19.04.2021
Осложнения при паллиативных вмешательствах при вывихе бедра у пациентов с ДЦП
В комплексе проблем, присутствующих у пациентов старше 10 лет с ДЦП тяжелых форм, вывих бедра является наиболее тяжелым ортопедическим осложнением, когда реконструктивное вмешательство уже невозможно
ВВЕДЕНИЕ
У пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП), относящимися к четвертому и пятому уровню двигательных расстройств (GMFCS IV, V), одним из наиболее частных и весьма серьезным осложнением является вывих бедра, который встречается в 30-63 % случаев [1-4]. У пациентов в возрасте старше 10 лет с двигательными расстройствами, соответствующими уровням GMFCS IV et V, при наличии вывиха бедра реконструктивное вмешательство считается неоправданным в большинстве случаев ввиду уже развившихся тяжелых деформаций головки бедра и вертлужной впадины, сопровождающихся субтотальной потерей суставного хряща [1, 5-7]. В комплексе проблем, присутствующих у пациентов старше 10 лет с ДЦП тяжелых форм, вывих бедра является основной причиной, обусловливающей ухудшение качества жизни пациента, серьезно ограничивающей исходно весьма скромные функциональные возможности таких детей и взрослых [2, 8, 9].
Целью данного исследования явилась оценка встретившихся ошибок и осложнений и сравнение собственных наблюдений с литературными данными.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данное исследование основано на изучении ошибок и осложнений, встретившихся при паллиативном оперативном лечении вывиха бедра у 22 пациентов, которые представляли тяжелые формы двигательных расстройств при спастических формах ДЦП. В 9 случаях пациенты представляли V уровень GMFCS, в 13 случаях - IV уровень.
Ортопедические осложнения ДЦП на уровне нижних конечностей были представлены застарелым вывихом бедра (двусторонним в 16 случаях и односторонним - в 5 случаях).
Данные изменения сопровождались выраженным болевым синдромом (выше 3 уровня по шкале оценки боли по изображению лица [22]) при движениях в тазобедренных суставах, в позиции сидя, при выполнении ежедневных гигиенических процедур - во всех случаях, в том числе и в покое - у 20 пациентов.
Кроме того, показания к паллиативным вмешательствам были обоснованы также серьезными затруднениями при выполнении гигиенических процедур области промежности вследствие выраженных сгибательно-приводящих установок бедер (21 случай). У всех пациентов был крайне затруднен постуральный менеджмент, полностью отсутствовала возможность пассивной вертикализации с опорой на нижние конечности. Трофические изменения в области больших вертелов, мыщелков бедер вследствие однообразной позы отмечены в анамнезе в 9 случаях.
В общей сложности было выполнено 37 паллиативных вмешательств у 22 больных. Операции при двустороннем вывихе бедра производились последовательно с перерывом между вмешательствами 4 недели - 2 месяца. Оперативное паллиативное вмешательство на тазобедренном суставе выполнялось с использованием двух методик: проксимальной артропластической ре-зекции бедра (группа 1) или вальгизирующей проксимальной остеотомии бедра (группа 2).
Принципиальным моментом первого типа вмешательства является резекция проксимального отдела бедра с ушиванием порций четырехглавой мышцы над опилом дистального фрагмента бедра и сшиванием m. iliopsoas, капсулы сустава и средней и малой ягодичных мышц над вертлужной впадиной для исключения прямого контакта между костями таза и диафизом бедра (рис. 1, а) [16, 25]. Данная методика (группа 1) была произведена у 6 человек (11 суставов) (GMFCS V): двусторонняя в пяти случаях и еще в одном случае резекция на одной стороне сочеталась с опорной остеотомией на контралатеральной.
Кроме того, одновременно с вмешательством на тазобедренных суставах с целью коррекции сопутствующих деформаций и патологических установок голени и стопы выполнялись трехсуставной артродез стопы (24 стопы), коррекция hallux valgus в 14 случаях - производилось реконструктивное вмешательство или артродез первого плюсне-фалангового сустава. Сгибательная установка голени устранялась надмыщелковой разгибательной остеотомией бедра с низведением надколенника и удлинением сгибателей коленного сустава (24 сустава), у 7 пациентов разгибание в коленном суставе было достигнуто за счет удлинения задней группы мышц бедра и низведением надколенника.
