Приводим клинический пример успешного лечения двусторонней перипротезной инфекции тазобедренных суставов.

Больная К., 38 лет, поступила в Клинику гнойной остеологии ФГБУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в августе 2014 года с диагнозом: поздняя хроническая перипротезная инфекция обоих тазобедренных суставов (согласно Tsukayama). Хронический пост-травматический остеомиелит обоих тазобедренных суставов, свищевая форма. Комбинированная контрактура обоих тазобедренных суставов с укорочением левой нижней конечности 4 см (рис. 1).

При поступлении предъявляла жалобы на наличие свищей в верхней трети обоих бедер с гнойным отделяемым, снижение опороспособности, укорочение левой нижней конечности и ограничение объема движений в левом тазобедренном суставе.

Анамнез заболевания: врожденный двухсторонний вывих бедер, в детстве выполнялось открытое вправление вывихов. В 2005 году произведено одномоментное эндопротезирование обоих суставов по месту жительства. Через 2 года открылся свищ в области правого тазобедренного сустава. По месту установки эндопротеза выполнена ревизионная операция без удаления компонентов эндопротеза. В 2011 году проведено удаление эндопротеза левого тазобедренного сустава и установка спейсера по поводу нестабильного инфицированного сустава. Сформировались свищи с гнойным отделяемым в области обоих бедер. К моменту обращения в ФГБУ РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова перенесла 6 операций на тазобедренных суставах.

При осмотре пациентка передвигалась с помощью костылей, отмечала выраженный болевой синдром в области левого тазобедренного сустава. Атрофия левого бедра – 6 см.

Относительное укорочение левой нижней конечности было 4 см. На момент поступления функциональное состояние левого тазобедренного сустава оценивалось в 26 баллов (по Harris Hip Score) и правого – в 88 баллов.

Рентгенологически: справа – бесцементный эндопротез (остеолиз на границе тазового компонента эндопротеза), дефект бедра I типа и дефект вертлужной впадины I типа по

Paprosky; слева – спейсер (гемипротез), дефект бедра II типа и дефект вертлужной впадины III А типа по Paprosky(рис. 1).

Гематологические данные при поступлении: лейкоцитоз (10,0), анемия легкой степени (Hb – 107; Hct – 32,1), повышено СОЭ (81) и СРБ (98,1), значительная гиперфибриногенемия (РФМК – 27,0).

Август 2014 года: первый этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Удаление эндопротеза. Дебридмент. Установка преформированного спейсера. Пластика дефекта вертлужной впадины цементным аугментом (рис. 2).

Результаты интраоперационного микробиологического исследования левого тазобедренного сустава – Serratia marcescens 10 × 5.

Апрель 2015 года: одноэтапное ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Удаление эндопротеза. Дебридмент. Установка эндопротеза (рис. 3). Данный вид вмешательства имел две цели: первая – ликвидация гнойного процесса и вторая – восстановление функционального состояния конечностиПервый этап операции включал удаление всех компонентов эндопротеза с помощью ревизионного набора инструментов и радикальную хирургическую санацию очага инфекции. После этого рану тампонировали с растворами антисептиков и временно ушивали, переводили пациентку в другой операционный зал, где выполнялся второй этап операции – имплантация компонентов эндопротеза.

В это же время производилась замена хирургического инструментария и операционного белья хирургической бригадой. Учитывая хорошее состояние костной ткани сустава с наличием минимальных дефектов, были использованы стандартные компоненты (высокоинтегративная чашка и ножка прямоугольного сечения). Биомеханика сустава была восстановлена.

Результаты интраоперационного микробиологического исследования правого тазобедренного сустава – Staphylococcus aureus 10 × 6.

Май 2016 года: выполнен второй этап двухэтапного ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Удаление спейсера. Дебридмент. Установка эндопротеза (рис. 4). Удаление преформированного спейсера выполнялось с техническими сложностями, в результате чего отмечался перелом бедра В3 типа (согласно Duncan and Masri), который был синтезирован серкляжной проволокой.

В связи с наличием интраоперационного перелома была использована длинная ревизионная ножка с дистальным типом фиксации, которая заклинилась в средней трети диафиза.

Значительный дефект крыши и краев впадины определил необходимость реконструкции опорных структур вертлужной области. Успешно был использован задний левый колонный танталовый аугмент, создавший крышу и задний край впадины.

