Осложнения при паллиативных вмешательствах при вывихе бедра у пациентов с ДЦП 19.04.2021

Осложнения при паллиативных вмешательствах при вывихе бедра у пациентов с ДЦП

В комплексе проблем, присутствующих у пациентов старше 10 лет с ДЦП тяжелых форм, вывих бедра является наиболее тяжелым ортопедическим осложнением, когда реконструктивное вмешательство уже невозможно

ВВЕДЕНИЕ


У пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП), относящимися к четвертому и пятому уровню двигательных расстройств (GMFCS IV, V), одним из наиболее частных и весьма серьезным осложнением является вывих бедра, который встречается в 30-63 % случаев [1-4]. У пациентов в возрасте старше 10 лет с двигательными расстройствами, соответствующими уровням GMFCS IV et V, при наличии вывиха бедра реконструктивное вмешательство считается неоправданным в большинстве случаев ввиду уже развившихся тяжелых деформаций головки бедра и вертлужной впадины, сопровождающихся субтотальной потерей суставного хряща [1, 5-7]. В комплексе проблем, присутствующих у пациентов старше 10 лет с ДЦП тяжелых форм, вывих бедра является основной причиной, обусловливающей ухудшение качества жизни пациента, серьезно ограничивающей исходно весьма скромные функциональные возможности таких детей и взрослых [2, 8, 9].

Согласно данным литературы, целями паллиативного оперативного ортопедического лечения у данной категории пациентов являются устранение или снижение болевого синдрома [10-16], устранение порочного положения бедра, возможность беспрепятственной мобилизации конечности [10, 11, 17-20], улучшение условий ухода за пациентом, в том числе гигиены промежности [10, 11, 17, 18]. Основными методами паллиативного оперативного лечения являются проксимальная артропластическая резекция бедра (Proximal Femoral Resection Arthroplasty) [19, 20] или вальгизи-рующая опорная остеотомия проксимального отдела бедра в сочетании с резекцией головки или без таковой (Valgus Proximal Osteotomy of the Femur) [7, 12, 13, 21].

Целью данного исследования явилась оценка встретившихся ошибок и осложнений и сравнение собственных наблюдений с литературными данными.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ



Данное исследование основано на изучении ошибок и осложнений, встретившихся при паллиативном оперативном лечении вывиха бедра у 22 пациентов, которые представляли тяжелые формы двигательных расстройств при спастических формах ДЦП. В 9 случаях пациенты представляли V уровень GMFCS, в 13 случаях - IV уровень.

Ортопедические осложнения ДЦП на уровне нижних конечностей были представлены застарелым вывихом бедра (двусторонним в 16 случаях и односторонним - в 5 случаях).

Данные изменения сопровождались выраженным болевым синдромом (выше 3 уровня по шкале оценки боли по изображению лица [22]) при движениях в тазобедренных суставах, в позиции сидя, при выполнении ежедневных гигиенических процедур - во всех случаях, в том числе и в покое - у 20 пациентов.

Кроме того, показания к паллиативным вмешательствам были обоснованы также серьезными затруднениями при выполнении гигиенических процедур области промежности вследствие выраженных сгибательно-приводящих установок бедер (21 случай). У всех пациентов был крайне затруднен постуральный менеджмент, полностью отсутствовала возможность пассивной вертикализации с опорой на нижние конечности. Трофические изменения в области больших вертелов, мыщелков бедер вследствие однообразной позы отмечены в анамнезе в 9 случаях.

В общей сложности было выполнено 37 паллиативных вмешательств у 22 больных. Операции при двустороннем вывихе бедра производились последовательно с перерывом между вмешательствами 4 недели - 2 месяца. Оперативное паллиативное вмешательство на тазобедренном суставе выполнялось с использованием двух методик: проксимальной артропластической ре-зекции бедра (группа 1) или вальгизирующей проксимальной остеотомии бедра (группа 2).

Принципиальным моментом первого типа вмешательства является резекция проксимального отдела бедра с ушиванием порций четырехглавой мышцы над опилом дистального фрагмента бедра и сшиванием m. iliopsoas, капсулы сустава и средней и малой ягодичных мышц над вертлужной впадиной для исключения прямого контакта между костями таза и диафизом бедра (рис. 1, а) [16, 25]. Данная методика (группа 1) была произведена у 6 человек (11 суставов) (GMFCS V): двусторонняя в пяти случаях и еще в одном случае резекция на одной стороне сочеталась с опорной остеотомией на контралатеральной.


