Хронический посттравматический остеомиелит как проблема современной травматологии и ортопедии

Хронический остеомиелит в настоящее время считается одним из тяжелейших заболеваний опорно-двигательного аппарата, несмотря на достигнутый уровень развития медицинской помощи [1, 2]. Число больных остеомиелитом, по данным различных авторов [3, 4], составляет 3-5 % от числа пациентов с заболеваниями костей в целом. При этом инвалидизация пациентов достигает 50-90 %. Проблема хронического остеомиелита требует междисциплинарного подхода с обязательным участием не только травматологов-ортопедов, но также клинических фармакологов, микробиологов, специалистов в области биохимии и остеопороза. За последние годы в литературе появляется информация о микробиологических, биохимических, иммунологических исследованиях, позволяющая пересмотреть привычные подходы к лечению данного заболевания. Попыткой обобщить имеющиеся данные и существенно углубить понимание проблемы хронического посттравматического остеомиелита является данный обзор литературы.

Обзор литературы был проведен в сентябре-октябре 2018 года по базе научных статей PubMed. Поиск проводился по ключевым словам: chronic osteomyelitis, staphylococcus aureus, inflammation, osteoblast, antibiotics, microbiology, immunology, osteoporosis. Из полученной выборки отбирались те статьи, которые соответствовали тематике исследования, предпочтение отдавалось работам 2010-2018 гг. включительно.

В случае необходимости в указанную выборку добавлялись более ранние работы, раскрывающие те аспекты лечения хронического посттравматического остеомиелита, которые остаются неизменными и актуальными на сегодняшний день.

Для уточнения основных аспектов работы и получения дополнительной информации производился целевой поиск работ по ссылкам, представленным в уже найденных материалах. Данные работы включены в список литературы на общих основаниях.

Особенности и сущность хронического посттравматического остеомиелита. Остеомиелит как заболевание: общеклинические сведения

Инфекционный процесс в целом определяется как антагонистическое взаимодействие макроорганизма и микроорганизмов [5]. Пристальное внимание к нему обусловлено не только непрерывной эволюцией обоих антагонистов, но также и тем, что появление и развитие новых методов лечения, связанных с имплантацией систем и устройств, неизбежно сталкивается с проблемами микробной колонизации. Непрерывная же эволюция как макро-, так и микроорганизма влечет за собой появление новых клинических и патогенетических особенностей и форм уже изученных процессов. В травматологии и ортопедии данная проблема является, вероятно, даже более актуальной, чем во многих других направлениях медицины, в связи с необходимостью предупреждения возможных инфекционных осложнений таких манипуляций, как остеосинтез различными фиксаторами, установка имплантатов из различных искусственных материалов, биоинженерных систем, имплантация комплексов тканей [6].

Термин «инфекция» был введен в медицину в 1841 г. Х.В. Гуфеландом (H.W. Hufeland) и терминологически обозначает факт проникновения патогена в макроорганизм (заражение), локализация возбудителя в организме и собственно инфекционный процесс. Последний характеризуется последовательным чередованием ряда стадий состояния инфекционной раны, начиная от собственно повреждения с контаминацией и инфицированием и заканчивая восстановлением поврежденных структур. По данным ряда авторов [7], даже в условиях травматической раны микробная флора является обязательным участником процесса ее очищения, однако при дисбалансе количественного и качественного состава патогена, с одной стороны, и местного иммунитета макроорганизма, с другой, указанная флора становится ведущим компонентом, резко замедляя и извращая течение процессов, происходящих в травматической ране [8], а именно:

• воспаления и очищения раны с участием макро- и микрофагов, Т- и В-лимфоцитов и других клеток иммунной защиты;

• развития грануляционной ткани с формированием новообразованной микрососудистой сети и началом синтеза фибробластами внеклеточного матрикса;

• рубцевания и эпителизации (для ран кожных покровов).

Число больных остеомиелитом, по данным различных авторов [3], составляет 3-5 % от числа пациентов с заболеваниями костей в целом. При этом инвалиди-зация пациентов достигает 50-90 %. [1]. Частота встречаемости остеомиелита, по данным авторов [9], составляет 44 % от всех гнойно-воспалительных заболеваний конечностей. Указанная частота имеет тенденцию к увеличению, чему способствует рост числа дорожнотранспортных происшествий, военных конфликтов, нарушения работы иммунной системы и действие соответствующих факторов (например, экологических либо вирусных), изменения со стороны микрофлоры, вызывающей гнойно-воспалительные процессы (в частности, изменение спектра антибиотикорезистентности). Лечение хронического остеомиелита должно быть комплексным и включать в себя следующие мероприятия:

1) корректную противомикробную терапию;

2) адекватную хирургическую обработку ран (в том числе операционных), соблюдение принципов асептики и антисептики;

3) восстановление кровоснабжения в тканях, подвергающихся риску гнойно-воспалительных изменений либо уже затронутых ими;

4) стабильную фиксацию костных отломков и фрагментов [3].

Хронический остеомиелит можно рассматривать не только как самостоятельное заболевание, но и как одно из тяжелейших посттравматических осложнений при лечении переломов длинных костей. Это вызвано не только значительной частотой открытых переломов с обширными повреждениями мягких тканей и сопутствующей контаминацией микроорганизмами. Так, открытые переломы длинных костей осложняются развитием хронического остеомиелита в 25 % случаев, огнестрельные переломы - в 5,3-27 %, после операций остеосинтеза и эндопротезирования - в 1-17 % (по данным разных авторов) [10]. По данным других работ, около 7 % «чистых» ортопедических операций на костях осложняются развитием послеоперационного остеомиелита [11], но при наличии загрязненных (в различной степени) ран эта частота значительно выше. Так, после лечения открытых переломов длинных трубчатых костей, сопровождающихся обширным разрушением мягких тканей пораженного сегмента, остеомиелит развивается в 21-46,2 % случаев, а после открытой репозиции закрытых переломов - в 7,6-13,2 % случаев [12].

Для длительно существующего хронического гнойно-некротического процесса характерно чередование обострений и ремиссий, затем происходит нарушение опороспособности и функции конечности, а в дальнейшем развиваются патологические изменения не только в костных, но и в мягкотканных структурах - другими словами, во всех анатомических и структурных образованиях конечности в целом либо отдельного ее сегмента. К настоящему моменту патоморфологические изменения костной ткани при хроническом остеомиелите изучены достаточно полно.

