03.04.2021
Оценка эффективности применения некоторых лабораторных тестов для мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой
По результатам работы обнаружены межгрупповые статистически значимые отличия уровня общего белка с минимальным снижением у пациентов первой группы, максимальным – у пациентов третьей группы.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время для оценки тяжести состояния пациентов с политравмой используются различные интегративные шкалы (APACHE I-III, SAPS I-II, ISS и др.), учитывающие, в том числе, и ряд некоторых лабораторных данных [1-4]. Тем не менее, продолжается как поиск новых лабораторных тестов для оценки тяжести травмы (факторы роста, гормоны, генетические маркеры и др.) [5-9], так и разработка прогностических алгоритмов, позволяющих определять тяжесть политравмы и вероятный ее исход на базе известных и широко применяемых тестов [1014]. Однако в клинической практике применение как известных алгоритмов, так и новых методов оценки тяжести политравмы практически не используется для целей мониторинга посттравматического периода, алгоритмы их применения также разработаны не в полной мере. Для этих целей ранее нами была показана возможность использования определения уровня общего белка и лактата сыворотки крови для оценки тяжести множественной скелетной травмы [15, 16], которые, по нашему мнению, могут быть применимы и для мониторинга состояния пациентов при политравме.
Цель исследования - оценка возможностей применения некоторых лабораторных биохимических тестов (общий белок и лактат сыворотки крови) для задач мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 22 пациента с поли- 120 минут после ДТП в травматологическое отделение травмой, поступивших в экстренном порядке спустя 30- на базе II городской больницы г. Кургана. Все пациенты были обследованы и получили специализированную помощь в соответствии с федеральными стандартами и приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.
В исследование не включали пациентов, умерших на 7-30 сутки в условиях реанимационного отделения, пациентов с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, имеющих в анамнезе наркоманию.
После ретроспективного анализа из исследования также были исключены пациенты с развившимися в посттравматическом периоде осложнениями (пневмония, замедленная регенерация).
Для оценки тяжести повреждения использовали шкалу ISS (Injury Severity Score). В зависимости от тяжести травмы пациенты были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли пациенты с оценкой от 0 до 15 баллов по ISS (n = 6, средний возраст 36,4 ± 13,0 лет); во вторую - от 16 до 24 баллов (n = 8, средний возраст 34,5 ± 11,6 года); в третью - более 25 баллов (n = 8, средний возраст 38,6 ± 8,7 года). Таким образом, пациенты разных групп были сопоставимы по возрасту.
Объемы кровопотери (важный параметр для оценки показателей крови) у пациентов 1-й группы составлял в среднем 1975 ± 991 мл; второй - 2250 ± 1028 мл; третьей 2525 ± 750 мл, различия между группами не достоверны.
На сроках посттравматического периода в сыворотке венозной крови определяли концентрацию общего белка и лактата на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi/BM 902 (F. Hoffmann-La Roche Ltd./ Roche Diagnostics GmbH), используя наборы реагентов фирмы Vital Diagnostic (Россия, СПб). В качестве референсных значений использовали данные сыворотки крови от 15-и практически здоровых людей в возрасте от 25 до 40 лет.
На проведение клинического исследования получено разрешение комитета по этике при ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России.
Результаты в таблице 1 представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения (Xi±SD). Достоверность межгрупповых различий изученных показателей на сроках исследования определяли с помощью непараметрического критерия Крускала-Уол-лиса с последующим множественным сравнением с использованием критерия Данна.
Корреляционную зависимость между выборками оценивали по критерию Спирмена (rS). Достоверными считали отличия при уровне значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Динамика изменения концентрации общего белка и лактата в сыворотке крови пациентов обследованных групп на сроках посттравматического периода представлена в таблице 1.
Обнаружены статистически значимые отличия уровня общего белка между группами на сроках обследования: минимальное снижение концентрации общего белка отмечено у пациентов первой группы, максимальное - у пациентов третьей группы. Значимых межгрупповых отличий концентрации лактата на сроках наблюдения между пациентами изученных групп обнаружено не было: уровень данного метаболита в среднем был выше референсных значений у пациентов всех групп на всех сроках обследования. Очевидно, что данное наблюдение свидетельствовало о том, что уровень общего белка, а именно, развивающаяся в посттравматическом периоде гипопротеинемия, соответствовала степени тяжести травмы по шакале ISS. Данное обстоятельство также иллюстрирует рисунок 1, из которого видно, что частота встречаемости гипопротеинемии (нижняя граница нормы принята за 65 г/л) на сроках после травмы у пациентов третьей группы была максимальна, у пациентов первой - наименьшей. Частота гиперлактате-мии (верхняя граница нормы принята за 2,2 ммоль/л) на сроках посттравматического периода у пациентов всех групп была практически одинаковой.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ динамики изменений изученных показателей у пациентов с политравмой делает очевидным то, что значительную ассоциацию с тяжестью травмы в посттравматическом периоде имел уровень общего белка сыворотки крови, а именно степень гипопротеинемии. Важно отметить, что клиническая ценность данного лабораторного показателя определяется не только тем, что данный метаболит закономерно изменялся параллельно тяжести травмы, но и тем, что гипопротеинемия сама по себе является непосредственным прямым патофизиологическим фактором, отягчающим травму. Это приводит к тому, что мониторинг уровня общего белка сыворотки крови у пациентов с политравмой в посттравматическом периоде не только отражает тяжесть травмы, но и может свидетельствовать об эффективности лечебных мероприятий.
