Пороки развития стопы и кисти при синдроме Горлина-Гольтца (описание двух клинических случаев)

16.01.2021

Пороки развития стопы и кисти при синдроме Горлина-Гольтца (описание двух клинических случаев)

При синдроме Горлина-Гольтца множественные базально-клеточные опухоли чаще появляются в позднем детском возрасте, но могут быть и врожденными

ВВЕДЕНИЕ

Синдром Горлина-Гольца (синдром базальноклеточных невусов) – syndromum Gorlin- Golz (basal cell nevus syndromum), код по МКБ-10 – D36.9.

Синонимы: фокальная дермальная дисплазия, гипоплазия мезоэктодермальная очаговая, синдром базальноклеточного невуса, невобазоцеллюлярный синдром, аномалия наследственно-семейная эктомезодермальная, невоидные базальноклеточные карциномы, дисплазия эктомезодермальная очаговая, синдром Гольтца, фокальная дермальная гипоплазия, синдром мезоэктодермальной дисплазии.

В зарубежной литературе этот симптомокомплекс называется синдромом Gorlin-Golz или синдромом Golz, что более адекватно отражает хронологию выделения данной патологии.

Впервые о синдроме (невобазоцеллюлярный синдром) сообщалось в 1894 году [13, 20]. Но заболевание существует уже давно – Satinoff и Wells нашли аномалии скелета, опухоли кожи, кисты челюстей и пигментированные вдавления на ладонях и подошвах у двух древнеегипетских мумий [18]. Детально описали синдром в 1960 году американский дерматолог и гистопатолог Robert W. Goltz и американский стоматолог Robert James Gorlin [11].

Синдром Горлина-Гольтца – генетически детерминированный полиорганный синдром, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Мутантный ген локализуется в хромосоме 9 [14], заболевание ассоциируется с антигенами Н 1А-А10, В14 [2].

Распространенность синдрома колеблется от 1/57000 до 1/256 000 [16]. Большинство заболевших – представители европеоидной расы [6, 15]. Отмечается высокая летальность для плодов мужского пола.

Синдром Горлина-Гольца может ассоциироваться сдругими поражениями кожи: эпидермальными кистами, милиумом, фибромами, ладонноподошвенным гиперкератозом [3].

Клинические проявления. При синдроме Горлина-Гольтца множественные базально-клеточные опухоли чаще появляются в позднем детском возрасте, но могут быть и врожденными. Количество базалиом может достигать нескольких сотен. В основном поражаются лицо, шея, туловище и конечности [19]. Вначале процесс представлен поверхностными базалиомами диаметром от 1 до 3 см, развивающимися медленно и практически не меняющимися, но после 30 лет отдельные новообразования

могут быстро увеличиваться до 5-10 см [12]. 30-65 % пациентов до 10 - летнего возраста, до 80 % пациентов в возрасте до15 лет и 85 % больных старше 20 лет имеют точечные пигментированные углубления на ладонях и подошвах, которые нередко возникают раньше других кожных проявлений синдрома [9].

Множественные базально-клеточные опухоли ассоциируются с разнообразными пороками развития скелета, глаз, нервной, эндокринной систем и других органов и тканей [1, 4, 15, 16].

У 75-90 % больных встречаются изменения со стороны костной системы: кисты верхних и нижних челюстей, кифосколиоз, расщепление ребер, синостозы, прогнатия, истинный гипертелоризм, субкортикальные кистозные изменения длинных трубчатых и плоских костей. Наиболее характерный признак – расщепление переднего отдела стоп и кистей.

Встречаются дополнительные пальцы на руках и ногах, различные виды синдактилий пальцев кисти [4, 5, 17].

Аномалии глаз отмечаются у 26 % больных и проявляются врожденной слепотой, катарактой, глаукомой, колобомой, сторобизмом, косоглазием, врожденной катарактой [12].

Аномалии нервной системы проявляются гидроцефалией, недоразвитием каллезного тела головного мозга, эпилепсией, деменцией, кистами прозрачной перегородки, агенезией мозолистого тела, интрапаренхимальными кистами головного мозга, менингиомами, медуллобластомами. Умственная отсталость встречается примерно в 5 % случаев [8, 10, 15].

Нарушения эндокринной системы у больных могут проявляться крипторхизмом, бесплодием, фиброматозом яичников. С синдромом Горлина-Гольца могут сочетаться нейрофиброматоз I типа, лимфогранулематоз, медуллобластома [7].

Диагностика. Дородовая диагностика возможна с помощью УЗИ и анализа ДНК, выделенной из клеток плода (полученных путем амниоцентеза или биопсии хориона).

