Возможности ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у беременных

02.10.2021

Возможности ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у беременных

Повышение качества диагностики патологических изменений в позвоночном канале и нарушений эпидурального кровотока, как возможных причин болей в поясничном отделе позвоночника у беременных с использованием усовершенствованного метода полипозиционного ультразвукового исследования позвоночника.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Частота заболеваний позвоночника в женской популяции, независимо от возраста и рода деятельности, превышает таковую у мужчин и характеризуется подострым началом и длительным течением (Скрябин Е.Г., Брынза Н.С., Иванова Н.В., 1997; Брынза Н.С., 2000; Беленький А.Г., 2002). Особую проблему в этом плане представляют беременные женщины (Филимончева Э.Ю.,2008). Несмотря на большой объем сведений в отечественной и зарубежной литературе о заболеваниях позвоночника, проблема распространенности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника в популяции беременных представлена малочисленными публикациями (Скрябин Е.Г., 2003, 2005). Так, в литературе крайне мало данных об удельном весе основных клинических признаков заболеваний позвоночника, распространенности синдрома болей в нижней части спины и динамике их развития у женщин в период гестации. В то же время, известно, что вертеброгенный генез болевого синдрома является преобладающим по сравнению с другими причинами этого (Вознесенская Т.Г., 1999; Филимончева Э.Ю.,2008). Во время беременности за счет увеличения массы тела беременной формируется гиперлордоз, что приводит к нестандартным для позвоночника биомеханическим изменениям и дезадаптации тела женщины в пространстве (LadimamE, 1999; Dural] CJ, 2008) Также причинами болей в поясничном отделе позвоночника у беременных могут быть экстрагенитальные заболевания: заболевания почек, легких (нижнедолевая пневмония), герпетическая инфекция (опоясывающий лишай) и осложнения беременности, в частности, угроза ее прерывания и угроза преждевременных родов.

Среди проявлений вертеброгенной патологии, доставляющих беременным женщинам наибольшие страдания, на первом месте стоит болевой синдром, который более чем в половине случаев (57,7%) усиливается по мере увеличения сроков гестации. Основными причинами появления или усиления болей в поясничном отделе позвоночника у беременных являются:

1) биомеханические причины - изменение оси и биомеханики позвоночного столба под действием силы тяжести беременной матки, смещение постоянного центра тяжести тела;

2) увеличение нагрузки на опорно-двигательный аппарат из-за возрастания массы тела;

3) гормональные и водно-электролитные изменения в организме беременной, связанные с гиперпродукцией прогестерона, одним из основных эффектов которого, является гиперваскуляризация органов и тканей, что, в свою очередь, может приводить к застою в эпидуральном пространстве, отеку спинномозговых нервов, провоцируя болевую импульсацию;

4) повышенная лабильность нервной системы;

5) диспластические заболевания позвоночника (сколиотическая болезнь, врожденные аномалии развития, спондилолистезы недискогенного генеза) (Скрябин Е.Г., 2003; Щербаковская Э.А., 2004; Филимончева Э.Ю.,2008);

6) венозное полнокровие эпидуральных венозных сплетений также может служить причиной поясничных болей. В случае формирования венозного застоя в эпидуральном пространстве возможно прямое сдавление структур дурального мешка резко расширившимися венозными сплетениями, что, в свою очередь, неизбежно приводит к клиническим проявлениям, основным из которых является болевой синдром (Paksoy Y., 2004;Yigit Н., 2006);

7) дегенеративно-дистрофический процесс, который по данным литературы вызывает болевой синдром более чем в половине случаев (53,4%) (Смирнов С.В., 1996; Антонов И.П., Недзведь Г.К., Ивашина И.Н.,1998; Никитина Л.И., 1998; Иваничев Г.А., 1998; Скрябин Е.Г., 2005).

Ряд причин болей, таких как дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, а также венозное полнокровие, могут сопровождаться стенозированием дурального мешка (ДМ). Особые трудности вызывает дифференциальная диагностика причин стеноза ДМ при дискогенной и недискогенной компрессии.

