Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с высоким вывихом бедра с использованием устройства для подвертельной укорачивающей остеотомии бедренной кости

01.01.2021

Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с высоким вывихом бедра с использованием устройства для подвертельной укорачивающей остеотомии бедренной кости

Эндопротезирование тазобедренного сустава с укорачивающей остеотомией является технически сложным оперативным вмешательством

ВВЕДЕНИЕ

Замена тазобедренного сустава у больных с высоким врожденным вывихом бедра представляет собой технически сложное оперативное вмешательство. [1-7]. Для низведения проксимального отдела бедра на необходимую величину при установке чашки эндопротеза в истинную вертлужную область часто требуется укорачивающая остеотомия бедренной кости, что позволяет уменьшить риск неврологических осложнений и избежать избыточного натяжения мышц и окружающих сустав тканей. [1, 3, 8-11]. В литературе описаны несколько вариантов такого вмешательства: подвертельная остеотомия, проксимальная остеотомия по T. Paavilainen [12-14] и дистальная остеотомия бедра, применяемая значительно реже [15, 16].

Пересечение бедренной кости возможно несколькими способами, в частности, посредством поперечной, косой, ступенчатой, двойной шевронной остеотомии [5, 6, 17, 18].

Убедительных доказательств преимущества технически более сложных остеотомий над поперечной не выявлено. [19]. Однако для получения максимального контакта костных фрагментов и снижения риска несращения необходимо произвести две параллельных остеотомии с резекцией фрагмента заданной длины. Возможно выполнение данной манипуляции как методом «свободной руки», так и с помощью специальных устройств.

Цель работы: оценить целесообразность применения специального устройства для укорачивающей остеотомии бедренной кости при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в сравнении с операциями, выполненными без использования напра-вителя для остеотомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 16 пациентов (16 суставов) с высоким вывихом бедра, которые находились на лечении в период с 2014 по 2019 год. Наличие вывиха бедра IV ст. по Crowe, требовавшее выполнения укорачивающей остеотомии бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава, было критерием включения пациентов в исследование. Системная или локальная инфекция, наличие соматических противопоказаний считались критериями исключения.

Все пациенты были женского пола, средний возраст составлял 38,6 ± 2 года (от 25 до 55 лет). В среднем относительное укорочение конечности до операции было 5,34 ± 0,3 см (min - 4 см, max - 6,5 см).

Общая группа была разделена на 2 подгруппы: исследуемую и контрольную (табл. 1).

В исследуемую группу вошли восемь пациентов, у которых укорачивающая остеотомия выполнялась при помощи запатентованного направляющего устройства (Патент РФ № 182499). На рисунке 1 представлено устройство, фиксированное на макете бедренной кости перед выполнением подвертельной остеотомии. Во второй группе выполнялась аналогичная операция без использования устройства.

Исследование было одобрено комитетом по этике ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздра-ва России. Для имплантации использовались бесцементные компоненты эндопротезов. Использовались клиновидные ножки прямоугольного сечения фирмы «Smith&Nephew» и «Zimmer». В двух случаях для остеосинтеза перипротезного перелома и по причине несращения фрагментов бедра в зоне остеотомии применялась накостная фиксация.

Техника операции. При выполнении операции использовался доступ по Хардингу, продолженный дистально. После остеотомии шейки бедра производилась обработка канала бедренной кости рашпилями. Мобилизовав при помощи распатора мягкие ткани дистальнее малого вертела, при помощи двух спиц, проведенных транскортикально, устройство для выполнения остеотомии фиксировали к бедренной кости (рис. 1). Затем выполнялась укорачивающая остеотомия бедра. Проксимальный фрагмент бедренной кости смещался кзади, доступ к вертлужной впадине увеличивался.

Чашка имплантировалась с учетом гипоплазии краев и специфической формы вертлужной впадины, присущей дисплазии IV ст. по Crowe [1]. Для дополнительной фиксации вертлужного компонента в 75 % случаев использовалось от одного до трех винтов.

Бедренный компонент имплантировался описанным способом [20]. Если контакт фрагментов был неудовлетворительным, дополнительно осуществлялась корригирующая остеотомия для улучшения контакта фрагментов.

После того, как удавалось добиться стабильного сустава с удовлетворительным объемом движений и без избыточного натяжения мягких тканей, имплантировался бедренный компонент. В пяти случаях (27,7 %), когда оставались сомнения в стабильности фиксации фрагментов бедренной кости относительно друг друга, использовался накостный остеосинтез.

