10.06.2021

Объективизация тяжести, характера, наличия осложнений и результатов лечения пациентов с повреждениями костей таза и вертлужной впадины

Разработан и внедрен диагностический алгоритм у пациентов с повреждениями костей таза и вертлужной впадины, применение которого позволяет уменьшить число диагностических ошибок на догоспитальном и госпитальном этапах, объективизировать тяжесть и характер травмы таза.

ВВЕДЕНИЕ

Система оказания помощи при травме таза несовершенна, лишена преемственности, не учитывает особенностей лечебных учреждений разных уровней аккредитации. Не изучен вопрос диагностики тяжести пострадавшего с использованием комплекса современных объективных методов исследования. В связи с этим нет четких критериев, определяющих сроки проведения различных методов лечения, недостаточно проработаны вопросы хирургической тактики при сложной травме таза, подлежащей оказанию помощи в специализированных учреждениях [2].

Дальнейшее изучение причин ошибок, приводящих к ухудшению результатов, объективизация критериев тяжести состояния пострадавшего и сроков проведения лечения, разработка стандартов диагностических алгоритмов с учетом уровня аккредитации лечебного учреждения и особенностями догоспитального этапа, объективизация оценки результатов лечения таких пациентов и их мониторирования актуально.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследования проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). В работе были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, электрофизиологический, биомеханический, лабораторный (биохимический, иммунологический, анализ состояния системы гемокоагуляции, биофизический) и специальные методы исследования: исследование функционального состояния таза по шкале S.A. Majeed, 1989 г., оценка качества жизни (SF-36), математический анализ и статистическая обработка.

В связи с тем, что большинство известных методов диагностики ранее не применялись в оценке тяжести пострадавших, объективизации осложнений и результатов лечения при травме таза и вертлужной впадины, их информативность продемонстрирована на разном количестве пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление зон неэффективности диагностики у пациентов группы сравнения позволило разработать диагностический алгоритм у пациентов с травмой таза и вертлужной впадины, который был внедрен с 2000 по 2009 г. Он предусматривал разные уровни диагностики в зависимости от этапа оказания медицинской помощи, характера лечебного учреждения, задач проведения диагностики. Объективизация диагностики повреждений была проведена по ряду направлений: оценки тяжести состояния пациента, постановки диагноза, объективизации осложнений, прогнозирования и качества лечения.

Диагностический алгоритм как инструмент оценки тяжести состояния пострадавшего

По первому направлению нами выдвинута гипотеза о том, что тяжесть состояния пациента не всегда соответствует тяжести повреждений таза. Для ее подтверждения применяли способы объективной диагностики, предложенные в клинике, и сопоставляли их с классификацией по АО.

Для оценки тяжести первичной травмы применялся биофизический способ, предложенный в клинике. Физиологическая норма значения показателя преломления сыворотки крови у взрослых составляет от 1, 3497 до 1, 3551 отн. ед. Снижение показателя преломления сыворотки крови до 1,3485 отн. ед. и менее свидетельствовало о тя-
желой травме, в диапазоне от 1,3485 до 1,3495 отн. ед. - о легкой.

В качестве электрофизиологического метода оценки степени тяжести пациента в клинике использовался способ полиреографического исследования (РКГ, РЭГ, РПГ, РВГ). По совокупности показателей реограммы в сосудистых областях и реакции сосудистого бассейна органов на кислород оценивали функциональное состояние больного.



Сопоставление тяжести общего состояния пациентов по изучаемым показателям с выделением легкой, средней и тяжелой степеней не во всех клинических случаях соответствовало общепринятой классификации степени тяжести травмы таза по системе АО.

Нарушение костного ремоделирования определялось при снижении фосфатазного индекса ниже 15, что было характерно для пациентов третьей группы. Наиболее низкая общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - фермент гликолиза - отмечена в группе А (176±35 Ед/л), что значимо ниже (в 1,2 раза), чем в группе В (216±18 Ед/л; р<0,05) и в 1,7 раза ниже, чем при множественной травме (299±105 Ед/л; р<0,05). У пациентов с множественной травмой общая активность ЛДГ выше референсных величин (89-221 Ед/л), причем её значения увеличивались с ростом травматичности повреждений.

Общая активность малатдегидрогеназы (МДГ) - фермента аэробного окисления (цикла Кребса) - в сыворотке крови разных групп пациентов практически аналогична и незначительно выше референсных интервалов (66,0±6,6 Ед/л, 55,6±8,8 Ед/л, 62,2±12,8 Ед/л соответственно группам А, В и множественная травма). У всех обследованных пациентов был сохранён физиологический баланс биоэнергетики.

