Хирургическое лечение с использованием метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в системе реабилитации детей подросткового возраста, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП)

26.03.2021

Хирургическое лечение с использованием метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в системе реабилитации детей подросткового возраста, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП)

ВВЕДЕНИЕ

Детский церебральный паралич (ДЦП) - полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое возникает в периоде его внутриутробного формирования [1, 2]. Распространенность ДЦП составляет от 1,71 до 5,9, в некоторых странах 8 случаев на 1000 новорожденных [3, 4].

На протяжении последних лет отмечается тенденция к росту заболеваемости.

У пациентов с ДЦП подвывих (ПВ) и вывих (В) бедра наблюдаются нередко, они тесно связаны с тяжестью двигательных нарушений (при уровне V по GMFCS их частота достигает 70-75 %) и могут носить как врожденный, так и приобретенный характер [5, 6, 7]. В большинстве случаев ПВ и В развиваются вторично.

В основе патогенеза данных нарушений лежат изменения мышечного баланса (иногда на основе врождённой дисплазии), что приводит к прогрессирующей децентрации, деформации бедренного и ацетабулярного компонентов, подвывиху и вывиху бедра. При этом наблюдается быстрое прогрессирование сгибательноприводящей и внутренней ротационной контрактуры в тазобедренном суставе (ТБС), перекоса таза, формирование сколиоза и развитие болевого синдрома. Это приводит к утрате опороспособности конечности, двигательных возможностей пациента и способности к социально-бытовой адаптации [3, 8].

Хирургическое лечение больных ДЦП является частью их реабилитации. Надо хорошо понимать, что процесс реабилитации детей с ДЦП должен быть непрерывным [8]. На определенных стадиях заболевания применяются различные оперативные вмешательства при ПВ и В в зависимости от рентгенологической картины, возраста пациента, выраженности ортопедических и неврологических изменений. Они могут быть как профилактическими - для предотвращения прогрессирования подвывиха (тено- и миотомии), так и реконструктивными (остеотомии бедренной и тазовых костей в сочетании, при необходимости, с артротомией и сухожильно-мышечной пластикой). Результативность этих операций достаточно высока [9]. Однако при значительной деградации суставных компонентов выполнение реконструктивных операций представля-ется неэффективным.

Применение в этих случаях метода тотального эндопротезирования позволяет значительно увеличить возможности оперативного лечения и улучшить двигательные способности пациентов [10, 11, 12].

В то же время отмечают ряд сложностей в показаниях и технике выполнения операции, а также тактике послеоперационного ведения и особенностях двигательной реабилитации при лечении этих пациентов [2, 13]. Возможно, в связи с имеющимися сложностями и опасениями количество таких операций, выполненных различными авторами, крайне невелико.

В России такие наблюдения единичны, поэтому исследования по возможностям применения эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ДЦП подросткового возраста являются актуальными и представляют значительный научный и практический интерес [8].

Цель исследования. Целью данной работы является улучшение результатов хирургической реабилитации больных ДЦП подросткового возраста с подвывихом и вывихом бедра с помощью эндопротезирования тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на ретроспективном анализе исходов лечения 12 больных ДЦП в форме спастической ди- и тетраплегии, которым была выполнена операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В исследуемой группе у 2 пациентов отмечены двигательные нарушения I уровня; у 4 - II уровня; у 3 - III уровня; у 3 - IV уровня при оценке по системе GMFCS. Возраст пациентов составлял от 13 до 17 лет.

Показаниями к проведению операции эндопротезирования является наличие подвывиха или вывиха бедра с наличием признаков коксартроза 3 стадии, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, контрактурами сустава, перекосом таза, существенным снижением уровня социальной и бытовой адаптации.

Реконструктивная операция ранее (мио- и теното-мии, корригирующие остеотомии бедра, двойные и тройные остеотомии таза) была выполнена у 8 больных в возрасте 8-12 лет.