Опорная остеотомия проксимального отдела бедра применялась у 17 пациентов (26 вмешательств). В том числе классическую операцию McHale [17], подразумевающую резекцию головки и шейки бедра и подвертельную вальгизирующую остеотомию (угол валь-гизации 45°), мы выполнили на 15 суставах (рис. 1, б). Остеосинтез у таких пациентов выполнялся пластиной LCP Synthes 3.5 с измененным до 180° углом. Остальные 11 вмешательств выполнялись с использованием собственной модификации проксимальной опорной остеотомии (рис. 1, в). Данное вмешательство подразумевает резекцию головки и шейки бедра. Но угол разворота соответствовал 90-110° таким образом, чтобы наиболее высоко расположенной частью проксимального отдела бедра был малый вертел, который погружался в вертлужную впадину. Остеосинтез производили также пластиной с угловой стабильностью с расположением проксимального винта под прямым углом к диафизарному отделу пластины (ООО «Метис», Россия).

Кроме того, одновременно с вмешательством на тазобедренных суставах с целью коррекции сопутствующих деформаций и патологических установок голени и стопы выполнялись трехсуставной артродез стопы (24 стопы), коррекция hallux valgus в 14 случаях - производилось реконструктивное вмешательство или артродез первого плюсне-фалангового сустава. Сгибательная установка голени устранялась надмыщелковой разгибательной остеотомией бедра с низведением надколенника и удлинением сгибателей коленного сустава (24 сустава), у 7 пациентов разгибание в коленном суставе было достигнуто за счет удлинения задней группы мышц бедра и низведением надколенника.

У данной группы пациентов хирургические ошибки и осложнения лечения оценивались не только во время периода госпитализации, но и на протяжении наблюдения в послеоперационном периоде не менее одного года. Кроме того, оценивалась травматичность операции (по показателям кровопотери в первые 2 суток).

Полученные количественные данные подвергали статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel 2016. Статистическое исследование включало в себя описательную статистику: средние значения (М) и стандартное отклонение (5). Разницу измерений значений оценивали с помощью дисперсионного анализа для независимых выборок. Различия показателей считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ


Величина кровопотери и динамика показателей общего анализа крови в послеоперационном периоде в первой и второй группах были схожими (табл. 1). Необходимо отметить, что переливание эритромассы осуществлялось в первой группе в четырех случаях, во второй - в восьми случаях. Оценочная кровопотеря в первой группе составила 161,1 ± 65,09 мл, а в группе проксимальной вальгизирующей опорной остеотомии - 159,1 ± 39,5 мл.

Встретившиеся осложнения, их последствия и методы коррекции в группе 1 представлены в таблице 2. В первой группе мы наблюдали 5 осложнений после 11 вмешательств (45,5 %).

Необходимо отметить, что коррекция возникших осложнений привела к полному достижению необходимого результата лечения у 5 из 6 пациентов данной группы (83,3 %): исчезновению или существенному снижению болевого синдрома, удобству гигиенических процедур, комфортной позы сидя.

В группе 2, где целью лечения помимо устранения болевого синдрома, увеличения объема пассивной мобилизации бедра и достижения полноценного постурального менеджмента было создание условий для пассивной вертикализации с опорой на нижние конечности, встретилось 7 осложнений после 26 вмешательств (26,9 %). При этом в двух случаях встретилось по два осложнения после операции.




 

При анализе осложнений в данной группе нужно отметить, что вследствие появления проблем, несмотря на проведенное лечение, в двух случаях планируемый результат был достигнут лишь частично, без сохранения опорности бедра. Отдельно подчеркнем возникновение в период более года после операции механического конфликта между винтами проксимального отдела пластины и костями таза, даже если исходно длина винтов была оптимальной. Мы объясняем это явление ремоделированием проксимального отдела бедренной кости (рис. 4). Важно учесть, что при выполнении методики собственной модификации опорной остеотомии при использовании пластин с расположением проксимального винта под прямым углом к диафизарной части такого осложнения не наблюдалось ни у одного пациента, так как в этом случае винты не ориентированы в направлении костей таза, и риск выстояния резьбовой части винтов за кость при ее ремоделировании исключен.

Наконец, отметим, что в целом для всей выборки пациентов было отмечено три случая поверхностных пролежней (8,1 %) в области ягодиц и крестца, которые были успешно вылечены локальными методами.