К ним относятся ишемические повреждения вследствие нарушения кровоснабжения, регистрируемые как микро-, так и макроскопически. Также характерны следующие особенности:

• формирование некрозов костной ткани;

• формирование секвестров;

• вовлечение в гнойно-воспалительный процесс окружающих кость мягких тканей;

• замедление и искажение репаративного остеогенеза.

Инвалидизация пациентов с хроническим остеомиелитом обусловлена развитием всех вышеперечисленных изменений, что требует поиска новых и совершенствования имеющихся методов диагностики и лечения.

Невозможно не отметить потенцирующее действие разнообразных имплантатов (в частности, пластин, винтов, стержней) и эндопротезов на риск и скорость развития хронического остеомиелита, так как остеосинтез металлоконструкциями - одна из особенностей современной травматологии и ортопедии. В 30 % случаев возникающая раневая инфекция приводит к необходимости удаления металлоконструкции, развитию хронического остеомиелита, стойкой утрате трудоспособности. Лечение представляет собой длительный, многоэтапный и достаточно тяжелый для пациента процесс, при этом нужного клинического результата удается добиться далеко не всегда [13]. В последнее время отмечается рост частоты заболеваемости хрони-ческим остеомиелитом, при этом сохраняется высокая частота рецидивов (10-40 %) [14].

Этиопатогенез, спектр возбудителей и эпидемиология хронического посттравматического остеомиелита

Клинически гнойный процесс при посттравматическом остеомиелите тесно связан с нарушениями макро- и микроциркуляции в очаге поражения костной ткани, при этом развивается дополнительный некроз мягких тканей, непосредственно вовлеченных в зону повреждения. Таким образом, формируется своеобразный «порочный круг», а именно: в силу гнойно-некротического процесса ухудшается регионарное кровообращение и микроциркуляция в тканях, что ведет к локальной ишемии тканей и увеличению объема некротического поражения [15, 16].

У пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом отмечается как морфологическая деформация артерий, так и обеднение микрососудистого русла в виде снижения количества кровеносных сосудов и уменьшения их калибра. Снижение интенсивности кровоснабжения в пораженном сегменте подтверждается также данными ультразвуковых и радионуклидных методов исследования [15]. В дальнейшем развиваются стеноз и окклюзия сосудов, что существенно затрудняет процессы репарации в зоне имеющегося инфекционного процесса и перелома, удлиняет сроки консолидации отломков и, таким образом, способствует поддержанию инфекционного процесса и затрудняет его лечение [17]. Считается, что возникающая при этом хроническая гипоксия тканей служит причиной иммуносупрессии и, как следствие, синдрома системной воспалительной реакции [11, 18, 19]. При этом происходит неконтролируемая генерализованная продукция провоспалительных цитокинов TNF-ft, IL-1ft, а также растворимых (плазменных) рецепторов цитокинов, а также усиление спонтанной адгезии лейкоцитов к эндотелию и их миграции через эндотелиальный барьер под действием провоспалительных медиаторов. К клеточным молекулам адгезии, экспрессируемым на эндотелии, относятся следующие: межклеточные молекулы адгезии (ICAM-1 и ICAM-2); тромбоцитоэндотелиальные молекулы адгезии (РЕСАМ-1), сосудистая молекула адгезии (VCAM-1), молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC - main hystocompatibility complex) I и II класса [20, 21, 22].

В настоящее время в литературе данные об эпидемиологии хронического посттравматического остеомиелита имеют определенные ограничения. В проанализированных работах присутствуют сведения о встречаемости (в процентном отношении) данной нозологической формы среди гнойно-воспалительных заболеваний конечностей [9] или только костей [3] как части опорно-двигательного аппарата. Часто указываются [23] достаточно обобщенные данные, например, о когортах пациентов, находящихся в зоне риска (в частности, с сахарным диабетом либо состоянием иммуносупрессии), при этом исчерпывающая статистика по заболеваемости не приводится. Подобные сведения недостаточно иллюстративны для планирования и организации медицинской помощи на практике, в частности определения требуемых ее объемов.

Также авторы многих работ, посвященных данной тематике (в том числе послуживших основой для напи- сания данного обзора), делают акцент именно на спектр возбудителей хронического посттравматического остеомиелита и их антибиотикорезистентности, однако не сообщают статистику по общей заболеваемости им.

Hogan и соавт. [24] приводят лишь общие данные по частоте встречаемости инфекционных осложнений после хирургических вмешательств по поводу открытых переломов.

Однако отмечено, что частота гнойно-воспалительных осложнений, в том числе обсуждаемой нозологии, зависит от степени тяжести перелома - от 1 % при условно «простых» (с малым объемом разрушенной костной ткани) до 55 % при тяжелых переломах с множеством отломков и массивным нарушением кровоснабжения в пострадавшей костной ткани, что создает подходящие условия для развития хронического посттравматического остеомиелита.

Таким образом, эпидемиология хронического посттравматического остеомиелита является предметом для дальнейшего исследования, в отличие от микробиологических, клинических и иных аспектов самого заболевания. Можно предложить к исследованию такие медико-статистические параметры как первичная заболеваемость, заболеваемость хроническим посттравматическим остеомиелитом и процентное соотношение наблюдаемых исходов у:

• всех пациентов травматологического профиля;

• пациентов с открытыми переломами длинных трубчатых и иных костей;

• пациентов с травмами определенных сегментов и анатомических областей, в том числе открытыми переломами;

• пациентов с сочетанной, комбинированной и множественной травмой.

По мнению большинства авторов, основным патогеном остеомиелита и гнойного артрита взрослого населения является Staphylococcus aureus, который идентифицируется от 30 до 75 % случаев, при этом речь идет об одном виде, а не о более крупном таксоне [27, 28]. При остеомиелите детского возраста превалируют Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Kingella kingae [27]. Считается, что доминирование золотистого стафилококка объясняется целым рядом экспрессируемых факторов, способствующих его адгезии к элементам внеклеточного матрикса. S. aureus продуцирует белки-адгезины (FNBP, fibronectin-binding protein; CNA, collagenbinding protein и др.), способствующие фиксации микроорганизма на матриксе макроорганизма, что является обязательным условием для дальнейшего прогрессирования инфекционного процесса [28].

Семейство Enterobacter, объединяющее множество родов и видов микроорганизмов, также вызывает остеомиелит достаточно часто (совокупно до 23 % случаев) [29]. Сюда относятся роды Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia, Serratia. За ними следуют представители рода Pseudomonas и семейства Streptococcae: первые встречаются в 9 % случаев и являются типичными представителями нозокомиальных инфекций. Вторые являются основными возбудителями инфекционного процесса у детей, однако регистрируются и у взрослых также до 9 % случаев, преимущественно при контактном остеомиелите у больных сахарным диабетом [30].

