Тотальная туннелизация суставных отделов при гонартрозе

04.09.2021

Тотальная туннелизация суставных отделов при гонартрозе

Расширение знаний о патогенезе гонартроза и роли субхондральной кости побудило исследователей к поиску новых путей лечения больных, в частности разработке паллиативных операций [1, 2, 3, 4]. Реваскуляризация с одновременным дренированием и декомпрессией субхондральных суставных отделов и костномозговой полости трубчатых костей легли в основу лечения больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава посредством применения различных методик туннелизации и остеоперфорации [5, 6, 7]. Тотальную туннелизацию при гонартрозе могут выполнять ортопеды-травматологи, хирурги, ревматологи специализированных отделений районных, городских, республиканских больниц и кафедр НИИТО.

Показания к применению метода тотального туннелирования суставных отделов:

1. Односторонние гетерогенные гонартрозы I—II стадий заболевания без нарушения биомеханической оси конечности с выраженным болевым синдромом, который не купируется курсами общепринятой медикаментозной терапии;

2. При двустороннем гонартрозе показана тотальная субхондральная туннелизация суставных отделов и надколенника обоих суставов;

3. При сочетании дегенеративно -дистрофического процесса в феморотибиальном отделе сустава с феморопателлярным остеоартрозом, в случаях резкого ограничения подвижности надколенника во фронтальной плоскости тотальная туннелизация дополняется релизом поддерживающих надколенник связок.

Предоперационное обследование и подготовка

Предоперационная подготовка больных является общепринятой в хирургической практике при выполнении плановых оперативных вмешательств (клинико-лабораторное обследование, ЭКГ и функциональное исследование).

Рентгенография коленного сустава выполняется в трех проекциях (в прямой и боковой проекциях с максимальным разгибанием, в боковой - с максимальным сгибанием). В необходимых случаях для уточнения степени и глубины дегенеративно-дистрофических процессов в тканях коленного сустава проводится сонографическая диагностика, рентгеноконтрастная артрография или компьютерная томография.

Анестезиологическое пособие (проводниковая анестезия, общее обезболивание) выбирается с учетом возраста, соматического и психологического состояния пациента. Предпочтительнее эпидуральная анестезия, обладающая пролонгированным обезболивающим эффектом и практически не имеющая противопоказаний.

Метод тотальной туннелизации суставных отделов при гонартрозе без нарушения биомеханической оси

Техническое исполнение.

Оперативное лечение проводят под эпидуральной анестезией.

После обработки нижней конечности раствором антисептика через верхненаружный доступ в верхний заворот коленного сустава вводится 2040 мл 0,25 % раствора новокаина до упругоэластического напряжения тканей. Игла для пункций удаляется. Производится редрессация коленного сустава посредством 3-5-кратного пассивного сгибания и разгибания голени. Затем горизонтальным вколом тенотома на величину его брюшка с наружной и с внутренней стороны парапателляр-но, по средине надколенника, веерным движением рассекаются поперечные поддерживающие надколенник связки. По характеру увеличения подвижности надколенника определяется ширина надсечки связок. У верхне-наружного, верхневнутреннего и нижненаружного края надколенника в полость сустава вводят пункционные иглы. Под давлением шприцем полость сустава последовательно промывается 400 мл физиологического раствора и 400 мл 0,25 % раствора новокаина до чистых промывных вод. После эвакуации жидкости из полости сустава иглы удаляют. Субхондрально в каждом мыщелке бедренной и большеберцовой костей формируют в виде веера не менее 4 туннелей. Фронтально во взаимокосых направлениях до субхондрального слоя спицей в надколеннике формируют 2-3 канала (рис. 1, а). Для предупреждения повреждения суставного хряща и равномерного распределения туннелей в мыщелках костей используют специальное устройство «Направи-тель для спиц» (рис. 1, б, в). В кососагиттальной плоскости под углом 45° в проекции facies patella-ris сзади-кпереди проводят субхондральную туннелизацию бедренного ложа надколенника с количеством плоскопараллельных каналов не менее трех с каждой стороны (рис. 2, а, б).

Эффективность данной методики иллюстрируется следующим клиническим наблюдением (рис. 3; 4, а, б).
Больная П., 58 лет, диагноз: левосторонний идиопатический гонартроз II стадии с болевым синдромом. Давность заболевания - 2 года. Лечилась консервативно, принимая анальгетики и хондропротекторы. Эффект лечения был слабо выражен. Испытывала сильные боли в покое и при ходьбе.

При клиническом обследовании: варусного отклонения левой голени при стоянии нет. Сги-бательно-разгибательная контрактура левого коленного сустава 90°-165°. При пальпации по внутренней поверхности левого коленного сустава отмечала болезненность. На рентгенограмме левого коленного сустава в прямой проекции: признаки гонартроза, характеризующие II стадию дегенеративно-дистрофического процесса (субкомпенсированная форма) (рис. 3).

В послеоперационном периоде был назначен курс консервативной терапии.

На второй день после операции больная приступила к ходьбе при помощи костылей с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную конечность. Через 1,5 недели после операции больная отметила отсутствие болей в покое и резкое уменьшение интенсивности болевого синдрома при движении. Увеличилась амплитуда движений в левом коленном суставе (70-180°). Срок стационарного лечения составил 35 дней.

