15.04.2021
Предрасполагающими факторами для латерали-зации и вывиха головки являются спастичность приводящей группы мышц бедра и подвздошно-поясничной мышцы, избыточная антеверсия шейки бедра и ее вальгусная деформация, отсутствие функциональной нагрузки на конечность [1, 13, 15].
В случае развития подвывиха и вывиха бедра раннее (в возрасте 3-9 лет) реконструктивное оперативное вмешательство, выполняемое на мягких тканях [16, 17, 18] или заключающееся в корригирующей остеотомии бедра в сочетании с вмешательством на сухожильномышечном аппарате с возможными различными вариантами остеотомий тазовых костей [12, 19, 20], является эффективным. Признано, что реконструктивное вмешательство на тазобедренном суставе эффективно при незначительных деформациях головки бедра без признаков остеоартроза и при открытом Y-образном ростковом хряще [21, 22, 23].
Однако у пациентов старшего возраста (с тяжелыми неврологическими расстройствами, соответствующими GMFCS IV и V) при наличии вывиха бедра реконструктивное вмешательство считается неоправданным ввиду уже развившихся тяжелых деформаций головки бедра и вертлужной впадины, сопровождающихся субтотальной потерей суставного хряща [1, 24, 25]. Root указывает, что у пациентов старшего возраста сохраняется техническая возможность вправления бедра, но эта процедура совершенно не оправдана с точки зрения устранения болевого синдрома и восстановления возможностей пассивной мобилизации бедра [14]. Van Riet and Moens объясняют бесперспективность реконструктивных вмешательств у детей старше 10 лет, страдающих тяжелыми формами ДЦП, отсутствием потенциала ремоделирования тяжело деформированных суставных концов в процессе физиологического роста [26].
Основными проблемами, возникающими у пациентов ДЦП старше 10 лет при наличии вывиха бедра, являются тяжелый болевой синдром, некомфортная позиция сидя, невозможность пассивной вертикализа-ции, сложности при выполнении гигиенических процедур области промежности, предрасположенность ввиду однообразной позы к пролежням, затруднения при ежедневных манипуляциях и действиях (например, смена одежды пациенту) [5, 6, 14, 27]. Возможно, что тяжелый, с трудом купируемый болевой синдром, обусловленный выраженными артрозными явлениями, является ведущим в ряде проблем у таких пациентов. Его частота достигает 70-100 % [6, 22, 27, 29]. Отмечено, что появление болей в области тазобедренного сустава повышает спастичность в верхних конечностях и серьезно ухудшает их функцию [5]. Среди других ортопедических проблем описаны тяжелые сгибательные контрактуры коленного сустава, выраженные деформации стоп, деформации позвоночника [30, 31, 32].
В комплексе проблем, присутствующих у пациентов старше 10 лет с ДЦП тяжелых форм, вывих бедра является основной причиной, обусловливающей ухудшение качества жизни пациента, серьезно ограничивающей исходно весьма скромные функциональные возможности таких детей и взрослых [2, 5, 33].
Таким образом, основными целями паллиативного оперативного ортопедического лечения у данной категории пациентов являются:
- устранение или снижение болевого синдрома [27, 34, 35, 36, 37, 38, 39];
- устранение порочного положения бедра, возможность его беспрепятственной мобилизации [27, 28, 34, 40, 41, 42, 43];
- улучшение условий ухода за пациентом, в том числе гигиены промежности [27, 28, 34, 40].
И эффективность лечения оценивается именно с этих точек зрения.
Как методы паллиативного оперативного лечения предложены:
- артродез тазобедренного сустава [14, 35];
- протезирование тазобедренного сустава [14, 27, 40, 44, 45];
- проксимальная артропластическая резекция бедра [41, 42];
- вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедра в сочетании с резекцией головки или без таковой [26, 37, 39, 46].
Артродез тазобедренного сустава весьма эффективен с точки зрения купирования болевого синдрома и улучшения ухода за пациентом, но совершенно исключает мобилизацию бедра [14, 35]. De Morraes Barros Fucs [35] сообщает об успешном применении артродеза при лечении 14 пациентов (средний возраст
15,5 лет) с вывихом бедра. Root в двух случаях из восьми (возраст вмешательства от 8 до 33 лет) отметил несращение в зоне артродеза. Cornell сообщает о неудовлетворительных отдаленных результатах артродеза у всех наблюдаемых пациентов [24].
В целом, показания к артродезированию тазобедренного сустава ограничены: вмешательство выполняется при одностороннем поражении, при отсутствии деформаций позвоночника и сохранении возможности самостоятельного передвижения пациента со вспомогательными средствами опоры (GMFCS I, II, III) [14, 24, 35]. В иных ситуациях данное вмешательство противопоказано [27]. Большинство ортопедов полагают, что сохранение возможности движений бедром является одним из ключевых элементов паллиативного лечения, и с этой точки зрения артродез не является методом выбора [26, 27, 28, 37, 39, 41, 46, 47].
Протезирование тазобедренного сустава является одним из вариантов лечения пациентов ДЦП с тяжелым болевым синдромом при вывихе бедра [40].
Gabos et al. [40] использовали протез плечевого сустава в качестве интерпонирующего материала у 14 пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями при паллиативной хирургии тазобедренного сустава. Средний возраст при выполнении вмешательства был 17 лет. На протяжении последующих 4 лет и 9 месяцев наблюдения отрицательный результат (сохранение болевого синдрома и затруднения выполнения гигиены промежности) был отмечен только у одного пациента. Однако по данным рентгенографии почти в трети случаев был отмечен вывих бедренного компонента сустава, что, тем не менее, не исключало интерпонирующую функцию компонентов протеза. Koffman [51] во всех случаях тотального протезирования тазобедренного сустава отметил неудовлетворительный результат, связанный с вывихом бедренного компонента, сохранением болей и порочного положения бедра, нестабильностью компонентов, потребовавших ревизионного вмешательства. Тем не менее, эндопротезирование тазобедренного сустава находит свои показания у пациентов с ДЦП, но речь идет о взрослых, сохранивших или имевших ранее способность к самостоятельному передвижению, с менее выраженной спастичностью и сохраненными когнитивными способностями (GMFCS II, III) [27, 48, 49].
Очень распространенным методом хирургического вмешательства остается проксимальная артропла-стическая резекция бедра, предложенная в 1978 Castle et al. [34]. Данное вмешательство заключается в экстрапериостальной резекции проксимального конца бедра ниже уровня малого вертела. При этом порции четырехглавой мышцы ушиваются над опилом диафиза. Приводящие мышцы, подвздошно-поясничная, капсула сустава и малая и средняя ягодичные мышцы ушиваются над вертлужной впадиной, обеспечивая интерпозицию мягких тканей между бедренной костью и вертлужной впадиной.
Данное вмешательство выполняется у пациентов с тяжелыми двигательными и когнитивными расстройствами (GMFCS IV, V), неспособных к самостоятельному передвижению даже со вспомогательными средствами опоры [10, 27, 28, 41, 43]. В обзоре литературы de Souza указывает на средний возраст выполнения данного вмешательства 17, 6 года [27], Albinana et al. [28] -14 лет 4 месяца (от 9,5 до17 лет), Widmann et al. [43] -
26,6 года, Knaus et al. [41] - в возрастном интервале 3-27 лет, Abu-Rajab et al. [50] - 16,2 года (от 11 до 26 лет).
Важным элементом послеоперационного периода при выполнении проксимальной артропластической резекции бедра является мягкотканное или скелетное вытяжение или внешняя фиксация на период 2-6 недель с целью уменьшения проксимальной миграции бедра и исключения, таким образом, возникновения механического контакта между бедром и костями таза [28, 34, 41]. Однако это увеличивает период госпитализации, что является негативным элементом лечения с точки зрения Knaus и Leet [41, 52].
Среди осложнений данного метода оперативного паллиативного лечения перечисляют инфекционные, глубокие пролежни, длительно персистирующие боли (3-6 месяцев после операции), тромбоз глубоких вен, потерю аппетита и необходимость кормления через гастростому, смерть пациента на следующий после операции день [28, 41, 52]. Важной специфической проблемой является появление периостальных или гетеротопических оссификатов. Выделяют три их степени: I - проксимальный конец бедра в форме шляпки гриба, II - остроконечные периостальные оссификаты, III - диффузная гетеротопическая оссификация [53]. При второй степени этого осложнения может потребоваться повторное вмешательство для резекции острых концов периостальных наслоений [41].
