01.08.2021
Вывих надколенника, развившийся при переломе бедренной кости
Наблюдения при лечени и вывиха надколенника, развившегося после перелома бедренной кости
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время вывих надколенника считается одним из проявлений диспластического развития опорно-двигательной системы. Аномалии строения в сочетании с соответствующим нарушением биомеханики коленного сустава приводят к разрушениям элементов сустава, в первую очередь - суставного хряща. Разрушение хряща, в свою очередь, становится пусковым механизмом реакции организма в виде дистрофического процесса, конечной стадией которого является диспластический гонартроз [3, 6]. Вывих надколенника может быть врожденным или приобретенным, например, посттравматическим. По данным некоторых авторов, вывих надколенника составляет 0,3-11,8 % от всех травматических вывихов [5]. По заключению многих исследователей, аномалия сочлененных костей является одной из реальных причин развития остеоартроза. Применительно к патологии коленного сустава об этом судят обычно только при наличии таких врожденных деформаций, как genu vara et valga. Сведения о дисплазии коленных суставов меньшей степени весьма скудны. Но при целенаправленном рентгенологическом исследовании признаки «скрытой» дисплазии костей коленных суставов были выявлены в 76,9 % случаев [1]. Травма, как правило, незначительная по мнению большинства авторов, является лишь пусковым механизмом для возникновения вывиха надколенника на фоне имеющихся диспластических изменений в коленном суставе [4]. Но встречаются вывихи надколенника и при тяжелых повреждениях опорно-двигательной системы, в частности при переломах бедренной кости.
В литературе упоминаний о вывихах надколенника при этих травмах мы не нашли. Из-за тяжести повреждений бедренной кости вывихи надколенника часто остаются вне поля зрения травматологов и начинают проявляться при восстановлении движений в коленном суставе после консервативной разработки или при оперативном устранении стойких контрактур [2].
Наша цель - поделиться наблюдениями при лечении вывиха надколенника, развившегося после перелома бедренной кости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Мы наблюдали семь пациентов мужского пола с вывихом надколенника, развившимся при переломе бедренной кости. У шести больных перелом произошел при дорожно-транспортном происшествии, а у одного - при падении с высоты около трех метров. Давность от момента сращения перелома бедренной кости до обращения в нашу клинику составляла от двух до девяти лет. У двух пациентов перелом бедренной кости был в дистальной трети с повреждением наружного мыщелка и переломом надколенника и у пяти - в средней и проксимальной трети. До обращения к нам пациенты были оперированы с применением накостного и чрескостного остеосинтеза, двое из них -многократно. Со слов пациентов, диагноз «вывих надколенника» после травмы не был установлен, соответственно и лечение вывиха не проводили. Возраст больных варьировал от 18 до 49 лет. У двух больных был рецидивирующий вывих. Сгибание в коленном суставе в одном случае было до 90°, в другом - до 45°. У пяти пациентов был постоянный вывих с сопутствующей разгибательной контрактурой коленного сустава. Только два пациента обратились к нам с жалобами на периодические смещения надколенника кнаружи при ходьбе, а остальные - на ограничение сгибания в коленном суставе. О том, что у них имеется вывих надколенника, они узнали после обследования в нашей клинике. Для диагностики мы применяли клинический, рентгенологический методы и компьютерную томографию. Рентгенограммы выполняли на рентгеновском диагностическом стационарном аппарате Neo-diagnomax, томограммы - на компьютерном томографе Somatom AR HP фирмы Siemens. На рентгенограммах определяли положение надколенника по отношению к наружному мыщелку бедренной кости, на томограммах - угол латерализации связки надколенника, величину ее латерального смещения и угол раскрытия блока бедренной кости.
При поступлении на лечение у больных с рецидивирующим вывихом надколенника сгибание в коленном суставе в одном случае было до 45°, во втором - до 90°. У больных с постоянным вывихом - до 170-140°, а разгибание - до 180°. У одного пациента с рецидивирующим вывихом надколенника была вальгусная деформация 165° и рекурва-ция 15° на уровне дистальной трети бедренной кости. В средней и дистальной трети бедренной кости у пациентов имелись послеоперационные малоподвижные рубцы. У больных с постоянным вывихом передача сокращений четырехглавой мышцы на надколенник была ослаблена. Надколенники были тугоподвижны. Атрофия мягких тканей бедра в средней трети была от двух до четырех сантиметров. При рентгенологическом обследовании во всех случаях надколенники были смещены кнаружи, располагались на передней поверхности наружного мыщелка бедренной кости (рис. 1). Два из них были деформированы и не конгруэнтны блоку бедренной кости. Конгруэнтность их была восстановлена во время операции (рис. 2).
