08.04.2021
Значение клинико-рентгенологических исследований в диагностике и лечении больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава
Больные с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава составляют сложную в клиническом отношении группу пациентов, требующую комплексного клинико-инструментального обследования.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время эндопротезирование стало стандартом лечения больных с терминальной стадией остеоартроза [1, 2]. Наиболее тяжелым осложнением после эндопротезирования суставов является инфекция, которая достигает 40 % при повторных операциях [3]. Финансовые затраты на лечение одного больного с пе-рипротезной инфекцией тазобедренного сустава в зарубежных клиниках составляют более 32 000 евро [4].
В этих условиях приоритетным вопросом становится своевременная диагностика развития инфекционных осложнений. Основными видами исследований при выполнении диагностики перипротезной инфекции являются клинические, гематологические (уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ и ИЛ-6), рентгенологические (рентгенография, фистулография, сцинтиграфия, КТ, ПЭТ), микробиологические, морфологические, цитологические исследования (уровень лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарной эстеразы) [5-14].
Рентгенография является общепризнанным инструментальным методом диагностики перипротезной инфекции.
Для данного заболевания характерны следующие рентгенологические признаки: миграция компонентов эндопротеза или остеолиз на границе кость-протез в течение 5 лет после операции; периостальная или эндостальная реакция кости; транскортикальные свищевые ходы [15].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Выполнен анализ рентгенологических данных у 73 пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в период с 2004 по 2014 год. Средний возраст пациентов оставил 48,53 ± 12,51 (от 22 до 82) года, среди обследованных пациентов преобладали мужчины - 46 (63 %).
При поступлении в клинику у 65 (89 %) больных наблюдались свищи, раны - у 2 (3 %), отек и гиперемия области послеоперационного шва - у 6 (8 %) больных.
В соответствии с классификацией D.T. Tsukayama (1996), первые клинические признаки воспалительных явлений после эндопротезирования у 27 (37 %) пациентов отмечались в течение 1 месяца, от месяца до года - у 9 (12 %) больных, более года - у 23 (32 %). Положительная интраоперационная культура отмечалась у 14 (19 %) больных. Однако на момент поступления в нашу клинику у всех пациентов время манифестации инфекции составило более 4 недель, что являлось показанием для удаления инфицированного сустава.
Вовлечение костной ткани в воспалительный процесс отражалось и на ортопедическом статусе пациентов. В соответствии со шкалой Harris Hip Score, среднее значение функционального состояния пораженной конечности на момент поступления оценивалось в 43,26 ± 18,66 балла. Так, у 6 (8 %) пациентов функциональное состояние конечности оценивалось как хорошее и отличное, у 5 (7 %) пациентов - как удовлетворительное и у 62 (85 %) больных - как неудовлетворительное.
По шкале American Society of Anesthesiology физический статус больных характеризовался следующим образом: класс 1 - 3 (4 %), класс 2 - 41 (56 %), класс 3 - 15 (21 %), класс 4 - 14 (19 %) пациентов.
Преобладание больных старших возрастных групп с наличием сопутствующих заболеваний и выраженной клинической картиной перипротезной инфекции резко снижало функциональное состояние конечности и усложняло процесс лечения.
Всем пациентам была выполнена рентгенография тазобедренного сустава по стандартной методике в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях и рентгенография таза в прямой проекции с фокусным расстоянием 1 метр на рентгеновских аппаратах RAYMAT, производства Raymed, Швейцария (регистрационное удостоверение ФС № 2006/2099) и Clearscope-1000, производства TOSHIBA, Япония (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1757). В качестве рентгенконтрастного препарата при выполнении фистулографии использовали «Урографин».
На выполненных рентгенограммах определяли тип фиксации эндопротеза, его стабильность, наличие дефектов костей, а также локализацию свищей и гнойных затеков посредством введения контрастного вещества через свищ или рану. К рентгенологическим признакам нестабильности компонентов эндопротеза относили миграцию (оседание, наклон или ротацию) компонента, ширину зоны остеолиза более 2 мм на границе кость-протез, образование периостальной и эндостальной реакции костной ткани вокруг ножки эндопротеза. При этом разграничивали периостальную реакцию инфекционного генеза с реакцией под названием "stress-shielding", которая проявляется гипертрофией костных структур на уровне дистального отдела бедренного компонента.
Все исследования проведены в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациенты подписали информированное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследований, без идентификации личностей.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе рентгенологического анализа выявлено следующее: бесцементных эндопротезов было 40 (55 %), гибридных - 9 (12 %), цементных - 15 (21 %) и с применением укрепляющих (антипротрузионных) конструкций - 9 (12 %). Данные представлены в таблице 1.
Локализацию свищей и гнойных затеков оценивали по результатам фистулографии. Данные представлены в таблице 2.