Разная амплитуда изменений биохимических показателей обусловлена тяжестью травмы, следовательно, их необходимо использовать как потенциальные объективные маркеры оценки степени тяжести.

Сопоставление лабораторных и биофизических критериев тяжести состояния пациента позволило подтвердить рабочую гипотезу, уточнить, что не во всех клинических случаях тяжесть пациента соответствовала тяжести травмы таза по системе АО. Однако их оценка давала ответы на вопросы: «Когда?» и «В каком объеме?» может быть произведено хирургическое вмешательство на костях таза без утяжеления состояния пациента.

При подозрении на травму таза разработаны диагностические протоколы, включающие особенности осмотра пациентов при изолированной и сочетанной травме для фельдшерских, линейных и специализированных бригад СМП, а также схема комплексного клинического обследования для стационара.

В настоящее время клиникорентгенологический метод остается ведущим в диагностике повреждений таза. Для объективной рентгенодиагностики, начиная с ЛПУ Ш аккредитационного уровня, нами разработан и внедрен способ полипроекционной рентгенографии. Начиная с IV уровня проводилась функциональная рентгенография таза и использовались различные проекции. На специализированном этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию, позволяющую диагностировать переломы сложных анатомических зон таза, сопутствующие повреждения органов и мягких тканей, а также выполнять рентгенометрию. Применение компьютерной томографической ангиографии на специализированном этапе лечения пациентов позволило нам впервые своевременно и объективно оценить наличие и объем забрюшинной гематомы, установить источник кровотечения и показания к выбору противошоковых мероприятий при нестабильных повреждениях таза, обоснованно мотивировать целесообразность проведения перевязки подвздошных сосудов, что до сегодняшнего дня являлось неразрешимой проблемой.

Диагностический алгоритм как инструмент для выявления осложнений


Диагностика неврологических осложнений проводилась по данным электронейромиографии для исключения прямой одномоментной травмы нервных стволов с признаками анатомического перерыва нервных волокон и выявления признаков аксонопатии или очаговой демиелинизации. При монолатеральных повреждениях таза (n = 49) найдено, что скрининговым тестом для определения степени тяжести травмы таза была выраженная асимметрия между сторонами мышц голени и особенно стоп, когда КА > 2-3 и более. У каждого второго пациента (до 62 %) отмечены нейропатии периферических нервов. Высока встречаемость скрытых субклинических нейропатий, которые диагностировались только при ЭМНГ нижних конечностей. В качестве признака корешковых нарушений предложено использовать параметры амплитудного спектра F - волн и их блоков проведения, анализ которых давал заключение об общей повышенной или пониженной возбудимости всего пула мотонейронов на уровне сплетения. При нестабильных переломах костей таза (типа В-3 и С-3 по АО) наблюдались нарушения невральных структур на уровне сплетения, которые сохранялись более года после травмы.

При билатеральных повреждениях таза (n = 26) было установлено, что они сопровождались нарушениями нервно-мышечного аппарата больных, которые имеют выраженную неврологическую симптоматику, вплоть до вялых параличей и парезов нижних конечностей. В ранние сроки после травмы в 2 раза чаще, чем при монолатеральных переломах таза, наблюдалось нарушение функции большеберцовых нервов, что сопровождалось снижением флексорной функции мышц стоп. В поздние сроки, через 1-3 года после травмы, у более чем половины таких пациентов при ЭМНГ- исследовании находили признаки нарушений проводимости в проксимальных отделах нервов, на уровне пояснично-крестцового сплетения. По ЭНМГ-данным наиболее частый тип изменения проводимости импульса в проксимальных отделах нервов - перевозбуждение пула эфферентных мотонейронов и повышение возбудимости афферентных волокон рефлекторной дуги.