Клиническая и рентгенологическая оценка

Для оценки функционального состояния больных до и после операции использовалась шкала Harris Hip Score. Телерентгенограммы нижних конечностей от уровня крыльев подвздошных костей до голеностопных суставов были выполнены в 14 случаях. У десяти больных перед операцией была выполнена компьютерная томография для визуализации пространственных взаимоотношений в суставе. При помощи лучевых методов исследования оценивалось положение компонентов эндопротеза и степень консолидации фрагментов бедренной кости. Смещение центра ротации определялось при анализе рентгенограмм. Изменение длины конечности после операции определяли клинически и контролировали по данным телерентгенометрии.

Дополнительно оценивались такие рентгенологические показатели как головочно-шеечный оффсет до и после операции, угол наклона вертлужного компонента, вертикальный и горизонтальный центр ротации вертлужного компонента.

Статистическая обработка проводилась с помощью программы StatSoft Statistica 13.0 и Microsoft EXCEL 2010. Для оценки уровня значимости различий использовали непараметрический критерий Вилкоксо-на. Различия показателей считали статистически значимыми при р ^ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Прослежены результаты 16 операций (100 % от всех наблюдений) в сроки от 8 до 48 месяцев, средний период наблюдения составил 40,8 ± 2,4 месяца.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в общей группе была 205 ± 12,2 минуты (от 90 до 290 минут). Интраоперационная кровопотеря составила 763 ± 41 мл (от 300 до 1100 мл). До оперативного лечения состояние по шкале Харриса было оценено в среднем на 38,1 ± 1,5 балла (min - 30,9 балла, max - 49,5 баллов). По результатам рентгенографии и клинических методов обследования сращение фрагментов бедренной кости в зоне остеотомии было достигнуто на среднем сроке в 6,8 ± 0,3 месяца (от 6 до 8 месяцев). У двух пациентов (12,5 %) с несращением фрагментов бедра в зоне остеотомии мы были вынуждены выполнить повторные операции с накостным остеосинтезом и костной аллопластикой. В таблице 2 приведены вышеуказанные показатели для исследуемой и контрольной подгрупп.

Средняя продолжительность госпитализации составила 20,5 ± 1,4 дня (от 14 до 50 дней). В исследуемой группе продолжительность госпитализации была 18,5 ± 1,3 дня, а в контрольной - 22,7 ± 1,5 дня.

Относительная длина нижней конечности после операции увеличилась в среднем на 3,34 ± 0,28 см (min -2,1 см, max - 5,0 см). Оффсет в среднем увеличился на 0,2 ± 0,03 см (min - 0,05 см, max - 0,22 см) (табл. 3).

Средняя оценка по шкале Harris Hip Score в общей группе после операции составила 83,4 ± 1,8, что значимо отличается от исходной (р = 0,013).

Различия между послеоперационными и предоперационными оценками в исследуемой и контрольной группах также были значимыми (р = 0,017 и р = 0,014). Среднесрочный результат по Шкале Харриса в исследуемой группе был 85,4 ± 1,9 балла, в контрольной - 81,9 ± 1,2 балла, различия не были статистически значимыми (р = 0,09). В 14 случаях (87,5 %) оценка по шкале Харриса была более 80 баллов, что соответствует хорошему функциональному результату.

Продолжительность операции в исследуемой группе была меньше чем в контрольной. Интраоперационная кровопотеря также была меньше (табл. 2). Однако различия в продолжительности операции и интраоперационной кровопотери не были статистически значимыми - р = 0,1 и р = 0,44 соответственно.

Осложнения и повторные операции. Во время имплантации эндопротеза у двух пациенток произошел перелом дистального фрагмента бедренной кости. Остеосинтез осуществлялся посредством наложения серкляжного шва, в дальнейшем отмечена консолидация переломов.

У одной больной в контрольной группе отмечалась транзиторная нейропатия, клинические симптомы которой были купированы после установки временных эпиневральных электродов и нейротропной терапии.

У двух пациентов, один из которых был в контрольной группе, а другой в исследуемой, было несращение между проксимальным и дистальным фрагментами бедренной кости в зоне остеотомии. Данное осложнение было выявлено на контрольной рентгенографии через 7 и 9 месяцев после эндопротезирования. Признаков асептической нестабильности бедренного компонента выявлено не было, поэтому во время повторной операции выполнена накостная фиксация фрагментов бедра с костной пластикой. После сращения фрагментов бедренной кости пластина была удалена в обоих случаях. По данным рентгенологического и клинического обследования признаков асептической нестабильности бедренного компонента не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Существуют различные способы выполнения подвертельной укорачивающей остеотомии бедра [5, 17, 18]. Практически во всех публикациях описывается выполнение как поперечной и косой, так и более сложных шевронной и ступенчатой остеотомии методом «свободной руки», без использования специальных устройств [5, 6, 17, 18, 21-25].

