07.10.2021

Радиоэмболизация печени микросферами отечественного производства: первые результаты (Петросян А.П.)

Когда началась изучаться дистанционная лучевая терапия и тогда уже авторы пришли к выводу что при использование вннешнего лучевого облучения риск лучевого гепатита возрастает при дозе более 30 грей, которая явно не достаточно для повреждения опухоли . Начался активный поиск локальных методов воздействия на опухоль.

Перед тем как перейти непосредственно к теме, хотелось бы остановиться немного на статистике. На данном слайде мы видим таблицы, вырезки из статистического ежегодника состояния онкологической помощи населению .

На них мы видим, что удельный вес злокачественного образования печени как 1,2 стадии, так и у больных 3 и 4 стадии в течение последних десяти лет резко растет.

Так же мы видим, что распространенность злокачественного новообразования печени за 10 лет значимо выросло, но при этом, если мы посмотри на летальность больных, в течение года с момента установления диагноза, мы видим, что она остается примерно на том же уровне.

Первый вывод конечно можно сделать, что, скорее всего, улучшились методы диагностики в связи с тем, что мы видим гораздо больше больных. Кроме того конечно мы видим, что чаще больные начали обращаться за помощью. Но кроме того можно сделать огромный вывод, что скорее всего начали развиваться лечебные опции и такая же тенденция наблюдается во всем мире.

Мы видим по данным статистическим как в мире, в Европе так и в США и странах Азии, что растет заболеваемость, выявляемость случаев опухоли печени, но примерно смертность остается на том же уровне.

Если мы обратим внимание на клин рекомендаций различных сообществ, в частности мы видим рекомендации ESMO . Если в 2010 году они выглядели так блекло и помещались практически на 4 строчка.

Уже 2018 году мы видим, что авторы добавили ярких цветов, красивые таблицы, и мы видим, что лечебные опции необходимо классифицировать в виде таблиц, схем и так далее.

Одной из таких опций есть даже радиоэмболизация, которая с 2018 года вошла практически во все клин рекомендации. В том числе и в наши отечественные.

     

Но как же так получилось, что такой, в общем-то, метод, а точнее сказать технология, которая по сути своей является сложной с точки зрения логистики, с точки зрения включения специалистов различных областей для выполнения одной операции, как получилось, что такая сложная технология за такой короткий период, за такой короткий период времени развилась во всем мире.

Все началось с начала 50-конца 60 –х годов.

Когда началась изучаться дистанционная лучевая терапия и тогда уже авторы пришли к выводу что при использование внешнего лучевого облучения риск лучевого гепатита возрастает, при дозе более 30 грей, которая явно не достаточно для повреждения опухоли. Начался активный поиск локальных методов воздействия на опухоль.

Перед вами первая в научной литературе работа о местном противоопухолевом эффекте радиоактивном изотопе И -390. Она на оригинальном языке, из Японии , 1964 года.

Фактически это дата начала изучения метода радиоэмболизации.

С тех пор было выпущено очень много публикаций, радиоэмбиолированных исследований вплоть до 2004 года.

2004 год явился переломным, когда FDA США санкционировало клиническое использование стеклянных микросфер И -390 , террасфер, на тот момент принадлежащих MDS Канада, для лечения биполярного карциномы или метастазы колоректального рака. Фактически с 2004 года началось активное изучение, уже легетивно, метода радиоэмбиолизации.

В настоящий момент в мире три крупных производителя .

Boston Scientific, производящий стеклянные тайрасферы. Sirtex производящий сирсферы и недавно появились на рынке Terumo, которые по сути отличаются от преведущих, тем что радионуклид здесь более 166.

На этом слайде вы можете наблюдать, что с 2004 года началось активное изучение. Мы видим сколько на данный момент проходит клинических исследований. Зарегистрировано общее количество 92 исследования, при этом опубликованы результаты всего лишь 7.

32 исследования еще даже не началось и только планируется.

Мы понимаем, что этот метод только изучается и становится понятно, что радиоэмболизация это методика, которая находится в мейнстриме.

Еще одно важное событие, которое произошло уже в марте. FDA фактически дал зеленый свет для использования терасфер на всех стадиях гепоцулярного рака.

На данном слайде представлена карта, это данные 2016 года. ЦИРС опубликовали карту, на которой продемонстрированы центры Европы, которые занимаются радиоэмболизации печени. Мы видим, что практически каждая Европейская страна имеет от 1 до 10 сертифицированных центров, которые могут которые могут выполнять радиоимболизацию печени.