Анализ результатов ЭНМГ периферического нервно-мышечного аппарата и корешковых ответов у 37 пациентов с переломами костей таза «слепым методом» (без знания их класса АО) показал, что у пациентов с переломами типа В-1 наиболее часто встречались незначительные (1 тип) и умеренные (2 тип) изменения на уровне сплетения (по 37 % случаев каждый). Лишь в 26 % случаев были отмечены выраженные нарушения -3 тип ЭНМГ. При переломах С-1 незначительные и умеренные изменения по ЭНМГ встречаются в 24 % и 28 % случаев, а более тяжелые нарушения (3 и 4 вид) в 32 % и 16 % соответственно. В случаях повреждений В-3 и С-3 по АО на уровне пояснично-крестцового сплетения при нейрофизиологическом исследовании практически всегда наблюдались выраженные (В-3 - 60 % и С-3 - 67 % случаев) и ярко-выраженные нарушения (В-3 -20 %, С-3 - 33 % случаев). Для оценки степени и характера повреждения мышц нижних конечностей и периферических нервов был разработан и внедрен диагностический алгоритм ЭНМГ -диагностики. При подозрении на травму таза он применялся в лечебно-профилактических учреждениях 4 и 5 аккредитационных уровней (табл. 2).
Диагностический алгоритм как критерий прогноза был разработан и использован в нескольких направлениях.

До операции иммунологическое обследование выполнено у 31 пациента с повреждениями таза. Ретроспективно все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с классификацией АО. 1 группа (А 2) - 9 человек, 2 группа (В 1 -2) -5 пациентов, 3 группа (множественная травма) -12 человек.

У пациентов 3 группы с множественной травмой концентрация СРБ составляла 13,9 мг/л (4,7-73,7 мг/л) и не отличалась от значений в 1 группе. Была выявлена зависимость его уровня от количества пораженных сегментов. При травме двух сегментов концентрация СРБ составляла 8,5 мг/л (4,7-14 мг/л), а трех - 62,2 мг/л (13,8-73,7 мг/л). Уровень СРБ у пациентов с множественной травмой возрастал с увеличением числа пораженных сегментов.

Иммунологическое обследование позволило уточнить тяжесть травмы, интенсивность воспалительного процесса, выявить пациентов с риском развития осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде с признаками активации иммунной системы (повышение иммунорегуляторного индекса, увеличение NK-клеток, пролиферирующих лимфоцитов, лимфоцитов в стадии поздней активации) и, что прогностически менее благоприятно, с признаками супрессии иммунной системы (уменьшение моноцитов экспрессирующих HLA-DR+, снижение концентрации растворимого рецептора к ИЛ-1 II типа).


Биомеханический статус больных со стабильными переломами костей таза изучался в сроки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после лечения. Чрескостный остеосинтез был выполнен у 10 пациентов, консервативное лечение проведено у 13 больных. Выявлено более полное восстановление биомеханических показателей у оперированных пациентов. Оптимально возможное улучшение функционального состояния опорно-двигательной системы регистрировалось через 1 год после операции.

Проведен анализ результатов восстановления функционального состояния опорнодвигательной системы у больных с нестабильными переломами костей таза с использованием комплексного многокритериального биомеханического и электромиографического исследования в сроки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после лечения. Чрескостный остеосинтез был выполнен у 15 пациентов, консервативное лечение проведено у 12 больных. Выявлено менее полное восстановление биомеханических показателей у пациентов после консервативного лечения. Разработаны биомеханические критерии неудовлетворительных результатов: укорочение длины шага менее 55 см, снижение скорости ходьбы ниже 0,75 м/сек., снижение темпа ходьбы до 70 шагов в минуту, увеличение продолжительности двойного шага более 1,95 сек. Отрицательная динамика этих показателей в течение года расценивалась как показание для оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Для рационального выбора тактики ведения пациентов и оценки предполагаемых результатов восстановления функции опорно-двигательного аппарата разработана схема прогнозирования типов функциональных нарушений за счет объективного анализа клинико-биомеханического статуса пациента. Применение иммунологического мониторинга позволило прогнозировать развитие воспалительных осложнений, сроки репаративной регенерации и учитывать их при составлении индивидуальной программы лечения.

Внедрение лечебно-диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах способствовало получению высокого медикосоциального эффекта за счет сокращения сроков стационарного лечения в 1,8 раза, постельного режима в 3,5 раза, уменьшению процента осложнений в 3 раза, инвалидности - в 2,4 раза.

2. O’Sullivan R. E. M., White T. O., Keating J. F. Major pelvic fractures : identification of patients at high risk // J. Bone Joint Surg. 2005. Vol. 87-B, No 4. P. 530-533.

 

Сведения об авторах:

1. Шлыков Игорь Леонидович - ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург, директор, к.м.н.=
2. Кузнецова Наталия Львовна - МУ «Центральная городская клиническая больница № 23», г. Екатеринбург, заместитель главного врача по научной работе, д.м.н., профессор

Теги: таз
234567 Начало активности (дата): 10.06.2021 10:22:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  повреждения костей таза и вертлужной впадины, диагностический алгоритм
12354567899