14.10.2021
Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких
Мировой радиологический опыт показывает, что только комплексное лучевое исследование позволяет существенно повысить диагностикую эффективность каждого из методов и перейти от предположительного (вероятного) к окончательному (нозологическому) диагнозу
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В настоящее время заболевания бронхолегочной системы, в частности хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), широко распространены среди населения.
Своевременное выявление и уточняющая диагностика многих из них основывается на традиционной рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ) а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) [Юдин А.Л., 1992, Котляров П.М., 1999, Тюрин И.Е., 2003, Васильев А.Ю., 2003, Репик В.И., 2003, Харченко В.П., 2005, Власов П.В., 2006, Webb W.R, 1997].
Несмотря на различные способы получения изображения, указанные методы лучевой диагностики, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания. Однако мировой радиологический опыт показывает, что только комплексное лучевое исследование позволяет существенно повысить диагностикую эффективность каждого из методов и перейти от предположительного (вероятного) к окончательному (нозологическому) диагнозу [Muller N.C., 1997].
Одним из наиболее точных методов лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, в настоящее время является рентгеновская компьютерная томография [Никитина Л.И., 2000, Пасейшвили Г.Ю., 2000, Тюрин И.Е., 2003, Burger F.A., 1996]. С помощью данного метода исследования удается выявить не только различные патологические изменения в легочной ткани, но и определить локализацию патологического процесса в легких, размеры, структуру и контуры патологического очага (фокуса), распространенность его в грудной полости, а также оценить состояние бронхов различного калибра, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, органов средостения и прилежащих тканей грудной стенки. .
В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ. Только за последние 10 лет этот показатель увеличился на 25% среди мужчин и на 69% среди женщин [Авдеев С.Н., 2003].
По материалам Международной программы в ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости [Глобальная инициатива: ХОБЛ, 2006].
По данным Европейского респираторного общества (2006г.) своевременно диагностируются только 25% случаев указанного заболевания. В значительной мере это может быть обусловлено тем, что возможности классической рентгенографии и, в особенности, КТ-исследования в диагностике хронической обструктивной болезни легких до сих пор недостаточно изучены. При этом отсутствует сравнительная оценка прямых и косвенных КТ-диагностических признаков поражения бронхов, особенно мелкого калибра, а также паренхимы легкого на уровне вторичной дольки и ацинусов. Не разработан четкий алгоритм обследования больных ХОБЛ с использованием новых методов лучевых технологий.
Вместе с тем, внедрение в клиническую практику в последние годы компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) позволяет не только своевременно выявлять хроническую обструктивную болезнь легких на ранних стадиях ее развития, но и выбрать правильную тактику лечения, а также осуществлять динамический контроль за течением заболевания и определять дальнейший его прогноз.
Цель исследования Изучить возможности компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в диагностике хронической обструктивной болезни легких.
Задачи исследования
1. Изучить рентгенологическую семиотику хронической обструктивной болезни легких при компьютерной томографии высокого разрешения.
2. Установить наиболее значимые диагностические КТВР-признаки для проведения дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими сходными заболеваниями легких.
3. Оценить диагностическую эффективность компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике ХОБЛ.
Научная новизна работы
• На большом клиническом материале (198 больных) проведен анализ эффективности компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких.
• Разработана КТ-симптоматика хронической обструктивной болезни легких, на основе диагностических КТВР-признаков.
• Установлен симптомокомплекс диагностических КТВР-признаков, позволяющий проводить дифференциальную диагностику ХОБЛ с другими сходными заболеваниями легких.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При изучении хронической обструктивной болезни легких показатели чувствительности, специфичности, а также прогностические предсказательные индексы при КТВР значительно превышают таковые при традиционной рентгенографии легких, что дает основание считать КТВР более информативным методом исследования для выявления и дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких, особенно ранних стадий развития заболевания.
2. Ведущим диагностическим КТВР признаком хронической обструктивной болезни легких является симптом экспираторной воздушной «ловушки» в сочетании с другими признаками поражения легких, крупных и малых бронхов. Хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема легких имеют обычно одинаковую этиологическую основу, но различную КТВР симптоматику.