Возможности лучевой диагностики крайне ограничены из-за противопоказаний, связанных с беременностью.

Наиболее близким к «золотому стандарту» в исследовании позвоночника, в настоящее время является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Акимов Г.А., 1985; Юпошкин И.В., 1998; Беленький А.Г., 2002). Однако, имеется ряд затрудняющих исследование моментов: артефакты от движения внутриутробного плода, низкая толерантность пациенток к сохранению неподвижности в положении «лежа на спине» особенно на поздних сроках беременности, задержка дыхания беременной приводит к возникновению гипоксии плода и к повышению его двигательной активности. (Панов В.О. и др., 2003).

Достаточно эффективным методом первичного скринингового исследования, в диагностике патологии шейного и поясничного отделов позвоночника давно уже стала ультразвуковая диагностика (УЗД) (Кинзерский А.Ю., 1999; Кинзерский А.Ю., Медведев Д.В., Вдовиченко В.А., 2000; Кинзерский А.Ю., Медведев Д.В., Бурулев А.Л.. 2001; Красовский В.В., 2003; Увачева А.А. , 2003; Слободянюк Л.И., 2005; Кинзерский А.Ю., 2007). УЗД позволяет детально оценить структуры МПД, ДМ, корешковых отверстий, задних элементов МДС (Слободянюк Л.И., 2005.; Кинзерский А.Ю., 2007,). Кроме того, важное значение имеет возможность оценки кровотока в эпидуральных венозных сплетениях. (Кинзерский А.Ю., 1999).

Однако, методика ультразвукового исследования (УЗИ) позвоночника на поясничном уровне имеет ряд ограничений для применения ее в диагностике причин поясничных болей у беременных.

Использование переднего доступа во 2-м и 3-м триместре беременности малоинформативно из-за того, что беременная матка затрудняет визуализацию МПД нижне-поясничного отдела позвоночника, в которых чаще локализуется патологический процесс. Болевой синдром у беременных может быть, в ряде случаев, обусловлен патологией позвоночного канала (ПК) при относительно неизмененном МПД.

Решению этих проблем, а именно, разработке и клиническому внедрению методики УЗД патологических изменений поясничного отдела позвоночника при болевом синдроме у беременных, посвящена эта работа.

Цель исследования.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальный доступ к структурам позвоночного канала у беременных, позволяющий оценивать задние сегменты межпозвонкового диска, дуральный мешок, эпидуральное пространство. Оптимизировать методику УЗИ поясничного отдела позвоночника у беременных на основе комплексного использования различных доступов в зависимости от сроков беременности.

2. Сравнить данные оценки формы и размеров дурального мешка, параметры эпидурального кровотока у беременных контрольной группы из заднего сагиттального, заднего горизонтального интерламинарного и переднего чрездискового доступов.

3. На основании использования предложенной комплексной методики УЗИ выявить возможные изменения в позвоночном канале, которые могут быть причинами болей в поясничном отделе позвоночника у беременных женщин на разных сроках беременности.

4. Изучить диагностическую ценность разработанной методики в дифференциальной диагностике дискогенной и недискогенной компрессии структур позвоночного канала у беременных.

Научная новизна.

Заключается в том, что впервые применена усовершенствованная методика УЗИ позвоночника у беременных с использованием нового заднего горизонтального интерламинарного доступа с допплерографией эпидуральных венозных сплетений, обоснованы ее диагностические возможности в выявлении нарушений формы и размеров дурального мешка и эпидурального кровотока, как возможных причин болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника при беременности.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика ультразвуковой диагностики патологических изменений поясничного отдела позвоночника у беременных.

Применение безопасного, динамично развивающегося, недорогого, доступного в широкой сети метода УЗД позволяет проводить дифференциальную диагностику болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника у беременных. Изучены изменения в поясничном отделе позвоночника во время беременности, что повышает эффективность диагностики. Разработаны ультразвуковые критерии оценки формы, размеров дурального мешка из предложенного заднего интерламинарного доступа, параметров эпидурального кровотока у беременных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод ультразвуковой диагностики поясничного отдела позвоночника с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа обладает показателями диагностической значимости сопоставимыми с возможностями традиционного переднего доступа.