К недостаткам данного вмешательства относят и сравнительно высокую травматичность: гемотрансфузия может потребоваться в 100 % случаев [28]. Knaus et al. сообщают гибели двух пациентов на 4-ый и 11-ый день после операции (язва желудка, осложнившаяся кровотечением) [41]. Albinana et al. также сообщают об одном случае острого желудочного кровотечения в раннем послеоперационном периоде [28].
Альтернативой резекции проксимального отдела является вальгизирующая остетотомия проксимального отдела бедра [46, 37, 39, 54]. Данная процедура считается менее травматичной, лишенной риска проксимальной миграции бедренной кости и не сопровождающейся формированием периостальных и гетеротопических оссификатов [27, 28].
Базисной техникой вмешательства является процедура McHale, описанная в 1990 [37]. Техническими особенностями вмешательства является выполнение резекции головки и шейки бедра, подвертельной клиновидной остеотомии порядка 45 градусов с целью придания вальгусной формы проксимальному отделу бедра и погружению малого вертела в вертлужную впадину. При этом с целью удержания вертела во впадине круглая связка подшивается к сухожилию подвздошнопоясничной мышцы в области малого вертела. Фиксация костных фрагментов осуществляется обычной накостной пластиной (тип DCP, 6 винтов), изгиб которой придается непосредственно по новым контурам проксимального отдела бедра. Иммобилизация производится гипсовой тазобедренной повязкой на период 3 недели, в среднем. Аккуратная мобилизация может быть начата после появления отчетливых признаков костной мозоли - через 6-8 недель после операции [37, 52, 54]. Возможно также применение мягкотканного вытяжения на период 10 дней или укладки с отведением [26].
Вариантом техники является вальгизирующая остеотомия без резекции головки бедра [39]. Авторы подчеркивают меньшую травматичность данного вмешательства, имеющего показания у соматически тяжелых пациентов. Тем не менее, оно остается лишь вариантом опорной вальгизирующей остеотомии [27].
При оценке эффективности вальгизирующей остеотомии авторы отмечают исчезновение болей в 60-92,7 % случаев, у остальных пациентов наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома [26, 37, 39, 52]. Улучшение условий для проведения гигиенических процедур отмечено в работах, основанных на результатах вальгизирующей остеотомии в сочетании с резекцией головки бедра [26, 37, 52]. Различной выраженности увеличение толерантности позы сидя наблюдалось во всех случаях [26, 37, 52, 54]. Сгибание бедра 90 градусов и более отмечалось в не менее 76,9 % случаев [26, 37, 52], в остальных случаях оно было не менее 70 градусов. Отведение бедра 35 градусов и более констатировано в 69,2-100 %.
Ортопедической особенностью у пациентов с сохранением головки бедра явилась частая встречаемость поясничного гиперлордоза [39].
Среди описываемых осложнений проксимальной вальгизирующей остеотомии бедра отмечали:
- длительное (в течение первых двух лет после операции) сохранение болевого синдрома. Так, в серии Riet et al. болевой синдром присутствовал в 7 из 13 случаев и был купирован удалением пластин остеосинтеза (однако лишь в одном случае было обнаружено верифицированное выстояние винта и механический конфликт с вертлужной впадиной) [26]. В серии Schejbalova et al. болевой синдром в отдаленном периоде купировался резекцией проксимального отдела бедра, что выполнялось лишь в серии вальгизации без резекции головки [39];
- перелом бедра на уровне дистального винта и выполнение резекции проксимального отдела [26];
- незначительные минимальные гетеротопические оссификаты без клинического значения [26, 37];
- латеральная миграция бедра, сопровождающаяся незначительным усилением болевого синдрома [26];
- возможность пальпации пластины и болезненность в ее проекции [37], исчезнувшие после удаления материала остеосинтеза;
- вторичное смещение костных фрагментов из-за несостоятельности остеосинтеза [26];
Существует крайне мало публикаций, сравнивающих непосредственно результаты проксимальной артропластической резекции бедра и вальгизирующей остеотомии. Авторы таких исследований сходятся во мнении о практически одинаковой эффективности хирургических вмешательств с точки зрения купирования болевого синдрома, улучшения условий для гигиенических процедур и увеличения комфортности позиции сидя [52, 54].
Длительность постепенно затухающего болевого синдрома после операции колеблется от 2 [37] до 6 месяцев [43]. Однако в отдаленном периоде степень снижения болевого синдрома выше после артропла-стической резекции бедра, чем после вальгизирующей остеотомии. Также и удовлетворенность результатом выше после резекции бедра, однако статистической разницы между сравниваемыми группами не определяется [52].
Тем не менее, вальгизирующая остеотомия в сочетании с резекцией головки и шейки бедра смотрится предпочтительнее ввиду более короткого пребывания в клинике, меньшей проксимальной миграции бедра, отсутствия или крайне незначительного формирования оссификатов [52, 54]. С точки зрения количества и тяжести осложнений мнения остаются противоречивыми: Leet et al. [52] указывают на меньшую частоту встречаемости хирургических и общих осложнений при выполнении операции McHale, в то время как Van Riet et al. [26] приводят высокий процент осложнений при данном типе вмешательства.
Среди других вопросов, которые остаются открытыми, существенным является определение дифференцированных показаний для осуществления выбора выполнения вальгизирующей остеотомии или артро-пластической резекции проксимального отдела бедра. Вероятно, степень вальгизации, объем вмешательства на сухожильно-мышечном аппарате, форма и тип пластины (адаптированной или нет к фиксации остеопо-розых костных фрагментов) также имеют значение при выполнении операции McHale с точки зрения снижения количества послеоперационных осложнений и улучшения функционального исхода.
Наконец, паллиативное вмешательство не должно исключать возможности пассивной вертикализации пациента, что крайне важно с точки зрения улучшения функции сердечной и легочной системы [60], желудочнокишечного тракта [61], повышения минеральной плотности костной ткани и предотвращения переломов [61, 62].
Таким образом, по данным литературы, паллиативные вмешательства по поводу вывиха бедра у пациентов с тяжелыми формами ДЦП (GMFCS IV, V) в возрасте старше 10 лет по-прежнему находят свои показания и направлены на купирование болевого синдрома, улучшение ухода за пациентом, увеличение амплитуды движений бедра и улучшение условий для придания пациенту позиции сидя. Однако остается необходимость улучшения методики проведения оперативного вмешательства, четкого определения показаний к разным способам выполнения паллиативных вмешательств. Кроме того, важно найти возможность выполнения паллиативных вмешательств в рамках многоуровневых операций как с точки зрения сокращения общего количества операций, так и улучшения качества жизни у таких пациентов. Наконец, метод паллиативного вмешательства на тазобедренном суставе должен позволять осуществлять пассивную вертикализацию пациентов, что крайне важно с точки зрения повышения общего качества жизни и предотвращения осложнений со стороны внутренних органов, а также профилактики переломов, обусловленных низкой минеральной плотностью костной ткани.
1. Cooke P.H., Cole W.G., Carey R.P. Dislocation of the hip in cerebral palsy. Natural history and predictability // J. Bone Joint Surg. Br. 1989. Vol. 71, no. 3, pp. 441-446.
2. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. Pathogenesis, natural history and management / R.L. Samilson, P. Tsou, G. Aamoth, W.M. Green // J. Bone Joint Surg. Am. 1972. Vol. 54, no. 4, pp. 863-873.
3. Hip displacement in cerebral palsy / B. Soo, J.J. Howard, R.N. Boyd, S.M. Reid, A. Lanigan, R. Wolfe, D. Reddihough, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, no. 1, pp. 121-129.
4. Terjesen T. Development of the hip joints in unoperated children with cerebral palsy: a radiographic study of 76 patients // Acta Orthop. 2006. Vol. 77, no. 1, pp. 125-131.