Однако такой способ не всегда позволяет получить хороший контакт фрагментов бедра, что может замедлить консолидацию и даже послужить причиной несращения [2, 6, 9, 17, 22, 25].

Только в публикации Hotokebuchi T. двойная шевронная остеотомия выполняется с использованием оригинального устройства (рис. 2) [26].

Однако описанное выше устройство позволяет выполнять только двойную шевронную (V-образную) остеотомию, делая невозможным ротацию фрагментов после первичных костных опилов. Кроме того, варьировать величину резекции в данном устройстве можно только с шагом 5 мм.

Применение запатентованного устройства сделало возможным выполнение корректных костных опилов, а также уменьшило продолжительность эндопротезирования с укорачивающей остеотомией и интраоперационную кровопотерю. Различия в продолжительности операции и интраоперационной кровопотере были статистически незначимыми (р > 0,05), но мы склонны полагать, что это связано с небольшим количеством наблюдений.

Анализируя современную литературу, мы смогли обнаружить всего одну работу, в которой авторы использовали специальное устройство для выполнения подвертельной остеотомии при эндопротезировании тазобедренного сустава. Однако опубликованные авторами результаты не позволяют делать выводы об эффективности данного способа в сравнении с остеотомией, произведенной методом «свободной руки».

Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют о том, что несращения фрагментов бедренной кости в зоне остеотомии и тракционные нейропатии являются характерными осложнениями для таких операций.

В публикации турецких коллег приводится опыт 73 эндопротезирований с поперечной подвертельной остеотомией, причем во всех случаях применялась накостная фиксация пластиной с кабельной системой. В 66 случаях (94,4 %) было отмечено сращение через 5,2 ± 2 месяца [22].

В работе G. Rollo консолидация наступила во всех случаях в срок 4,5 месяца. Однако, несмотря на выполнение укорачивающей остеотомии, в 11,7 % случаев отмечалась нейропатии. Относительное укорочение до операции составляло 4,5 см (min - 3,8; max - 7,0 см), что сопоставимо с укорочением у пациентов в нашем исследовании [29].

В общей группе отмечалось два случая несращения (12,5 %), у одного пациента (6,25 %) тракционное повреждение седалищного нерва. Таким образом, частота осложнений в нашей работе и современных опубликованных по этой теме статьях была сопоставима.

Ограничения: небольшое количество случаев в исследуемой и контрольной группах.

ВЫВОДЫ

Использование специальных устройств для выполнения подвертельной остеотомии технически упрощает эндопротезирование у больных с высоким вывихом бедра. Полученные нами результаты свидетельствуют, что продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери в иссле-дуемой подгруппе были меньше, чем в контрольной (р > 0,05).

Однако среднесрочные оценки по шкале Harris Hip Score в обеих подгруппах имели лишь незначительные различия (р > 0,05), что требует дальнейшего изучения и оценки результатов лечения большего количества пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с укорачивающей остеотомией по методике T. Paavilainen при полном вывихе бедра / Р.М. Ти-хилов, А.В. Мазуренко, И.И. Шубняков, А.О. Денисов, В.В. Близнюков, С.С. Билык // Травматология и ортопедия России. 2014. № 1 (71). С. 5-15.

2. Ahmed E., Ibrahim El-G., Ayman B. Total hip arthroplasty with subtrochanteric osteotomy in neglected dysplastic hip // Int. Orthop. 2015. Vol. 39, No 1. P. 27-33. DOI: 10.1007/s00264-014-2554-0

3. Treatment of Crowe IV developmental dysplasia of the hip with cementless total hip arthroplasty and shortening subtrochanteric osteotomy / T. Liu, S. Wang, G. Huang, W. Wang // J. Int. Med. Res. 2019. Vol. 47, No 7. P. 3223-3233

4. Total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy for Crowe grade 4 dysplasia using the direct anterior approach / K. Oinuma, T. Tamaki, Y. Miura, R. Kaneyama, H. Shiratsuchi // J. Arthroplasty. 2014. Vol. 29, No 3. P. 626-629. DOI: 10.1016/j.arth.2013.07.038