2. Информативность исследования из интерламинарного горизонтального интерламинарного доступа в сочетании с методами исследования из переднего чрездискового и заднего доступов возрастает по мере увеличения срока беременности. Предлагаемый метод ультрасонографии обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления основных причин компрессии дурального мешка у беременных.

3. Основными причинами поясничных болей у беременных, выявляемыми с использованием предлагаемых доступов, являются различные виды дискогенной компрессии дурального мешка, а также относительный стеноз дурального мешка, обусловленный расширением эпидуральных венозных сплетений, как следствие венозного полнокровия.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики ГУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинска, НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД», ГУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн». Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа в 2008 г., на Межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика, лучевая терапия» в 2007 году, Межрегиональном семинаре «Изучение вопросов ультразвуковой диагностики в неонатологии, перинатологии и урогеникологии в 2007 году, на заседаниях Челябинского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в 2004 - 2008 гг., на совместном межкафедральном заседании кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, на совместном межкафедральном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО КГМА Росздрава и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 - патент РФ на изобретение, 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов научных работ на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 149 отечественных и 138 зарубежных источников. Работа представлена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 27 рисунками.

Содержание работы: материалы и методы исследования

В период с 2003 по 2008 год нами обследовано 2 группы пациентов - 188 человек. Контрольная группа состояла из 44 беременных женщин на сроках гестации от 13 до 34 недель, у которых отсутствовали какие-либо жалоб и объективные признаки болей в поясничном отделе позвоночника. Средний возраст беременных контрольной группы составил 26,45±1,25 лет. В контрольной группе преобладали повторнобеременные-первородящие женщины (40,9%). В контрольную группу не включались беременные с наличием объективных клинических признаков патологии поясничного отдела позвоночника, выраженным снижением высоты МПД, массой тела более 120 кг.

Основная группа первоначально состояла из 144 беременных женщины с болями в поясничном отделе позвоночника. 31 беременную удалось осмотреть только до родов, повторный осмотр после родоразрешения провести не удалось по причине отсутствия обратной связи. В последствие, эти беременные были исключены из группы. В итоге, основную группу составили 113 беременных женщин. Средний возраст женщин основной группы 27,35 лет + 1,25 лет на сроках гестации 35-39 нед.(41,5%). Все пациентки основной группы отмечали боли в поясничном отделе позвоночника. Болевой синдром характеризовался различной интенсивностью, которая, в ряде случаев (42%), нарастала по мере увеличения срока гестации. Кроме болевого синдрома, при объективном исследовании беременных выявлялись следующие клинические симптомы патологии позвоночника: болезненность при пальпации, нарушение функции движения, преимущественно по гипомобильному варианту, положительные симптомы натяжения, напряжение паравертебральной мускулатуры с миофасциальными триггерными точками.

Исследования производились на ультразвуковых сканнерах Toshiba Nemio 20, VOLUSON-730 Expert с использованием электронного конвексного датчика для абдоминальных исследований с базовой частотой 3,5 МГц, а также микроконвексного датчика с рабочей частотой 3,5 - 6 МГц.

В 1-м и во 2-м триместре беременности по мере возможности выполнялись:

1) локация из переднего доступа по классической методике, при применении которой оценивается форма и размеры ДМ и латеральных каналов на уровне обследуемых дисков. Исследование выполнено 41 беременной (36,2%).

2) исследование из заднего доступа с выполнением серии задних парасагиттальных сканов справа и слева от остистых отростков, из которых визуализации доступны ДМ в сагиттальном сечении и межпозвонковые отверстия; горизонтальное сканирование на уровне остистых отростков Исследование выполнено 113 беременным (100%).