Практическое значение работы
Разработан диагностический КТВР-симптомокомплекс, который предназначен для своевременного выявления хронической обструктивной болезни легких. При его использовании, во многих случаях, удается практически полностью отказаться от проведения бронхографии, а в ряде случаев и от использования инвазивной методики биопсии легких.
Установлен симптомокомплекс диагностических КТВР-признаков, позволяющий распознать ХОБЛ на ранних стадиях ее развития, выработать оптимальную тактику лечения и динамического наблюдения за течением патологического процесса в легких, а также определять дальнейший прогноз заболевания.
Основные положения диссертации используются в повседневной практической работе врачей ФГУ «Поликлиника №2» УД Президента РФ, а также в поликлинике №2 ГУВД г. Москвы.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
• на Всероссийском научном форуме «Радиология 2005» г. Москва - 30.05.2005 года,
• на заседаниях Московского объединения медицинских радиологов - 25.01.2005. и 14.02.2006 гг.,
• на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Российского государственного медицинского университета - 18.12.2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ. Из них в ведущих научных журналах 4 работы.
Структура и объем работы
Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 60 работ отечественных и 54 работы иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 31 рисунком. Материал и методы исследования
За период с 2003 по 2007 гг. было обследовано 198 больных (113 мужчин и 85 женщин) проходивших обследование, лечение и наблюдение в ФГУ “Поликлиника №2” УД Президента РФ (121 больной) и в поликлинике №2 ГУВД г. Москвы (71 больной) в связи с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Основную группу среди обследованных составили больные в возрасте 50-69 лет (70%). Средний возраст всех обследованных составил 58 лет.
Всем пациентам наряду, с клиническим обследованием, была проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, стандартная компьютерная томография в режиме спирального сканирования, а также компьютерная томография легких с применением алгоритма высокого разрешения.
Из числа всех обследованных больных (198 человек) ХОБЛ была выявлена у 71 (35,8%) больного. Возраст больных составил от 20 до 70 лет.
Распределение остальных 127 обследованных больных по нозологическим формам заболеваний легких было следующим;
- хронический простой (необструктивный) бронхит (ХПБ) был установлен у 57 (44,8%) больных, преимущественно, у мужчин средней и старшей возрастной группы (50-60 лет).
- эмфизема легких (ЭЛ) выявлена у 46 (36,2%) больных, также преимущественно, у мужчин в возрасте 50 лет и старше. .
- облитерирующий бронхиолит (ОБ) диагностирован у 7 (5,5%) больных в возрасте от 40 до 60 лет.
- Сочетанное поражение легких (ХОБЛ и одновременно эмфизема легких) выявлено у 17 (13,3%) больных.
У большинства обследованных больных основными клиническими симптомами заболевания были хронический кашель с выделением мокроты, одышка при физической нагрузке.
Все больные (71 человек) с диагнозом ХОБЛ были разделены на 5 основных групп по степени выраженности бронхообструктивных нарушений и стадиям тяжести заболевания; 0-я стадия - риск развития заболевания, 1-я стадия - легкое течение ХОБЛ, 2-я стадия - ХОБЛ средней тяжести, 3-я стадия - тяжелое течение ХОБЛ, 4-я стадия - крайне тяжелое течение ХОБЛ.
При определении степени тяжести ХОБЛ за основу была принята классификация, приведенная в новой редакции Международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (2006).
Диагноз ХОБЛ был подтвержден при морфологическом исследовании (биопсия, аутопсия легкого) в ЦКБ Управления Делами Президента РФ - у 9 (12,7%) больных. У остальных больных диагноз был подтвержден на основании клиниколабораторных данных и результатов динамического наблюдения патологического процесса в легких на фоне проводимой терапии.
Всем больным с ХОБЛ, наряду с клинико-лабораторным обследованием проводилась спирометрия на аппарате
СПИРОАНАЛИЗАТОР/ST-95 фирмы Fukuda Sangyo Со. Ltd.
