Лечение пациента с открытым переломом костей предплечья и обширным дефектом костной ткани (случай из практики)

22.02.2021

Лечение пациента с открытым переломом костей предплечья и обширным дефектом костной ткани (случай из практики)

Демонстрация успешного опыта лечения пациента с открытым двойным оскольчатым переломом костей предплечья с обширным дефектом костной ткани путем этапного
применения чрескостной фиксации аппаратом Илизарова, костной пластики аутотрансплантатом из малоберцовой кости по классической методике и интрамедуллярного
остеосинтеза

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на успехи, достигнутые в современной травматологии и ортопедии, замещение протяженных циркулярных дефектов длинных костей, возникших после открытых оскольчатых переломов длинных костей с обширным дефектом костной ткани, в современной костно-пластической хирургии является одной из важнейших медицинских и социальных проблем. Это обусловлено возрастающим количеством таких пациентов, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, на производстве, в быту, и отсутствием единой методологии хирургического лечения, что приводит к использованию различных методов [1], каждый из которых имеет своих сторонников или противников.

Сложность лечения пациентов с открытыми двойными оскольчатыми переломами костей предплечья с обширным дефектом костной ткани обусловлена сочетанием повышенного риска развития патологических процессов от механического повреждения и инфицирования открытой раны и необходимостью восстановления утраченной связи проксимальных и дистальных фрагментов лучевой и локтевой костей при утрате значительной части костной ткани.

По данным различных авторов, при травмах дефицит мягких тканей составляет от 18,0 до 44,1 % [2, 3]. По данным НИИ скорой помощи им А.В. Склифосовского, открытые переломы в 5,9 % наблюдений ослож-няются развитием остеомиелита, а при сочетанных, множественных травмах его частота возрастает до 61 % [4], другие авторы отмечают еще более высокие показатели - до 75,4 % случаев [5].

При обширных дефектах кости выполнение внутренней фиксации оставшихся отломков невозможно ввиду отсутствия необходимого объема костной ткани, а выполнение открытой репозиции непосредственно после открытой травмы отрицательно влияет на кровоснабжение, приводит к развитию таких осложнений как некроз мягких тканей, инфицирование, нагноение.

Для замещения дефектов трубчатой кости используют различные технологии [5-8], в том числе при протяженных костных дефектах применяют метод Илизарова [1, 5 9, 10, 11], аутотрансплантацию фрагментом малоберцовой кости [12], реплантацию в дефект васкуляризованного или свободного аутотрансплантата [13], интрамедуллярный остеосинтез [14] блокируемыми интрамедуллярными конструкциями.

Дистракционный остеогенез, подразумевающий дозированное удлинение проксимального фрагмента, дистального фрагмента или сразу двух фрагментов кости [11], имеет много преимуществ, в том числе отсутствие заболеваемости донорских участков, снижение хирургического и инфекционного риска. Однако длительность процесса остеогенеза, особенно при обширных дефектах, субъективные предпочтения пациента приводят к необходимости использования других методик и их комбинирования. Предпочтительным вариантом является использование собственных тканей пациента для заполнения обширного костного дефекта, и в качестве аутотрансплантата широко применяется фрагмент малоберцовой кости [1, 12, 13].

Дистракционный остеогенез, использование несвободной костной пластики по Г.А Илизарову, реплантация в дефект васкуляризованного или свободного аутотрансплантата считаются биологичными методами замещения дефектов, однако требуют длительного лечения и пристального внимания в стационарных условиях, что не всегда возможно, например, для пациентов, проживающих в отдаленных районах, когда сложно обеспечить качественное амбулаторное лечение. Поэтому используют различные методы с применением дистракционного остеогенеза, блокируемых интрамедуллярных конструкций, аутотрансплантации и их сочетание с целью обеспечения качественного лечения, но с меньшими затратами времени. Кроме того, требуется учитывать индивидуальные предпочтения пациентов, например, нежелание иметь в теле инородные тела, имплантаты, или испытывающих субъективный дискомфорт от тех или иных методов лечения.