Наряду со S. aureus, доминирование которого в микробиоценозах инфекционных очагов бесспорно, велика доля также коагулазонегативных стафилококков. Самыми распространенными из них являются S. epidermidis, S. saprophyticus - данные микроорганизмы были выделены соответственно у 21,7 и 20,0 % пациентов, имеющих закрытые и огнестрельные переломы плечевой кости [26].

Hogan и соавт. [24] приводят следующие данные относительно спектра возбудителей хронического посттравматического остеомиелита, несколько отличающиеся составом доминирующих микроорганизмов. Авторы приводят данные как для родов и семейств, так и для изолированных видов S. epidermidis и S. aureus с учетом их резистентности либо чувствительности к метицил-лину, что продиктовано клиническим значением именно данных микроорганизмов: S. epidermidis (MSSE1) -30 %, S. aureus (MSSA2) - 29 %, MRSE3 - 13 %, Enterococcus spp. - 7,0 %, MRSA4 - 6,0 %, Enterobacter -5,45 %, Pseudomonas - 5,0 %, другие - 4,6 %.

Течение инфекционного процесса в костной ткани патогенетически и морфологически близко к инфекционному процессу в других тканях, в том числе и раневому процессу.

Существенным отличием такого процесса является первичный механизм повреждения костной и параоссальных тканей. Так, в случае развития раневой инфекции пусковым механизмом является механическая травма, а усугубление и тяжесть процесса определяется микробной инвазией, а в случае остеомиелитического процесса повреждающим фактором является микробная агрессия. Патогенез хронического остеомиелита основан на сочетании данных факторов (механической травмы с нарушением микроциркуляции в зоне перелома и собственно микробной агрессии), которые усугубляют друг друга [31]. До настоящего времени не изучена в полной мере проблема тропности микроорганизмов к костным структурам при гематогенных остеомиелитах длинных и плоских костей скелета [32].

Следует отдельно отметить важность участия остеобластов в иммунном ответе. Иммунная роль исторически не приписывалась данным клеткам, однако в настоящее время известно об их подобных способностях: они вырабатывают воспалительные цитокины и хемокины в ответ на инфекцию (что было показано на примере S. aureus) [33].

Считается, что при остеомиелитах (в том числе гематогенных) этиологическими возбудителями инфекции является множество разнородных популяций и видов бактерий, что позволяет сделать вывод о том, что возможность инвазии определяется не родовыми и видовыми факторами патогенности, а нарушениями локального гомеостаза, иммунитета, микроциркуляции [34]. Так, в метафизарных отделах длинных 1 MSSE - methicillin-sensitive staphylococcus epidermidis, метициллин-чувствительный эпидермальный стафилококк. 2 MSSA - methicillin-sensitive staphylococcus aureus, мети-циллин-чувствительный золотистый стафилококк. 3 MRSE - methicillin-resistant staphylococcus epidermidis, метициллин-резистентный эпидермальный стафилококк. 4 MRSA - methicillin-resistant staphylococcus aureus, метицил-лин-резистентный золотистый стафилококк. трубчатых костей в месте перехода артериального русла в венозный ламинарный кровоток сменяется турбулентным, что создает благоприятные условия для локальной микробной инвазии [35].

Дальнейшим определяющим фактором внедрения является относительное обеднение данных отделов сосудистого русла фагоцитирующими клетками и неполноценность эндотелиальной выстилки, что позволяет бактериям неизменно транслоцироваться в окружающую сосуды ткань [36]. В настоящее время существует точка зрения, что гиперергическая реакция иммунной системы способна создавать условия для дальнейшего распространения инфекции [37]. Это реализуется при помощи каскада биохимических механизмов, начинающихся с продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-85, ФНО6) моноцитами, нейтрофилами [38] и ведущих избыточному накоплению матриксных металлопротеиназ (ММП) [39]. Данные ферменты относятся к семейству цинк-зависимых эндопептидаз, синтезируются и секретируются разнообразными клеточными представителями, включая мезенхимальные стромальные клетки, остеобласты, фибробласты, лейкоциты, фагоциты. Основной их функцией является модулирование обмена белков матрикса, участие в морфогенезе тканей с их резорбцией и ремоделированием, а также процессах адгезии, дифференцировки и пролиферации клеток [39]. В обычных условиях данные ММП синтезируются в незначительных количествах, однако при их гиперпродукции наступает дисбаланс данного механизма, результирующий в резорбции и деградации межклеточного матрикса. Поскольку избыточное количество МПП (в частности МПП-2 и МПП-9, желатиназа-А и желатиназа-В соответственно) нарушает репаративный гистогенез [40] , то при продолжающейся микробной инвазии деструктивные изменения в кости непрерывно нарастают. Аналогичная роль МПП описана в процессах разрушения хрящевой ткани при ревматоидных заболеваниях, где ведущая роль принадлежит МПП-1, МПП-8, МПП-13 (другие названия соответственно: коллагеназа I типа, коллагеназа нейтрофилов, стромиелизин-3) [39]. Именно данной особенностью можно объяснить быструю гибель гиалинового хряща при переходе инфекционного процесса в полость сустава при остеомиелитических поражениях либо первичных гнойных артритах. С другой стороны, важным фактором патогенеза может быть снижение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, что подтверждается данными о высокой смертности ВИЧ-инфицированных пациентов от осложненного течения инфекций опорно-двигательного аппарата, в том числе при инфекции нетипичной микрофлорой [41] . Кроме того, некоторые возбудители (прежде всего, S. aureus) могут вызывать гиперпродукцию воспалительных цитокинов остеобластами, изменяя и потенциально извращая иммунный ответ. К числу таких цитокинов относятся ИЛ-6, ИЛ-12, различные хемокины, факторы роста, а также молекулы CD40 и MHC II (рис. 1) [42].

Кроме того, при нарушениях иммунитета, характерных для серповидно-клеточной анемии, лимфогранулематоза и других системных заболеваний крови, облегчается инвазия атипичных сальмонелл или грибковых микроорганизмов. Наиболее часто выявляемый возбудитель инфекции - S. aureus - обладает целым рядом специфичных свойств, в частности, способностью адгезироваться к элементам внеклеточного матрикса [28]. На фоне гиперпродукции металлопротеиназ стафилококк негативно влияет как на матрикс, так и на клеточные элементы костной ткани, активируя различные механизмы дифференцировки и активации остеокластов, угнетая пролиферацию и вызывая апоптотическую гибель остеобластов, результатом чего является прогрессирующий остеолиз, разрушение костной ткани, что способствует дальнейшей инвазии и размножению микроорганизма. Спектр разрушительного действия S. aureus на остеобласты обусловлен следующими механизмами:

• снижение пролиферации остеобластов;

• снижение продукции ферментов (лабораторно определяется сниженный уровень щелочной фосфатазы) и компонентов внеклеточного матрикса, таких как коллаген типа 1, остеокальцин, остеопонтин, остеонектин (данные получены на моделях инфицирования остеобластов S. aureus in vitro) [42].