Дифференциальная диагностика проводится с БАЗЕКС синдромом, trichoepithelioma papulosum мультиплекс и синдромом Торре (синдром Muir-Торре) [16]. Диагноз синдрома Горлина-Гольтца устанавливается на основании совокупности цитогенетических, серологических, клинических исследований и результатов обследования стоматологом, челюстно-лицевым хирургом, невропатологом, окулистом, эндокринологом, гинекологом; обязательна рентгенография плоских костей, а для выявления пластинчатого обызвествления серпа большого мозга – рентгенологическое исследование черепа. Дифференциальный диагноз проводят с первично-множественными базалиомами [1, 7, 15].

Лечение. При синдроме Горлина-Гольца специфическое лечение до сих пор не разработано и является симптоматическим.

Существующие методы лечения базалиом направлены на ликвидацию первичного очага поражения, предупреждение рецидива опухоли и получение хорошего косметического результата. Применяются лучевая и лазеротерапия, хирургическое лечение, криодеструкция, электрокоагуляция, химиотерапия (локальная и общая), иммунотерапия, фотодинамическая терапия, лечение синтетическими ретиноидами и препаратами, нормализующими активность ферментов циклазной системы. Однако у больных с синдромом Горлина-Гольца наблюдается повышенная чувствительность к лучевому воздействию, образование грубых рубцов после рентгенотерапии.

Хирургическое иссечение, криодеструкция, лучевая терапия, электродиссекция и лазерное удаление эффективны при одиночных очагах.

Для лечения множественных и рецидивирующих базалиом применяют комплексные методы лечения с системным введением цитостатиков, но при этом цитотоксический препарат оказывает выраженное токсическое действие на организм больного.

В последние годы в качестве терапии применяются препараты группы интерферонов. В результате адьювантной иммунотерапии опухоли могут либо полностью регрессировать, либо иноперабельные новообразования могут превратиться в доступные для удаления [2].

Рекомендуется проведение курса терапии, сходной с лечением склеродермии и атрофии кожи. При алопециях целесообразно назначение препаратов цинка, а имеющиеся папилломы удаляют хирургическим способом, криодеструкцией, лазером. В.А.Маланчук и соавт. (2008) из Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца разработали алгоритм действий врача в случае диагностирования синдрома Горлина-Гольца, обеспечивающий комплексный диагностический и лечебный подход и помогающий создать индивидуальный план лечения, который может улучшить, а иногда и сберечь жизнь пациенту.

Подход к лечению ортопедической патологии индивидуален и проводится по строгим показаниям при наличии деформаций, препятствующих самообслуживанию и передвижению.

Под нашим наблюдением находится двое детей с клиническими проявлениями данного синдрома.

Клинические примеры:

1. Пациентка А., 7 месяцев, поступила с диагнозом: порок развития кистей и стоп. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, первых срочных родов, протекавших без особенностей. Родственники наличие наследственных заболеваний отрицают. Ребенок отстает в психомоторном развитии.

При клиническом обследовании на коже туловища– пигментные пятна светло-малинового цвета (аналогично линиям Блашко), расположенные вдоль крупных сосудисто-нервных пучков, и втяжения на коже (рис. 1).

При осмотре: голова неправильной формы, с увеличением лобной и теменной частей, расположена по средней линии. Отмечается деформация ушных раковин (рис. 2).

Ось позвоночника правильная. Амплитуда движений в крупных суставах верхних конечностей не ограничена.

Строение левой кисти без особенностей. Правая кисть: расщепление до пястных костей в третьем межпальцевом промежутке, базальная синдактилия 2-3 пальцев, первый палец приведен (рис. 3).

Амплитуда движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах не ограничена

Левая стопа: укорочение и латеральная девиация пятой плюсневой кости, пятый палец отведен, расщепление в четвертом межпальцевом промежутке до уровня плюсневых костей (рис. 4, а; рис. 5). Изменений со стороны кожных покровов не отмечается.

Правая стопа представлена тремя пальцами. Второй и третий пальцы в положении приведения, первый палец отведен, располагается по тыльной поверхности стопы, имеется расщепление в первом межпальцевом промежутке до уровня клиновидных костей. Второй палец располагается по подошвенной поверхности стопы, имеется клинодактилия средней фаланги, сгибательная контрактура в дистальном межфаланговом суставе. Под головкой второй плюс-невой кости – жировая подушка, свидетельствующая о максимальной нагрузке на данный сегмент при опоре. Стопа без нагрузки находится в положении супинации (рис. 4, б; рис. 5).

На основании результатов обследования и дифференциальной диагностики ребенку по совокупности клинических признаков установлен диагноз синдрома

Горлина-Гольца.