Расположение гнойных затеков на границе с тазовым и бедренным компонентами отмечалось более чем у половины пациентов. При этом преимущественное поражение воспалительным процессом бедра имело место у 22 (30 %) больных, а поражение таза - у 3 (4 %). Стоит отметить, что 6 (8 %) пациентам фистулография не выполнялась ввиду отсутствия ран и свищей.
Вышеуказанные рентгенологические данные открывают возможность объективно судить о складывающейся клинической ситуации, позволяют подтвердить наличие перипротезной инфекции и проводить качественное планирование ревизионных мероприятий.
Состояние костной ткани протезированных сегментов конечностей оценивали по общепризнанной классификации W.G. Paprosky для вертлужной впадины и бедренной кости (табл. 3).
Среди дефектов бедренной кости I тип наблюдался у 28 (38 %) пациентов с интактной кортикальной и губчатой костной тканью проксимального отдела бедра. Значительная потеря губчатой костной ткани в области метаэпифиза бедренной кости отмечена у 24 (33 %) больных, что соответствовало II типу. Для III A типа характерно разрушение губчатой и кортикальной кости в области метаэпифиза и диафиза бедра с сохранением более 4 см интактной кости в области перешейка. Такие рентгенологические признаки наблюдались в 8 (11 %) случаях. Разрушение губчатой и кортикальной кости в области метаэпифиза и диафиза бедра с сохранением менее 4 см интактной кости в области перешейка отмечено у 10 (14 %) больных. У 3 (4 %) пациентов, как и при IV типе, наблюдались обширные метафизарные и диафизарные разрушения костной ткани с нарушением оси бедра и расширением бедренного канала.
Дефекты вертлужной впадины I типа наблюдались у 26 (36 %) пациентов и характеризовались минимальными разрушениями костной ткани, аналогичными первичной артропластике. Среди дефектов вертлужной впадины доминировал II тип, который наблюдался у 40 (55 %) пациентов. Данный тип отличается от предыдущего признаками миграции тазового компонента с разрушением крыши вертлужной впадины и/или ее внутренней стенки, но при этом передняя и задняя колонны остаются неповрежденными.
Лишь у 7 (9 %) больных были рентгенологические признаки массивного разрушения структур вертлужной впадины с потерей ее способности удерживать имплантат, что соответствовало III типу.
В практическом плане использование вышеуказанной классификации позволило уточнить необходимый объем хирургической обработки гнойно-воспалительного очага, осуществить выбор наиболее оптимального варианта лечения перипротезной инфекции и определить необходимые технические средства для его реализации.
Двухэтапное ревизионное эндопротезирование с использованием преформированного спейсера выполнено 43 (59 %) пациентам, а резекционная артропласти-ка тазобедренного сустава с использованием аппарата Илизарова - 30 (41 %) больным. Показанием для проведения резекционной артропластики являлась хроническая перипротезная инфекция в сочетании с дефектами бедра III-IV и вертлужной впадины II-III типов (по Paprosky), тремя и более предшествующими операциями на суставе, наличием полимикробной инфекции и сахарного диабета (преддиабета), дефицитом мягких тканей, тяжелым иммунодефицитом. В остальных случаях хронической инфекции выполняли двухэтапное ревизионное вмешательство.
Оценку результатов лечения больных с перипротез-ной инфекцией производили используя два основных критерия: степень подавления гнойной инфекции (согласно Delphi, 2012) и функциональное состояние конечности после проведенного лечения (согласно HHS). Ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 85 % пациентов после первого года наблюдения.
У 18 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 89 %. В целом по обеим группам в результате лечения средний балл функционального состояния пораженной конечности по HHS увеличился на 23,76, достигнув уровня 67,02. При этом средний балл функционального состояния оперированного сустава у пациентов, пролеченных по методике двухэтапного ревизионного эндопротезирования, составил 81,41 ± 9,0 баллов, а по методике резекционной артропластики - 52,63 ± 11,78 балла.
Больные с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава составляют сложную в клиническом отношении группу пациентов, требующую комплексного клинико-инструментального обследования. При этом клинико-рентгенологические исследования являются неотъемлемой составляющей в диагностике перипротезной инфекции, в частности, анализ данных рентгенографии и фистулографии открывает возможность объективно судить о складывающейся клинической ситуации, позволяет подтвердить наличие перипротезной инфекции и проводить качественное планирование ревизионных мероприятий.
Одновременно с этим, использование классификации W.G. Paprosky позволяет уточнить необходимый объем хирургической обработки гнойно-воспалительного очага, осуществить выбор наиболее оптимального варианта лечения перипротезной инфекции и определить необходимые технические средства для его реализации.
Использование клинико-рентгенологических данных, как основы диагностики перипротезной инфекции и выбора оптимального варианта хирургического лечения, позволяет в 85-89 % случаев добиваться ремиссии гнойно-воспалительного процесса с улучшением функционального состояния конечности минимум на 24 %.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kliushin N.M., Ermakov A.M., Malkova T.A. Chronic periprosthetic hip infection: micro-organisms responsible for infection and re-infection // Int. Orthop. 2016; 41(6):1131-1137. Doi: 10.1007/s00264-016-3341-x.