У данной группы пациентов хирургические ошибки и осложнения лечения оценивались не только во время периода госпитализации, но и на протяжении наблюдения в послеоперационном периоде не менее одного года. Кроме того, оценивалась травматичность операции (по показателям кровопотери в первые 2 суток).
Полученные количественные данные подвергали статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel 2016. Статистическое исследование включало в себя описательную статистику: средние значения (М) и стандартное отклонение (5). Разницу измерений значений оценивали с помощью дисперсионного анализа для независимых выборок. Различия показателей считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Величина кровопотери и динамика показателей общего анализа крови в послеоперационном периоде в первой и второй группах были схожими (табл. 1). Необходимо отметить, что переливание эритромассы осуществлялось в первой группе в четырех случаях, во второй - в восьми случаях. Оценочная кровопотеря в первой группе составила 161,1 ± 65,09 мл, а в группе проксимальной вальгизирующей опорной остеотомии - 159,1 ± 39,5 мл.
Встретившиеся осложнения, их последствия и методы коррекции в группе 1 представлены в таблице 2. В первой группе мы наблюдали 5 осложнений после 11 вмешательств (45,5 %).
Необходимо отметить, что коррекция возникших осложнений привела к полному достижению необходимого результата лечения у 5 из 6 пациентов данной группы (83,3 %): исчезновению или существенному снижению болевого синдрома, удобству гигиенических процедур, комфортной позы сидя.
В группе 2, где целью лечения помимо устранения болевого синдрома, увеличения объема пассивной мобилизации бедра и достижения полноценного постурального менеджмента было создание условий для пассивной вертикализации с опорой на нижние конечности, встретилось 7 осложнений после 26 вмешательств (26,9 %). При этом в двух случаях встретилось по два осложнения после операции.
При анализе осложнений в данной группе нужно отметить, что вследствие появления проблем, несмотря на проведенное лечение, в двух случаях планируемый результат был достигнут лишь частично, без сохранения опорности бедра. Отдельно подчеркнем возникновение в период более года после операции механического конфликта между винтами проксимального отдела пластины и костями таза, даже если исходно длина винтов была оптимальной. Мы объясняем это явление ремоделированием проксимального отдела бедренной кости (рис. 4). Важно учесть, что при выполнении методики собственной модификации опорной остеотомии при использовании пластин с расположением проксимального винта под прямым углом к диафизарной части такого осложнения не наблюдалось ни у одного пациента, так как в этом случае винты не ориентированы в направлении костей таза, и риск выстояния резьбовой части винтов за кость при ее ремоделировании исключен.
Наконец, отметим, что в целом для всей выборки пациентов было отмечено три случая поверхностных пролежней (8,1 %) в области ягодиц и крестца, которые были успешно вылечены локальными методами.
ДИСКУССИЯ
Частота встречаемости осложнений при паллиативных операциях по поводу вывихов бедра у подростков и взрослых с тяжелыми формами ДЦП колеблется от 1,8 % [13] до 62,5 % [23]. При сравнении методик паллиативных вмешательств (артропластической резекции и вальгизирующей опорной остеотомии) между собой, с точки зрения частоты осложнений, мнения коллег расходятся. Hwang et al [24], имея общую частоту осложнений 32,4 % для серии из 37 пациентов, указывают на предпочтительность артропластической резекции проксимального отдела бедра как вмешательства, имеющего меньшую встречаемость послеоперационных осложнений. С другой стороны, Leet et al [25] указывают на существенно меньшую частоту проксимальной миграции бедра (и связанного с этим болевого синдрома), а также хирургических осложнений именно после вальгизирующей остеотомии по McHale в сравнении с артропластической резекцией. Наконец, Wright [26] не находит разницу между методиками и при выполнении повторных незапланированных вмешательств в 24 % случаев для устранения осложнений отмечает достижение хороших и отличных результатов в 67 % случаев для обеих методик. В нашей серии в группе 1 (артропластическая резекция) хорошие результаты лечения достигнуты в 83,3 % случаев с частотой повторных вмешательств 18.2 % (два случая), при том, что только в одном случае потребовалось повторное вмешательство в области тазобедренного сустава, связанное с дефектом выполнения первоначальной операции. В группе 2 частота встречаемости осложнений составила 26,9 % (7 осложнений после 26 вмешательств), что потребовало выполнения 4 незапланированных вмешательств (в 15,3 % случаев) с достижением целей лечения (безболезненность, мобильность и опорность) для 92,3 % конечностей.
