перелом костей переднего полукольца (18 пациентов, 31 %). Среди повреждений заднего полукольца наиболее часто встретились разрывы крестцово-подвздошного сочленения (21 человек, 36 %) и трансфораменальные переломы крестца (20 пациентов, 34 %).
Диагностику повреждений почки проводили при помощи ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ), лапароскопии. Основным методом диагностики повреждения мочевого пузыря была ретроградная статическая цистография, повреждения уретры диагностировали при помощи восходящей уретрографии.
У 7 пациентов окончательный диагноз выставлен по данным компьютернотомографической цистографии, кроме того КТ позволяет хорошо визуализировать повреждения таза, оценивать разноплоскостные смещения отломков, наличие разрывов сочленений, импрессии суставных поверхностей и дает возможность спланировать оперативное вмешательство, подобрать необходимые доступы для адекватного ортопедического и урологического вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оперативное лечение повреждений мочевого пузыря у 47 пациентов было проведено в 1 -е сутки, у 1 пациента на 3-и сутки, у одного пациента повреждение мочевого пузыря выявлено и прооперировано на 8-е сутки. Разрывы почки диагностированы и ушиты в день поступления. Раны влагалища ушиты в первые сутки, в одном случае выполнена повторная обработка раны на 3-и сутки по причине несостоятельности швов. Стабилизацию тазового кольца выполняли при поступлении по неотложным показаниям: аппаратом внешней фиксации у 19 пациентов (33 %), пластинами с ушиванием мочевого пузыря из одного операционного доступа - у 14 человек (24 %), лонных костей винтами на фоне повреждения мочевого пузыря - у 4 пациентов (7 %), последовательное применение АВФ и погружного остеосинтеза - у 21 пациента (36 %). Применялись доступы: нижнесрединная лапаротомия, Пфанненштилля, подвздошно-паховый по E. Letournel в одно или в два операционных окна, Кохера-Лангенбека. Для остеосинтеза применяли реконструкционные прямые и предизогнутые пластины и самонарезные кортикальные винты 3,5 и 4,0 мм, канюллированные спонги-озные и статические винты 6,5 и 7,3 мм.
У мужчин наряду с ушиванием мочевого пузыря выполняли эпицистостомию в 10 случаях, у 18 пациентов ограничились трансуретральным дренированием мочевого пузыря силиконизированным катетером Фолея. Для эпицистостомии на первых этапах использовали гладкие силиконовые трубки у 4 пациентов, при этом у 2 пациентов наблюдали негерметичность эпицистостомы и вторичные мочевые затеки в пространства малого таза. В последующем с целью улучшения герметичности системы эвакуации мочи использовали катетер Фолея с раздувающейся манжетой. В 2 случаях наблюдали несостоятельность шва стенки мочевого пузыря. Наиболее частым осложнением повреждения мембранозного отдела уретры и длительного использования мочевого катетера явились рубцовые стриктуры уретры, что также соответствует данным зарубежных коллег [9, 11].
Поэтому всех пациентов в послеоперационном периоде направляли в урологический стационар для консультации и реконструктивных операций по показаниям.
Клиническое наблюдение. Пациент К., 27 лет, доставлен в клинику через 1 час после транспортной травмы, придавлен движущимся автомобилем внутри бетонного бокса. При обследовании выявлен разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева, перелом задней колонны в сочетании с переломом задней стенки левой вертлужной впадины, задневерхний вывих бедра, многооскольчатый перелом лонной и седалищной костей с обеих сторон с дислокацией отломков в полость малого таза и перфорацией мочевого пузыря (рис. 1, б, в). Повреждение мембранозного отдела уретры, синдром Morel Levalle (балл ISS 34).
В экстренном порядке выполнен I этап оперативного лечения: вправление вывиха бедра, ушивание внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, трансуретральное дренирование мочевого пузыря катетером Фолея. Стабилизация передних отделов таза пластиной и винтами, дополнительно проведена фиксация АВФ (передняя рама) с дистрактором таз-бедро (рис. 2, а), дренирование полости по наружной поверхности верхней трети бедра, мозаичное подшивание лоскута кожи с клетчаткой к фасции. На 26 сутки, после заживления ран по задненаружной поверхности бедра и таза, выполнена окончательная открытая репозиция перелома вертлужной впадины из доступа Кохера - Лангебе-ка, стабилизация пластиной и винтами, илиоса-кральное блокирование слева (рис. 2, б). Послеоперационный период осложнился рубцовой стриктурой мембранозного отдела уретры (рис. 3, б), однако пациент мочился самостоятельно, часто, малыми порциями. В условиях урологического отделения выполнена внутренняя оптическая уретротомия, восстановлена проходимость уретры.
Через 6 месяцев наблюдалась консолидация переломов, при осмотре через 12 месяцев признаков АНГБ слева не отмечено. Функциональный и клинический результат признан хорошим (рис. 3, а, в).
ВЫВОДЫ
1. Наиболее часто травмы таза сопровождаются внебрюшинными разрывами мочевого пузыря и повреждениями мембранозного отдела уретры у мужчин.
2. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наряду с интравезикальной ревизией орга-на и ушиванием разрыва мочевого пузыря показана стабилизация тазового кольца АВФ с последующей заменой на погружной остеосинтез.