3) исследование из предложенного нами заднего горизонтального интерламинарного доступа. Исследование не предполагало какой-либо предварительной подготовки. Положение беременной - «сидя», спиной к исследователю при максимальном сгибании туловища вперед с широко разведенными ногами. Выполнение сгибания туловища приводило к тому, что уровень проекции межпозвонковых дисков и междужковые пространства, через которые выполняется исследование, в горизонтальной плоскости совпадают, а также увеличивается расстояние между соседними близлежащими дужками, что расширяет «акустическое окно» для выполнения сканирования. Электронный микроконвексный датчик с рабочей частотой 3,5-6 МГц устанавливался на уровне остистого отростка позвонка в сагиттальной плоскости по средней линии. Также возможно использование кардиологического фазированного датчика, учитывая, что фазированный датчик осуществляет сканирование в секторе с расширением не менее 60 градусов. В результате в центре изображения визуализировалась акустическая тень от остистого отростка позвонка, которая являлась ориентиром для дальнейшего сканирования. После этого датчик смещался латерально влево или вправо на 1- 1,5 см, не изменяя плоскости санирования. Визуализации при этом были доступны поверхности дужек позвонков и ДМ в сагиттальной плоскости. После этого датчик переводился в горизонтальную плоскость. Последовательно в 2-х дополняющих друг друга горизонтальных плоскостях справа и слева от остистых отростков в восходящем или нисходящем направлении выполнялась локация датчиком через межостистые промежутки в интервале между остистыми и суставными отростками. В результате этого визуализации были доступны правая и левая половины ДМ в горизонтальной плоскости, сопоставление которых позволяло детально оценить как центральные, так и боковые отделы ДМ. Последовательно выполнялась серия горизонтальных сканов справа и слева от остистых отростков всех 5 поясничных позвонков с детальной оценкой заднего края МПД. Кроме того, в ряде случаев визуализации был доступен ДМ на нижне-грудных уровнях (Thll-Thl2, ThlO-Thll, Th9-Thl0). (Способ ультразвуковой визуализации спинномозгового канала задним интерламинарным доступом. Патент РФ на изобретение № 2259162. Кинзерский А.Ю., Кинзерский С.А., Орехова Е.В., 2004). Исследование из указанного доступа выполнено 113 беременным (100%).

4) допплерография эпидуральных венозных сплетений из заднего саггитального доступа. Из заднего доступа эпидуральные вены визуализировались из продольных сканов в сагиттальной плоскости, выполняемых справа и слева от остистых отростков с использованием тех же датчиков. Наиболее качественная их визуализация была возможна при выполнении исследования в положении беременной сидя с наклоном туловища вперед. Визуализации были доступны основные венозные стволы, расположенные в продольной плоскости справа и слева от средней линии, преимущественно по переднему контуру ДМ, так как при этом положении пациентки этот контур доступен на наибольшем протяжении, а также была возможна оценка кровотока в спектральном режиме. Данное исследование выполнено 113 беременным. В ряде случаев (38,9%), из этого доступа удавалось получить венозный допплеровский спектр. Нам удалось рассчитать значение средней скорости кровотока в эпидуральных венах -3,5±0,12 см/с.

При осмотре после родов на 4-6 сутки, когда инволюция матки соответствовала 9-10 неделям, с целью контроля выявленных изменений проводились:

1) исследование из переднего трансабдоминального и заднего доступов (выполнено 105 родильницам);

2) эпидуральная допплерография из переднего и заднего доступов (выполнена 105 родильницам);

3) магнитно-резонансная томография выполнялась после родоразрешения в сроки до двух недель с целью верификации дискогенной компрессии ДМ при беременности (всего выполнено 28 МРТ).

После родоразрешения удалось осмотреть 105 женщин. Таким образом, общее число пациенток, обследованных с применением полипозиционного ультразвукового исследования (из всех трех доступов), составило 105 человек.