Нарушение процесса минерализации костной ткани: в культурах инфицированных S. aureus остеобластов минерализация шла в меньших объемах, чем в контрольной группе [43].

Группой авторов было показано, что убитые ультрафиолетовым излучением клетки S. aureus, находящиеся на поверхности титанового имплантата, улучшали адгезию остеобластов, а также их дифференцировку и минерализацию костной ткани, что поставило под сомнение однозначность воздействия S. aureus на данные клетки. Jin и соавт. сделано предположение, что подобное воздействие S. aureus на остеобласты опосредовано микроРНК [43]. Понимание точного механизма данного явления может быть предметом дальнейших исследований; прежде всего, актуален вопрос, какие факторы угнетают, а какие - стимулируют активность остеобластов.

Внедрение S. aureus в остеобласты опосредовано связыванием возбудителя с соответствующими белками на поверхности последних (рис. 2).

Поглощенные бактерии «ускользают» в цитоплазму клетки и представляют собой достаточно трудную «мишень» для иммунной системы, в дальнейшем вызывая также апоптоз клетки. Внимания заслуживает тот факт, что данный механизм работает только на живых клетках -в эксперименте внедрение патогена в убитые остеобласты не происходило [45].

Считается, что способность S. aureus вызывать апоптоз остеобластов не зависит от степени подавления их активности. Данные в пользу этого получены авторами, исследовавшими in vitro процесс инфицирования остеобластов указанным возбудителем [46]. В остеобластах, инфицированных S. aureus, апоптоз запускается лигандом TRAIL (tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand). Указанный лиганд взаимодействует с «рецепторами смерти» DR4 и DR5, экспрессирующимися в инфицированных S. aureus остеобластах, соответственно активируя апоптотические сигнальные пути, в частности каспа-зу-8 и каспазу-9; в качестве одного из финальных «звеньев цепи» активируется каспаза-3 (рис. 3).

Кроме апоптотического, возможен также и некротический путь гибели остеобласта, ключевыми факторами в котором являются продуцируемые S. aureus токсины: PSMa и PSMp (PSMs), а также 5-токсин и а-токсин [47]. Данные факторы не задействуют сигнальные каскады, а непосредственно повреждают мембрану остеобласта; таким образом, два пути гибели остеобласта при инфицировании S. aureus протекают независимо друг от друга.

Клинически значимой и заслуживающей внимания особенностью S. aureus является способность влиять на остеокластогенез. Посредством данного механизма возбудитель способен дополнительно разрушать костную ткань; механизм состоит из двух основных биохимических воздействий: инфицированный S. aureus остеобласт не только увеличивает синтез лиганда RANK-L и sRANK-L (растворимая форма указанного лиганда), но также и снижает продукцию остеопротегерина (OPG), поскольку нарушается синтез микро РНК, модулирующих продукцию данного фактора. Таким образом, S. aureus опосредованно повышает остеокластогенез путем взаимодействия с остеобластами. Также в качестве ауто- и паракринного фактора, повышающего продукцию RANK-L, выступает простагландин Е2 (PGE2), синтезирующийся инфицированными S. aureus остеобластами в больших количествах [48]. Данный простагландин связывается с собственным же рецептором остеобласта EP4, что ведет к дополнительному синтезу RANK-L-лигандов [50] (рис. 4

Следует отметить, что адгезия к остеобластам не является исключительной особенностью S. aureus. Подобным механизмом обладает и семейство энтеробактерий, «использующих» пили IV типа, фимбрии I типа, группы поверхностных протеинов (так называемых самораспоз-нающих транспортеров - self-associating autotransporters, SAAT) [50], а при состоявшейся адгезии они способны наращивать продукцию эффекторных белков специфического цитотоксического действия - эндотоксинов, что также способствует развитию инфекционного очага и прогрессированию остеомиелитического процесса. Кроме указанных патогенов, такой механизм присутствует у рода Pseudomonas и семейства Streptococcae [31].

Весьма важна способность отдельных возбудителей не только противостоять фагоцитозу, но и выживать в фагоцитированном состоянии. Во многом данный фактор объясняет частоту хронизации остеомиелитического процесса. Так, золотистый стафилококк способен персистировать в макрофагах и остеобластах, при этом снижается производство внутриклеточных активных форм кислорода, активность щелочной фосфатазы в остеобластах, а фагоцитарная активность макрофагов по сравнению с неинфицированными клетками повышается. Более подробно механизмы защиты золотистого стафилококка при фагоцитозе его макрофагом представлены на рисунке 5

Аналогичную возможность S. aureus инфицировать не только остеобласты, но и эпителиальные, эндотелиальные клетки, лейкоциты подтверждают имеющиеся данные [52].

Подобные механизмы свойственны и для других патогенов, причем в ряде случаев они оказывают антиапоптотическое действие на макрофаг - такими свойствами, обладает, например, Edwardsiella tarda. В других случаях, наоборот, инфицирование макрофага приводит к быстрой гибели последнего, что характерно для S. typhimurium.

Биопленки и их влияние на терапию и течение гнойно-воспалительных осложнений

Широко известен факт, что развитие хронического остеомиелита неразрывно связано с формированием биопленок, защищающих микроорганизмы как от иммунного ответа со стороны организма-хозяина, так и от воздействия антибиотиков, что существенно затрудняет задачу лечения подобных гнойно-воспалительных процессов. Формирование биопленок - одна из форм адаптации бактерий к изменяющимся условиям внешней среды (вторая форма - существование в виде отдельных клеток). Бактериальные клетки в биопленках окружены экзополисахаридным матриксом, в котором также содержатся экзогенные вещества: пептидные и белковые молекулы, соли, внеклеточная ДНК. Биопленки могут формировать как вирулентные микроорганизмы (самый яркий пример - Staphylococcus aureus), так и условно-патогенные (оппортунистические), такие как Staphylococcus epidermidis [53]. Бактерии в форме отдельных клеток («планктонная» форма или planktonic cells) подвержены воздействию иммунных агентов и антибиотиков, в то время как биопленка, как указано выше, нивелирует действие данных факторов [54]. В частности, чувствительность бактерий в биопленках к антибиотикам в 100-1000 раз ниже, чем у «планктонных» форм, что требует увеличения концентраций применяемых антибиотиков в сопоставимое число раз [55]. В силу этого лабораторные методы определения чувствительности бактерий к антибиотикам не могут быть применены, поскольку полученные данные не соответствуют наблюдаемым в клинике результатам терапии. Основные этапы формирования биопленок в настоящее время изучены достаточно хорошо.