Цель: демонстрация успешного опыта лечения пациента с открытым двойным оскольчатым переломом костей предплечья, с обширным дефектом костной ткани, путем этапного применения чрескостной фиксации аппаратом Илизарова, костной пластики с использованием малоберцовой кости, интрамедуллярного стержневого и спицевого остеосинтеза.

Показана эффективность проведенного лечения пациента с посттравматическим дефектом длинных трубчатых костей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка З.М. 1989 г.р. получила травму в результате падения с высоты. Проведено лучевое и клиническое обследование. Диагностирован открытый оскольчатый двойной перелом костей предплечья с обширным костным дефектом диафиза локтевой кости, соответствующий II типу по классификации открытых переломов Gustilo-Andersen [15], протяженность дефекта кости более 9 см (рис. 1).

Первым этапом произведена внеочаговая чрескостная фиксация костей предплечья аппаратом Илизарова (рис. 2) без устранения дефекта по известной технике [11]. Опорами и спицами аппарата произведена малоинвазивная закрытая репозиция фрагментов лучевой и локтевой кости, восстановлена нормальная анатомическая длина сегмента, ликвидировано искривление продольной оси сегмента конечности. Выполнена хирургическая обработка раны мягких тканей. Пациентка активизирована и находилась под наблюдением. Остеосинтез аппаратом осуществляли в течение 5 недель до заживления раны мягких тканей.

При появлении признаков инфекционного процесса в ране, после лабораторных исследований, назначен курс антибиотикотерапии, инфекционные процессы купированы.

После заживления раны мягких тканей, на 6-ой неделе, выполнен второй этап лечения, замещение костного дефекта локтевой кости аваскулярным аутотрансплантатом, взятым из малоберцовой кости, по классической методике [8, 16]. Пересадка аутотрансплантата из малоберцовой кости не включала в себя пластику сосудов. Был выполнен забор фрагмента малоберцовой кости длиной 11см (рис. 3) с сохранением участков мышц. На большей поверхности трансплантата была сохранена надкостница и отрезки мышц, прикрепляемые к ней.

Продольным разрезом открыто место перелома в области дефекта локтевой кости, обработаны торцы кости. Поверхности костных отломков, соприкасающиеся с трансплантатом, очищены, освежены до кровоточивости, для улучшения питания аутотрансплантата. Сформировано ложе, установлен аваскулярный аутотрансплантат. Для фиксации положения аутотрансплантата и механического соединения проксимального и дистального фрагментов локтевой кости использован гладкий штифт Богданова, который был доступен и пригоден для данного пациента. Штифт проведён ретроградно через локтевой отросток в интрамедуллярный канал аутотрансплантата и дистальный фрагмент локтевой кости.

Осуществлена проволочная фиксация. Путем интрамедуллярного остеосинтеза была достигнута стабильная фиксация фрагментов локтевой кости и аутотрансплантата. Произведён демонтаж аппарата Илизарова с предплечья.

Выполнен интрамедуллярный металлоостеосинтез костей предплечья и фиксация фрагмента малоберцовой кости в области костного дефекта. Использовали гладкие спицы, которые были доступны и соответствовали возможностям пациента.

Произведен открытый интрамедуллярный остеосинтез лучевой кости двумя гладкими эластичными спицами. Место перелома открывали двумя разрезами, спицы вводили через лучезапястный сустав в интрамедуллярный канал, производили репозицию фрагментов лучевой кости. После интрамедуллярного остеосинтеза, для обеспечения стабилизации и механической прочности двойные косые переломы диафиза лучевой кости дополнительно фиксировали серкляжными швами. В дистальные метафизы лучевой и локтевой кости для блокировки положения провели одну короткую спицу в поперечном направлении. Пациентка находилась под наблюдением, интрамедуллярная фиксация штифтом и спицами осуществлялась 22 месяца, с периодическим рентгеноконтролем. Через 22 месяца, после второго этапа лечения, сделана контрольная рентгенограмма (рис. 4), которая показала консолидацию костных фрагментов и аутотрансплантата, при этом наблюдались признаки воспаления в области локтевого отростка вокруг интрамедуллярного штифта Богданова.