Беременные основной группы осматривались неврологом в поликлиниках по месту жительства на разных сроках беременности, осмотреть всех беременных основной группы не удалось, по причине отсутствия штатного невролога на базе нашей клиники. В общей сложности осмотрено 47 (42%) беременных женщин с жалобами на боли в области поясничного отдела позвоночника. Анализу подвергались записи невролога в амбулаторных картах.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента для сравнительного анализа двух выборок. Для каждой выборки рассчитывалось выборочное среднее (М) и стандартная ошибка (т). Надежность и обоснованность диагностической методики, т.е. её адекватность, определялись с использованием показателей диагностической значимости: чувствительности, специфичности и общей точности.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Контрольная группа. В контрольной группе при исследовании из переднего доступа дифференцировалось гипоэхогенное пульпозное ядро гомогенной структуры, фиброзное кольцо, передний контур ДМ, корешковые каналы, корешки, задний листок твердой мозговой оболочки, желтая связка и задние эпидуральные структуры, гиперэхогенная линия дужки позвонка с акустической тенью.

Сканирование из переднего доступа оказалось возможным только 22 - 24 недель беременности, после этого срока беременная матка затрудняла визуализацию нижне-поясничных дисков.

Те же структуры были доступны визуализации при исследовании из заднего горизонтального интерламинарного доступа.

В контрольной группе основной целью исследования было сопоставление параметров, полученных из переднего, заднего и заднего интерламинарного доступов, с целью выявления информативности последнего. При использовании переднего доступа предполагалось уточнить сроки беременности, на которых передний доступ остается информативным, результаты измерений приведены в таблице № 1.

Следует отметить, что, хотя все приведенные размеры варьировали в зависимости от конституциональных особенностей пациенток, тем не менее по данным УЗИ исследования поясничного отдела позвоночника передним доступом и по данным таблицы эти размеры оказались достаточно устойчивыми. Размеры ПК в контрольной группе варьировали от 14,18 до 15,92 мм.

Таким образом, при обследовании пациенток контрольной группы не выявлено статистически достоверных различий (р>0,05) в размерах ПК, измеренных из 3 используемых доступов, что позволяет говорить о равной информативности используемых доступов.

При проведении эпидуральной допплерографии в контрольной группе кровоток фиксировался в качественном режиме. Невозможность получения допплеровского спектра, по-видимому, была обусловлена низкими значениями скорости в сосудах.

Основная группа. В ходе исследования выявлена возможность применения переднего чрездискового доступа при осмотре беременных на сроках до 22 - 24 недель. Поэтому 41 пациентке было выполнено исследование из переднего доступа еще во время беременности. После родоразрешения при выполнении ультразвукового исследования из переднего доступа в 28 случаях (24,7%) выполнялся осмотр после операции кесарево сечение, причем в 19 случаях (16,8%) это существенно не повлияло на исследование (надлобковая лапаротомия), в 8 случаях (7%) осмотр был затруднен из-за болевого синдрома в области послеоперационного рубца, эхосигналов от шовного материала (при нижнесрединной лапаротомии), еще в 7 (6%) случаях осмотр был затруднен из-за выраженного ожирения.

При исследовании из заднего сагиттального и заднего интерламинарного доступа у 39 (34,5%) женщин выявлена патология, обусловленная дегенеративно-дистрофическим процессом. Критериями дегенеративно-дистрофического процесса при невозможности достаточной визуализации МПД из заднего доступа были следующие:

1. Абсолютное стенозирование ДМ по сравнению с близлежащим уровнем, при этом абсолютным стенозированием дурального мешка считалось его сужение до 11 мм и менее.

2. Деформация ДМ с наличием абсолютного, либо относительного стенозирования ДМ справа или слева от остистого отростка при нормальных размерах ДМ на контралатеральной стороне. При этом относительным стенозированием ДМ считалось уменьшение его размером более чем на 2,0 мм по сравнению с вышележащим уровнем, либо на 3,0 мм по сравнению с другими уровнями поясничного отдела позвоночника.
3. Прямая визуализация грыжи МЦЦ из заднего интерламинарного доступа.

4. Наличие признаков спондилоартроза.

5. Задние остеофиты.