В этом плане нами изучена степень корреляции между уровнем общего белка в сыворотке крови пациентов и длительностью их госпитализации (табл. 2). Обнаружена достоверная (р < 0,05) обратная корреляционная зависимость между уровнем общего белка и длительностью госпитализации на сроках 1-е, 3-и, 7-е сутки посттравматического периода.
Приведенные данные демонстрируют, что чем ниже гипопротеинемия на сроках 1-7 суток после травмы, тем длительнее срок пребывания пациента в стационаре, причем расчеты показывают, что снижение уровня общего белка ниже нормы на 1 г/л увеличивает длительность пребывания в стационаре в среднем на 1,3 суток (данные получены при расчете уравнения линейной регрессии: y (сутки) = -1,2957x (г/л) + 104,98). Эти данные повышают клиническую ценность данного теста, а именно, определение уровня гипопротеинемии в посттравматическом периоде позволяет не только оценивать динамику восстановления организма после травмы и эффективность лечебных мероприятий, но прогнозировать длительность лечения.
С учетом вышесказанного возникает необходимость в обосновании фундаментальных подходов для направленного регулирования (купирования) гипопротеинемии у пациентов с политравмой в раннем посттравматическом периоде. В этом плане нами оценены возможные причины гипопротеинемии у обследованных нами пациентов.
В качестве таковых можно выделить три фактора, определяющих уровень общего белка в крови: объем послеоперационной кровопотери, усиленный катаболизм белка, сниженный анаболизм (синтез) белка (в основном, в печени). Для оценки степени взаимосвязи этих причин с уровнем общего белка нами рассчитаны соответствующие коэффициенты корреляции (табл. 3).
Несмотря на то, что имелась очевидная тенденция между объемами кровопотери и тяжестью травмы (см. раздел «Материалы и методы»), достоверная корреляционная зависимость между уровнем общего белка и объемом кровопотери не обнаружена.
Обнаружены значимые коэффициенты корреляции для двух пар: в частности, уровень общего белка достоверно коррелировал в обратной зависимости с уровнем мочевины на сроках 1-е и 3-и сутки после травмы. Такое наблюдение позволяет сделать вывод о причинах гипопротеинемии у обследованных пациентов. Очевидно, что обнаруживаемая достоверная обратная связь гипопротеинемии с уровнем мочевины на сроках 1-3-и сутки посттравматического периода свидетельствует о том, что причина снижения уровня общего белка в крови пациентов с политравмой в данные сроки - увеличение интенсивности его распада (мочевина - конечный продукт распада белка). Отсутствие корреляционной связи между уровнем общего белка сыворотки крови и уровнем мочевины на 7-е сутки посттравматического периода говорило о том, что наблюдаемое в этот период и позже снижение концентрации общего белка у обследованных пациентов, скорее всего, связано со сниженным его синтезом в печени. Это согласуется с ранее полученными нами экспериментальными данными, в которых также одной из ключевых причин посттравматической гипопротеинемии являлось снижение белковосинтетической функции печени [17]. Данные обстоятельства обосновывает следующий подход для восстановления уровня общего белка в крови как одного из патофизиологических факторов тяжести политравмы. Очевидно, что в течение первых трех-семи суток посттравматического периода должны быть применены мероприятия, направленные на снижение катаболизма белка, со второй недели - на активацию его синтеза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование показало, что одним из значимых лабораторных критериев для оценки тяжести политравмы и мониторинга эффективности лечебных мероприятий в посттравматическом периоде является определение уровня общего белка сыворотки крови. Анализ патогенеза гипопротеинемии также обосновывает подходы для терапии системных посттравматических нарушений у изученной категории пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В., Кравцов С.А. Политравма, пути развития (терминология) // Политравма. 2015. № 2. С. 6-13.
2. Revisiting the validity of APACHE II in the trauma ICU: Improved risk stratification in critically injured adults / L.A. Dossett, L.A. Redhage, R.G. Sawyer, A.K. May // Injury. 2009. Vol. 40, No 9. P 993-998. doi: 10.1016/j.injury.2009.03.004.
3. Volume replacement in trauma patients within the first 24 h and its impact on the interpretation of biochemical data / F. Gebhard, C. Riepl, U.C. Liener, L. Kinzl, U.B. Bruckner // Langenbecks Arch. Surg. 2000. Vol. 385, No 6. P 406-411.
4. Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study // JAMA. 1993. Vol. 270, No 24. P 2957-2963.