Наиболее чувствительным показателем нарушения бронхиальной проходимости являлось отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к функциональной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) - индекс Тиффно. Значение этого индекса <70%, установленное в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях в бронхах и характерно для всех больных с ХОБЛ, за исключением лишь 0-й стадии заболевания. Принято считать, что обструкция в бронхах является хронической, если, несмотря на проводимую адекватную терапию, она регистрируется при исследовании ФВД более 3-х раз в год. Показатель индекса Тиффно является ранним диагностическим признаком свидетельствующим об ограничении воздушному потоку в бронхах, даже при сохранении ОФВ1>80% от должных величин.
Результаты исследования ФВД оценивались и обсуждались совместно с врачом-пульмонологом, в результате чего, достигалось экспертное клинико-функциональное заключение о характере течения ХОБЛ и степени выраженности обструкции в бронхах различного калибра.
С целью своевременного выявления и уточнения патологических изменений в легких всем больным проводилось комплексное лучевое обследование. Оно включало в себя выполнение, прежде всего, стандартных обзорных рентгенограмм органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на рентгеновском аппарате SIREOGRAPH CF фирмы Siemens.
При дальнейшем диагностическом обследовании проводилась стандартная КТ органов грудной клетки, в режиме спирального сканирования, с шагом и толщиной среза - 10мм.
После этого выполнялась высокоразрешающая компьютерная томография легких (КТВР) толщиной томографического среза - 2мм. При этом применялся алгоритм высокого разрешения и прицельная реконструкция изображения с максимальным ограничением исследуемой зоны легочной ткани. Благодаря такой технологии исследования удается, в значительной степени, повысить пространственное разрешение КТ изображения.
Компьютерная томография органов грудной клетки выполнялась на аппарате Соматом AR STAR фирмы Siemens.
КТ-сканирование проводилось в фазе максимального вдоха и фазе выдоха, после чего оценивалось состояние легочной ткани.
При анализе компьютерных томограмм высокого разрешения оценивали преимущественную локализацию процесса в легких, наличие участков повышенной воздушности легочной ткани, т.н. экспираторных «воздушных ловушек» на выдохе, а также зон пониженной плотности легочной ткани. На фоне неизмененной легочной паренхимы определялся, т.н. симптом «мозаичного» легкого, наличие узелковых и ветвящихся структур по периферии легкого, т.н. симптом “дерева с почками”, а также бронхо- и бронхиолоэктазы.
В наиболее сложных диагностических случаях анализ всех КТ-изображений проводился, независимо, тремя врачами-рентгенологами и только после совместного обсуждения полученных результатов исследования формулировалось экспертное клинико-рентгенологическое заключение о характере патологического процесса в легких.
С целью оценки диагностической эффективности КТВР изучались показатели чувствительности, специфичности, прогностической ценности метода, вероятностный индекс (Т), а также корреляционная зависимость показателей ФВД и данных КТВР-исследования.
Результаты исследований
Всем больным с ХОБЛ (п=71) проводилась обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При этом наиболее характерными рентгенологическими признаками обструкции в легких являлись:- повышенная воздушность легочной ткани в фазе выдоха за счет избыточного содержания воздуха в респираторных отделах легких [(п=10), 14,8%]
- уплощение куполов диафрагмы и сглаженность синусов плевры [(п=12), 16,9%,];
- вертикальное положение оси сердца на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции (сердечная тень «малых» размеров или, т.н. «капельное сердце») [(п=14), 19,7%]
- «саблевидная» форма трахеи, т.е. преобладание сагиттального (передне-заднего) размера трахеи определяемого на боковой рентгенограмме грудной клетки над фронтальным (поперечным) ее размером, измеренным по рентгенограмме в прямой проекции [(п=9), 12,6%].
- усиление и деформация легочного рисунка в прикорневых и наддиафрагмальных отделах легких [(п=13), 18,3%]
- утолщение стенок долевых и сегментарных бронхов [(п=17), 23,9%];
- нечеткость контуров сосудов и бронхов, а также «смазанность» структуры корней легких [(п=19), 26,7%].