При исследовании из заднего сагиттального и заднего интерламинарного доступа у 39 (37%) женщин выявлена патология, обусловленная дегенеративно-дистрофическим процессом, причем в 28 (27%) случаях симметричное сужение ПК по сравнению с близлежащим уровнем, в 12 (11%) случаях - деформация ПК с наличием абсолютного, либо относительного стенозирования позвоночного канала. При исследовании из заднего интерламинарного доступа в сочетании с задним сагиттальным доступом в 21 (20%) случае выявлено абсолютное стенозирование ПК, в 18 (17%) - деформация ПК на одной из сторон, при этом у 15 (14%) удалось непосредственно визуализировать грыжевое выпячивание.

При контрольном осмотре из переднего доступа в 30 (28%) случаях выявлены изменения, приводящие к сужению и деформации ПК, компрессии ДМ и корешковых нервов и формированию болевого синдрома (Табл.№ 2).

После родоразрешения всем беременным проведено исследование из переднего доступа. Ведущими ультразвуковыми признаками, отличавшими пораженные дистрофическим процессом МПД от неизмененных при обследовании передним доступом были: изменение структуры, эхогенности пульпозного ядра; изменение эхогенности, размеров и структуры фиброзного кольца; наличие патологических изменений на границе МПД и ПК (грыжи и протрузии МПД); изменение размеров и формы ПК.

В основной группе 47 (42%) беременных женщин были осмотрены неврологом. У 28,6% беременных женщин по мере увеличения срока беременности отмечалась иррадиация болей в нижние конечности, промежность, имелись признаки неврологического дефицита в виде развития синдрома компрессии корешков спинномозговых нервов, преимущественно на уровнях нижне-поясничных дисков. По результатам консультации невролога у 39 (34,5% от общего числа беременных и 83% от числа осмотренных неврологом) беременных с ультразвуковыми признаками дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника был установлен диагноз остеохондроза.

Пациенткам, с выявленными при УЗИ из переднего доступа грыжами и протрузиями МПД в сроки от 7 до 24 дней после родоразрешения по показаниям была проведена МРТ поясничного отдела позвоночника, в 28 (93,3%) случаях наличие грыжи диска или деформации ДМ, обусловленной другими причинами, было подтверждено.

Были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и общей точности исследования для изолированного заднего сагиттального доступа и сочетанного заднего сагиттального и заднего горизонтального интерламинарного доступов для двух показателей: выявление протрузии МПД (сужение ДМ), выявление грыжи МПД (деформации ДМ или прямой визуализации грыжи). Показатели диагностической значимости сочетанного заднего сагиттального и горизонтального интерламинарного доступов во всех случаях оказалась выше, чем аналогичные показатели, для изолированного заднего сагиттального доступа. Для показателя визуализации сужения ДМ были получены следующие данные: чувствительность — 87,5 %, специфичность - 67,7%, общая точность -92%. Для показателя деформации ДМ и непосредственной визуализации грыжевого фокуса - чувствительность- 88,9 %, специфичность - 88,9%, общая точность - 96 %. Таким образом, использование полипозиционного заднего доступа на поясничном уровне у беременных повышает диагностическую точность исследования.

Допплерография эпидуральных венозных сплетений проводилась всем пациенткам. В контрольной группе из переднего доступа эпидуральный кровоток удалось визуализировать только в 5 (11%) случаях в качественном режиме. В остальных случаях кровоток не визуализировался. Во 2-м триместре беременности даже при адекватной серошкальной визуализации ДМ, визуализация эпидуральных вен из переднего чрездискового доступа была затруднена.

В основной группе у беременных с дегенеративнодистрофическим процессом 19 (16,8%) выявлено ослабление эпидурального кровотока на стороне поражения, у 5 (4,4%) пациенток не регистрировалось изменений показателей эпидурального кровотока, у 15(13,2%) пациенток зарегистрировать кровоток в эпидуральных венах не удалось даже в качественном режиме. Таким образом, показатели эпидурального кровотока у беременных при компрессии ДМ, обусловленной дегенеративно-дистрофическим процессом, значительно не отличались от нормальных.