На контрольном осмотре через 1 год: больная жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительных средств опоры не хромая, с полной нагрузкой. Движения в коленных суставах в полном объеме. По данным рентгенографии: отмечена положительная динамика структурных изменений элементов в субхондральных зонах. Увеличилась функция сустава: безболезненное полное разгибание и сгибание до 50°. Дистанция стабильной безболезненной ходьбы до 3 км. Считает, что улучшилось качество жизни. Удовлетворена лечением (рис. 4, а, б).

Эффективность использования технологии тотального туннелирования

Тотальная субхондральная туннелизация суставных отделов применена при лечении гонартроза у 124 больных (133 сустава) в возрасте 56,8±1,5 года. Пациентов женского пола было 83, мужского - 41. Гонартроз компенсированной стадии (первая) был у 84 пациентов (89 суставов), субкомпенсированной (второй) - у 39 (42 коленных сустава), а декомпенсированной (третьей) - у одной больной с двусторонней патологией.

Отдаленные результаты лечения в сроки от одного года до 7 лет изучались у 88 больных (97 коленных суставов) гонартрозом - 73 % случаев. Положительные результаты реабилитации получены в 96,9 % наблюдений. При этом хорошие результаты лечения составили 77,3 %, удовлетворительные - 19,6 %. Неудовлетворительные результаты лечения отмечены у двух больных (три сустава), что составило 3,1 %.

При изучении результатов применения новой технологии тотальной туннелизации суставных отделов с целью лечения гонартроза установлено:

- отсутствие боли и непостоянный болевой синдром, связанный с нагрузкой, - в 99 % случаев.

- увеличение толерантности к нагрузке -

в 86,0 % наблюдений. Низкая толерантность к нагрузке отмечена у 14,0 % больных гериатрического возраста.

- улучшение качества жизни констатировано в 85,0 % наблюдений.

- нормализация походки отмечена у 87,0 % больных. Хромоту, замедляющую ходьбу, наблюдали у 12,0 % пациентов. Больные ходили с помощью трости в 1,0 % случаев.

- увеличение амплитуды движений коленного сустава с ее перераспределением в функционально выгодный диапазон наблюдали у 90 % пациентов. В остальных случаях амплитуда движений была исходной.

Результаты лечения оценены также по субъективной оценке результатов лечения непосредственно самими лечившимися больными с гонартрозом.

Под влиянием лечения произошло значительное облегчение боли вплоть до ее исчезновения. Так, боль в покое днем исчезла или уменьшилась в 6 раз после туннелизации суставных отделов. Мучительная ночная боль исчезла полностью в 62,5 % случаев и осталась в 37,5 % в виде непостоянных, легких болей. Ликвидированы в 95 % случаев мучительные сильные боли при ходьбе и, как свидетельствуют пациенты, они представлены непостоянными, легкими болями в конце дня после длительной ходьбы.

В 35 % наблюдений пациенты отмечают исчезновение утренней скованности движений в суставе, чего не наблюдалось до лечения. Из 97 % жаловавщихся ранее пациентов на сильную позиционную скованность (после длительного сидения, стояния) в 95 % случаев наблюдалось исчезновение скованности в суставе, а если она появлялась, то характеризовалась легким, непостоянным чувством скованности движений.

Таким образом, туннелизация суставных отделов, надколенника и его ложа по патентам: № 2193363 РФ; № 50101 РФ; № 53138 РФ является эффективным лечением, разработанные новые технологии необходимо шире внедрять в практическое здравоохранение.

2. Лечение больных гонартрозом с сопутствующей артериальной гипертензией / В. Д. Макушин [и др.] // Гений ортопедии. -2006.- № 2. - С. 40-44.

3. Скляренко, Е. П. Субхондральная туннелизация при деформирующем артрозе коленного сустава / Е. П. Скляренко, М. Х. Хад-дадин // Ортопед., травматол. - 1981. - № 6. - С. 49-50.

4. Шевцов, В. И. Изменения в гемодинамике сегмента конечности вследствие туннелизации при повышенном пульсирующем давлении в полости диафиза длинной кости / В. И. Шевцов, В. С. Бунов, Н. И. Гордиевских // Гений ортопедии. - 2005. - № 4. -С. 129-131.

5. Пат. 50101 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/66. Костный перфоратор / Макушин В. Д., Чегуров О. К., Бирюкова М. Ю. ; заявитель и патентообладатель ФГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. - № 2005116553/22 ; заявл. 30.05.2005 ; опубл.

27.12.2005, Бюл. № 36. - 1 с.

6. Пат. 53138 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/58. Направитель для спиц / Макушин В. Д., Чегуров О. К., Бирюкова М. Ю. ; заявитель и патентообладатель ФГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. - № 2005136227 ; заявл. 21.11.2005 ; опубл.10.05.2006, Бюл. № 13. - 1 с.

7. Пат. 2193363 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / Макушин В. Д., Чегуров О. К., Казанцев В. И., Камшилов Б. В. ; заявитель и патентообладатель ФГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. - № 2000126047/14 ; заявл. 16.10.2000 ; опубл. 27.11.2002, Бюл. № 33. - 1 с.

Авторы: В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, О.К. Чегуров, М.Ю. Бирюкова

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган (генеральный директор —заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Теги: гонартроз
234567 Описание для анонса: 
234567 Начало активности (дата): 04.09.2021 21:31:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  тотальная туннелизация, суставные отделы, гонартроз
12354567899