Оставшиеся дефекты были плотно импактированы аллокостной крошкой. Все вышеперечисленное позволило позиционировать бесцементную высокоинтегративную чашку в проекции истинной вертлужной впадины и восстановить центр ротации тазобедренного сустава.

Результаты интраоперационного микробиологического исследования были отрицательны.

После каждого оперативного вмешательства проводилась антибактериальная (в течение 6 недель), симптоматическая и общеукрепляющая терапии. Активизация больной осуществлялась на вторые сутки после операции с инструктором ЛФК. Раны зажили первичным натяжением. Дренажи удалялись на 3–4 сутки после операции.

На контрольном осмотре через один год данных за обострение гнойно-воспалительного процесса не выявлено (согласно Delphi). Клинико-рентгенологические признаки прогрессирования инфекции не наблюдались, маркеры воспаления были в пределах нормы (лейкоциты– 7,6; СОЭ – 11,0; СРБ – 5,38). Функциональное состояние левого тазобедренного сустава составило 79 баллов (по Harris Hip Score) и правого – 93 балла (рис. 5).

Пациентка результатом лечения довольна. Ходит без дополнительных средств опоры с полной нагрузкой на обе конечности, водит автомобиль, вернулась к трудовой и повседневной деятельности.

Лечение перипротезной инфекции – это сложная клиническая задача, для решения которой необходим индивидуальный и комплексный подход, включающий выполнение базовых принципов диагностики и лечения заболевания, понимание данной патологии, слаженную работу в команде. Одно- и двухэтапные ревизионные вмешательства позволяют успешно бороться с перипротезной инфекцией и восстанавливать функцию пораженного сустава.

ЛИТЕРАТУРА

1.Antibiotic-loaded bone cement in total joint arthroplasty / D. Soares, P. Leite, P. Barreira, R. Aido, R. Sousa // Acta Orthop. Belg. 2015. Vol. 81, No 2. P.184-190.

2.Gristina A.G., Naylor P., Myrvik Q. Infections from biomaterials and implants: a race for the surface // Med. Prog. Technol. 1988-1989. Vol.14, No 3-4. P.205-224.

3.Zimmerli W. Infection and musculoskeletal conditions: Prosthetic-joint-associated infections // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 20, No 6. P.1045-1063.

4.Descriptive analysis of the economic costs of periprosthetic joint infection of the knee for the public health system of Andalusia / J. Garrido-Gómez, M.A.Arrabal-Polo, M.S. Girón-Prieto, J. Cabello-Salas, J. Torres-Barroso, J. Parra-Ruiz // J. Arthroplasty. 2013. Vol. 28, No 7. P. 1057-1060. DOI:10.1016/j.arth.2013.02.012.

5.Periprosthetic infections after total hip and knee arthroplasty – a review / G. Vrgoc, M. Japjec, G. Gulan, J. Ravlić-Gulan, M. Marinović, A. Bandalović // Coll. Antropol. 2014. Vol. 38, No 4. P. 1259-1264.

6.Management of deep postoperative shoulder infections: is there a role for open biopsy during staged treatment? / A.L. Zhang, B.T. Feeley, B.S. Schwartz, T.T. Chung, C.B. Ma // J. Shoulder Elbow Surg. 2015. Vol. 24, No 1. P. e15-e20. DOI: 10.1016/j.jse.2014.04.00

Сведения об авторах:

1.Клюшин Николай Михайлович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, руководитель Клиники гнойной остеологии, врач травматолог–ортопед высшей категории, профессор кафедры последипломного обучения Тюменской меди-цинской академии, д. м. н.

2.Ермаков Артем Михайлович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, гнойное травматолого-ортопедическое отделение No 1, врач травматолог-ортопед, к. м. н.

3.Каминский Андрей Владимирович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, руководитель Клиники реконструктивной костно-суставной хирургии детей и взрослых, заведующий травматолого-ортопедическим отделением No 8, врач травматолог-ортопед высшей категории, к. м. н.

4.Абабков Юрий Владимирович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, заведующий гнойным травматолого-ортопедическим отделением No 1, врач травматолог–ортопед высшей категории;

5.Горбунов Эдуард Владимирович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, травматолого-ортопедическое отделение No 8, врач травматолог-ортопед

6.Кудинов Константин Валерьевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, травматолого-ортопедическое отделение No 8, врач травматолог-ортопед