Однако, в связи с наличием фоновой выраженной деформации компонентов сустава, эффекта в виде стабилизации сустава, купирования имеющегося болевого синдрома получено не было. Для определения уровня болевого синдрома использована 5-балльная вербальная шкала оценки боли [14]. В исследуемой группе выраженность болевого синдрома оценивалась в пределах 2-4 балла.

Для детального изучения деформации таза и проксимального отдела бедра, определения размеров, проведения предоперационного планирования и выбора модели эндопротеза всем больным, помимо обычной рентгенографии таза, выполненной в «прямой» проекции, проводилась компьютерная томография с 3D-реконструкцией.

Особое внимание уделяли наличию диспластиче-ских изменений тазобедренного сустава, в частности степени антеторсии шейки бедра, которая оценивалась во время выполнения оперативного вмешательства относительно положения головки и шейки бедра к фронтальной плоскости, определяемой по мыщелкам бедра (в наших наблюдениях она составляла 40-90°), характеру деформации впадины, выраженности остеопороза, истончению кортикального слоя кости, а так-же костному возрасту пациента. В качестве имплантата применялись 2 модели бедренных компонентов эдопротезов, наиболее удобных для установки при наличии выраженных деформаций кости (коническая ножка Wagner (Zimmer) бесцементной фиксации и диспластическая CDH (Zimmer-Biomet)). Тазовый компонент бесцементного крепления - минимально возможного размера от 40 мм с дополнительной фиксацией винтами. При величине впадины 44 мм и больше использовалась пара трения «керамика - керамика». Если устанавливалась впадина 40-42 мм, вынужденно применялась пара трения «металл - полиэтилен “cross link”». Данный выбор компонентов позволял не совершить ошибку при установке и добиться стабильного их взаимоотношения. При этом чашка ориентировалась более горизонтально и кпереди, чем при стандартной установке, использовался вкладыш, имеющий 10° козырек. Во время операции у всех больных выполнялась аддукторотомия на стороне поражения.

Во всех случаях удалось выполнить установку компонентов эндопротеза. У 1 пациента в связи с крайней степенью дисплазии вертлужной впадины потребовалось выполнение пластики верхнего края свода массивным аутотрансплантатом из удалённой головки бедра.

В послеоперационном периоде для предотвращения вывиха головки эндопротеза, а также устранения разгибательной контрактуры коленного сустава конечности фиксировались гипсовыми отводящими шинами на срок до 3 недель. С первого дня после операции проводилась ЛФК. Через 3 недели гипсовые повязки снимали, больного вертикализировали для восстановления стереотипа самостоятельного передвижения, проводили многокомпонентную двигательную реабилитацию. Через 3 месяца после операции по результатам контрольной рентгенографии принимали решение о возможности полной опоры на оперированную конечность.

В дальнейшем проводили контроль изменений физического состояния и двигательной активности пациентов, стабильности рентгенологической картины.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длительность наблюдения составила от 9 месяцев до 4,5 лет (в среднем 2,6 года).

Во всех случаях имплантация эндопротеза во время операции была стабильной.

В раннем послеоперационном периоде отмечено быстрое купирование болевого синдрома и постепенное в течение 2-3 недель восстановление функционально значимой амплитуды движений в суставе, коррекция перекоса таза (если она не была связана с наличием выраженного сколиоза). Отмечены особенности течения послеоперационного периода у пациентов IY уровня по GMFCS, выражающиеся в более медленном восстановлении функций, необходимости дополнительного устранения контрактур коленных суставов с применением метода этапной редрессации. Осложнений не было отмечено ни в одном случае. В отдалённом периоде за время наблюдения не было выявлено дислокации головки и нестабильности компонентов конструкции.

За время наблюдения уменьшилась степень выраженности двигательных нарушений. Эндопротезирование у подростков с ДЦП I-II уровня по GMFCS, помимо избавления от болей, позволило в значительной степени восстановить стереотип ходьбы, при III-IV уровне избавило пациентов от постоянного пребывания в инвалидной коляске и выраженного болевого синдрома. У 2 пациентов с IV уровнем по системе GMFCS показанием к операции являлось наличие выраженного болевого синдрома, мешающего обслуживанию. В этих случаях достигнуто уменьшение болевого синдрома и контрактур, что в целом не повлияло на общую двигательную активность, но результат оценивался положительно.