1. Обратимое прикрепление (адгезия) к поверхности. «Планктонные» клетки, существующие в свободно плавающем виде, стремятся прикрепиться к поверхности для образования биопленки. В качестве поверхности может выступать как раневая поверхность (мягкие ткани либо костная ткань), так и любые медицинские имплантаты и устройства. Среди задействованных в данном процессе механизмов - электростатические, гидрофобные, Ван-дер-Ваальсовы силы.

2. Необратимое (перманентное) прикрепление к поверхности. На данном этапе происходит не только «фиксация» бактерий на поверхности, но и начинается обмен генами, дифференциация бактерий, что обеспечивает в дальнейшем их выживаемость.

3. Формирование слизистого защитного матрикса/биопленки. Состав матриксной слизи может варьировать, однако его основными компонентами являются полисахариды, белки, гликолипиды и бактериальная ДНК. В дальнейшем от сформированных биопленок постоянно отделяются планктонные бактерии, микроколонии и фрагменты самой биопленки, которые могут рассеиваться и образовывать новые колонии.

Хронология образования биопленок характеризуется достаточно сходным течением:

1) присоединение (адгезия) происходит в течение нескольких минут;

2) прочно присоединенные к субстрату микроколонии создаются в течение 2-4 часов;

3) выработка внеклеточных полисахаридов (формирование матрикса) занимает 6-12 часов;

4) окончательное формирование биопленки занимает 2-4 дня;

5) восстановление биопленки после механического разрушения происходит в течение 24 часов.

Как уже было сказано, бактерии в составе биопленок менее чувствительны не только к антибиотикам, но и к иммунному ответу со стороны макроорганизма. Положение усугубляется тем, что фагоциты макроорганизма не только испытывают затруднения при уничтожении бактерий в биопленке, но и сами подвергаются инактивации.

Процесс формирования биопленок можно разделить на две основных фазы: первичная (обратимая) адгезия бактерий к субстрату (например, поверхности эндопротеза либо металлоконструкции) и вторичная (необратимая) адгезия. Установлено, что применение антибиотиков (линезолид, ванкомицин, даптомицин) в минимальных ингибирующих концентрациях (MIC7) способно предотвратить фазу первичной адгезии. Для сравнения: при добавлении антибиотиков к уже сформированной биопленке, т.е. во вторую фазу, данный эффект не достигался даже при концентрациях антибиотиков, в 100 раз больших, чем MIC [56].

Следует, однако, отметить, что Stewart и другими авторами [57] получены данные о том, что определенные виды антибиотиков могут проникать через биопленки, несмотря на то, что в любом случае их концентрация внутри биопленки значительно ниже, чем в окружающем растворе. Так, было показано, что молекулы даптомицина, регистрируемые с помощью флуоресцентной метки, могут проникать через образованную S. epidermidis биопленку с коэффициентом диффузии около 28 %. Ванкомицин и рифампицин, по данным указанных авторов, способны «преодолевать» искусственную биопленку, образованную стафилококками, уже в терапевтических концентрациях. Аналогичные наблюдения сделаны в экспериментах in vitro для ванкомицина [58]. Таким образом, опровергается точка зрения, что матрикс биопленки представляет собой сугубо механическое препятствие для молекул антибиотиков. Тем не менее, значимой гибели бактериальных клеток в биопленке не выявлялось, несмотря на присутствие антибиотиков в эффективных (терапевтических) концентрациях [59]. Следовательно, эффект биопленок заключается скорее в инактивации антибиотика, чем в создании для него механического барьера.

Ряд исследователей считают, что выходом из данного положения может служить использование комбинаций антибиотиков вместо изолированных препаратов, в особенности на ранних этапах адгезии, когда она еще обратима. Parra-Ruiz и соавт. показали с использованием фармакокинетическо-фармакодинамической модели (pharmacokinetic/pharmacodynamic model, PK/PD), что ни моксифлоксацин в дозировке 400 мг каждые 24 ч., ни даптомицин в высоких дозах (10 мг/кг каждые 24 ч.) по отдельности значимо не влияли на рост биопленок, однако при комбинации данных препаратов наблюдался либо резко усиливался бактерицидный эффект [60]. С полученными данными согласуются и результаты исследования [61], в которой аналогичные наблюдения сделаны для сочетания Tелаванцина (Telavancin) со следующими препаратами: ванкомицином, тейкопланином, линезолидом и моксифлоксацином. Моксифлоксацин, по данным приведенных работ, является наиболее эффективным (по бактерицидному эффекту) препаратом, при условии использования его в комбинации с другими. Также целесообразно использовать такие комбинации препаратов, как кларитромицин + цефазолин или ванкомицин; ли-незолид + даптомицин, а также сочетания рифампицина с другими препаратами - линезолидом, цефазолином, оксациллином, ванкомицином, гентамицином, азитро-мицином, ципрофлоксацином, фузидовой кислотой (при необходимости терапии биопленок, образованных бактериями рода Staphylococcus). Таким образом, единственным эффективным вариантом антибиотикотерапии биопленок является использование комбинаций препаратов.

В настоящее время имеются данные ряда исследований in vivo, выполненных на лабораторных животных. Так, в исследовании [62] отражены результаты терапии MRSA - имплантассоциированной инфекции комбинациями рифампицина с линезолидом и ванкомицином. Ни один из антибиотиков не давал положительного клинического эффекта, будучи примененным по отдельности, однако комбинация препаратов, назначенная через 4 недели после начала инфекционного процесса и продолжавшаяся 21 день, была успешной. Saleh-Mghir и соавт. получили сходный результат на кроликах, работая с комбинациями рифампицин + ванкомицин + даптомицин [63].