Избыточная периостальная реакция и гетеротопические оссификаты, ведущие к механическому конфликту, в сочетании с выраженным болевым синдромом являются специфическим осложнением при паллиативных операциях, чаще наблюдаемом после артропластической резекции. Abu-Rajad et al [27] наблюдали данное явление в одном случае после 21 резекции, Widmann et al [28] - в двух из 18 случаев, Albinana et al [17] - в одном случае из 8, потребовавшем выполнения длительной тракции и приема индометацина. В литературе мы нашли лишь единственный случай, когда выраженные периостальные наслоения после вальгизирующей остеотомии по McHale привели к тяжелому болевому синдрому, что потребовало выполнения резекции проксимального отдела бедра [7]. В других сериях периостальная реакция оценивается как часть остеогенеза, не сопровождается гетеротопической оссификацией и не является причиной сохранения или развития болевого синдрома [12, 13, 23, 25]. Наша серия пациентов подтверждает положение о повышенном риске развития периостальных наслоений, объясняющих болевой синдром, после артропластической резекции (в 18.2 %, по нашим данным). Болевой синдром и ограничение подвижности после вальгизирующих остеотомий могут быть объяснены как недостаточным разворотом проксимального фрагмента (случай в нашей серии), так и сохранением головки бедра после паллиативной операции по Schanz [13], но и в том, и в другом случае решением проблемы явилась артропластическая резекция с неизбежной потерей опорности конечности.
Выполнение остеотомии и последующий остеосинтез костных фрагментов потенциально имеют свои осложнения, связанные как с техникой выполнения операции, так и с качеством импланта. Hogan [23], Van Riet [7] указывают, что нестабильность остеосинтеза, выполненного пластинами без угловой стабильности, является достаточно частым явлением - до 5,6 % случаев. Это может привести к потере конфигурации проксимального отдела бедра, проксимальной миграции и неопорности конечности [7]. Fuck et al [29] рекомендуют при выполнении корригирующих остеотомий у детей с нейроортопедической патологией использовать только пластины с угловой стабильностью, что позволяет даже в условиях остеопороза исключить внешнюю иммобилизацию, в течение первой недели начать пассивную мобилизацию суставов и перейти к частичной осевой нагрузке. В нашей серии мы использовали пластины с блокированием винтом и совершенно избежали проблем, связанных с нестабильностью остеосинтеза.
Из других проблем, связанных с выполнением вальгизирующей остеотомии, отметим избыточную длину винтов, сопровождающуюся механическим конфликтом и болевым синдромом [7]. Как и в нашей серии, удаление материала остеосинтеза (полное или частичное) позволяет устранить данную проблему. Использование в нашей серии пластин с расположением проксимального винта под прямым углом относительно диафизарной части позволило полностью избежать рисков такого осложнения даже после ремоделирования проксимального отдела бедра. А вот перелом бедренной кости на уровне дистального винта потребовал уже выполнения артропластической резекции бедренной кости с неизбежной потерей опорности [7].
Общехирургические осложнения, как по нашим данным, так и по данным литературы, редки у данной категории пациентов при плановых вмешательствах: 4 случая поверхностных пролежней у 18 пациентов [28], 1 глубокий пролежень в серии из 8 человек, потребовавший оперативного лечения [17], 3 поверхностных пролежня в нашей серии.
Отметим также ряд осложнений, которые отсутствовали в нашем исследовании, но описаны в литературе: фиброзный анкилоз после вальгизирующей остеотомии вследствие длительной иммобилизации конечностей [7], тромбоз глубоких вен конечностей, желудочное кровотечение в раннем послеоперационном периоде [20], смерть двух пациентов на 4-ый и 11-ый послеоперационный день (предположительно от острой желудочной язвы и кровотечения) [20].