Так как рентгенологически сращение было достигнуто, а функция конечности, по результатам клинического осмотра и функциональных проб, была восстановлена, через миниразрезы было выполнено удаление всех металлофиксаторов. При этом пациентка, основываясь на личных убеждениях, настаивала на удалении погружных металлоконструкций. После удаления метталлофиксаторов проведён рентгеноконтроль, сращение костей не нарушено. Пациентка наблюдалась в течение 1 недели стационарно, функция конечности сохранена. Затем пациентка наблюдалась амбулаторно

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенное многоэтапное лечение пациентки с переломом предплечья с использованием внеочаговой чрескостной фиксации в острый период травмы и последующее замещение дефекта кости аутотрансплантатом из малоберцовой кости в сочетании с интрамедуллярной фиксацией стержнями и спицами позволило получить полное восстановление функции конечности. Была сохранена анатомическая длина сегмента, все фиксирующие конструкции удалены (рис. 5).

Функциональный результат. Результат лечения оценивали по шкале «Оценка хирургии локтя» (Richards R.R. et al., 1994). Шкала позволяет определить амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, выраженность болевого синдрома, силу руки и степень повседневной бытовой активности. Здоровый локтевой сустав по этой шкале получает максимальную оценку (100 баллов). Через 24 месяца после начала лечения результат пациентки соответствовал 70 баллам (хорошая оценка) [17]. В лучезапястном и локтевом суставах функция полная (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ

Методом выбора при открытых переломах костей предплечья является внеочаговый или интрамедуллярный остеосинтез в зависимости от характера повреждения. Для замещения обширных дефектов используют фрагмент малоберцовой кости. Однако длительное использование аппаратов внешней конструкции для фиксации трансплантата или регенерата может обусловливать возникновение контрактур прилежащих суставов, что приводит к нарушению функции конечности, кроме того, сроки дистракционного остеогенеза не всегда приемлемы как для пациента, так и для системы здравоохранения. Использование интрамедуллярной фиксации спицами или стержнями в раннем периоде после травмы при обширных ранах мягких тканей, первичном бактериальном загрязнении, многооскольчатых переломах чревато возникновением инфекционных осложнений, нагноения, некрозов. Это заставляет для лечения одного пациента использовать различные методики, технические средства и комбинировать их для достижения оптимального результата.

Аппарат внешней фиксации эффективен для иммобилизации конечности, в отличие от гипсовой иммобилизации позволяет производить обработку и контролировать заживление ран. При замещении дефекта плечевой кости и костей предплечья использование фрагмента малоберцовой кости позволяет качественно заместить утраченную часть кости. По данным ряда авторов, использование массивных аваскулярных трансплантатов сопряжено с риском повторного инфицирования, длительной структурной перестройкой, остеолизом [18]. Приведенный пример демонстрирует возможность использования аутотрансплантата без сосудистой ножки и выполнения анастомоза у пациентов с обширным дефектом костной ткани локтевой кости. При этом использование интрамедуллярной фиксации позволяет сократить сроки вынужденного положения конечности и снизить риск развития контрактур, приступить к ранней разработке движений, сохранив функцию конечности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комбинирование методик внешней и интрамедуллярной фиксации с использованием аутотрансплантата позволило полностью восстановить поврежденное предплечье при открытом оскольчатом переломе обеих костей, сопровождающемся обширным дефектом костной ткани, обеспечило хороший клинический результат у данного пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mauffrey C., Barlow B.T., Smith W. Management of segmental bone defects // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2015. Vol. 23, No 3. P. 143-153. DOI: 10.5435/JAAOS-D-14-00018

2. Жунусов Е.Т., Баймагамбетов Ш.А., Ботаев P.C. Классификации открытых переломов длинных костей // Гений ортопедии. 2005. № 3. С. 106-113.

3. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. № 4 (16). С. 1-10.