При исследовании пациентов на компьютерном томографе выявили, что угол раскрытия блока бедра был равен у одного пациента 130°, а у остальных шести - 150-155°, что свидетельствовало о скрытых и клинически до травмы не проявлявшихся диспластических изменениях. Угол латерализации связки надколенника был от 9 до 11°. Величина латерального смещения связки надколенника была от пяти до семи миллиметров. Результаты исследований были характерны для вывиха легкой степени тяжести, для устранения которого применяются миофасциопластические операции без перемещения связки надколенника медиально.
Пяти больным с постоянным вывихом надколенника и сопутствующей разгибательной контрактурой коленного сустава было произведено устранение вывиха и одновременно контрактуры. Для этого через доступ длиной до десяти сантиметров, произведенный по наружному краю надколенника, продольно рассекали наружную поддерживающую связку надколенника и фиброзную капсулу бедренно-надколенникового сустава. Надколенник выделяли из рубцовых спаек с окружающими его тканями и устанавливали в нормальное анатомическое положение. При этом внутренняя его часть отклонялась кпереди и не прилегала к суставной поверхности блока бедренной кости. После отделения сухожилий наружной широкой и прямой мышц от широкой фасции и их брюшек от подлежащих тканей происходило восстановление равновесия усилий, воздействующих на наружный и внутренний края надколенника, и он занимал нормальное положение. У двух пациентов с деформированными в результате переломов надколенниками адаптировали их краевой резекцией до конгруэнтности с блоком бедренной кости. Редрессирующими движениями осуществляли сгибание в коленном суставе, при этом спайки, мешающие сгибанию, рассекали. Во всех случаях промежуточная мышца была рубцово перерождена, препятствовала сгибанию, поэтому мы производили ее частичное иссечение. В зависимости от состояния мягких тканей бедра и конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава достигали сгибания до 110-100°. Надколенник при этом перемещался по средней линии.
В положении сгибания делали рентгеновский снимок в боковой проекции для контроля положения надколенника и состояния суставных поверхностей коленного сустава. После операции производили фиксацию коленного сустава на три-четыре дня задней гипсовой лонгетой.
Пациенту с рецидивирующим вывихом надколенника легкой степени без сопутствующих деформаций произвели его устранение рассечением фиброзной капсулы и наружной поддерживающей связки надколенника и укреплением этих структур с внутренней стороны надколенника дублированием выкроенных из них лоскутов. Коленный сустав фиксировали в течение четырех дней задней гипсовой лонгетой. Больному с рецидивирующим вывихом надколенника, сопутствующей вальгусной деформацией и рекурвацией дистальной трети бедренной кости вывих устранили аналогичным оперативным вмешательством, но одновременно выполнили надмыщелковую остеотомию с одномоментной коррекцией деформаций. Фиксацию фрагментов бедренной кости осуществили аппаратом Илизарова в течение 63 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде обращали особое внимание на раннюю активизацию пациентов. Ходить с костылями с постепенно возрастающей нагрузкой они начинали на вторые сутки с переходом к ходьбе без дополнительных средств опоры при достижении угла сгибания в коленном суставе не менее 100-110°, во избежание падений и травмирования его связочного аппарата. Разрабатывать коленный сустав больные начинали на третьи-четвертые сутки на тренажерах в зале лечебной физкультуры и индивидуально с инструктором ЛФК. В процессе лечения больные получали курс массажа бедра и электростимуляции четырехглавой мышцы. Швы снимали не ранее, чем через 20 дней после операции, так как во время разработки коленного сустава ткани в проекции послеоперационной раны подвергались нагрузке на растяжение и была вероятность расхождения ее краев при раннем снятии швов. Перед выпиской у пациента, которому одновременно с устранением рецидивирующего вывиха надколенника устранили вальгусно-рекурвационную деформацию дистальной трети бедренной кости, сгибание в коленном суставе достигало до 140°, а у остальных - до 100-110°, разгибание активно - до 170° с мышечной силой 3-4 балла, а пассивно - до 180°.