5. Viehweger E. Importance of hip problems in daily activities for cerebral palsy patients // J. Child. Orthop. 2013. Vol. 7, no. 5, pp. 401-406. doi: 10.1007/ s11832-013-0514-7.
6. Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences / D.R. Cooperman, E. Bartucci, E. Dietrick, E.A. Millar // J. Pediatr. Orthop. 1987. Vol. 7, no. 3, pp. 268-276.
7. Dislocation of the hips in children with bilateral spastic cerebral palsy, 1985-2000 / R.E. Morton, B. Scott, V. McClelland, A. Henry // Dev. Med. Child. Neurol. 2006. Vol. 48, no. 7, pp. 555-558.
8. Scrutton D., Baird G., Smeeton N. Hip dysplasia in bilateral cerebral palsy: incidence and natural history in children aged 18 months to 5 years // Dev. Med. Child. Neurol. 2001. Vol. 43, no. 9, pp. 586-600.
9. Valencia F.G. Management of hip deformities in cerebral palsy // Orthop. Clin. North Am. 2010. Vol. 41, no. 4, pp. 549-559. doi: 10.1016/j.ocl.2010.07.002.
10. Proximal femoral resection for subluxation or dislocation of the hip in spastic quadriplegia / S. Ackerly, C. Vitztum, B. Rockley, B. Olney // Dev. Med. Child. Neurol. 2003. Vol. 45, no. 7, pp. 436-440.
12. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy / P Larnert, O. Risto, G. Hagglund, P. Wagner // J. Child. Orthop. 2014. Vol. 8, no. 2, pp. 129-134. doi: 10.1007/s11832-014-0570-7.
13. Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy. The first ten years of a population-based prevention programme / G. Hagglund, S. Andersson, H. Duppe, H. Lauge-Pedersen, E. Nordmark, L. Westbom // J. Bone Joint Surg. Br. 2005. Vol. 87, no. 1, pp. 95-101.
14. Root L. Surgical treatment for hip pain in the adult cerebral palsy patient // Dev. Med. Child. Neurol. 2009. Vol. 51, no. Suppl. 4, pp. 84-91. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03421.x.
15. Carr C., Gage J.R. The fate of nonoperated hip in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 1987. Vol. 7, no. 3, pp. 262-267.
16. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича / Д.А. Попков, В.А. Змановская, Е.Б. Губина, С.С. Леончук, М.Н. Буторина, О.Л. Павлова // Журн. неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015. Т. 115, № 4. С. 41-48.
17. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review / J.L. McGinley, F. Dobson, R. Ganeshalingam, B.J. Shore, E. Rutz, H.K. Graham // Dev. Med. Child. Neurol. 2012. Vol. 54, no. 2, pp. 117-128. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04143.x.
18. Soft-tissue release for spastic hip subluxation in cerebral palsy / F. Miller, R. Cardoso Dias, K.W. Dabney, G.E. Lipton, M. Triana // J. Pediatr. Orthop. 1997. Vol. 17, no. 5, pp. 571-584.
19. McNerney N.P, Mubarak S.J., Wenger D.S. One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, no. 1, pp. 93-103.
20. Popkov D., Journeau P., Popkov A. Comparative study on results of reconstructive surgery in 45 hip joints of 25 children with cerebral palsy // Eur. Orthop. Traumatol. 2014. Vol. 5, no. 1, pp. 57-63.
21. Mubarak S.J., Valencia F.G., Wenger D.R. One-stage correction of the spastic dislocated hip. Use of pericapsular acetabuloplasty to improve coverage // J. Bone Joint Surg. Am. 1992. Vol. 74, no. 9, pp. 1347-1357.
22. The severely unstable hip in cerebral palsy. Treatment with open reduction, pelvic osteotomy, and femoral osteotomy with shortening / L. Root, F.J. Laplaza, S.N. Brourman, D.H. Angel // J. Bone Joint Surg. Am. 1995. Vol. 77, no. 5, pp. 703-712.
23. Song H.R., Carroll N.C. Femoral varus derotation osteotomy with or without acetabuloplasty for unstable hips in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 1998. Vol. 18, no. 1, pp. 62-68.
24. Cornell M.S. The hip in cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. 1995. Vol. 37, no. 1, pp. 3-18.
25. Pountney T., Green E.M. Hip dislocation in cerebral palsy // BMJ. 2006. Vol. 332, no. 7544, pp. 772-775.
26. Van Riet A., Moens P The McHale procedure in the treatment of the painful chronically dislocated hip in adolescents and adults with cerebral palsy // Acta Orthop. Belg. 2009. Vol. 75, no. 2, pp. 181-188.
27. Hip salvage surgery in cerebral palsy cases: a systematic review / R.C. de Souza, M.V. Mansano, M. Bovo, H.H. Yamada, D.R. Rancan, P.M. Fucs, C. Svartman, R.M. de Assump§ao // Rev. Bras. Ortop. 2015. Vol. 50, no. 3, pp. 254-259. doi: 10.1016/j.rboe.2015.06.003.
28. Albinana J., Gonzalez-Moran G. Painful spastic hip dislocation: proximal femoral resection // Iowa Orthop. J. 2002. Vol. 22, pp. 61-65.
29. Jozwiak M., Walczak M., Idzior M. Appearance of spastic hip pain in cerebral palsy children // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 2005. Vol. 70, no. 2, pp. 101-104.
30. Fulford G.E. Surgical management of ankle and foot deformities in cerebral palsy // Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. No. 253, pp. 55-61.
31. Horstmann H.M., Hosalkar H., Keenan M.A. Orthopaedic issues in the musculoskeletal care of adults with cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. 2009. Vol. 51, no. Suppl. 4, pp. 99-105. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03417.x.
32. Kolodziej L., Dobiecki K., Sadlik B. Surgical treatment of advanced, stiff neurologic cavovarus foot in adults // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2013. Vol. 15, no. 4, pp. 325-333. doi: 10.5604/15093492.1073831.
33. Knapp D.R. Jr., Cortes H. Untreated hip dislocation in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22, no. 5, pp. 668-671.
34. Castle M.E., Schneider C. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. 1978. Vol. 60, no. 8, pp. 1051-1054.
35. Treatment of the painful chronically dislocated and subluxated hip in cerebral palsy with hip arthrodesis / P.M. de Moraes Barros Fucs, C. Svartman, R.M. de Assump§ao, PF. Kertzman // J. Pediatr. Orthop. 2003. Vol. 23, no. 4, pp. 529-534.
36. Hip pain in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study / I. Hodgkinson, M.L. Jindrich, P. Duhaut, J.P. Vadot, G. Metton, C. Berard // Dev. Med. Child. Neurol. 2001. Vol. 43, no. 12, pp. 806-808.
37. McHale K.A., Bagg M., Nason S.S. Treatment of the chronically dislocated hip in adolescents with cerebral palsy with femoral head resection and subtrochanteric valgus osteotomy // J. Pediatr. Orthop. 1990. Vol. 10, no. 4, pp. 504-509.
38. Hip function in adults with severe cerebral palsy / K.J. Noonan, J. Jones, J. Pierson, N.J. Honkamp, G. Leverson // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. Vol. 86-A, no. 12, pp. 2607-2613.
39. Schejbalova A., Havlas V., Trc T. Irreducible dislocation of the hip in cerebral palsy patients treated by Schanz proximal femoral valgus osteotomy // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, no. 6, pp. 1713-1717. doi: 10.1007/s00264-008-0676-y.
40. Prosthetic interposition arthroplasty for the palliative treatment of end-stage spastic hip disease in nonambulatory patients with cerebral palsy / P.G. Gabos, F. Miller, M.A. Galban, G.G. Gupta, K. Dabney // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19, no. 6, pp. 796-804.
41. Knaus A., Terjesen T. Proximal femoral resection arthroplasty for patients with cerebral palsy and dislocated hips: 20 patients followed for 1-6 years // Acta Orthop. 2009. Vol. 80, no. 1, pp. 32-36. doi: 10.1080/17453670902804935.