ВЫВОДЫ
Хирургические осложнения после паллиативных вмешательств не являются редкими. В большинстве случаев для их ликвидации требуется выполнение оперативного вмешательства, что позволяет достичь, в итоге, требуемого результата лечения.
При развитии тяжелого болевого синдрома, обусловленного механическим конфликтом между бедром и костями таза на фоне гетеротопических оссификатов и выраженных периостальных наслоений, после выполнения паллиативных вмешательств артропластическая резекция бедренной кости (повторная или первичная после осложненной вальгизирующей остеотомии) позволяет контролировать болевой синдром, восстановить пассивную мобильность бедра, обеспечить постуральный менеджмент в позе сидя, но не придать опорность конечности.
Для остеосинтеза при выполнении опорных паллиативных остеотомий бедренной кости необходимо использовать лишь пластины с угловой стабильностью и без расположения винтов в направлении вертлужной впадины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cooke P.H., Cole W.G., Carey R.P. Dislocation of the hip in cerebral palsy. Natural history and predictability // J. Bone Joint Surg. Am. 1989. Vol. 71, N 3. P 441-446.
2. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. Pathogenesis, natural history and management / R.L. Samilson, P Tsou, G. Aamoth, W.M. Green // J. Bone Joint Surg. Am. 1972. Vol. 54, N 4. P 863-873.
3. Hip displacement in cerebral palsy / B. Soo, J.J. Howard, R.N. Boyd, S.M. Reid, A. Lanigan, R. Wolfe, D. Reddihough, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, N 1. P. 121-129.
4. Westbom L., Hagglund G., Nordmark E. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and distribution according to different CP classification systems // BMC Pediatr. 2007. Vol. 7. P 41.
5. Cornell M.S. The hip in cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. 1995. Vol. 37, N 1. P 3-18.
6. Pountney T., Green E.M. Hip dislocation in cerebral palsy // BMJ. 2006. Vol. 332, N 7544. P 772-775.
7. Van Riet A., Moens P. The McHale procedure in the treatment of the painful chronically dislocated hip in adolescents and adults with cerebral palsy // Acta Orthop. Belg. 2009. Vol. 75, N 2. P 181-188.
8. Viehweger E. Importance of hip problems in daily activities for cerebral palsy patients // J. Child. Orthop. 2013. Vol. 7, N 5. P 401-406.
9. Knapp D.R. Jr, Cortes H. Untreated hip dislocation in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22, N 5. P 668-671.
10. Hip salvage surgery in cerebral palsy cases: a systematic review / R.C. de Souza, M.V. Mansano, M. Bovo, H.H. Yamada, D.R. Rancan, PM. Fucs, C. Svartman, R.M. de Assump§ao // Rev. Bras. Ortop. 2015. Vol. 50, N 3. P 254-259.
11. Castle M.E., Schneider C. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am.1978. Vol. 60, N 8. P 1051-1054.
12. McHale K.A., Bagg M., Nason S.S. Treatment of the chronically dislocated hip in adolescents with cerebral palsy with femoral head resection and subtrochanteric valgus osteotomy // J. Pediatr. Orthop. 1990. Vol. 10, N 4. P 504-509.
13. Schejbalova A., Havlas V., Trc T. Irreducible dislocation of the hip in cerebral palsy patients treated by Schanz proximal femoral valgus osteotomy // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, N 6. P. 1713-1717.
14. Treatment of the painful chronically dislocated and subluxated hip in cerebral palsy with hip arthrodesis / P.M. de Moraes Barros Fucs, C. Svartman, R.M. de Assump§ao, PF. Kertzman // J. Pediatr. Orthop. 2003. Vol. 23, N 4. P 529-534.
15. Hip pain in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study / I. Hodgkinson, M.L. Jindrich, P Duhaut, J.P Vadot, G. Metton, C. Berard // Dev. Med. Child. Neurol. 2001. Vol. 43, N 12. P 806-808.
16. Hip function in adults with severe cerebral palsy / K.J. Noonan, J. Jones, J. Pierson, N.J. Honkamp, G. Leverson // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. Vol. 86-A, N 12. P. 2607-2613.