Угол латерализации связки надколенника был 34°. Надколенник перемещался по средней линии. В стационаре пациенты находились от 65 до 81 дня, в среднем 72±5,5 дня.
Время нахождения было обусловлено занятиями по разработке коленного сустава, за исключением пациента, которому произвели надмыщелковую остеотомию. Пациентов после устранения вывиха и разгиба-тельной контрактуры коленного сустава можно выписывать и раньше с рекомендациями продолжать разработку сустава по месту жительства. Во всех случаях получили хорошие функциональные результаты (рис. 3). Улучшили амплитуду движений в коленном суставе и устранили вывих надколенника (рис. 4).
Пациентам с рецидивирующим вывихом надколенника легкой степени с хорошей функцией коленного сустава для устранения вывиха достаточно рассечения фиброзной капсулы и наружной поддерживающей связки надколенника и укрепления этих структур с его внутренней стороны. При имеющихся деформациях в нижней трети бедренной кости их можно устранить одновременно посредством надмыщелковой остеотомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным литературы, посттравматический вывих надколенника встречается редко. В доступных литературных источниках сведений о вывихах надколенника при тяжелых повреждениях опорно-двигательной системы, в частности при переломах бедренной кости, мы не нашли. Оставшись незамеченным сразу после травмы, вывих надколенника проявляется после сращения перелома бедренной кости при восстановлении движений в коленном суставе. Иногда смещение надколенника кнаружи является на-
ходкой при обследовании перед оперативным устранением разгибательной контрактуры коленного сустава. А так как при вывихе надколенника биомеханические условия скольжения его при сгибании в коленном суставе нарушены, то вероятнее всего постепенно будут развиваться дегенеративные изменения его хряща с исходом в остеоартроз, клинические проявления которого могут превалировать над первоначальным травматическим повреждением нижней конечности. Для определения вывиха надколенника надежным является рентгеновский снимок коленного сустава в прямой проекции с правильной укладкой, на котором будет видно расположение надколенника по отношению к наружному мыщелку бедренной кости. При сомнениях в наличии вывиха и для выбора адекватного метода лечения целесообразно сделать компьютерную томограмму коленного сустава.
Выявленный вывих необходимо обязательно устранить для предупреждения разрушения гиалинового хряща и предотвращения развития остеоартроза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойченко А. В., Дедушкин В. С. Ранняя диагностика «скрытых» форм дисплазии костей коленного сустава // Травматология и ортопедия России. 2006. № 2. С. 50.
2. Миронова З. С., Меркулова Р. И. Посттравматические артрогенные контрактуры коленного сустава у спортсменов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. N° 10. С. 29-33.
3. Нестеренко С. А. Синдром нарушения равновесия надколенника диспластического генеза с позиции концепции мультифакто-риальности // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. № 3. С. 17-19.
4. Синдром нарушения равновесия надколенника диспластического генеза / Б. И. Сименач [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 10. С. 18-23.
5. Современные принципы раннего хирургического лечения свежих наружных вывихов надколенника / Г. Д. Лазишвили [и др.] // Анналы травматологии и ортопедии. 2004. № 1. С. 59-64.
6. Tardieu С., Dupont J.-Y. Origine des dysplasies de la trochlee femorale : anatomie comparee, evolution et croissance de l’articulation femoro-patellaire // Rev. Chir. Orthop. 2001. Vol. 87, No 4. P. 373-383.
Сведения об авторах:
1. Шевцов Владимир Иванович - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор;
2. Буравцов Павел Павлович - ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, старший научный сотрудник лаборатории патологии суставов, к.м.н.
Теги: перелом бедренной кости
234567 Начало активности (дата): 01.08.2021 00:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: перелом бедренной кости, коленный сустав, вывих надколенника, диагностика, оперативное лечение
12354567899
Похожие статьи
Аппарат внешней фиксации конструкции Г.А. Илизарова. Оценка клинической эффективности и безопасности (обзор литературы)Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Тактика лечения больных с укорочением бедра и вывихом надколенника
Оперативное лечение больных с закрытыми переломами надколенника с применением артроскопических технологий
Морфорентгенометрическая диагностика остеоартроза коленного сустава у больных пожилого возраста