42. Femoral head resection as a salvage procedure for the severely dysplastic hip in nonambulatory children with cerebral palsy / K. Muthusamy, H.Y. Chu, R.M. Friesen, PC. Chou, R.E. Eilert, F.M. Chang // J. Pediatr. Orthop. 2008. Vol. 28, no. 8, pp. 884-889. doi: 10.1097/BPO.0b013e31818e8569.
43. Resection arthroplasty of the hip for patients with cerebral palsy: an outcome study / R.F. Widmann, T.T. Do, S.M. Doyle, S.W. Burke, L. Root // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19, no. 6, pp. 805-810.
44. Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Long-term follow-up results / R.L. Buly, M. Huo, L. Root, T. Binzer, P.D. Wilson Jr. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. No. 296, pp. 148-153.
45. Root L., Goss J.R., Mendes J. The treatment of the painful hip in cerebral palsy by total hip replacement or hip arthrodesis // J. Bone Joint Surg. Am. 1986. Vol. 68, no. 4, pp. 590-598.
46. Subtrochanteric valgus osteotomy with monolateral external fixator in hips for patients with severe cerebral palsy / M. Agashe, S.H. Song, X.B. Tong, J.H. Hong, H.R. Song // Orthopedics. 2013. Vol. 36, no. 2, pp. e139-e146. doi: 10.3928/01477447-20130122-13.
47. Способ лечения вывиха бедра у детей и подростков с параличами : пат. 2392894 Рос. Федерация. № 2008145879/14 ; заявл. 20.11.2008 ; опубл. 27.06.2010, Бюл. № 18.
48. Long-term followup of total hip arthroplasty in patients with cerebral palsy / B.S. Raphael, J.S. Dines, M. Akerman, L. Root // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 468, no. 7, pp. 1845-1854. doi: 10.1007/s11999-009-1167-1.
49. Long-term results of hip arthroplasty in ambulatory patients with cerebral palsy / K. Schroeder, C. Hauck, B. Wiedenhofer, F. Braatz, PR. Aldinger // Int. Orthop. 2010. Vol. 34, no. 3, pp. 335-339. doi: 10.1007/s00264-009-0771-8.
50. Abu-Rajab R.B., Bennet G.C. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. B. 2007. Vol. 16, no. 3, pp. 181184.
51. Koffman M. Proximal femoral resection or total hip replacement in severely disabled cerebral-spastic patients // Orthop. Clin. North Am. 1981. Vol. 12, no. 1, P. 91-100.
52. Femoral head resection for painful hip subluxation in cerebral palsy: Is valgus osteotomy in conjunction with femoral head resection preferable to proximal femoral head resection and traction / A.I. Leet, K. Chhor, F. Launay, J. Kier-York, P.D. Sponseller // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, no. 1, pp. 70-73.
53. Proximal femoral resection to allow adults who have severe cerebral palsy to sit / R.E. McCarthy, S. Simon, B. Douglas, R. Zawacki, N. Reese // J. Bone Joint Surg. Am. 1988. Vol. 70, no. 7, pp. 1011-1016.
55. Krebs A., Strobl W.M., Grill F. Neurogenic hip dislocation in cerebral palsy: quality of life and results after hip reconstruction // J. Child. Orthop. 2008. Vol. 2, no. 2, pp. 125-131. doi: 10.1007/s11832-008-0080-6.
56. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts / J. Brooks, S. Day, R. Shavelle, D. Strauss // Pediatrics. 2011. Vol. 128, no. 2, pp. e299-e307. doi: 10.1542/peds.2010-2801.
57. Impact of malnutrition on gastrointestinal disorders and gross motor abilities in children with cerebral palsy / A. Campanozzi, G. Capano, E. Miele, A. Romano, G. Scuccimarra, E. del Giudice, C. Strisciuglio, R. Militerni, A. Staiano // Brain. Dev. 2007. Vol. 29, no. 1, pp. 25-29.
58. Bladder and bowel control in children with cerebral palsy: case-control study / M. Ozturk, F. Oktem, N. Kisioglu, M. Demirci, I. Altuntas, S. Kutluhan, M. Dogan // Croat. Med. J. 2006. Vol. 47, no. 2, pp. 264-270.
59. Wang H.Y, Chen C.C., Hsiao S.F. Relationships between respiratory muscle strength and daily living function in children with cerebral palsy // Res. Dev. Disabil. 2012. Vol. 33, no. 4, pp. 1176-1182. doi: 10.1016/j.ridd.2012.02.004.
60. Glickman L.B., Geigle P.R., Paleg G.S. A systematic review of supported standing programs // J. Pediatr. Rehabil. Med. 2010. Vol. 3, no. 3, pp. 197-213. doi: 10.3233/PRM-2010-0129.
61. Paleg G., Livingstone R. Outcomes of gait trainer use in home and school settings for children with motor impairments: a systematic review // Clin. Rehabil. 2015. Vol. 29, no. 11, pp. 1077-1091. doi: 10.1177/0269215514565947.
62. Fractures in children with cerebral palsy: a total population study / U. Uddenfeldt Wort, E. Nordmark, P. Wagner, H. Duppe, L. Westbom // Dev. Med. Child. Neurol. 2013. Vol. 55, no. 9, pp. 821-826. doi: 10.1111/dmcn.12178.
63. Osteotomias de cadera en la paralisis cerebral [Hip osteotomy in cerebral palsy] / I. Valenciano, J.A. Dopazo, J. Albinana, I. Martinez // Rev. Esp. Cir. Ortop. Traumatol. 2001. Vol. 45, no. 1, pp. 40-45.
1. Бидямшин Рамиль Рафкатович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, аспирант
2. Попков Дмитрий Арнольдович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, руководитель клиники нейроортопедии, д. м. н
Теги: вывих бедра
234567 Начало активности (дата): 15.04.2021 22:02:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: вывих бедра, ДЦП, паллиативные ортопедические хирургические вмешательства
12354567899
Вывих бедра у подростков и взрослых, страдающих церебральным параличом: паллиативные методы оперативного лечения (обзор литературы)
Рассматриваются показания, особенности, результаты, преимущества и недостатки оперативных вмешательств: резекционной артропластики проксимального отдела бедра,
вальгизирующей опорной остеотомии бедренной кости, эндопротезирования и артродезирования тазобедренного сустава.
У пациентов с тяжелыми спастическим формами детского церебрального паралича (ДЦП), сопровождающимися выраженными двигательными расстройствами (GMFCS IV, V), одним из наиболее частных и весьма серьезных осложнений является вывих бедра [1, 2, 3, 4, 5].
Частота встречаемости подвывиха и вывиха бедра у детей с ДЦП составляет от 2,6 до 75 % [1, 3, 6, 7, 8, 9].
Наиболее такому осложнению подвержены пациенты с двусторонней спастической гемиплегией и тяжелыми формами спастической диплегии [4, 10, 11, 12]. У пациентов со спастической диплегий легкой и средней степени тяжести, с гемиплегическими формами подвывих бедра встречается в 1-9,5 % [13, 14].
Предрасполагающими факторами для латерали-зации и вывиха головки являются спастичность приводящей группы мышц бедра и подвздошно-поясничной мышцы, избыточная антеверсия шейки бедра и ее вальгусная деформация, отсутствие функциональной нагрузки на конечность [1, 13, 15].
В случае развития подвывиха и вывиха бедра раннее (в возрасте 3-9 лет) реконструктивное оперативное вмешательство, выполняемое на мягких тканях [16, 17, 18] или заключающееся в корригирующей остеотомии бедра в сочетании с вмешательством на сухожильномышечном аппарате с возможными различными вариантами остеотомий тазовых костей [12, 19, 20], является эффективным. Признано, что реконструктивное вмешательство на тазобедренном суставе эффективно при незначительных деформациях головки бедра без признаков остеоартроза и при открытом Y-образном ростковом хряще [21, 22, 23].
Однако у пациентов старшего возраста (с тяжелыми неврологическими расстройствами, соответствующими GMFCS IV и V) при наличии вывиха бедра реконструктивное вмешательство считается неоправданным ввиду уже развившихся тяжелых деформаций головки бедра и вертлужной впадины, сопровождающихся субтотальной потерей суставного хряща [1, 24, 25]. Root указывает, что у пациентов старшего возраста сохраняется техническая возможность вправления бедра, но эта процедура совершенно не оправдана с точки зрения устранения болевого синдрома и восстановления возможностей пассивной мобилизации бедра [14]. Van Riet and Moens объясняют бесперспективность реконструктивных вмешательств у детей старше 10 лет, страдающих тяжелыми формами ДЦП, отсутствием потенциала ремоделирования тяжело деформированных суставных концов в процессе физиологического роста [26].