Полученные результаты представлены на рисунках 1 и 2.

ДИССКУСИЯ

Использование метода тотального эндопротезирования для коррекции двигательных нарушений и уменьшения болевого синдрома распространено в комплексе восстановительного лечения у взрослых больных ДЦП [7, 9, 11, 13]. В педиатрической практике этот метод применяется редко, в основном в старшем подростковом возрасте [5, 15]. У детей в возрастной категории 12-15 лет указаний на выполнение операции тотального эндопротезирования в литературе нами встречено не было. Большинство авторов [10, 13, 15] высказывают мнение о нецелесообразности применения данного метода с учетом повышенного риска возникновения нестабильности тазового компонента и вывиха головки эндопротеза [16]. Мы, соглашаясь с мнением авторов, тем не менее полагаем, что выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава показано больным раннего подросткового возраста с вывихом или подвывихом бедра и не дает осложнений при соблюдении условий и технических приемов. Мы считаем, что пластические возможности детей в раннем подростковом возрасте (12-14 лет) позволяют добиться при выполнении эндопротезирования тазобедренных суставов лучших результатов в процессе реабилитации пациентов с ДЦП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Было выполнено 12 операций эндопротезирования ТБС 12 больным в возрасте 13-17 лет. Во всех случаях удалось установить компоненты эндопротеза. В 1 случае дополнительно выполнена пластика свода вертлужной впадины аутотрансплантатом. Неврологических и сосудистых осложнений не было. Дислокации головки и нестабильности компонентов не отмечено. У всех пациентов наблюдалось возрастание двигательной активности, купирование болевого синдрома, значительное увеличение амплитуды движений в суставе.

Получены хорошие и удовлетворительные функциональные результаты. Наилучшие результаты получены у пациентов I-III уровня по системе GMFCS. У детей IV уровня достигнуто исчезновение болей, улучшение позы в положении сидя, облегчение ухода за ними [3, 6]. Неудовлетворительных результатов не получено. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не было.

ВЫВОДЫ

1. Операция эндопротезирования ТБС является частью комплексного лечения больных ДЦП. Оптимизация показаний к операции является важнейшим условием получения хорошего результата.

2. После проведенного хирургического лечения и последующей послеоперационной реабилитации у всех больных отмечается улучшение ортопедического статуса, двигательных возможностей и социально-бытовой адаптации.

3. В связи с повышенной степенью риска вывиха головки эндопротеза необходимо во время операции и в послеоперационном периоде использовать технологические приемы, препятствующие развитию данного осложнения (использование соответствующих компонентов эндопротеза и установка их в определенном положении, использование ортопедических устройств и укладок, тонуспонижающие мероприятия).

4. Достигнутые результаты позволяют рекомендовать эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ДЦП подросткового возраста с патологией тазобедренного сустава при соблюдении специфических условий и приёмов лечения и реабилитации этой категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weber М., Cabanela M.E. Total hip arthroplasty in patients with cerebral palsy // Orthopedics. 1999. Vol. 22, No 4. P. 425-427.

2. Sanders R.J., Swierstra B.A., Goosen J.H. The use of a dual-mobility concept in total hip arthroplasty patients with spastic disorders: no dislocations in a series of ten cases at midterm follow-up // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2013. Vol. 133, No 7. P 1011-1016. DOI: 10.1007/s00402-013-1759-9.

3. Мирзоева И.И., Умнов В.В., Куценок Я.Б. Хирургическое лечение нестабильности тазобедренного сустава у детей, страдающих церебральными спастическими параличами (обзор литературы) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. № 1. С. 65-69.

4. Общее моторное развитие и формирование функции рук у пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича на фоне бо-тулинотерапии и комплексной реабилитации / О.А. Клочкова, А.Л. Куренков, Л.С. Намазова-Баранова, А.М. Мамедъяров, К.В. Жердев // Вестник РАМН. 2013. № 11. С. 38-48.