Для биопленок характерно присутствие т.н. клеток-персистеров, представляющих собой метаболически неактивные клетки, обеспечивающие выживание популяции в условиях, летальных для большинства клеток в биопленке [64]. Количество таких клеток не превышает 1-5 % от общей клеточной массы, оно увеличивается преимущественно в стационарную фазу. Такие клетки становятся антибиотикотолерантными за счет резкого замедления всех физиологических и биохимических процессов клетки, на которые могут воздействовать антибиотики. Данный механизм не следует путать с антибиотикорезистентностью, опосредованной изменением «мишеней» антибиотиков, синтезом нейтрализующих ферментов и т.д. Кроме того, известно, что бактерицидные антибиотики преимущественно действуют на активно делящиеся клетки, а в отношении персистеров, большинство белков которых временно прекращает работу, данные препараты будут оказывать только бактериостатический эффект [65].

Хронический посттравматический остеомиелит по блемой травматологии и ортопедии. За счет характерных состоянию на сегодняшний день остается значимой про- особенностей инфекционного процесса в костной ткани лечение одними лишь «классическими» методами гнойной хирургии и травматологии оказывается недостаточным.

Микроорганизмы, вызывающие хронический остеомиелит, обладают целым «арсеналом» средств защиты и сохранения своей популяции, при этом различные процессы деструкции костной ткани протекают синхронно, усиливая друг друга. Так, помимо развития «собственно» инфекционного процесса с гнойно-воспалительными реакциями может иметь место усиление резорбции костной ткани, формирование устойчивости ко всё новым антимикробным препаратам, а также развитие популяций возбудителей как биологических сообществ с формированием биопленок, равно как и разрушение матрикса костной ткани под действием собственных металлопротеиназ клеток иммунной системы.

Для решения данной проблемы требуется междисциплинарный подход с участием и сотрудничеством не только травматологов-ортопедов, но и иммунологов, микробиологов, клинических фармакологов, а также исследователей в области фундаментальных наук, в частности цитологии и биохимии, фармакологической химии, материаловедения и других.

Основными направлениями перспективных исследований являются поиск и синтез новых антибактериальных препаратов, совершенствование методов хирургической санации тканей в ходе оперативных вмешательств, разработка и совершенствование методов борьбы с биопленками (физических, механических, лекарственных и иных), блокирование патологических (извращенных) иммунных и остеорезорбтивных реакций, а также поиск, разработка и совершенствование методов профилактики развития хронического посттравматического остеомиелита у пациентов как до травмы, так и в ходе ее первичного оперативного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ишутов И., Алексеев Д. Основные принципы озонотерапии в лечении пациентов с хроническим остеомиелитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. 4, № 2. С. 314-320.

2. Eid A.J., Berbari E.F. Osteomyelitis: review of pathophysiology, diagnostic modalities and therapeutic options // J. Med. Liban. 2012. Vol. 60, No 1. P. 51-60.

3. Антисептики и биодеградирующие имплантаты в лечении хронического послеоперационного остеомиелита / Н.А. Кузнецов, В.Г. Никитин, Е.Б. Телешова, А.А. Мильчаков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. № 5. С. 31-35.

4. Calhoun J.H., Manring M.M., Shirtliff M. Osteomyelitis of the long bones // Semin. Plast. Surg. 2009. Vol. 23, No 2. P. 59-72. DOI: 10.1055/s-0029-1214158.

5. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни. Руководство. 2-е изд. СПб. : Питер, 2001. 569 с.

6. Инфекционные осложнения как показатель смены вариантов лечения в травматологии и ортопедии / Э.Б. Гатина, М.И. Митронин, И.Ф. Ахтямов, Б.Г. Зиатдинов, Т.А. Кильметов, И.К. Еремин // Практическая медицина. 2013. Т. 2, № 1-2 (69). С. 34-36.

7. Раны и раневая инфекция : руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. М. : Медицина, 1990. 592 с.

8. Guo S., Dipietro L.A. Factors affecting wound healing // J. Dent. Res. 2010. Vol. 89, No 3. P. 219-229. DOI: 10.1177/0022034509359125.

9. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Борисов И.В. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита (лекция) // Инфекции в хирургии. 2004. Т. 2, № 1. С. 8-13.

10. Brause B. Infections with prostheses in bones and joints. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th Ed. / Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Philadelphia, Churchill Livingstone, Elsevier. 2010. Vol. 1. Part II. Section K. P. 1469.

11. Хронический остеомиелит и его лечение / А.В. Рак, Г.Д. Никитин, С.А. Линник, В.В. Хаймин, Д.В. Кравцов, П.П. Ромашов, В.И. Жданова // VII съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 1. С. 355-356.

12. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection / M. Khatod, M.J. Botte, D.B. Hoyt, R.S. Meyer, J.M. Smith, W.H. Akeson // J. Trauma. 2003. Vol. 55, No 5. P. 949-954. DOI: 10.1097/01.TA.0000092685.80435.63.

13. Использование чрескостного остеосинтеза в лечении хронического остеомиелита у детей / А.В. Губин, Н.М. Клюшин, А.А. Коркин, А.Н. Коюшков // Илизаровские чтения : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста". Курган, 2013. С. 54-55.

14. Pelvic osteomyelitis in children / J. Kumar, M. Ramachandran, D. Little, M. Zenios // J. Pediatr. Orthop. B. 2010. Vol. 19, No 1. P. 38-41. DOI: 10.1097/BPB.0b013e328332f4b5.

15. Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю. Дополнительные возможности улучшения кровообращения при хроническом посттравматическом остеомиелите // Новые технологии в медицине : тез. науч.-практ. конф. Курган, 2000. Ч. 2. C. 57-58.

16. Применение активированного протеина С в лечении больных с тяжелым сепсисом / Б.Р. Гельфанд, С.В. Яковлев, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я. Романовский // Инфекции в хирургии. 2004. Т. 2, № 1. С. 20-27.

17. Переслыцких П.Ф. Патогенез гематогенного и посттравматического остеомиелита (экспериментально-теоретические аспекты). Иркутск : [б. и.], 2002. 122 с.

18. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма: элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. СПб. : Эскулап; 1997. 288 с.

19. Гучев И.А., Клочков О.И. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии // Военно-медицинский журнал. 2003. № 11. С. 19-24.

20. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. СПб., 2000. Т. 1-2. 231 с.

21. Human CRP gene polymorphism Influences CRP levels: implications for the prediction and pathogenesis of coronary heart disease / D.J. Bull, N. Serrano, F. Zito, L. Jones, H.E. Montgomery, A. Rumley, P. Sharma, G.D. Lowe, M.J. World, S.E. Humphries, A.D. Hingorani // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003. Vol. 23, No 11. P. 2063-2069. DOI: 10.1161/01.ATV.0000084640.21712.9C.