17. Albinana J., Gonzalez-Moran G. Painful spastic hip dislocation: proximal femoral resection // Iowa Orthop. J. 2002. Vol. 22. P 61-65.
18. Prosthetic interposition arthroplasty for the palliative treatment of end-stage spastic hip disease in nonambulatory patients with cerebral palsy / PG. Gabos, F. Miller, M.A. Galban, G.G. Gupta, K. Dabney // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19, N 6. P. 796-804.
19. Femoral head resection as a salvage procedure for the severely dysplastic hip in nonambulatory children with cerebral palsy / K. Muthusamy, H.Y. Chu, R.M. Friesen, PC. Chou, R.E. Eilert, F.M. Chang // J. Pediatr. Orthop. 2008. Vol. 28, N 8. P 884-889.
20. Knaus A., Terjesen T. Proximal femoral resection arthroplasty for patients with cerebral palsy and dislocated hips: 20 patients followed for 1-6 years // Acta Orthop. 2009. Vol. 80, N 1. P 32-36.
21. Subtrochanteric valgus osteotomy with monolateral external fixator in hips for patients with severe cerebral palsy / M. Agashe, S.H. Song, X.B. Tong, J.H. Hong, H.R. Song // Orthopedics. 2013. Vol. 36, N 2. P e139-e146.
22. Wong D.L., Baker C.M. Smiling faces as anchor for pain intensity scales // Pain. 2001. Vol. 89, N 2-3. P 295-300.
23. Hogan K.A., Blake M., Gross R.H. Subtrochanteric valgus osteotomy for chronically dislocated, painful spastic hips // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, N 12. P 2624-2631.
24. Salvage procedures for the painful chronically dislocated hip in cerebral palsy / J.H. Hwang, L. Varte, H.W. Kim, D.H. Lee, H. Park // Bone Joint J. 2016. Vol. 98-B, N 1. P 137-143. doi: 10.1302/0301-620X.98B1.35202.
25. Femoral head resection for painful hip subluxation in cerebral palsy: Is valgus osteotomy in conjunction with femoral head resection preferable to proximal femoral head resection and traction? / A.I. Leet, K. Chhor, F. Launay, J. Kier-York, P.D. Sponseller // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, N 1. P. 70-73.
26. Outcomes after salvage procedures for the painful dislocated hip in cerebral palsy / PB. Wright, J. Ruder, M.A. Birnbaum, J.H. Phillips, J.A. Herrera-Soto, D.R. Knapp // J. Pediatr. Orthop. 2013. Vol. 33, N 5. P 505-510.
27. Abu-Rajab R.B., Bennet G.C. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. B. 2007. Vol. 16, N 3. P. 181-184.
28. Resection arthroplasty of the hip for patients with cerebral palsy: an outcome study / R.F. Widmann, T.T. Do, S.M. Doyle, S.W. Burke, L. Root // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19, N 6. P 805-810.
29. Locking plates for osteosyntheses of corrective osteotomies in paediatric orthopaedic and neuroorthopaedic patients / J.F. Funk, T. Seidl, C. Perka, N.P Haas, R. Placzek // Z. Orthop. Unfall. 2011. Vol. 149, N 4. P 428-435. doi: 10.1055/s-0030-1270964.
Сведения об авторах:
1. Бидямшин Рамиль Рафкатович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, аспирант
2. Леончук Сергей Сергеевич - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, младший научный сотрудник лаборатории коррекции деформаций и удлинения конечностей, травматолог-ортопед отделения № 6, к. м. н.
3. Попков Дмитрий Арнольдович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, руководитель киники нейроортопедии, д. м. н.
Теги: церебральный паралич
234567 Начало активности (дата): 19.04.2021 21:30:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: церебральный паралич, вывих бедра, паллиативные операции, осложнения
12354567899
Похожие статьи
Вывих бедра у подростков и взрослых, страдающих церебральным параличом: паллиативные методы оперативного лечения (обзор литературы)Семиотика и проблемы терминологии патологических состояний, ассоциированных с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Укорачивающая подвертельная остеотомия бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра
Рентгеноанатомия формирования тазобедренных суставов после реконструктивных вмешательств у детей со спастическими параличами