5. Разработка патогенетических методов диагностики, оценка тяжести состояния и повреждений при политравме / И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, О.В. Петухова, О.В. Крупко, Ю.А. Жевлакова, В.В. Агаджанян // Политравма. 2010. № 1. С. 34-38.
6. Easton R., Balogh Z.J. Peri-operative changes in serum immune markers after trauma: a systematic review // Injury. 2014. Vol. 45, No 6. P 934-941. doi: 10.1016/j.injury.2013.12.002.
7. Novel candidate genes putatively involved in stress fracture predisposition detected by whole-exome sequencing / E. Friedman, D.S. Moran, D. Ben-Avraham, R. Yanovich, G. Atzmon // Genet. Res. 2014. Vol. 96. P e004. doi: 10.1017/S001667231400007X.
8. Serum metalloproteinases 2 and 9 as predictors of gait status, pressure ulcer and mortality after hip fracture / D.N. Gumieiro, B.P Rafacho, A.F. Gonsalves, PP Santos, PS. Azevedo, L.A. Zornoff, G.J. Pereira, L.S. Matsubara, S.A. Paiva, M.F. Minicucci // PLoS One. 2013. Vol. 8, No 2. P e57424. doi: 10.1371/journal.pone.0057424.
9. Cytokine levels (IL-4, IL-6, IL-8 and TGFp) as potential biomarkers of systemic inflammatory response in trauma patients / G. Volpin, M. Cohen, M. Assaf, T. Meir, R. Katz, S. Pollack // Int. Orthop. 2014. Vol. 38, No 6. P. 1303-1309. doi: 10.1007/s00264-013-2261-2.
10. Использование интегральных показателей в травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. симп. «Рациональное применение лабораторных тестов в диагностике и мониторинге наиболее распространенных форм патологии» / Л.С. Кузнецова, С.Н. Лунева, М.А. Ковинь-ка, М.В. Стогов // Клинич. лаборатор. диагностика. 2002. № 10. С. 18.
11. Устьянцева И.М., Хохлова О.И. Особенности лабораторной диагностики критических состояний у пациентов с политравмой // Политравма. 2013. № 3. С. 81-90.
12. Динамика липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в крови пациентов с политравмой / И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, О.В. Петухова, Ю.А. Жевлакова // Общая реаниматология. 2014. № 5. С. 18-26.
13. Value of routine blood tests for prediction of mortality risk in hip fracture patients / M. Mosfeldt, O.B. Pedersen, T. Riis, H.O. Worm, Sv. Mark, H.L. J0rgensen, B.R. Duus, J.B. Lauritzen // Acta Orthop. 2012. Vol. 83, No 1. P. 31-35. doi: 10.3109/17453674.2011.652883.
14. Clinical and biochemical prediction of early fatal outcome following hip fracture in the elderly / O. Talsnes, F. Hjelmstedt, O.E. Dahl, A.H. Pripp, O. Reikeras // Int. Orthop. 2011. Vol. 35, No 6. P 903-907. doi: 10.1007/s00264-010-1149-7.
15. Киреева Е.А., Стогов М.В., Карасев А.Г Лабораторные биохимические маркеры тяжести травмы в остром периоде после множественных переломов костей конечностей // Клинич. лаборатор. диагностика. 2016. № 6. С. 348-351.
16. Киреева Е.А., Стогов М.В., Самусенко Д.В. Биохимические показатели в оценке течения травматической болезни при множественных переломах костей конечностей в условиях лечения по Илизарову // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014. № 3. С. 51-55.
17. Очеретина РЮ., Мкртчан О.З., Стогов М.В. Морфометрические параметры сосудов дольки печени у мышей в восстановительном периоде после травмы голени // Морфология. 2012. Т 141, № 2. С. 32-34.
Сведения об авторах:
1. Стогов Максим Валерьевич - ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г Курган, Россия, лаборатория биохимии, ведущий научный сотрудник, д. б. н., доцент
2. Люлин Сергей Владимирович - ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, научно-клиническая лаборатория множественной, сочетанной и боевой травмы, заведующий, д. м. н.
3. Киреева Елена Анатольевна - ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, лаборатория биохимии, старший научный сотрудник, к. б. н.
4. Тушина Наталья Владимировна, ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, лаборатория биохимии, научный сотрудник, к. б. н.
5. Свириденко Андрей Сергеевич - ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, научно-клиническая лаборатория множественной, сочетанной и боевой травмы, младший научный сотрудник
Теги: политравма
234567 Начало активности (дата): 03.04.2021 20:55:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: политравма, биохимия крови, лабораторная диагностика, общий белок, лактат
12354567899
Похожие статьи
Лечение повреждений вертлужной впадины и их последствий (обзор литературы)Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Аппарат внешней фиксации конструкции Г.А. Илизарова. Оценка клинической эффективности и безопасности (обзор литературы)
Современное состояние вопроса лечения больных с многофрагментарными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости (обзор литературы)
Накостный остеосинтез при лечении взрослых пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости: история, настоящее, перспективы (обзор мировой литературы)