5. Constrained total hip arthroplasty in a paediatric patient with cerebral palsy and painful dislocation of the hip. A case report / S.M. Blake, J. Kitson, J.R. Howell, G.A. Gie, PJ. Cox // J. Bone Joint Suig Br. 2006. Vol. 88, No 5. P 655-657. DOI: 10.1302/0301-620X.88B5.17206.

6. Садофьева В.И., Умнов В.В., Данилова Н.А. Формирование тазобедренных суставов у больных церебральным параличом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. № 8. С. 29-31.

7. Root L., Goss J.R., Mendes J. The treatment of the painful hip in cerebral palsy by total hip replacement or hip arthrodesis // J. Bone Joint Surg. Am. 1986. Vol. 68, No 4. P. 590-598.

8. Дифференциальный подход к хирургической коррекции патологии тазобедренных суставов у детей с ДЦП / О.А. Малахов, К.В. Жердев, С.Е. Транковский, О.О. Малахов // Детская хирургия. 2014. Т 18, № 3. С. 3-8.

9. Long-term results of hip arthroplasty in ambulatory patients with cerebral palsy / K. Schroeder, C. Hauck, B. Wiedenhofer, F. Braatz, PR. Aldinger // Int. Orthop. 2010. Vol. 34, No 3. P 335-339. DOI: 10.1007/s00264-009-0771-8.

10. Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Long-term follow-up results / R.L. Buly, M. Huo, L. Root, T. Binzer, P.D. Wilson Jr. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. No 296. P. 148-153.

11. Long-term followup of total hip arthroplasty in patients with cerebral palsy / B.S. Raphael, J.S. Dines, M. Akerman, L. Root // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 468, No 7. P 1845-1854.

12. Schorle C.M., Fuchs G., Manolikakis G. Total hip arthroplasty in cerebral palsy // Orthopade. 2006. Vol. 35, No 8. P. 823-833. DOI: 10.1007/s00132-006-0988-9.

13. Dual mobility acetabular component in revision total hip arthroplasty for persistent dislocation: no dislocations in 50 hips after 1-5 years / M. van Heumen, PJ. Heesterbeek, B.A. Swierstra, G.G. van Hellemondt, J.H. Goosen // J. Orthop. Traumatol. 2015. Vol. 16, No 1. P. 15-20. DOI: 10.1007/s10195-014-0318-7.

14. Frank A.J., Moll J.M., Hort J.F. A comparison of three ways for measuring pain // Rheumatol Rehabil. 1982. Vol. 21. P 211-217.

15. Proximal femur prosthetic interposition arthroplasty for painful dislocated hips in children with cerebral palsy / A.L. Silverio, S.V. Nguyen, J.A. Schlechter,

S.R. Rosenfeld // J. Child. Orthop. 2016. Vol. 10, No 6. P. 657-664. DOI: 10.1007/s11832-016-0775-z.

16. Total Hip Arthroplasty in Patients with Cerebral Palsy: A Cohort Study Matched to Patients with Osteoarthritis / M.T. Houdek, C.D. Watts, C.C. Wyles, R.T. Trousdale, T.A. Milbrandt, M.J. Taunton // J. Bone Joint Surg. Am . 2017. Vol. 99, No 6. P 488-493

Сведения об авторах:

1. Хрыпов Сергей Валерьевич - ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, кафедра хирургических болезней детского возраста, к. м. н., доцент

2. Умнов Валерий Владимирович - ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера», г Санкт-Петербург, Россия, руководитель отделения спастических параличей, д. м. н.

3. Красавина Диана Александровна - ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, кафедра хирургических болезней детского возраста, д. м. н., доцент

4. Веселов Александр Григорьевич - ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, кафедра хирургических болезней детского возраста, ассистент, к. м. н.

5. Пахомова Мария Александровна - Научно-исследовательский центр ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, старший научный сотрудник

Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 26.03.2021 21:33:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ДЦП, тазобедренный сустав, эндопротезирование
12354567899