3. При внебрюшинных разрывах целесообразна стабилизация отломков переднего полукольца и вертлужной впадины, пролабирующих в полость малого таза, пластинами и винтами в одну операционную сессию, через один доступ с ушиванием разрыва мочевого пузыря. Операцию необходимо завершать трансуретральным дренированием мочевого пузыря эластическим катетером и дренированием паравезикального пространства жестким дренажем с активной аспирацией.
4. Адекватное дренирование поврежденного мочевого пузыря в большинстве случаев обеспечивается трансуретральной установкой силикони-зированного катетера Фолея сроком до 10-14 дней. Использование жестких катетеров для выведения мочи, особенно при незавершенной репозиции тазового кольца, недопустимо, так как приводит к дополнительной травме уретры, предстательной железы и мочевого пузыря с высоким риском образования ложных ходов уретры, формированию мочевых затеков в области таза с распространением на бедро, что может привести к возникновению септических осложнений.
5. Эпицистостомия показана у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, повреждением мембранозного отдела уретры и безуспешности катетеризации.
Для эпицистостомы необходимо применять катетер с раздувающейся манжетой с целью герметизации системы мочеотведения. Система мочеприемника должна быть герметичной и замкнутой.
6. Ранняя и наиболее точная репозиция структур тазового кольца обеспечивает адекватное восстановление сухожильного центра тазовой диафрагмы и предотвращает развитие таких осложнений как стрессовое недержание мочи у женщин и мужчин, острая задержка мочеиспускания у мужчин в результате повреждения уретры, а также снижает риск развития в отдаленном периоде эректильной дисфункции у мужчин.
7. В отсроченном периоде (через 3-4 месяца после травмы) в условиях урологического стационара выполняются восстановительнореконструктивные операции на нижних мочевыводящих путях: при рубцовых стриктурах бульбозного и мембранозного отделов уретры показана внутренняя оптическая уретротомия или анастомотическая пластика уретры (операция Хольцова); в случае недержания мочи - слинговые операции с целью создания уретрального сопротивления при частичной потере мочи и имплантация систем искусственного сфинктера мочевого пузыря при полном недержании мочи.
8. Взаимопонимание всех служб, преемственность и слаженная работа команды специалистов (травматолог, хирург, уролог) обеспечивают наибольшее количество хороших результатов лечения в среднесрочном и отдаленном периодах лечения (81,2 %).
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Повреждения таза и переломы вертлужной впадины. Киев, 2007. С. 216.
2. Анатомо-клиническое обоснование способа лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца / С. Ф. Багненко, Ю. Б. Кашанский, Р. С. Рзаев, И. О. Кучеев // Травматология и ортопедия России. 2009. № 2(52). С. 46-52.
3. Ермолов А. С., Хубутия М. Ш., Абакумов М. М. Абдоминальная травма. М., 2010. С. 504.
4. Лазарев А. Ф., Костенко Ю. С. Большие проблемы малого таза // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. № 4.С. 83-87.
5. Letournel E., Judet R. Fractures of the acetabulum. Berlin : Springer Verlag, 1993. P. 733.
6. Люлько А. В., Воронин К. В. Хирургия урогенитальной травмы. Днепропетровск, 1994. С. 198.
7. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Е. Мюллер, Е. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллинеггер. Berlin : Springer-Verlag, 1996. 750 с.
8. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. М., 2006.
9. Long-term results of early endoscopic realignment of complete posterior urethral disruption / M. Sofer [et al.] // J. Endourol. 2010. Vol. 24, No 7. P. 1117-1121.
10. Tile M., Helfet D. L., Kellav J. F. Fractures of the pelvis and acetabulum. 3rd ed. Baltimore, 2003. 830 p.
11. Хинман Ф. Оперативная урология : атлас : пер. с англ. / под ред. Ю. Г. Аляева, В. А. Г ригоряна. М. : Г еотар-Мед, 2001.
Сведения об авторах:
1. Ушаков С.А. - Муниципальное Учреждение Еородская Больница № 36 «травматологическая», г. Екатеринбург, врач травматолог-ортопед, к.м.н.;
2. Лукин С.Ю. - Муниципальное Учреждение Еородская Больница № 36 «травматологическая», г. Екатеринбург, главный врач, к.м.н.;
3. Истокский К.Н. - Еосударственное учреждение здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1», врач уролог-андролог, к.м.н.;
4. Никольский А.В. - Муниципальное Учреждение Fородская Больница № 36 «травматологическая», г. Екатеринбург, врач-хирург;
5. Митрейкин Ю.В. - Муниципальное Учреждение Еородская Больница №36 «травматологическая», г. Екатеринбург, врачтравма-толог-ортопед.
Теги: травмы таза
234567 Начало активности (дата): 14.06.2021 00:02:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: политравма, травма таза, повреждения урогенитального тракта
12354567899
Похожие статьи
Поиск оптимального способа операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного суставаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Устройство для лечения метадиафизарных переломов проксимального отдела бедренной кости
Объективизация тяжести, характера, наличия осложнений и результатов лечения пациентов с повреждениями костей таза и вертлужной впадины
Фронтальная статическая деформация позвоночно-тазового комплекса у больных с одно- и двусторонним коксартрозом