Те три производителя, которые мы показали, ежегодно производят до 30 тыс. индивидуальных доз микросфер. Фактически это покрывает необходимость Европы, США и стран Азии.

При этом на карте мы видим, что постсоветское пространство не имеет не одного центра. Россию вообще на этой карте не продемонстрировали.

Тем не менее, история радиоэмболизации начиная с 2009 года, когда впервые в институте Гранова, а затем и в Научном Центре Блохина было выполнено первое применение стеклянных микросфер и И-390 теросфер. Суммарно было выполнено 6 процедур и это фактически начало истории этого метода в России.

Тем не менее, дальнейшего развития по разным причинам не произошло. Однако, что очень важно, с 2011 года одна из компаний уже имела регистрационное удостоверение для применения радиоэмболизации и 3 содержащими микросферами. Но не одной процедуры в нашей стране выполнено не было.

Однако команда МВЦ радиологии во главе с академиком Андрей Дмитриевичем Каприным с такой расстановкой дел было несогласно и совместно с компанией БЕБИГ в 2018 году началось производство отечественных микросфер содержащих И-390, который называется мультисфер

В апреле 2019 года была выполнена первая радиоэмболизация печени микросферами отечественного производства. Было много публикаций.

Перед вами первый пациент, которому была выполнена радиоэмболизация. Печень у пациента огромная, карцинома, занимающая всю правую долю и 4 сегмент печени.

Изначально после трех курсов химиоимболизации мы наблюдали стабилизацию, незначительное уменьшение размеров опухоли. Учитывая уже имеющиеся ангиографические данные и КТ данные, было принято решение выполнения сразу двух курсов радиоэмболизации печени.

На первом этапе микросферы были введены через правую печеночную артерию. Мы видим ангиограмму, видим насколько выражен ангиогенез. Микросферу удалось локализовать в пределах опухолевой ткани. Шунтирование в легких выявлено не значительное 2,5%.Выполнена радиоэмболизация.

После первого курса мы уже получили значимое улучшение, в виде уменьшения размера опухоли, изменения ее плотности. Через три месяца после первой радиоэмболизации выполнили второй курс, через левую печеночную артерию

Мы видим, что микросферы локализованы по данным в медиальной зоне опухоли.

Вот такой ответ мы получили через один месяц после радиоэмболизации. С 23 см опухоль уменьшилась до 8 см, эко из 3 перешел в 0-1. Пациент продолжает жить и работать.

Еще один интересный пациент 74 года, гепатоцеллярная карциома, занимающая всю левую долю второй - третий сегмент. Все это проходит на фоне цирроза печени вирусной этиологии и на фоне хронического вирусного гепатита С.

Микросферы были введены в левую печёночную артерию. Мы видим, что они локализованы в пределах опухолевых тканей.

Вот такой эффект был получен спустя 18 месяцев после радиоэмболизации. Фактически мы получили полный ответ в виде радиационной сегментотомиии.

Еще один интересный пациент, которому выполнялась радиоэмболизация в 2019 году. В правой доли очаг на фоне цирроза печени вирусной этиологии.

Мы видим по данным ангиограммы, что опухоль стелющаяся и распространяется к воротам. Тем не менее, удалось локализовать микросферы в пределах опухолевой ткани. Шунтирование до 5%.

Через три месяца получили выраженный ответ, наблюдали вот такую зону.

Еще через три месяца выпала нам атипичная резекция печени, по данным морфологического исследования опухоли обнаружено не было. На данном слайде мы видим КТ-скан уже спустя полтора года после операции. Данных за рецидив получено не было.

Наши первые результаты позволили попросить помощи министерства. Был утвержден протокол клинической апробации радиоэмболизации с использованием микросфер содержащих радионуклид И-390 при гипотацеллярном раке.

С этого года мы работаем по этому протоколу. В нашем центре выполнено порядка 10 радиоэмболизаций по протоколу, клинической апробации.

С сентября этого года начались клинические исследования совершенно новых альбуминовых микросфер, на основе Re188. Они получили названия Гипотарема РМЦ.

В завершении стоит отметить, что однозначно радиоэмболизация это новое, это долго будет оставаться очень обсуждаемой темой.

Петросян Артур Павлович - врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения МРНЦ им. А. Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Обнинск

Теги: печень
234567 Начало активности (дата): 07.10.2021 23:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  радиоэмболизация печени, микросферы, морфологического исследования , опухоль, радионуклид И-390, лучевая терапия
12354567899