5. Oblique femoral shortening osteotomy in total hip arthroplasty for high dislocation in hip with dysplasia / L. Zagra, L. Bianchi, A. Mondini, R.G. Ceroni // Int. Orthop. 2015. Vol. 39, No 9. P. 1797-1802. DOI: 10.1007/s00264-0l5-2865-9

6. Long-term results of total hip arthroplasty with shortening subtrochanteric osteotomy in Crowe IV developmental dysplasia / M. Ollivier, M.P. Abdel, A. J. Krych, R.T. Trousdale, D.J. Berry // J. Arthroplasty. 2016. Vol. 31, No 8. P. 1756-1760. DOI: 10.1016/j.arth.2016.01.049

7. Midterm outcomes of cementless total hip arthroplasty in Crowe IV-Hartofilakidis Type III developmental dysplasia of the hip / W. Mu, D. Yang, B. Xu, A. Mamtimin, W. Guo, L. Cao // J. Arthroplasty. 2016. Vol. 31, No 3. P. 668-675. DOI: 10.1016/j.arth.2015.10.011

8. Оценка возможности восстановления длины конечности у пациентов с тяжелой степенью дисплазии тазобедренного сустава при различных вариантах хирургической техники эндопротезирования / А.В. Мазуренко, Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, Н.С. Николаев, Д.Г. Плиев, B. В. Близнюков // Травматология и ортопедия России. 2010. № 3 (57). С. 16-20.

9. Challenges in Total Hip Arthroplasty in the Setting of Developmental Dysplasia of the Hip / E.M. Greber, C.E. Pelt, J.M. Gililland, M.B. Anderson, J.A. Erickson, C.L. Peters // J. Arthroplasty. 2017. Vol. 32, No 9S. P. S38-S44. DOI: 10.1016/j.arth.2017.02.024

10. Total hip arthroplasty in the developmental dysplasia of the hip using transverse subtrochanteric osteotomy / F. Ozan, E. Uzun, K. Gurbuz, §. Koyuncu, T. Altay, C. Kayali // J. Orthop. 2016. Vol. 13, No 4. P. 259-263. DOI: 10.1016/j.jor.2016.06.010

11. Total hip arthroplasty with a monoblock conical stem and subtrochanteric transverse shortening osteotomy in Crowe type IV dysplastic hips / G. Grappiolo, F. La Camera, A. Della Rocca, G. Mazziotta, G. Santoro, M. Loppini // Int. Orthop. 2019. Vol. 43, No 1. P. 77-83. DOI: 10.1007/s00264-018-4122-5

12. Paavilainen T., Hoikka V., Paaovolainen P. Cementless total hip arthroplasty for congenitally dislocated or dysplastic hips. Technique for replacement with a straight femoral component // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. No 297. P. 71-81.

13. Thorup B., Mechlenburg I., Soballe K. Total hip replacement in the congenitally dislocated hip using the Paavilainen technique: 19 hips followed for 1,5-10 years // Acta Orthop. 2009. Vol. 80, No 3. P. 259-262. DOI: 10.3109/17453670902876789

14. Total hip arthroplasty for Crowe type IV developmental dysplasia / Y. Hasegawa, T. Iwase, T. Kanoh, T. Seki, A. Matsuoka // J. Arthroplasty. 2012. Vol. 27, No 9. P. 1629-1635. DOI: 10.1016/j.arth.2012.02.026

15. Distal femoral shortening in total hip arthroplasty for complex primary hip reconstruction. A new surgical technique / P. Kоulоuvаris, K. Stаfylаs, T. S^lra, T. Хега^ // J. Arthroplasty. 2008. Vol. 23, No 7. P. 992-998. DOI: 10.1016/j.arth.2007.09.013

16. Ахмедов Б.Г., Ткачев А.А., Чилилов А.А. Корригирующая остеотомия бедренной кости в комплексном лечении пациентов с высоким вывихом бедренной кости // Высокотехнологичная медицина. 2016. № 4. С. 20-28.

17. Cementless total hip arthroplasty with modified oblique femoral shortening osteotomy in Crowe type IV congenital hip dislocation / O. Kilioglu, M. Turker, T. Akgul, O. Yazicioglu // J. Arthroplasty. 2013. Vol. 28, No 1. P. 117-125. DOI: 10.1016/j.arth.2012.06.014

18. Cementless modular total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy for hips with developmental dysplasia / M. Tacao, K. Ohzono, T. Nishii, H. Miki, N. Nokamura, N. Sugano // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93-A, No 6. P. 548-555.