Основными проблемами, возникающими у пациентов ДЦП старше 10 лет при наличии вывиха бедра, являются тяжелый болевой синдром, некомфортная позиция сидя, невозможность пассивной вертикализа-ции, сложности при выполнении гигиенических процедур области промежности, предрасположенность ввиду однообразной позы к пролежням, затруднения при ежедневных манипуляциях и действиях (например, смена одежды пациенту) [5, 6, 14, 27]. Возможно, что тяжелый, с трудом купируемый болевой синдром, обусловленный выраженными артрозными явлениями, является ведущим в ряде проблем у таких пациентов. Его частота достигает 70-100 % [6, 22, 27, 29]. Отмечено, что появление болей в области тазобедренного сустава повышает спастичность в верхних конечностях и серьезно ухудшает их функцию [5]. Среди других ортопедических проблем описаны тяжелые сгибательные контрактуры коленного сустава, выраженные деформации стоп, деформации позвоночника [30, 31, 32].
В комплексе проблем, присутствующих у пациентов старше 10 лет с ДЦП тяжелых форм, вывих бедра является основной причиной, обусловливающей ухудшение качества жизни пациента, серьезно ограничивающей исходно весьма скромные функциональные возможности таких детей и взрослых [2, 5, 33].
Таким образом, основными целями паллиативного оперативного ортопедического лечения у данной категории пациентов являются:
- устранение или снижение болевого синдрома [27, 34, 35, 36, 37, 38, 39];
- устранение порочного положения бедра, возможность его беспрепятственной мобилизации [27, 28, 34, 40, 41, 42, 43];
- улучшение условий ухода за пациентом, в том числе гигиены промежности [27, 28, 34, 40].
И эффективность лечения оценивается именно с этих точек зрения.
Как методы паллиативного оперативного лечения предложены:
- артродез тазобедренного сустава [14, 35];
- протезирование тазобедренного сустава [14, 27, 40, 44, 45];
- проксимальная артропластическая резекция бедра [41, 42];
- вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедра в сочетании с резекцией головки или без таковой [26, 37, 39, 46].
Артродез тазобедренного сустава весьма эффективен с точки зрения купирования болевого синдрома и улучшения ухода за пациентом, но совершенно исключает мобилизацию бедра [14, 35]. De Morraes Barros Fucs [35] сообщает об успешном применении артродеза при лечении 14 пациентов (средний возраст
15,5 лет) с вывихом бедра. Root в двух случаях из восьми (возраст вмешательства от 8 до 33 лет) отметил несращение в зоне артродеза. Cornell сообщает о неудовлетворительных отдаленных результатах артродеза у всех наблюдаемых пациентов [24].
В целом, показания к артродезированию тазобедренного сустава ограничены: вмешательство выполняется при одностороннем поражении, при отсутствии деформаций позвоночника и сохранении возможности самостоятельного передвижения пациента со вспомогательными средствами опоры (GMFCS I, II, III) [14, 24, 35]. В иных ситуациях данное вмешательство противопоказано [27]. Большинство ортопедов полагают, что сохранение возможности движений бедром является одним из ключевых элементов паллиативного лечения, и с этой точки зрения артродез не является методом выбора [26, 27, 28, 37, 39, 41, 46, 47].
Протезирование тазобедренного сустава является одним из вариантов лечения пациентов ДЦП с тяжелым болевым синдромом при вывихе бедра [40].
В обзоре литературы, посвященном паллиативным вмешательствам при вывихе бедра у пациентов ДЦП, de Souza et al. [27] указывают на средний возраст выполнения эндопротезирования сустава 38,1 года. Buly et al. [44] описывают устранение болевого синдрома у 94 % пациентов после эндопротезирования. Однако в течение последующих 10 лет у 14 % пациентов протезы были удалены ввиду нестабильности. Необходимо отметить, что выборка пациентов, приведенная в работе, была неоднородна как с точки зрения возраста, так и степени неврологического поражения и включала пациентов со способностью к самостоятельному передвижению. Root [45] описывает хорошие результаты при протезировании у 13 из 15 пациентов с ДЦП, но большинство которых были способны к самостоятельному передвижению.
Gabos et al. [40] использовали протез плечевого сустава в качестве интерпонирующего материала у 14 пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями при паллиативной хирургии тазобедренного сустава. Средний возраст при выполнении вмешательства был 17 лет. На протяжении последующих 4 лет и 9 месяцев наблюдения отрицательный результат (сохранение болевого синдрома и затруднения выполнения гигиены промежности) был отмечен только у одного пациента. Однако по данным рентгенографии почти в трети случаев был отмечен вывих бедренного компонента сустава, что, тем не менее, не исключало интерпонирующую функцию компонентов протеза. Koffman [51] во всех случаях тотального протезирования тазобедренного сустава отметил неудовлетворительный результат, связанный с вывихом бедренного компонента, сохранением болей и порочного положения бедра, нестабильностью компонентов, потребовавших ревизионного вмешательства. Тем не менее, эндопротезирование тазобедренного сустава находит свои показания у пациентов с ДЦП, но речь идет о взрослых, сохранивших или имевших ранее способность к самостоятельному передвижению, с менее выраженной спастичностью и сохраненными когнитивными способностями (GMFCS II, III) [27, 48, 49].
Очень распространенным методом хирургического вмешательства остается проксимальная артропла-стическая резекция бедра, предложенная в 1978 Castle et al. [34]. Данное вмешательство заключается в экстрапериостальной резекции проксимального конца бедра ниже уровня малого вертела. При этом порции четырехглавой мышцы ушиваются над опилом диафиза. Приводящие мышцы, подвздошно-поясничная, капсула сустава и малая и средняя ягодичные мышцы ушиваются над вертлужной впадиной, обеспечивая интерпозицию мягких тканей между бедренной костью и вертлужной впадиной.
Данное вмешательство выполняется у пациентов с тяжелыми двигательными и когнитивными расстройствами (GMFCS IV, V), неспособных к самостоятельному передвижению даже со вспомогательными средствами опоры [10, 27, 28, 41, 43]. В обзоре литературы de Souza указывает на средний возраст выполнения данного вмешательства 17, 6 года [27], Albinana et al. [28] -14 лет 4 месяца (от 9,5 до17 лет), Widmann et al. [43] -
26,6 года, Knaus et al. [41] - в возрастном интервале 3-27 лет, Abu-Rajab et al. [50] - 16,2 года (от 11 до 26 лет).
Во всех исследованных источниках литературы авторы указывают на удовлетворительный результат данной операции. С точки зрения ликвидации болевого синдрома успех был отмечен во всех случаях в серии Widmann et al. [43]. Abu-Rajab et al. достигли уменьшения болевого синдрома в 90 % случаев [50], Knaus et al. констатировали в отдаленном периоде отсутствие болей у 8 пациентов, уменьшение болей - у 9, болевой синдром оставался прежним у одного пациента, и в одном случае произошло увеличение тяжести болей в серии из 19 больных [41], наконец, Albinana et al. достигли отсутствия болевого синдрома в семи из восьми случаев, у одного больного констатировано его снижение [28].
Улучшение условий выполнения гигиенических процедур происходило в 62-100 % случаев в вышеперечисленных сериях [28, 41, 43, 50]. Улучшение условий и способности сохранять позицию сидя, увеличение пассивной амплитуды движений бедра в той или иной степени отмечается у всех пациентов в отдаленном периоде [28, 41, 43, 50].
Важным элементом послеоперационного периода при выполнении проксимальной артропластической резекции бедра является мягкотканное или скелетное вытяжение или внешняя фиксация на период 2-6 недель с целью уменьшения проксимальной миграции бедра и исключения, таким образом, возникновения механического контакта между бедром и костями таза [28, 34, 41]. Однако это увеличивает период госпитализации, что является негативным элементом лечения с точки зрения Knaus и Leet [41, 52].