22. TLR-4, IL-1R and TNF-R signaling to NF-kappaB: variations on a common theme / L. Verstrepen, T. Bekaert, T.L. Chau, J. Tavernier, A. Chariot, R. Beyaert // Cell. Mol. Life Sci. 2008. Vol. 65, No 19. P. 2964-2978. DOI: 10.1007/s00018-008-8064-8.

23. Chronic long bone osteomyelitis: diagnosis, management and current trends / H. Taki, M. Krkovic, E. Moore, A. Abood, A. Norrish // Br. J. Hosp. Med. (Lond). 2016. Vol. 77, No 10. P. C161-C164. DOI: 10.12968/hmed.2016.77.10.C161.

24. Hogan A., Heppert V.G., Suda A.J. Osteomyelitis // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2013. Vol. 133, No 9. P. 1183-1196. DOI: 10.1007/s00402-013-1785-7.

25. Therapeutic aspects of chronic bone infections and management challenges / Ch. Dieme, L. Sarr, A.B. Gueye, N.F. Coulibaly, A. Sane, A. Ndiaye, S. Seye // Open Journal of Orthopaedics. 2014. Vol. 4. P. 21-26. 

26. Микрофлора хронического остеомиелита плечевой кости / Н.М. Клюшин, З.С. Науменко, Л.В. Розова, Д.С. Леончук // Гений ортопедии. 2014. № 3. С. 57-59.

27. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in acute musculoskeletal infection in children: a game changer / K.L. Vander Have, B. Karmazyn, M. Verma, M.S. Caird, R.N. Hensinger, F.A. Farley, J.P. Lubicky // J. Pediatr. Orthop. 2009. Vol. 29, No 8. P. 927-931. DOI: 10.1097/BPO.0b013e3181bd1e0c.

28. Flock J.I. Extracellular-matrix-binding proteins as targets for the prevention of Staphylococcus aureus infections // Mol. Med. Today. 1999. Vol. 5, No 12. P. 532-537.

29. Microbiology of bone and joint infections in injecting drug abusers / D.C. Allison, P.D. Holtom, M.J. Patzakis, C.G. Zalavras // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 468, No 8. P. 2107-2112. DOI: 10.1007/s11999-010-1271-2.

30. Conrad D.A. Acute hematogenous osteomyelitis // Pediatr. Rev. 2010. Vol. 31, No 11. P. 464-471. DOI: 10.1542/pir.31-11-464.

31. Дзюба Г.Г. Ортопедическая хирургия остеомиелитических кокситов : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.15. Новосибирск, 2017. 44 с.

32. Ribeiro M., Monteiro F.J., Ferraz M.P. Infection of orthopedic implants with emphasis on bacterial adhesion process and techniques used in studying bacterial-material interactions // Biomatter. 2012. Vol. 2, No 4. P. 176-194. DOI: 10.4161/biom.22905.

33. Wright K.M., Friedland J.S. Differential regulation of chemokine secretion in tuberculous and staphylococcal osteomyelitis // J. Bone Miner. Res. 2002. Vol. 17, No 9. P. 1680-1690. DOI: 10.1359/jbmr.2002.17.9.1680.

34. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis / M.F. Termaat, P.G. Raijmakers, H.J. Scholten, F.C. Bakker, P. Patka, H.J. Haarman // J. Bone Joint Surg. Am. 2005. Vol. 87, No 11. P. 2464-2471. DOI: 10.2106/JBJS.D.02691.

35. Jansson A., Jansson V., von Liebe A. Pediatric osteomyelitis // Orthopade. 2009. Vol. 38, No 3. P. 283-294. DOI: 10.1007/s00132-008-1402-6.

36. Mader J., Calhoun J. Osteomyelitis. In: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th Ed. / Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Philadelphia, Churchill Livingstone. 2000.

37. Von Eiff C., Peters G., Heilmann C. Pathogenesis of infections due to coagulase-negative staphylococci // Lancet Infect. Dis. 2002. Vol. 2, No 11. P. 677-685.

38. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. Спб. : Фолиант, 2008. 549 с.

39. Матриксные металлопротеиназы, их роль в физиологических и патологических процессах (обзор) / Л.Н. Рогова, Н.В. Шестернина, Т.В. За-мечник, И.А. Фастова // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т 18, № 2. С. 86-89.

40. Зависимость активности ММП в раневом экссудате крыс от состояния тканей раны на начальных этапах раневого процесса / М.В. Протасов, Л.В. Смагина, О.В. Галибин, Г.П. Пинаев, И.В. Воронкина // Цитология. 2008. Т. 50, № 10. С. 882-886.

41. Tehranzadeh J., Ter-Oganesyan R.R., Steinbach L.S. Musculoskeletal disorders associated with HIV infection and AIDS. Part I: infectious musculoskeletal conditions // Skeletal Radiology. 2004. Vol. 33, No 5. P. 249-259. DOI: 10.1007/s00256-004-0764-z.

42. Josse J., Velard F., Gangloff S.C. Staphylococcus aureus vs. Osteoblast: Relationship and Consequences in Osteomyelitis // Front Cell Infect. Microbiol. 2015. Vol. 5. P. 85. DOI: 10.3389/fcimb.2015.00085.

43. The role of MicroRNA, miR-24, and its Target CHI3L1 in Osteomyelitis Caused by Staphylococcus aureus / T. Jin, Y. Lu, Q.X. He, H. Wang, B.F. Li, L. Y. Zhu, Q.Y. Xu // J. Cell. Biochem. 2015. Vol. 116, No 12. P. 2804-2813. DOI: 10.1002/jcb.25225.

44. Staphylococcus aureus protein A binds to osteoblasts and triggers signals that weaken bone in osteomyelitis / T. Claro, A. Widaa, M. O'Seaghda, H. Miajlovic, T.J. Foster, F.J. O'Brien, S.W. Kerrigan // PLoS One. 2011. Vol. 6, No 4. P. e18748. DOI: 10.1371/journal.pone.0018748.

45. Mechanisms of Staphyloccus aureus invasion of cultured osteoblasts / J.K. Ellington, S.S. Reilly, W.K. Ramp, M.S. Smeltzer, J.F. Kellam, M. C. Hudson // Microb. Pathog. 1999. Vol. 26, No 6. P. 317-323. DOI: 10.1006/mpat.1999.0272.

46. Intracellular Staphylococcus aureus induces apoptosis in mouse osteoblasts / K.A. Tucker, S.S. Reilly, C.S. Leslie, M.C. Hudson // FEMS Microbiol. Lett. 2000. Vol. 186, No 2. P. 151-156. DOI: 10.1111/j.1574-6968.2000.tb09096.x.