Наличие признаков деформации легочного рисунка в прикорневых отделах легких с утолщением стенок бронхов наблюдалось у 7 (9%) больных, а в наддиафрагмальных отделах - у 5 (7%) больных. Сочетание нечеткости контуров сосудов и бронхов, а также «смазанности» структуры корней легких с одновременной деформацией легочного рисунка было отмечено у 9 (12,7%) больных.
У 13 (18,3%) больных ХОБЛ с наличием левожелудочковой недостаточности и присоединением ОРВИ при рентгенологическом исследовании были установлены следующие патологические изменения в легких:
- периваскулярные и перибронхиальные «муфты» вокруг сосудов и бронхов [(n=8), 11,2%]
- утолщение междолевой плевры [(п=5), 7,0%];
- расширение и потеря четкости контуров корней легких [(n= 10), 14,0%];
- наличие линий Керли, т.н. «перегородочных» линий в легких расположенных перпендикулярно к оси грудной стенки [(п=4), 5,6%].
У ряда больных наблюдалось сочетание некоторых рентгенологических признаков, в частности:
- утолщение междолевой плевры и одновременно расширение корней легких [(п=6), 8,4%].
- наличие перибронхиальных «муфт» и одновременно линий Керли [(п=3), 4,2%].
Всем обследованным больным с ХОБЛ (п=71) проводилась компьютерная томография органов грудной клетки в режиме спирального сканирования по стандартной программе.
Это позволяло оценить структуру легочной ткани и характер изменений в бронхах различного калибра. У 8 (11,2%) больных с 3-ей и 4-ой стадией ХОБЛ на КТ-граммах выявлялся, т.н. симптом «мозаичности» легочной ткани (Рисунок 1А, Б).
С целью детальной оценки изменений легочной ткани при ХОБЛ и изучения состояния бронхов, особенно мелкого калибра, всем больным была выполнена КТВР легких с использованием функциональных дыхательных проб (в фазе вдоха и фазе выдоха). В зонах нарушения бронхиальной проходимости, соответствующих объему дольки, сегмента или доли легкого, при КТ-исследовании в фазе выдоха, практически, у всех [(п=71), 100%] обследованных больных были выявлены участки повышенной воздушности легочной ткани, т.н. экспираторные воздушные «ловушки».
Диагностически значимым КТВР-симптомом при ХОБЛ являлось утолщение стенок бронхов, которое было установлено у 27 (39%) больных. У 38 (46,4%) больных в зоне измененных бронхов отмечалась неравномерная воздушность легочной ткани, а при исследовании в фазе вдоха были обнаружены участки «мозаичной» плотности легочной ткани.
В результате проведенного исследования удалось также установить следующие КТВР-симптомы патологии бронхиол:
- симптом «дерева с почками» виде, т.н. «У»-образных структур [(n= 10), 14,5%].
У 31 (43,6%) больного, при наличии бронхоэктазов, был выявлен характерный диагностический КТВР-признак, т.н. симптом “перстня” (расширение просвета бронха, по сравнению с калибром прилежащей ветви легочной артерии).
Характерным КТВР признаком при бронхоэктазах была также видимость бронхов в кортикальных отделах легких за счет расширения их просветов, что наблюдалось у 24 (67%) больных.
Утолщение и неровномерное уплотнение стенок бронхов с наличием секрета в просвете бронхов отмечено у 7 (9,8%) больных.
Частота выявления диагностических КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ представлена в таблице 1.
Указанные КТВР-признаки встречались, в той или иной степени, практически, у всех пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и представляли типичную рентгенологическую картину ХОБЛ, различаясь лишь выраженностью тех или иных проявлений, которые и определяли стадию заболевания.
При использовании методики КТВР частота выявления диагностических признаков ХОБЛ была значительно выше, по сравнению со стандартной рентгенографией, что показывает необходимость более широкого применения КТВР для своевременного выявления и уточняющей диагностики данного заболевания.