Среди осложнений данного метода оперативного паллиативного лечения перечисляют инфекционные, глубокие пролежни, длительно персистирующие боли (3-6 месяцев после операции), тромбоз глубоких вен, потерю аппетита и необходимость кормления через гастростому, смерть пациента на следующий после операции день [28, 41, 52]. Важной специфической проблемой является появление периостальных или гетеротопических оссификатов. Выделяют три их степени: I - проксимальный конец бедра в форме шляпки гриба, II - остроконечные периостальные оссификаты, III - диффузная гетеротопическая оссификация [53]. При второй степени этого осложнения может потребоваться повторное вмешательство для резекции острых концов периостальных наслоений [41].
К недостаткам данного вмешательства относят и сравнительно высокую травматичность: гемотрансфузия может потребоваться в 100 % случаев [28]. Knaus et al. сообщают гибели двух пациентов на 4-ый и 11-ый день после операции (язва желудка, осложнившаяся кровотечением) [41]. Albinana et al. также сообщают об одном случае острого желудочного кровотечения в раннем послеоперационном периоде [28].
Альтернативой резекции проксимального отдела является вальгизирующая остетотомия проксимального отдела бедра [46, 37, 39, 54]. Данная процедура считается менее травматичной, лишенной риска проксимальной миграции бедренной кости и не сопровождающейся формированием периостальных и гетеротопических оссификатов [27, 28].
Базисной техникой вмешательства является процедура McHale, описанная в 1990 [37]. Техническими особенностями вмешательства является выполнение резекции головки и шейки бедра, подвертельной клиновидной остеотомии порядка 45 градусов с целью придания вальгусной формы проксимальному отделу бедра и погружению малого вертела в вертлужную впадину. При этом с целью удержания вертела во впадине круглая связка подшивается к сухожилию подвздошнопоясничной мышцы в области малого вертела. Фиксация костных фрагментов осуществляется обычной накостной пластиной (тип DCP, 6 винтов), изгиб которой придается непосредственно по новым контурам проксимального отдела бедра. Иммобилизация производится гипсовой тазобедренной повязкой на период 3 недели, в среднем. Аккуратная мобилизация может быть начата после появления отчетливых признаков костной мозоли - через 6-8 недель после операции [37, 52, 54]. Возможно также применение мягкотканного вытяжения на период 10 дней или укладки с отведением [26].
Вариантом техники является вальгизирующая остеотомия без резекции головки бедра [39]. Авторы подчеркивают меньшую травматичность данного вмешательства, имеющего показания у соматически тяжелых пациентов. Тем не менее, оно остается лишь вариантом опорной вальгизирующей остеотомии [27].
При оценке эффективности вальгизирующей остеотомии авторы отмечают исчезновение болей в 60-92,7 % случаев, у остальных пациентов наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома [26, 37, 39, 52]. Улучшение условий для проведения гигиенических процедур отмечено в работах, основанных на результатах вальгизирующей остеотомии в сочетании с резекцией головки бедра [26, 37, 52]. Различной выраженности увеличение толерантности позы сидя наблюдалось во всех случаях [26, 37, 52, 54]. Сгибание бедра 90 градусов и более отмечалось в не менее 76,9 % случаев [26, 37, 52], в остальных случаях оно было не менее 70 градусов. Отведение бедра 35 градусов и более констатировано в 69,2-100 %.
Ортопедической особенностью у пациентов с сохранением головки бедра явилась частая встречаемость поясничного гиперлордоза [39].
Среди описываемых осложнений проксимальной вальгизирующей остеотомии бедра отмечали:
- длительное (в течение первых двух лет после операции) сохранение болевого синдрома. Так, в серии Riet et al. болевой синдром присутствовал в 7 из 13 случаев и был купирован удалением пластин остеосинтеза (однако лишь в одном случае было обнаружено верифицированное выстояние винта и механический конфликт с вертлужной впадиной) [26]. В серии Schejbalova et al. болевой синдром в отдаленном периоде купировался резекцией проксимального отдела бедра, что выполнялось лишь в серии вальгизации без резекции головки [39];
- перелом бедра на уровне дистального винта и выполнение резекции проксимального отдела [26];
- незначительные минимальные гетеротопические оссификаты без клинического значения [26, 37];
- латеральная миграция бедра, сопровождающаяся незначительным усилением болевого синдрома [26];
- возможность пальпации пластины и болезненность в ее проекции [37], исчезнувшие после удаления материала остеосинтеза;
- вторичное смещение костных фрагментов из-за несостоятельности остеосинтеза [26];
- тяжелая легочная инфекция, обусловившая длительное (2 месяца) пребывание пациента в палате интенсивной терапии и приведшее к формированию фиброзного анкилоза между бедром и тазом в положении 90 градусов сгибания и 25 градусов отведения, без болевого синдрома [26].
Существует крайне мало публикаций, сравнивающих непосредственно результаты проксимальной артропластической резекции бедра и вальгизирующей остеотомии. Авторы таких исследований сходятся во мнении о практически одинаковой эффективности хирургических вмешательств с точки зрения купирования болевого синдрома, улучшения условий для гигиенических процедур и увеличения комфортности позиции сидя [52, 54].
Длительность постепенно затухающего болевого синдрома после операции колеблется от 2 [37] до 6 месяцев [43]. Однако в отдаленном периоде степень снижения болевого синдрома выше после артропла-стической резекции бедра, чем после вальгизирующей остеотомии. Также и удовлетворенность результатом выше после резекции бедра, однако статистической разницы между сравниваемыми группами не определяется [52].
Тем не менее, вальгизирующая остеотомия в сочетании с резекцией головки и шейки бедра смотрится предпочтительнее ввиду более короткого пребывания в клинике, меньшей проксимальной миграции бедра, отсутствия или крайне незначительного формирования оссификатов [52, 54]. С точки зрения количества и тяжести осложнений мнения остаются противоречивыми: Leet et al. [52] указывают на меньшую частоту встречаемости хирургических и общих осложнений при выполнении операции McHale, в то время как Van Riet et al. [26] приводят высокий процент осложнений при данном типе вмешательства.
Среди других вопросов, которые остаются открытыми, существенным является определение дифференцированных показаний для осуществления выбора выполнения вальгизирующей остеотомии или артро-пластической резекции проксимального отдела бедра. Вероятно, степень вальгизации, объем вмешательства на сухожильно-мышечном аппарате, форма и тип пластины (адаптированной или нет к фиксации остеопо-розых костных фрагментов) также имеют значение при выполнении операции McHale с точки зрения снижения количества послеоперационных осложнений и улучшения функционального исхода.
Другим аспектом является возможность сочетания паллиативного вмешательства на тазобедренном суставе с реконструктивными вмешательствами на стопе и коленном суставе.
Ортопедические осложнения в виде тяжелых деформаций стоп или сгибательной контрактуры коленного сустава присутствуют у подростков и молодых взрослых и серьезно ухудшают качество их жизни [5, 6, 31, 38, 55]. Одновременное выполнение паллиативных и реконструктивных вмешательств соответствует современному принципу Single - Event Multilevel Orthopedic Surgery и предполагает использование максимально щадящих хирургических методов [16, 17, 19], учитывая, в том числе, и общее соматическое неблагополучие таких больных [56, 57, 58, 59].
Наконец, паллиативное вмешательство не должно исключать возможности пассивной вертикализации пациента, что крайне важно с точки зрения улучшения функции сердечной и легочной системы [60], желудочнокишечного тракта [61], повышения минеральной плотности костной ткани и предотвращения переломов [61, 62].