4. Опыт применения плазменных потоков в комплексном лечении хронического остеомиелита (с комментарием) / А.Г. Хасанов, М.А. Нурт-динов, С.С. Нигматзянов, Р.Ш. Сакаев, Р.Ф. Карамова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. № 10. С. 59-61.

5. Клюшин Н.М. Метод Илизарова в гнойной остеологии. Курган : [Принт-Экспресс], 2019. 239 с.

6. Чрескостный остеосинтез тяжелых открытых переломов костей голени : метод. рекомендации / ВКНЦ "ВТО" ; сост.: Г.А. Илизаров, С.И. Швед, И.И. Мартель. Курган, 1990. 29 с.

7. Мартель И.И., Чевардин А.Ю. Транспозиция фрагментов малоберцовой кости по методу Илизарова в реабилитации пострадавших с "острыми" дефектами диафиза большеберцовой // Гений ортопедии. 2012. № 1. С. 5-10.

8. Замещение обширных диафизарных дефектов длинных костей конечностей / А.П. Барабаш, Л.А. Кесов, Ю.А. Барабаш, С.П. Шпиняк // Травматология и ортопедия России. 2014. № 2. С. 93-99.

9. Papacostidis C., Bhandari M., Giannoudis P.V. Distraction osteogenesis in the treatment of long bone defects of the lower limbs: effectiveness, complications and clinical results; a systematic review and meta-analysis // Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B, No 12. P. 1673-1680. DOI: 10.1302/030 1-620X.95B12.32385

10. Outcome of distraction osteogenesis by ring fixator in infected, large bone defects of tibia / R. Rohilla, K. Siwach, A. Devgan, R. Singh, J. Wadhwani, N. Ahmed // J. Clin. Orthop. Trauma. 2016. Vol. 7, No Suppl. 2. P. 201-209. DOI: 10.1016/j.jcot.2016.02.016

11. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. № 11. С. 7-15.

12. Использование ауто- и аллотрасплантатов для замещения костных дефектов при резекциях опухолей костей / Е.А. Анастасиева, М.А. Садовой, А.А. Воропаева, И.А. Кирилова // Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23, № 3. С. 148-155.

13. Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю. Реабилитация пациентов с дефектами и ложными суставами длинных костей, современное состояние проблемы // Гений ортопедии. 2008. № 4. С. 48-54.

14. Интрамедуллярный остеосинтез в лечении последствий переломов плечевой кости / К.А. Гражданов, А.П. Барабаш, А.Ю. Барабаш, O. А. Кауц // Саратовский научно-медицинский журнал. 2018. Т. 14, № 3. С. 523-529.

15. Kim P.H., Leopold S.S. Gustilo-Anderson Classification // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470, No 11. P. 3270-3274. DOI: 10.1007/s11999-012-2376-6

16. Маликов М.Х., Курбанов У.А., Давлатов А.А. Пересадка васкуляризированных костных трансплантатов при травматических дефектах и ложных суставах костей верхней конечности // Новости хирургии. 2012. Т. 20, № 5. С. 82-90.

17. Меркулов В.Н., Дергачев Д.А., Дорохин А.И. Артропластика при лечении посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава у детей // Детская хирургия. 2014. Т. 18, № 4. С. 34-38.

18. Autograft versus allograft reconstructions of acute tibial plateau fractures: a comparative study of complications and outcome // A. Bagherifard, H. Ghandhari, M. Jabalameli, M. Rahbar, H. Hadi, M. Moayedfar, M.M. Sajadi, A. Karimpour // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2017. Vol. 27, No 5. P. 665-671. DOI:10.1007/s00590-016-1863-y

Сведения об авторах:

1. Давиров Шароф Мажидович, Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, г. Самарканд, Узбекистан

2. Уринбоев Пайзулла Уринбоевич, д. м. н., профессор, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Узбекистан

Теги: травма предплечья
234567 Начало активности (дата): 22.02.2021 16:20:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: травма предплечья, открытые переломы, дефект костной ткани, аутотрансплантация, комбинирование методики
12354567899

Лечение пациента с открытым переломом костей предплечья и обширным дефектом костной ткани (случай из практики)