В процессе работы также изучены 57 больных, у которых был установлен хронический простой (необструктивный) бронхит (ХПБ). Более половины из них [(п=33), 58%] являлись
курильщиками со стажем.
У 56 (98%) больных данной группы наблюдения отмечался влажный кашель с выделением мокроты. Из них у 12 (21%) больных при обострении бронхита отмечалось повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, которое выполнялось с целью исключения пневмонии, у 50 (87%) больных с ХПБ легочный рисунок не был изменен, а положение куполов диафрагмы и ее экскурсия при дыхании были в пределах нормы.
При КТВР ведущими симптомами ХПБ у 41 (71,9%) больного являлись расширение и деформация просветов бронхов, а у 42 (73,6%) больных утолщение и неровность стенок бронхов. Изменение бронхов на уровне проксимальных отделов бронхиального дерева было отмечено у 50 (87,7%) больных, а в дистальных отделах - у 7 (12,3%) больных. При этом наибольшее диагностическое значение имело отсутствие у всех 57 (100%) обследованных больных с ХПБ симптома «воздушной ловушки» при экспираторной КТВР.
С установленным диагнозом облитерирующий бронхиолит обследовано 7 пациентов. Из них у 2-х больных в анамнезе имелось указание на пересадку костного мозга, у 3-х больных - на холодовую реакцию в виде, т.н. синдрома «северного» легкого. У остальных больных имелось профессиональное воздействие на легкие различных ингаляционных веществ.
Все пациенты предъявляли жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, сухой кашель, быструю утомляемость.
При рентгенографии органов грудной клетки у 5 (71%) больных выявлялись признаки повышенной прозрачности легочной ткани и обеднение легочного рисунка.
При выполнении КТВР легких у всех 7 (100%) больных определялся симптом воздушной «ловушки» на уровне вторичных долек легких в фазе выдоха, при этом признаки воспаления, а также бронхоэктазы в легких не были выявлены, что свидетельствует о наличии обструкции на уровне дистальных бронхиол.
Эмфизема легких (ЭЛ) была установлена у 46 (23,2%) больных. При этом с сочетанным поражением легких (ЭЛ и ХПБ) было обследовано 20 больных. Клиническими симптомами заболевания у 22 (48%) больных являлся влажный хронический кашель, у 19 (41%) больных отмечалось выделение слизисто-гнойной мокроты, чаще в утренние часы суток, а у 16 (35%) больных - одышка, возникающая при значительной физической нагрузке.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки эмфизема легких обычно диагностировалась уже на поздних стадиях развития заболевания, когда на рентгенограммах выполненных в фазе вдоха и фазе выдоха определялось повышение прозрачности легочной ткани, что было отмечено у 27 (68%) больных. Наиболее выраженным оно было у 20 (55%) больных в верхних отделах легких, а у 7 (18%) больных - в базальных отделах легких. Кроме того, у 12 (26%) больных в обоих легких были выявлены крупные буллы. При этом диафрагма была уплощена, подвижность ее при дыхании резко ограничена. Сердечная тень имела небольшие размеры, т.н. симптом “капельного” сердца. У 7 (18%) больных было отмечено расширение ретростернального пространства, а у 5 (11%) больных выявлена «бочкообразная» форма грудной клетки.
В зависимости от типа эмфиземы воздушные полости в легком имели различную локализацию.
При КТВР было установлено у 10 (22%) больных внутридольковое расположение полостей неправильной формы, стенками которых являлась неизмененная окружающая легочная ткань. Указанные изменения были наиболее выражены в верхних долях, особенно, в верхушечных и задних сегментах легких.
У 26 (56%) больных были выявлены воздушные полости округлой формы и небольших размеров (2-3 мм), которые чаще располагались субплеврально и парасептально. При панлобулярной эмфиземе ведущим диагностическим КТВР-признаком у 12 (26%) больных являлось наличие обширных воздушных полостей без видимых стенок, а также обеднение сосудистого рисунка в прилежащих отделах легочной ткани. При этом наиболее выраженные изменения наблюдались в нижних долях легких.