Таким образом, по данным литературы, паллиативные вмешательства по поводу вывиха бедра у пациентов с тяжелыми формами ДЦП (GMFCS IV, V) в возрасте старше 10 лет по-прежнему находят свои показания и направлены на купирование болевого синдрома, улучшение ухода за пациентом, увеличение амплитуды движений бедра и улучшение условий для придания пациенту позиции сидя. Однако остается необходимость улучшения методики проведения оперативного вмешательства, четкого определения показаний к разным способам выполнения паллиативных вмешательств. Кроме того, важно найти возможность выполнения паллиативных вмешательств в рамках многоуровневых операций как с точки зрения сокращения общего количества операций, так и улучшения качества жизни у таких пациентов. Наконец, метод паллиативного вмешательства на тазобедренном суставе должен позволять осуществлять пассивную вертикализацию пациентов, что крайне важно с точки зрения повышения общего качества жизни и предотвращения осложнений со стороны внутренних органов, а также профилактики переломов, обусловленных низкой минеральной плотностью костной ткани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cooke P.H., Cole W.G., Carey R.P. Dislocation of the hip in cerebral palsy. Natural history and predictability // J. Bone Joint Surg. Br. 1989. Vol. 71, no. 3, pp. 441-446.
2. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. Pathogenesis, natural history and management / R.L. Samilson, P. Tsou, G. Aamoth, W.M. Green // J. Bone Joint Surg. Am. 1972. Vol. 54, no. 4, pp. 863-873.
3. Hip displacement in cerebral palsy / B. Soo, J.J. Howard, R.N. Boyd, S.M. Reid, A. Lanigan, R. Wolfe, D. Reddihough, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, no. 1, pp. 121-129.
4. Terjesen T. Development of the hip joints in unoperated children with cerebral palsy: a radiographic study of 76 patients // Acta Orthop. 2006. Vol. 77, no. 1, pp. 125-131.
5. Viehweger E. Importance of hip problems in daily activities for cerebral palsy patients // J. Child. Orthop. 2013. Vol. 7, no. 5, pp. 401-406. doi: 10.1007/ s11832-013-0514-7.
6. Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences / D.R. Cooperman, E. Bartucci, E. Dietrick, E.A. Millar // J. Pediatr. Orthop. 1987. Vol. 7, no. 3, pp. 268-276.
7. Dislocation of the hips in children with bilateral spastic cerebral palsy, 1985-2000 / R.E. Morton, B. Scott, V. McClelland, A. Henry // Dev. Med. Child. Neurol. 2006. Vol. 48, no. 7, pp. 555-558.
8. Scrutton D., Baird G., Smeeton N. Hip dysplasia in bilateral cerebral palsy: incidence and natural history in children aged 18 months to 5 years // Dev. Med. Child. Neurol. 2001. Vol. 43, no. 9, pp. 586-600.
9. Valencia F.G. Management of hip deformities in cerebral palsy // Orthop. Clin. North Am. 2010. Vol. 41, no. 4, pp. 549-559. doi: 10.1016/j.ocl.2010.07.002.
10. Proximal femoral resection for subluxation or dislocation of the hip in spastic quadriplegia / S. Ackerly, C. Vitztum, B. Rockley, B. Olney // Dev. Med. Child. Neurol. 2003. Vol. 45, no. 7, pp. 436-440.
11. Hagglund G., Lauge-Pedersen H., Wagner P Characteristics of children with hip displacement in cerebral palsy // BMC Musculoskelet. Disord. 2007. Vol.8, pp. 101.
12. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy / P Larnert, O. Risto, G. Hagglund, P. Wagner // J. Child. Orthop. 2014. Vol. 8, no. 2, pp. 129-134. doi: 10.1007/s11832-014-0570-7.
13. Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy. The first ten years of a population-based prevention programme / G. Hagglund, S. Andersson, H. Duppe, H. Lauge-Pedersen, E. Nordmark, L. Westbom // J. Bone Joint Surg. Br. 2005. Vol. 87, no. 1, pp. 95-101.
14. Root L. Surgical treatment for hip pain in the adult cerebral palsy patient // Dev. Med. Child. Neurol. 2009. Vol. 51, no. Suppl. 4, pp. 84-91. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03421.x.
15. Carr C., Gage J.R. The fate of nonoperated hip in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 1987. Vol. 7, no. 3, pp. 262-267.
16. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича / Д.А. Попков, В.А. Змановская, Е.Б. Губина, С.С. Леончук, М.Н. Буторина, О.Л. Павлова // Журн. неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015. Т. 115, № 4. С. 41-48.
17. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review / J.L. McGinley, F. Dobson, R. Ganeshalingam, B.J. Shore, E. Rutz, H.K. Graham // Dev. Med. Child. Neurol. 2012. Vol. 54, no. 2, pp. 117-128. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04143.x.
18. Soft-tissue release for spastic hip subluxation in cerebral palsy / F. Miller, R. Cardoso Dias, K.W. Dabney, G.E. Lipton, M. Triana // J. Pediatr. Orthop. 1997. Vol. 17, no. 5, pp. 571-584.
19. McNerney N.P, Mubarak S.J., Wenger D.S. One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, no. 1, pp. 93-103.
20. Popkov D., Journeau P., Popkov A. Comparative study on results of reconstructive surgery in 45 hip joints of 25 children with cerebral palsy // Eur. Orthop. Traumatol. 2014. Vol. 5, no. 1, pp. 57-63.
21. Mubarak S.J., Valencia F.G., Wenger D.R. One-stage correction of the spastic dislocated hip. Use of pericapsular acetabuloplasty to improve coverage // J. Bone Joint Surg. Am. 1992. Vol. 74, no. 9, pp. 1347-1357.
22. The severely unstable hip in cerebral palsy. Treatment with open reduction, pelvic osteotomy, and femoral osteotomy with shortening / L. Root, F.J. Laplaza, S.N. Brourman, D.H. Angel // J. Bone Joint Surg. Am. 1995. Vol. 77, no. 5, pp. 703-712.
23. Song H.R., Carroll N.C. Femoral varus derotation osteotomy with or without acetabuloplasty for unstable hips in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 1998. Vol. 18, no. 1, pp. 62-68.
24. Cornell M.S. The hip in cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. 1995. Vol. 37, no. 1, pp. 3-18.
25. Pountney T., Green E.M. Hip dislocation in cerebral palsy // BMJ. 2006. Vol. 332, no. 7544, pp. 772-775.
26. Van Riet A., Moens P The McHale procedure in the treatment of the painful chronically dislocated hip in adolescents and adults with cerebral palsy // Acta Orthop. Belg. 2009. Vol. 75, no. 2, pp. 181-188.
27. Hip salvage surgery in cerebral palsy cases: a systematic review / R.C. de Souza, M.V. Mansano, M. Bovo, H.H. Yamada, D.R. Rancan, P.M. Fucs, C. Svartman, R.M. de Assump§ao // Rev. Bras. Ortop. 2015. Vol. 50, no. 3, pp. 254-259. doi: 10.1016/j.rboe.2015.06.003.
28. Albinana J., Gonzalez-Moran G. Painful spastic hip dislocation: proximal femoral resection // Iowa Orthop. J. 2002. Vol. 22, pp. 61-65.
29. Jozwiak M., Walczak M., Idzior M. Appearance of spastic hip pain in cerebral palsy children // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 2005. Vol. 70, no. 2, pp. 101-104.
30. Fulford G.E. Surgical management of ankle and foot deformities in cerebral palsy // Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. No. 253, pp. 55-61.
31. Horstmann H.M., Hosalkar H., Keenan M.A. Orthopaedic issues in the musculoskeletal care of adults with cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. 2009. Vol. 51, no. Suppl. 4, pp. 99-105. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03417.x.
32. Kolodziej L., Dobiecki K., Sadlik B. Surgical treatment of advanced, stiff neurologic cavovarus foot in adults // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2013. Vol. 15, no. 4, pp. 325-333. doi: 10.5604/15093492.1073831.
33. Knapp D.R. Jr., Cortes H. Untreated hip dislocation in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22, no. 5, pp. 668-671.
34. Castle M.E., Schneider C. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. 1978. Vol. 60, no. 8, pp. 1051-1054.
35. Treatment of the painful chronically dislocated and subluxated hip in cerebral palsy with hip arthrodesis / P.M. de Moraes Barros Fucs, C. Svartman, R.M. de Assump§ao, PF. Kertzman // J. Pediatr. Orthop. 2003. Vol. 23, no. 4, pp. 529-534.
36. Hip pain in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study / I. Hodgkinson, M.L. Jindrich, P. Duhaut, J.P. Vadot, G. Metton, C. Berard // Dev. Med. Child. Neurol. 2001. Vol. 43, no. 12, pp. 806-808.