По поводу расщепления правой кисти ребенку в возрасте 7,5 месяцев выполнено реконструктивное мягкотканное вмешательство, направленное на формирование нормальной анатомии и восстановление функции конечностиВ возрасте 1,5 лет в связи с затруднением подбора и ношения обуви, неустойчивостью в опорную фазу шага пациентке были выполнены реконструктивные вмешательства на стопах.

На левой стопе из-за значительного укорочения пятой плюсневой кости и глубокого расщепления наружного межпальцевого промежутка произведено удаление пятого луча.

Сухожилие короткой малоберцовой мышцы транспонировано на наружный край резецированной кубовидной кости.

На правой стопе выполнено формирование первого межпальцевого промежутка с устранением расщепления. В качестве костного мостика между первой и второй плюсневыми костями использован аутотрансплантат, сформированный из удаленной плюсневой кости левой стопы. Соблюдено соответствие ширины и объема стоп, что позволит ребенку в дальнейшем пользоваться стандартной обувью (рис. 6).

2. Пациентка П., 11 лет, поступила с диагнозом:врожденная деформация кистей и стоп.

Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, первых срочных родов, протекавших без особенностей. О наличии наследственных заболеваний в роду данных нет. При осмотре неврологом выявлена задержка психомоторного развития.

Девочка ходит самостоятельно, хромая на правую ногу. На коже туловища пигментные пятна светло-малинового цвета с элементами телеангиоэктазий, расположенные в области крупных сосудисто-нервных пучков, втяжения кожных покровов (рис. 7).

Голова неправильной формы, располагается по средней линии. Лобные бугры увеличены. Отмечается деформация ушных раковин.

Ось позвоночника правильная. Амплитуда движений в суставах верхних конечностей не ограничена.

Правая кисть: состояние после оперативного лечения тотальной синдактилии второго-третьего пальцев.

Левая кисть: состояние после устранения тотальной синдактилии третьего-четвертого пальцев (рис. 8). Послеоперационные рубцы эластичные, смещаемые, без

изменения цвета кожных покровов. На ладонной поверхности имеются незначительные втяжении кожи. Амплитуда движений в тазобедренных, коленных и
голеностопных суставах не ограничена.

Левая стопа представлена двумя лучами. Расщепление в первом межпальцевом промежутке до уровня клиновидных костей. Первый и пятый пальцы приведены (рис. 9, 10).

Плюсневые кости длинные, располагаются на одинаковом уровне. Правая стопа представлена пятью пальцами, второй и третий пальцы в тотальной синдактилии (рис. 9, 10).

На основании результатов проведенных обследований и дифференциальной диагностики пациентке клинически установлен диагноз синдрома Горлина-Гольца.

Девочке проведено устранение расщепления левой стопы с формированием костного мостика между первой и пятой плюсневыми костями с использованием кортикального костного аллотрансплантата для расширения переднего отдела стопы, устранения приведения пальцев и улучшения возможностей в подборе и ношении обуви.

Необходимо отметить, что сроки приживления костных трансплантатов у обеих пациенток были стандартными. Заживление послеоперационных ран (в область разрезов не попадали измененные кожные покровы) было первичным натяжением, без трофических нарушений, в обычные сроки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пороки развития кистей и стоп могут встречаться как в виде изолированных аномалий, так и являться проявлением различных генетических заболеваний.

Сочетание синдактилии пальцев кисти и расщепления стоп с изменением цвета кожных покровов в виде широких полос (аналогично линиям Блашко), расположенных по ходу крупных сосудисто-нервных пучков, кожными втяжениями, опухолевидными образованиями, увеличением лобных бугров и другими изменениями дает основание подозревать у пациента синдром Горлина-Гольца, что требует углубленного неврологического, соматического и генетического обследований.

Хирургическое вмешательства по поводу ортопедической патологии у данной категории больных должно проводиться в соответствии с основными принципами лечения детей с ортопедическими заболеваниями, при этом необходимо принимать во внимание характер и степень поражения других органов и систем. Наш опыт лечения двух пациентов с таким редким генетическим заболеванием, как синдром Горлина-Гольца показывает, что при соблюдении хирургической техники риск осложнений оперативного лечения не превышает таковой при изолированных пороках. Настороженность в отношении наследственной сочетанной патологии и своевременное медико-генетическое консультирование позволяют выявлять наследственные синдромы, что важно для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1.Маланчук В.А., Копчак А.В., Ковнацкий О.Л. Синдром Горлина-Гольц : клиническая картина и описание случая // Украинский мед. журн. online. 2008. No 1(63)

2.Молочков В.А., Писклакова Т.П., Манишкина Р.П. Особенности системы HLA у больных с множественными базалиомами кожи и синдромом Горлина-Гольтца // Рос. журн. кожных и венер. болезней. 2000. No 2. С. 11-17.

3.Мордовцев В.Н. Наследственные болезни и пороки развития кожи: атлас. М.: Наука, 2004. 174 с.