19. Comparison of transverse and modified subtrochanteric femoral shortening osteotomy in total hip arthroplasty for developmental dysplasia of hip: a meta-analysis / C. Li, C. Zhang, M. Zhang, Y. Ding // BMC Musculoskelet. Disord. 2014. Vol. 15. P. 331. DOI:10.1186/1471-2474-15-331

20. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с высоким вывихом бедра / Б.В. Камшилов, А.С. Тряпичников, О.К. Чегуров, А.С. Жданов, О.П. Зайцева // Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23, № 4. С. 39-47.

21. Total hip arthroplasty with a non-modular conical stem and transverse subtrochanteric osteotomy in treatment of high dislocated hips / J. Zhu, C. Shen, X. Chen, Y. Cui, J. Peng, G. Cai // J. Arthroplasty. 2015. Vol. 30, No 4. P. 611-614. DOI: 10.1016/j.arth.2014.11.002

22. Transverse subtrochanteric shortening osteotomy during cementless total hip arthroplasty in Crowe type-III or IV developmental dysplasia / H. Sofu, N. Kockara, S. Gursu, A. Issin, A. Oner, V. Sahin // J. Arthroplasty. 2015. Vol. 30, No 6. P. 1019-1023. DOI: 10.1016/j.arth.2015.01.045

23. Total hip arthroplasty (S-ROM stem) and subtrochanteric osteotomy for Crowe type IV developmental dysplasia of the hip / L. Li, M. Yu, C. Yang, G. Gu // Indian J. Orthop. 2016. Vol. 50, No 2. P. 195-200. DOI: 10.4103/0019-5413.177575

24. Long-term results of cementless total hip arthroplasty with shortening subtrochanteric shortening osteotomy in Crowe Type IV developmental dysplasia / D. Wang, L.L. Li, H.Y. Wang, F.X. Pei, Z.K. Zhou // J. Arthroplasty. 2017. Vol. 32, No 4. P. 1211-1219. DOI: 10.1016/j.arth.2016.11.005

25. Total hip arthroplasty in developmental high dislocation of the hip / B. Erdemli, C. Yilmaz, H. Atalar, B. Guzel, I. Cetin // J. Arthroplasty. 2005. Vol. 20, No 8. P. 1021-1028. DOI: 10.1016/j.arth.2005.02.003

26. A new device for a V-shaped subtrochanteric osteotomy combined with total hip arthroplasty / T. Hotokebuchi, M. Sohonata, M. Shigematsu, M. Mawatari // J. Arthroplasty. 2006. Vol. 21, No 1. P. 135-137. DOI: 10.1016/j.arth.2005.10.009

27. Surgical treatment for osteoarthritis secondary to Crowe type IV developmental dysplasia of hip in adults / D.C. Shang, S.C. Zhong, X.Z. Zhang, D. P. Lu, Q.L. Lui // Zhongguo Gu Shang. 2016. Vol. 29, No 2. P. 125-130.

28. High-riding congenital hip dislocation: THA with unilateral vs bilateral transverse femoral shortening osteotomy / A. Can, I.A. Sarikaya, N.S. Yontar, A.O. Erdogan, B. Gorgun, F. Erdogan // J. Arthroplasty. 2017. Vol. 33, No 5. P. 1432-1436. DOI: 10.1016/j.arth.2017.11.067

29. Subtrochanteric femoral shortening osteotomy combined with cementless total hip replacement for Crowe type IV developmental dysplasia: a retrospective study / G. Rollo, G. Solarino, G. Vicenty, G. Picca, M. Garrozzo, B. Moretti // J. Orthop. Traumatol. 2017. Vol. 18, No 4. P. 407-413. DOI: 10.1007/s10195-017-0466-7

1. Тряпичников Александр Сергеевич, к. м. н., ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия,

2. Камшилов Борис Викторович, к. м. н., ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия,

3. Зайцева Ольга Павловна, к. м. н., ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия,

4. Чегуров Олег Константинович, д. м. н., ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия

5. Евреинова Яна Владимировна, ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия,

6. Фрашко Марина Юрьевна, ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия,

Теги: эндопротезирование тазобедренного сустава
234567 Начало активности (дата): 01.01.2021 18:17:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, вывих бедра, укорачивающая подвертельная остеотомия бедренной кости, устройство для остеотомии
12354567899