У 36 (78%) больных отмечалось сочетание субплеврально расположенных воздушных полостей с центролобулярными полостями в легких. Характерным диагностическим КТВР-признаком буллезной эмфиземы легких являлось наличие крупных воздушных полостей с видимыми стенками, что было обнаружено у 7 (15%) больных, а сочетание их с воздушными полостями субплевральной и парасептальной локализации наблюдалось у 5 (11%) больных. (Рисунок 2).
Следует заметить, что симптом экспираторной “воздушной ловушки” в легочной ткани у больных в данной группе наблюдения не был выявлен.
Наиболее частым КТВР-признаком эмфиземы являлись тонкостенные, воздушные полости в легких, которые встречались в 86% случаев, а сочетание с субплевральной и центролобулярной их локализацией отмечалось в 78% случаев. Локализация патологического процесса, преимущественно, в верхушечных сегментах встречалась в 52% случаев, а в задних сегментах легких в 35% случаев.
Таким образом, по данным КТВР эмфизема легких существенно отличается от ХОБЛ, как по характеру патологических изменений, так и по их локализации в легочной ткани.
С сочетанным поражением (эмфизема легких и ХОБЛ) было обследовано 17 (8,6%) больных. Из них жалобы на влажный кашель в утренние часы суток предъявляли 7 (41%) больных, а в ночные часы суток 9 (53%) больных. Выделение слизисто-гнойной мокроты отмечали 10 (59%) больных, одышку, чаще по утрам - 5 (29%) больных. •
При обзорной рентгенографии органов грудной клетки у всех 17 (100%) больных выявлено повышение прозрачности легких, причем в верхних отделах легких - у 6 (35%) больных, в нижних - у 4 (24%) больных и на всем протяжении обоих легких у 7 (41%) больных. Кроме того, у 7 (41%) больных было отмечено расширение ретростернального пространства, у 5 (29%) больных -«бочкообразная» форма грудной клетки, у 6 (35%) больных -усиление и деформация легочного рисунка в наддиафрагмальных отделах легких; у 3 (18%) больных - «мешковидные» бронхоэктазы и у 1 (65%) больного - утолщение и деформация стенок бронхов.
При проведении КТВР легких у 5 (29%) больных установлено утолщение и деформация стенок дистальных бронхиол, просветы которых были заполнены секретом в сочетании с субплевральной эмфиземой. У 3 (18%) больных обнаружено поражение бронхиол в виде «У«-образных структур и диффузно расположенных зон пониженной плотности легочной паренхимы; у 5 (29%) больных -субплеврально расположенные воздушные пузырьки или буллы размером до 1 см, в сочетании с изменением бронхов и бронхиол, и у 2 (12%) больных - воздушные полости размерами более Зсм в сочетании с бронхоэктазами и поражением мелких бронхиол. (Рисунок 3).
С целью проведения сравнительного анализа полученных результатов всем обследованным больным, наряду с рентгенологическим и КТВР исследованием в фазе вдоха и фазе выдоха, проводилось одновременно исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Для выявления причин одышки по обструктивному типу при ХОБЛ все больные были разделены на 4 группы: 1-я (контрольная) группа, которую составили, практически, здоровые лица; 2-я группа - больные с ХОБЛ; 3-я группа - больные с эмфиземой легких, и 4-я группа - больные с сочетанным поражением легких (ХОБЛ+ЭЛ). При этом было проведен сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания и КТВР-данных в каждой группе наблюдаемых больных, что представлено в таблице 2.
Из таблицы 3 следует, что каждой нозологической форме заболевания соответствуют наиболее информативные КТВР признаки, которые следует использовать при проведении дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими сходными заболеваниями.
Из таблицы 4 следует, что показатели чувствительности, специфичности, а также прогностические предсказательные индексы при КТВР значительно превышают таковые при традиционной рентгенографии легких, что дает основание считать КТВР более информативным методом исследования для своевременного выявления и дифференциальной диагностики ХОБЛ, особенно ранних стадий развития заболевания.