В основной группе у 74 (65,4%) пациенток не выявлено признаков дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. При этом, в 11(9,7%) случаях не выявлено значимых изменений кровотока в эпидуральных венах при нормальных размерах ДМ, в 55 (48,6%) случаях выявлены признаки относительного или абсолютного стенозирования ДМ в среднем до 11,12±0,3 мм (р<0,05). У беременных с относительным стенозированием ДМ - 19 (16,8%) случаях выявлялось усиление эпидурального кровотока в качественном режиме, а также повышение скоростных показателей в среднем до 6,1±0,21 см/с. (р<0,05). В 19 (16,8%) случаях визуализировалось выраженное усиление допплеровского сигнала от эпидуральных вен, при этом стеноз ПК расценивался как абсолютный, ПЗР ДМ составлял 9,1 ±0,23 мм (р<0,05). При регистрации спектральных показателей средняя скорость кровотока повышалась до средних значений 10,3±0,33 см/с. (р<0,00) по сравнению с контрольной группой (Табл.З).

Неврологом были осмотрены 8 (7% от общего числа беременных основной группы и 14,5% с венозным полнокровием) беременных женщин с болевым синдромом вследствие венозного полнокровия, из них 5 с абсолютным сужением ДМ и 3 с относительным сужением ДМ. В результате осмотра был выявлен в 3 случаях рефлекторный синдром (люмбальгия, люмбоишалгия) и в 5 случаях синдром корешковой компрессии.

При УЗИ после родоразрешеиия отмечалась нормализация размеров ДМ и показателей кровотока. Это свидетельствует о преходящем венозном полнокровии эпидуральных вен.

Венозное полнокровие, приводящее к сужению ДМ, может быть причиной поясничных болей у беременных.

В ходе исследования было вьивлено, что основным диагностическим критерием, вне зависимости от непосредственной причины поясничных болей, обуславливающим появление болевого синдрома, является относительное или абсолютное стенозирование ДМ на поясничном уровне. Показатели диагностической значимости для этого критерия составили: чувствительность 93 %, специфичность 86%, общая точность 89 %. Сужение ДМ может быть обусловлено, как дискогенными причинами, так и венозным полнокровием эпидуральных вен.

Выводы

1. Разработана и клинически апробирована комплексная методика ультрасонографии поясничного отдела позвоночника с дополнительным использованием нового заднего горизонтального интерламинарного доступа, который позволяет визуализировать дуральный мешок на уровне диска справа и слева от остистого отростка. Предложенная методика может быть применена у беременных женщин в 3 триместре беременности при полной неинформативности переднего доступа.

2. Размеры и форма дурального мешка и показатели эпидурального кровотока, определяемые из заднего сагиттального и интерламинарного доступов, полностью соответствуют аналогичным показателям, определяемым из традиционного переднего доступа.

3. Предложенное комплексное исследование поясничного отдела позвоночника из заднего доступа у беременных позволяет выявлять основные вертеброгенные причины болей в поясничном отделе позвоночника, при этом основным диагностическим критерием во всех случаях служит относительное сужение ДМ (ГОР ДМ отличается от соседнего уровня более чем на 2,0 мм) или абсолютное сужение ДМ (ГОР ДМ 11 мм и менее).

4. У 34,5% беременных с синдромом болей в поясничном отделе позвоночника сужение ДМ обусловлено дискогенными причинами (грыжа, протрузия МИД).

5. У 33,6% беременных синдром боли в поясничном отделе позвоночника может быть обусловлен расширением эпидуральных вен, приводящим к сужению ДМ, и является функциональным, так как исчезает после родоразрешения. Методика позволяет оценить среднюю скорость кровотока в эпидуральных венах при таком расширении — при относительном стенозировании ДМ средняя скорость кровотока - 5,6±0,21 см/с, при абсолютном стенозировании -10,3±0,33 см/с.

6. Предложенная методика УЗИ позвоночника из заднего горизонтального интерламинарного доступа превосходит по информативное™ традиционные методы исследования ДМ, основанные на вертакальном сканировании, незначительно уступая по диагностической эффективное™ комплексному исследованию с применением переднего и заднего доступов.