37. McHale K.A., Bagg M., Nason S.S. Treatment of the chronically dislocated hip in adolescents with cerebral palsy with femoral head resection and subtrochanteric valgus osteotomy // J. Pediatr. Orthop. 1990. Vol. 10, no. 4, pp. 504-509.
38. Hip function in adults with severe cerebral palsy / K.J. Noonan, J. Jones, J. Pierson, N.J. Honkamp, G. Leverson // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. Vol. 86-A, no. 12, pp. 2607-2613.
39. Schejbalova A., Havlas V., Trc T. Irreducible dislocation of the hip in cerebral palsy patients treated by Schanz proximal femoral valgus osteotomy // Int. Orthop. 2009. Vol. 33, no. 6, pp. 1713-1717. doi: 10.1007/s00264-008-0676-y.
40. Prosthetic interposition arthroplasty for the palliative treatment of end-stage spastic hip disease in nonambulatory patients with cerebral palsy / P.G. Gabos, F. Miller, M.A. Galban, G.G. Gupta, K. Dabney // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19, no. 6, pp. 796-804.
41. Knaus A., Terjesen T. Proximal femoral resection arthroplasty for patients with cerebral palsy and dislocated hips: 20 patients followed for 1-6 years // Acta Orthop. 2009. Vol. 80, no. 1, pp. 32-36. doi: 10.1080/17453670902804935.
42. Femoral head resection as a salvage procedure for the severely dysplastic hip in nonambulatory children with cerebral palsy / K. Muthusamy, H.Y. Chu, R.M. Friesen, PC. Chou, R.E. Eilert, F.M. Chang // J. Pediatr. Orthop. 2008. Vol. 28, no. 8, pp. 884-889. doi: 10.1097/BPO.0b013e31818e8569.
43. Resection arthroplasty of the hip for patients with cerebral palsy: an outcome study / R.F. Widmann, T.T. Do, S.M. Doyle, S.W. Burke, L. Root // J. Pediatr. Orthop. 1999. Vol. 19, no. 6, pp. 805-810.
44. Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Long-term follow-up results / R.L. Buly, M. Huo, L. Root, T. Binzer, P.D. Wilson Jr. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. No. 296, pp. 148-153.
45. Root L., Goss J.R., Mendes J. The treatment of the painful hip in cerebral palsy by total hip replacement or hip arthrodesis // J. Bone Joint Surg. Am. 1986. Vol. 68, no. 4, pp. 590-598.
46. Subtrochanteric valgus osteotomy with monolateral external fixator in hips for patients with severe cerebral palsy / M. Agashe, S.H. Song, X.B. Tong, J.H. Hong, H.R. Song // Orthopedics. 2013. Vol. 36, no. 2, pp. e139-e146. doi: 10.3928/01477447-20130122-13.
47. Способ лечения вывиха бедра у детей и подростков с параличами : пат. 2392894 Рос. Федерация. № 2008145879/14 ; заявл. 20.11.2008 ; опубл. 27.06.2010, Бюл. № 18.
48. Long-term followup of total hip arthroplasty in patients with cerebral palsy / B.S. Raphael, J.S. Dines, M. Akerman, L. Root // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 468, no. 7, pp. 1845-1854. doi: 10.1007/s11999-009-1167-1.
49. Long-term results of hip arthroplasty in ambulatory patients with cerebral palsy / K. Schroeder, C. Hauck, B. Wiedenhofer, F. Braatz, PR. Aldinger // Int. Orthop. 2010. Vol. 34, no. 3, pp. 335-339. doi: 10.1007/s00264-009-0771-8.
50. Abu-Rajab R.B., Bennet G.C. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. B. 2007. Vol. 16, no. 3, pp. 181184.
51. Koffman M. Proximal femoral resection or total hip replacement in severely disabled cerebral-spastic patients // Orthop. Clin. North Am. 1981. Vol. 12, no. 1, P. 91-100.
52. Femoral head resection for painful hip subluxation in cerebral palsy: Is valgus osteotomy in conjunction with femoral head resection preferable to proximal femoral head resection and traction / A.I. Leet, K. Chhor, F. Launay, J. Kier-York, P.D. Sponseller // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, no. 1, pp. 70-73.
53. Proximal femoral resection to allow adults who have severe cerebral palsy to sit / R.E. McCarthy, S. Simon, B. Douglas, R. Zawacki, N. Reese // J. Bone Joint Surg. Am. 1988. Vol. 70, no. 7, pp. 1011-1016.
54. Outcomes after salvage procedures for the painful dislocated hip in cerebral palsy / P.B. Wright, J. Ruder, M.A. Birnbaum, J.H. Phillips, J.A. Herrera-Soto, D.R. Knapp // J. Pediatr. Orthop. 2013. Vol. 33, no. 5, pp. 505-510. doi: 10.1097/BPO.0b013e3182924677.
55. Krebs A., Strobl W.M., Grill F. Neurogenic hip dislocation in cerebral palsy: quality of life and results after hip reconstruction // J. Child. Orthop. 2008. Vol. 2, no. 2, pp. 125-131. doi: 10.1007/s11832-008-0080-6.
56. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts / J. Brooks, S. Day, R. Shavelle, D. Strauss // Pediatrics. 2011. Vol. 128, no. 2, pp. e299-e307. doi: 10.1542/peds.2010-2801.
57. Impact of malnutrition on gastrointestinal disorders and gross motor abilities in children with cerebral palsy / A. Campanozzi, G. Capano, E. Miele, A. Romano, G. Scuccimarra, E. del Giudice, C. Strisciuglio, R. Militerni, A. Staiano // Brain. Dev. 2007. Vol. 29, no. 1, pp. 25-29.
58. Bladder and bowel control in children with cerebral palsy: case-control study / M. Ozturk, F. Oktem, N. Kisioglu, M. Demirci, I. Altuntas, S. Kutluhan, M. Dogan // Croat. Med. J. 2006. Vol. 47, no. 2, pp. 264-270.
59. Wang H.Y, Chen C.C., Hsiao S.F. Relationships between respiratory muscle strength and daily living function in children with cerebral palsy // Res. Dev. Disabil. 2012. Vol. 33, no. 4, pp. 1176-1182. doi: 10.1016/j.ridd.2012.02.004.
60. Glickman L.B., Geigle P.R., Paleg G.S. A systematic review of supported standing programs // J. Pediatr. Rehabil. Med. 2010. Vol. 3, no. 3, pp. 197-213. doi: 10.3233/PRM-2010-0129.
61. Paleg G., Livingstone R. Outcomes of gait trainer use in home and school settings for children with motor impairments: a systematic review // Clin. Rehabil. 2015. Vol. 29, no. 11, pp. 1077-1091. doi: 10.1177/0269215514565947.
62. Fractures in children with cerebral palsy: a total population study / U. Uddenfeldt Wort, E. Nordmark, P. Wagner, H. Duppe, L. Westbom // Dev. Med. Child. Neurol. 2013. Vol. 55, no. 9, pp. 821-826. doi: 10.1111/dmcn.12178.
63. Osteotomias de cadera en la paralisis cerebral [Hip osteotomy in cerebral palsy] / I. Valenciano, J.A. Dopazo, J. Albinana, I. Martinez // Rev. Esp. Cir. Ortop. Traumatol. 2001. Vol. 45, no. 1, pp. 40-45.
Сведения об авторах:
1. Бидямшин Рамиль Рафкатович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, аспирант
2. Попков Дмитрий Арнольдович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, руководитель клиники нейроортопедии, д. м. н
Теги: вывих бедра
234567 Начало активности (дата): 15.04.2021 22:02:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: вывих бедра, ДЦП, паллиативные ортопедические хирургические вмешательства
12354567899
Похожие статьи
Восстановление после перелома шейки бедраРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Значение клинико-рентгенологических исследований в диагностике и лечении больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава
Эффективность и безопасность скользящей остеотомии наружного мыщелка бедренной кости при артропластике коленного сустава у пациентов с фиксированной вальгусной деформацией III типа по классификации Krakow
Перелом шейки бедра