Указанные КТВР признаки встречаются в различных соотношениях, что обусловлено этиопатогенезом ХОБЛ, а именно различным сочетанием обструктивных и воспалительных изменений в легких.
С целью выявления наиболее характерных диагностических КТВР признаков, которые позволили бы с большей достоверностью диагностировать ХОБЛ, были рассчитаны вероятностные индексы.
После установления вероятностного индекса для каждого КТВР признака определялось, какой из них имеет наибольшее диагностическое значение для проведения дифференциальной диагностики ХОБЛ, ОБ, ХПБ и ЭЛ, что представлено в таблице 5.
Из таблицы 5 следует, что типичным для ХОБЛ является сочетание следующих диагностических признаков: симптом «мозаичности» легочной ткани (7,5), симптом «воздушной ловушки» (4,86), симптом «дерева с почками» (4,63), наличие бронхоэктазов (3,98), расширение и деформация бронхов различного калибра (2,41).
Таким образом, на основании полученных КТВР данных генез развития ХОБЛ можно представить следующим образом:
1- й путь - простой (необструктивный) бронхит постепенно переходит в инфекционный бронхиолит, далее в облитерирующий бронхиолит, который может осложняться бронхоэктазами. Указанные рентгено-морфологические изменения и формируют ХОБЛ;
2- ой путь - на фоне облитерирующего бронхиолита может развиться хронический бронхит, переходящий в ХОБЛ, и в дальнейшем также может осложняться бронхоэктазами.
ХОБЛ и ЭЛ имеют обычно одинаковую этиологическую основу, но, как правило, различную КТВР симптоматику и патоморфологическую картину.
Выводы
1. Хроническая обструктивная болезнь легких формируется в результате поражения малых бронхов (инфекционный и облитерирующий бронхиолиты), что определяет характерный клинико-рентгенологический симптомо-комплекс, и дает возможность дифференцировать данное заболевание с эмфиземой и хроническим простым (необструктивным) бронхитом.
2. Компьютерная томография высокого разрешения является информативным методом лучевого исследования, позволяющим своевременно обнаружить развитие патологических изменений при ХОБЛ в легочной ткани и бронхах (особенно мелкого калибра). Чувствительность метода КТВР составляет 88,7%, а специфичность 95,4%, что значительно превышает аналогичные показатели при традиционной рентгенографии (11,3% и 65,5% соответственно).
3. Диагностически значимыми для ХОБЛ при проведении компьютерной томографии высокого разрешения являются: симптом экспираторной «воздушной ловушки», в сочетании с расширением и деформацией бронхов различного калибра вплоть до формирования бронхо- и бронхиолоэктазов (положительный предсказательный индекс = 93,4%, отрицательный предсказательный индекс = 92,1%).
4. Компьютерная томография высокого разрешения -неинвазивный и высоко информативный метод лучевой диагностики ХОБЛ, а также оценки стадии, прогноза заболевания и определения дальнейшей тактики лечения. Компьютерная томография высокого разрешения должна стать составной частью комплексного клиникорентгенологического обследования больных с ХОБЛ.
Практические рекомендации
Компьютерная томография легких с применением алгоритма высокого разрешения (КТВР) является ведущим методом лучевого исследования для своевременного выявления и уточняющей диагностики хронической обструктивной болезни легких.
КТВР позволяет исключить заболевания легких, не относящиеся к ХОБЛ, но имеющие сходную с ней клиническую и рентгенологическую картину, в частности хронический простой (необструктивный) бронхит (ХПБ) и эмфизему легких (ЭЛ).
КТВР позволяет детально оценить структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Данная методика лучевого исследования предназначена для оценки наиболее тонких изменений легочной ткани на уровне элементов вторичной дольки и ацинусов.
Оценку степени нарушения вентиляции в легких у больных с ХОБЛ следует проводить в условиях КТВР, выполненной в фазе вдоха и фазе выдоха. В зонах нарушения бронхиальной проходимости, соответствующих объему отдельных долек, сегмента или доли легкого, при исследовании в фазе выдоха выявляются участки повышенной воздушности легочной ткани т.н. «воздушные ловушки».