Показатели диагаостической значимости для предлагаемой ультразвуковой методики по показателю компрессии дурального мешка составляют: чувствительность - 93%, специфичность - 86%, общая точность - 89%.

Практические рекомендации

1. Разработана новая методика полипозиционного УЗИ поясничного отдела позвоночника у беременных женщин с синдром поясничных болей, включающая:

До 22-24 недель беременности:

- передний трансабдоминальный чрездисковый доступ;

- стандартный задний сагиттальный доступ, при необходимости дополнительно можно использовать задний горизонтальный интерламинарный доступ предложенный нами.

После 24 недель беременности:

- стандартный задний сагиттальный доступ;

- задний горизонтальный интерламинарный доступ разработанный нами;

- эпидуральную допплерографию из заднего парасагиттального доступа для оценки венозного полнокровия эпидуральных вен.

2. На основании предложенной методики УЗИ при выявлении дискогенной компрессии дурального мешка рекомендуется формировать группу беременных женщин для дальнейшего наблюдения и лечения у невролога и направление их на МРТ после родоразрешения.

3. В группе беременных с выявленным стенозом дурального мешка, обусловленного венозным полнокровием эпидуральных вен, рекомендовано использование симптоматических мероприятий, так как клинические проявления синдрома поясничных болей, в большинстве случаев, исчезают после родоразрешения.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Кинзерский, А.Ю. Возможности ультразвуковой визуализации спинномозгового канала задним интраламинарным доступом / А.Ю. Кинзерский, С.А.Кинзерский, Е.В.Орехова, Л.И.Слободянюк // Радиология - 2004: материалы 5-го Всерос. науч. форума.- М., 2004,- С. 100-101.

2.0рехова, Е.В. Возможности эхографии задним интраламинарным доступом с применением допплерографии эпидуральных венозных сплетений в дифференциальной диагностике синдрома поясничных болей в период гестации / Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, А.Ю.Кинзерский, М.Н. Приходько //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007.-№3.- С.115-116.

3.Орехова, Е.В. Диагностические возможности ультрасонографии задним интраламинарным горизонтальным доступом в диагностике синдрома поясничных болей / Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, А.Ю. Кинзерский // Радиология - 2006 : материалы 7-го Всерос. науч. форума. -М., 2006,- С. 183-184.

4.0рехова, Е.В. Возможности полипозиционного ультразвукового исследования позвоночника в диагностике причин поясничных болей в период беременности и раннем послеродовом периоде / Е. В. Орехова, С. A. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008.-№2,- С. 117-118.

5.Кинзерский, А.Ю. Возможности полипозиционного ультразвукового исследования позвоночника в диагностике причин поясничных болей у беременных / А.Ю. Кинзерский, Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, В.А. Вдовиченко // Неврологический вестник (журнал имени B. М. Бехтерева). - 2007,- Т. 39, Вып. 3,- С. 109-110.

б.Орехова, Е. В. Возможности ультрасонографии задним интраламинарным доступом в диагностике поясничного остеохондроза у беременных / Е. В. Орехова, С. А. Кинзерский, А. Ю. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006.- № 3.- С.132.

7.0рехова, Е. В. Возможности ультрасонографии задним интраламинарным доступом при поясничных болях у беременных / Е. В. Орехова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Челябинского областного диагностического центра, г. Челябинск, 31 мая-1 июня 2006 г. - Челябинск, 2006.- С. 101-103.

8. Кинзерский, А. Ю. Способ ультразвуковой визуализации спинномозгового канала задним интраламинарным доступом : пат. 2259162 Рос. Федерация / А. Ю. Кинзерский, С. А. Кинзерский, Е. В. Орехова (Рос. Федерация). — заявка № 2003131849 ; заявл. 29.10.2003 ; опубл. 27.08.2005, Бюл. № 24.

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич Кинзерский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ильдар Исхакович Камалов

доктор медицинских наук Эдуард Николаевич Гурьев

Теги: беременность
234567 Начало активности (дата): 02.10.2021 21:59:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: позвоночник, беременность, ультразвуковое исследование, остеохондроз, патология
12354567899

Возможности ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у беременных