4.Клиническое наблюдение больного с синдромом Горлина-Гольца / А.А. Никитин, В.П. Лапшин, М.Н. Косяков, Н.В. Титова // Клин. стоматология. 2008. No 2. С. 52-55.

5.Никитин А.А., Лапшин В.П., Косяков М.Н. Особенности лечения одонтогенных кератокист и множественных базалиом у больных синдромом Горлина-Гольтца // Воен.-мед. журнал. 2009. No 2. С. 75-76.

6.Панова И. Е., Важенин А. В., Усова Р. А. Эпидемиология, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика базально-клточного рака кожи век : учеб. пособие. Челябинск, 2003. 14 с.

7.Побилат А. Е., Прохоренков В. И., Карачева Ю. В. Применение дерматоскопии в диагностике синдрома Горлина-Гольца // Клин. дерматология и венерология. 2009. No 5. С. 82-84.

8.Nevoid basal cell carcinoma syndrome: relation with desmoplastic medulloblastoma in infancy. A population-based study and review of the literature / S.F. Amlashi, L. Riffaud, G. Brassier, X. Morandi // Cancer. 2003. Vol. 98, No 3. P. 618-624.

9.Friedlander A.H., Herbosa E.G., Peoples J.R. 3rd. Ocular hypertelorism, facial basal cell carcinomas, and multiple odontogenic keratocysts of the jaws // J. Am. Dent. Assoc. 1988. Vol. 116, No 7. P. 887-889.

10.Nevoid Basal cell carcinoma syndrome with medulloblastoma and meningioma – case report / Y. Fukushima, H. Oka, S. Utsuki, K. Iwamoto, K. Fujii // Neurol. Med. Chir (Tokyo). 2004. Vol. 44, No 12. P. 665-668.

11.Gorlin R.J., Goltz R.W. Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome // N. Eng. J. Med. 1960. Vol. 262. P. 908-912.

12.Gorlin R.J. Nevoid basal cell carcinoma (Gorlin) syndrome // Genet. Med. 2004. Vol. 6, No 6. P. 530-539.

13.Jarisch W. Zur lehre von den Hautgeschwulsten // Arch. Dermatol. Syphil. 1894. No 28. S. 163-222.

14.Human homolog of patched, a candidate gene for the basal cell nevus syndrome / R.L. Johnson, A.L. Rothman, J. Xie, L.V. Goodrich, J.W. Bare, J.M. Bonifas, A.G. Quinn, R.M. Myers, D.R. Cox, E.H. Jr Epstein, M.P. Scott // Science. 1996. Vol. 272, No 5268. P. 1668-1671.

15.Radiological features in 82 patients with nevoid basal cell carcinoma (NBCC or Gorlin) syndrome / V.E. Kimonis, S.G. Mehta, J.J. Digiovanna, S.J. Bale, B. Pastakia // Genet. Med. 2004. Vol. 6, No 6. P. 495-502.

16.Lo Muzio L. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome) // Orphanet. J. Rare Dis. 2008. Vol. 3. P. 32.

17.The odontogenic keratocyst: a 20-year clinicopathologic review / J.G. Meara, S. Shah, K.K. Li, M.J. Cunningham // Laryngoscope. 1998. Vol. 108, No 2. P. 280-283.

18.Gorlin-Goltz syndrome with odontogenic keratosis. Report on a patient followed for 10 years / T. Sabbia, S. Bovone, A. Camera, C. Gambini, P. Balbi // Minerva Stomatol. 1994. Vol. 43, No 7-8. P. 359-363.

19.Wang S.Q., Goldberg L.H. Multiple polypoid basal cell carcinomas on the perineum of a patient with basal cell nevus syndrome // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 57, Suppl. No 2. P. S36-37.

20.White J.C. Multiple benign cystic epitheliomas // J. Cutan. Genitourin. Dis. 1894. Vol. 12. P. 477-484.

Сведения об авторах:

1. Коваленко-Клычкова Надежда Александровна – ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера», г. Санкт-Петербург, очный аспирант отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний

2. Кенис Владимир Маркович – ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера», руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний

3. Клычкова Ирина Юрьевна – ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера», г. Санкт-Петербург, заведующая отделением патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний, г. Санкт-Петербург

4. Авдейчик Наталья Валерьевна – ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера», г. Санкт-Петербург, врач отделения патологии кисти и микрохирургии

Теги: дисплазия
234567 Начало активности (дата): 16.01.2021 16:53:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дермальная дисплазия, пороки развития кистей и стоп, системные заболевания скелета и кожи
12354567899

Пороки развития стопы и кисти при синдроме Горлина-Гольтца (описание двух клинических случаев)