С целью диагностики ХОБЛ при анализе компьютерных томограмм высокого разрешения необходимо оценивать, главным образом, преимущественную локализацию процесса в легких, выявлять наличие участков повышенной воздушности легочной ткани (т.н. экспираторных «воздушных ловушек») в фазе выдоха, зон пониженной плотности легочной ткани на фоне неизмененной легочной паренхимы (симптом «мозаичного» легкого), узелковых и ветвящихся структур по периферии легкого (симптом “дерева с почками”), бронхо- и бронхиолоэктазов.
При установлении указанных КТВР симптомов, характерных для ^СОБЛ, целесообразно четко выделять стадии развития заболевания, что чрезвычайно важно для определения прогноза заболевания и дальнейшей тактики лечения. .
Клиническими показаниями для проведения КТВР легких при хронической обструктивной болезни легких являются:
1. Выявление и определение стадии развития ХОБЛ, с учетом данных анамнеза заболевания (стаж курильщика, профессиональные ингаляционные воздействия на легкие, частые пневмонии в детстве)
2. Диагностика возможных осложнений в легких, в частности пневмонии, спонтанного пневмоторакса, различных опухолевидных заболеваний легких и др.
3. При планировании хирургических вмешательств на органах грудной клетки, включая трансплантацию легкого.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Репик В.И., Хрупенкова-Пивень М.В. Возможности компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике диссеминированных и диффузных поражений легких.//Пульмонология. -2000.- №1. - С. 11-18.
2. Хрупенкова-Пивень М.В., Леднев А.Г. Компьютерная томография в диагностике бронхообструктивного синдрома.// Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой МЦ УД Президента РФ,Москва.-2001.-С. 288.
3. Тимофеева А.А., Хрупенкова-Пивень М.В. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) в диагностике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).// Пульмонология.-2002.-С.21.
4. Хрупенкова-Пивень М.В. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких.// Материалы научнопрактической конференции, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ, Москва. - 2003. - С.276-277.
25
5. Хрупенкова-Пивень М.В., Олина О.А. Компьютерная томография высокого разрешения у пациентов с подозрением на облитерирующий бронхиолит.// «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики»: материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2004». -Москва. - С. 255-256.
6. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Хрупенкова-Пивень М.В., Горюнов А. А. Современная лучевая диагностика хронической обструктивной болезни легких.// Врач. - 2004. -№4. - С. 42-44.
7. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Проскурина М.Ф., Хрупенкова-Пивень М.В. Компьютерная томография высокого разрешения в оценке заболеваний легких.// Радиология-Практика, Москва. - 2006. - №2. - С.12-15.
8. Хрупенкова-Пивень М.В., Проскурина М.Ф., Юдин А.Л. ХОБЛ: Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике эмфиземы легких и облитерирующего бронхиолита.// Медицинская визуализация, Москва. - 2008. - №1. - С.77-81.
9. Хрупенкова-Пивень М.В. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) в диагностике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). // Медицинская визуализация (материалы 2-го Всеросийсского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, Москва. - 26-29 мая 2008. - С. 305-306.
10. Хрупенкова-Пивень М.В. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике эмфиземы. // Медицинская визуализация (материалы 2-го Всеросийсского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, Москва. 26-29 мая 2008. - С. 306-307.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хрупенкова-Пивень Мария Викторовна
Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Андрей Леонидович Юдин Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Ильич Шехтер Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Буланова
Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.
Теги: легкие
234567 Начало активности (дата): 14.10.2021 19:41:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: компьютерная томография, легкие, диагностика, ХОБЛ
12354567899
Похожие статьи
Компьютерная томография в диагностике обструктивных болезней легкихКомплексная лучевая диагностика поражений позвоночника при миеломной болезни
Радиоэмболизация печени микросферами отечественного производства: первые результаты (Петросян А.П.)
Значение рентгенологическое исследования в оценке течения гнойного медиастинита
Возможности ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у беременных