2. Klouche S., Sariali E., Mamoudy P. Total hip arthroplasty revision due to infection: a cost analysis approach // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010. Vol. 96, N 2. P 124-132. Doi: 10.1016/j.rcot.2010.02.005.
3. Comprehensive diagnosis of infection in revision total replacements of large joints / K.Jr. Koudela, L. Geigerova, O. Hes, K. Koudela Sr. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2010. Vol. 77, N 5. P 425-431.
4. Presence of medical comorbidities in patients with infected primary hip or knee arthroplasties / K. Lai, E.R. Bohm, C. Burnell, D.R. Hedden // Arthroplasty. 2007. Vol. 22, N 5. P 651-655.
5. Diagnosis of periprosthetic infection / T.W. Bauer, J. Parvizi, N. Kobayashi, V. Krebs // J. Bone Joint Surg. Am. 2006. Vol. 88, N 4. P. 869-882. Doi: 10.2106/ JBJS.E.01149.
6. Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis / E. Berbari, T. Mabry, G. Tsaras, M. Spangehi, PJ. Erwin, M.H. Murad, J. Steckelbeig D. Osmon // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92, N 11. P. 2102-2109. Doi: 10.2106/JBJS.I.01199.
7. Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection // Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B, N 11. P 14501452.
9. Evaluation of dynamic [18F]-FDG-PET imaging for the detection of acute post-surgical bone infection / T.L. Brown, H.J. Spencer, K.E. Beenken, T.L. Alpe, T.B. Bartel, W. Bellamy, J.M. Gruenwald, R.A. Skinner, S.G. McLaren, M.S. Smeltzer // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 7. P e41863. Doi: 10.1371/journal. pone.0041863.
10. The Mark Coventry Award: diagnosis of early postoperative TKA infection using synovial fluid analysis / H. Bedair, N. Ting, C. Jacovides, A. Saxena, M. Moric, J. Parvizi, C.J. Della Valle // Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. Vol. 469, N 1. P 34-40. Doi: 10.1007/s11999-010-1433-2.
11. Definition of periprosthetic joint infection: is there a consensus? / J. Parvizi, C. Jacovides, B. Zmistowski, K.A. Jung // Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. Vol. 469, N 11. P. 3022-3030.
12. Advanced age and comorbidity increase the risk for adverse events after revision total hip arthroplasty / K. Koenig, J.I. Huddleston 3rd, H. Huddleston, W.J. Maloney, S.B. Goodman // J. Arthroplasty. 2012. Vol. 27, N 7. P 1402-1407. Doi: 10.1016/j.arth.2011.11.013.
13. Trampuz A., Zimmerli W. Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment // Swiss Med. Wkly. 2005. Vol. 135, N 17-18. P. 243-251. Doi: 2005/17/smw-10934.
14. Potential use of bone marrow scintigraphy in suspected prosthetic hip infection evaluated with 99mTc-HMPAO-leukocytes / D. Fuster, J. Duch, A. Soriano,
S. Garcia, X. Setoain, G. Bori, S. Rubi, D. Rodriguez, B. Domenech, C. Piera, J. Mensa, F. Pons // Rev. Esp. Med. Nucl. 2008. Vol. 27, N 6. P. 430-435.
15. Tigges S., Stiles R.G., Roberson J.R. Appearance of septic hip prostheses on plain radiographs // AJR Am. J. Roentgenol. 1994. Vol. 163, N 2. P. 377-380. Doi: 10.2214/ajr.163.2.8037035
АВТОРЫ:
1. Клюшин Николай Михайлович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, руководитель “Клиники гнойной остеологии”, врач травматолог-ортопед высшей категории, профессор кафедры последипломного обучения Тюменской медицинской академии, д. м. н.
2. Ермаков Артем Михайлович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, врач травматолог - ортопед гнойного травматолого-ортопедического отделения № 1, к. м. н.
3. Абабков Юрий Владимирович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, заведующий гнойным травматолого-ортопедическим отделением № 1, врач травматолог-ортопед высшей категории
4. Кушнарев Сергей Владимирович - Федеральное государственное казенное учреждение "354 военный клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации, врач-рентгенолог филиала № 1
Теги: тазобедренный сустав
234567 Начало активности (дата): 08.04.2021 12:45:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: перипротезная инфекция, диагностика, тазобедренный сустав
12354567899
Похожие статьи
Хирургическое лечение пациентов с опухолями длинных трубчатых костей верхних конечностей с использованием индивидуальных имплантатов из костнозамещающего материала, созданных по технологиям 3D-печатиРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Эффективность и безопасность скользящей остеотомии наружного мыщелка бедренной кости при артропластике коленного сустава у пациентов с фиксированной вальгусной деформацией III типа по классификации Krakow
Перелом шейки бедра
Хирургическое лечение с использованием метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в системе реабилитации детей подросткового возраста, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП)