47. Delta-toxin production deficiency in Staphylococcus aureus: a diagnostic marker of bone and joint infection chronicity linked with osteoblast invasion and biofilm formation / F. Valour, J.P. Rasigade, S. Trouillet-Assant, J. Gagnaire, A. Bouaziz, J. Karsenty, C. Lacour, M. Bes, S. Lustig, T. Benet, C. Chidiac, J. Etienne, F. Vandenesch, T. Ferry, F. Laurent; Lyon BJI Study Group // Clin. Microbiol. Infect. 2015. Vol. 21, No 6. P. 568. e1-11. DOI: 10.1016/j.cmi.2015.01.026.

48. Staphylococcus aureus induces expression of receptor activator of NF-kappaB ligand and prostaglandin E2 in infected murine osteoblasts / S.N. Somayaji, S. Ritchie, M. Sahraei, I. Marriott, M.C. Hudson // Infect. Immun. 2008. Vol. 76, No 11. P. 5120-5126. DOI: 10.1128/IAI.00228-08.

49. Local osteogenic expression of cyclooxygenase-2 and systemic response in porcine models of osteomyelitis / J.K. Johansen, T.M. Iburg, O.L. Nielsen, P.S. Leifsson, K. Dahl-Petersen, J. Koch, D. Frees, B. Aalb^k, P.M. Heegaard, H.E. Jensen // Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2012. Vol. 97, No 3-4. P. 103-108. DOI: 10.1016/j.prostaglandins.2012.01.002.

50. Hierarchical involvement of various GGDEF domain proteins in rdar morphotype development of Salmonella enterica serovar Typhimurium / A. Kader, R. Simm, U. Gerstel, M. Morr, U. Romling // Mol. Microbiol. 2006. Vol. 60, No 3. P. 602-616. DOI: 10.1111/j.1365-2958.2006.05123.x.

51. Thwaites G.E., Gant V. Are bloodstream leukocytes Trojan Horses for the metastasis of Staphylococcus aureus// Nat. Rev. Microbiol. 2011. Vol. 9, No 3. P. 215-222. DOI: 10.1038/nrmicro2508.

52. Hamza T., Li B. Differential responses of osteoblasts and macrophages upon Staphylococcus aureus infection // BMC Microbiol. 2014. Vol.14. P. 207. DOI: 10.1186/s12866-014-0207-5.

53. Aparna M.S., Yadav S. Biofilms: microbes and disease // Braz. J. Infect. Dis. 2008. Vol. 12, No 6. P. 526-530.

54. Costerton J.W., Stewart P.S., Greenberg E.P. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections // Science. 1999. Vol. 284, No 5418. P. 1318-1322. DOI: 10.1126/science.284.5418.1318.

55. Mataraci E., Dosler S. In vitro activities of antibiotics and antimicrobial cationic peptides alone and in combination against methicillin-resistant Staphylococcus aureus biofilms // Antimicrob. Agents Chemother. 2012. Vol. 56, No 12. P. 6366-6371. DOI: 10.1128/AAC.01180-12.

56. Jacqueline C., Caillon J. Impact of microbial biofilm on the treatment of prosthetic joint infections // J. Antimicrob. Chemother. 2014. Vol. 69, No Suppl. 1. P. i37-40. DOI: 10.1093/jac/dku254.

57. Stewart P.S., Davison W.M., Steenbergen J.N. Daptomycin rapidly penetrates a Staphylococcus epidermidis biofilm // Antimicrob. Agents Chemother. 2009. Vol. 53, No 8. P. 3505-3507. DOI: 10.1128/AAC.01728-08.

58. Vancomycin penetration into biofilm covering infected prostheses and effect on bacteria / R.O. Darouiche, A. Dhir, A.J. Miller, G.C. Landon, I. I. Raad, D.M. Musher // J. Infect. Dis. 1994. Vol. 170, No 3. P. 720-723. DOI: 10.1093/infdis/170.3.720.

59. Zheng Z., Stewart P.S. Penetration of rifampin through Staphylococcus epidermidis biofilms // Antimicrob. Agents Chemother. 2002. Vol. 46, No 3. P. 909-903. DOI: 10.1128/aac.46.3.900-903.2002.

60. Activities of high-dose daptomycin, vancomycin, and moxifloxacin alone or in combination with clarithromycin or rifampin in a novel in vitro model of Staphylococcus aureus biofilm / J. Parra-Ruiz, C. Vidaillac, W.E. Rose, M.J. Rybak // Antimicrob. Agents Chemother. 2010. Vol. 54, No 10. P. 4329-4334. DOI: 10.1128/AAC.00455-10.

61. Gander S., Kinnaird A., Finch R. Telavancin: in vitro activity against staphylococci in a biofilm model // J. Antimicrob. Chemother. 2005. Vol. 56, No 2. P. 337-343. DOI: 10.1093/jac/dki198.

62. Euba G., Rouse M.S., del Pozo J.L. Linezolid treatment of staphylococcus aureus experimental foreign body osteomyelitis // Abstracts of the 49th annual ICAAC meeting. San-Francisco, 2009. Abstract B-1322.

63. Adjunctive rifampin is crucial to optimizing daptomycin efficacy against rabbit prosthetic joint infection due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus / A. Saleh-Mghir, C. Muller-Serieys, A. Dinh, L. Massias, A.C. Cremieux // Antimicrob. Agents Chemother. 2011. Vol. 55, No 10. P. 45894593. DOI: 10.1128/AAC.00675-11.

64. Pace J.L., Rupp M.E., Finch R.G. Biofilms, infection, and antimicrobial therapy. London: Boca Raton, Fla, Taylor & Francis, 2006.

65. Moker N., Dean C.R., Tao J. Pseudomonas aeruginosa increases formation of multidrug-tolerant persister cells in response to quorum-sensing signaling molecules // J. Bacteriol. 2010. Vol. 192, No 7. P. 1946-1955. DOI: 10.1128/JB.01231-09.

66. Гостев В.В., Сидоренко С.В. Бактериальные биопленки и инфекции // Журнал инфектологии. 2010. Т 2, № 3. С. 4-15.

Сведения об авторах

1. Миронов Сергей Павлович, д. м. н., профессор, академик РАН, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», г. Москва, Россия

2. Цискарашвили Арчил Важаевич, к. м. н., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», г. Москва, Россия

3. Горбатюк Дмитрий Сергеевич, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», г. Москва, Россия