Укорачивающая подвертельная остеотомия бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра 03.11.2020

Укорачивающая подвертельная остеотомия бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра

Выбором для оперативного лечения является операция эндопротезирования ТБС, которая представляет наибольшую техническую трудность для хирурга-ортопеда

ВВЕДЕНИЕ


В отечественной литературе «Congenital Dislocation of the Hip joint - (CDH)» трактуется как диспластиче-ский коксартроз на фоне врожденного вывиха бедра, а «Developmental dysplasia of the hip - DDH» как диспласти-ческий коксартроз с разной степенью краниального смещения бедренной кости относительно таза, которое уточняется различными классификациями Crowe [1], Hartofilakidis [2], Eftekhar [3]. В этих классификациях крайняя степень смещения головки бедренной кости соответствует врожденному вывиху бедра. В последующем G. Hartofilakidis в 2004 г. выделил два подтипа в классе высокого вывиха для уточнения взаимоотношений между головкой бедренной кости и сформированной ложной впадиной на крыле подвздошной кости - опорный (Crowe IV, Hartofilakidis Cl или неопорный (Crowe IV, Hartofilakidis С2);

При двусторонней дисплазии, но разной ее степени выраженности, относительная и анатомическая длина нижних конечностей будет различаться. При неопорном вывихе (Hartofilakidis С2) головка бедренной кости не находится под физиологической нагрузкой веса тела, и вследствие этого не происходит развития физиологических изгибов бедренной кости, что приводит к формированию её максимальной анатомической длины. Если на противоположной стороне имеется нормально сформированный тазобедренный сустав (ТБС) или опорный вывих, то вследствие нагрузки веса тела происходит формирование физиологической варус-ной и антекурвацонной деформации, что, естественно, приводит к уменьшению ее длины.

Выбором для оперативного лечения является операция эндопротезирования ТБС, которая представляет наибольшую техническую трудность для хирурга-ортопеда. Причиной этому являются сложность предоперационного планирования; технические трудности самого пособия, связанные с ранее проведенными операциями, наличием рубцовых тканей, необходимостью низведения головки бедренной кости и т.п.; большая травматичность и продолжительность операции, увеличенный объем кровопотери по сравнению со стандартным эндопротезированием; значительное число местных интра- и послеоперационных осложнений.


У пациентов, страдающих высоким вывихом бедра, для вертлужной впадины характерны дефицит костной ткани в области переднелатеральной и верхней стенки, что затрудняет получение достаточного костного покрытия чашки, недоразвитие и деформация костных элементов сустава, их взаимное смещение. Для проксимального отдела бедренной кости характерна гипоплазия с узким интрамедуллярным каналом и избыточная антеторсия. Кроме того, мышцы и мягкие ткани вокруг бедра укорочены, а капсула утолщена.

Седалищный нерв укорочен, что предрасполагает к травме в случае удлинения конечности более 4 см; паралич седалищного нерва в публикациях встречается от 0,8 до 13 % для пациентов с дисплазией тазобедренного сустава, которым проведено эндопротезирование ТБС [4].

Избыточная мобилизация проксимального отдела бедра в процессе операции может стать причиной несостоятельности ягодичных мышц, а выраженное натяжение мягких тканей чревато тракционным повреждением бедренного и седалищного нервов.

Для решения этой проблемы ортопеды обратили внимание на работы Klisic and Jankovic [5] которые впервые, в эпоху широкого использования антибиотиков, использовали бедренную укорачивающую остеотомию (the femoral shortening osteotomies) у детей для лечения высоких вывихов бедра. Sponseller [6] впервые использовал остеотомию бедренной кости в ходе эндопротезирования ТБС. Разрабатывая детали остеотомии бедра при эндопротезировании ТБС, Cabenala [7] обозначил требования к остеотомии. Она должна быть подвертельной, с обязательной антеторсией проксимального фрагмента бедренной кости и дистальной фиксацией бесцементной ножки в дистальном фрагменте бедренной кости.

Используя эти рекомендации Park et al. [8] сообщили о 24 случаях эндопротезирования с применением подвертельной остеотомии без неврологических осложнений. Krych et al. в 2009 г. [9] сообщили о наблюдениях в течение 5 лет с конечными 89 баллами по шкале Harris.

Что же касается проблемы восстановления длины нижней конечности и планирования объёма резекции бедренной кости в ходе выполнения укорачивающей подвертельной остеотомии, она остаётся актуальной. Поэтому при планировании операции необходимо учитывать следующее: характер высокого вывиха - опорный (Crowe IV, Hartofilakidis Cl) или неопорный (Crowe IV, Hartofilakidis С2); одно- или двустороннее поражение; наличие ранее выполненных операций; имеется ли контрактура коленного сустава со стороны вывиха.

Таким образом, укорачивающая подвертельная остеотомия бедренной кости позволяет:

1) сохранить целостность проксимального фрагмента бедренной кости;

2) провести перемещение дистального фрагмента бедренной кости без натяжения;

3) минимизировать риск повреждения седалищного и бедренного нервов;

4) сохранить функциональную (проекционную) длину нижней конечности.


Целью данной работы является демонстрация нашего опыта применения метода укорачивающей подвертельной остеотомии бедрной кости и дистальной фиксацией бесцементной ножки в дистальном фрагменте бедренной кости.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2008 г. по сентябрь 2018 г. прооперировано 47 пациентов, из них 5 мужчин и 42 женщины, средний возраст которых составил 42,4 ± 12,6 года. Критерием включения было наличие сильной боли в бедре и значительные трудности при ходьбе и выполнении повседневных действий, подкрепленное рентгенологическим диагнозом одно- или двусторонней дисплазии бедра типа IV по Crowe. С односторонней дисплазией ТБС IV степени по Crowe (Д1) прооперировано 26 пациентов. С двусторонней дисплазией IV степени по Crowe (Д2) оперирован 21 пациент, из них 17 - с двух сторон, а четверо отказались от проведения контралатерального эндопротезирования после 1-го этапа, трое из них перенесли осложнения. Таким образом, общее количество проведенных операций эндопротезирования ТБС - 64.

Срок наблюдения данных пациентов в послеоперационном периоде составил от 6 месяцев до 8 лет.

Все пациенты были прооперированы с применением способа эндопротезирования ТБС с использованием корригирующей остеотомии (пат. 2533971 РФ: МПК А61В17/56, А61В6/00; 27.11.2014 г.).

Проводился анализ объема резекции бедренной кости, оценивалась исходная и окончательная длина бедренных костей и нижних конечностей, сроки консолидации, количество и характер осложнений, специфичных для этой методики.

В ходе исследования оценивался болевой синдром по шкале ВАШ в ТБС и позвоночнике, также проводилась оценка функционального статуса по шкале Harris. На боковых рентгенограммах поясничного отдела позвоночника (ПОП) с захватом ТБС оценивался наклон крестца (SS), поясничный лордоз (GLL) и антеверсия таза (РТ).

Укорачивающая подвертельная остеотомия бедренной кости выполнялась при дисплазиях ТБС Crowe IV, при выполнении которой необходимо низвести бедро, избегая повреждения нервов, сохранить места крепления мышц в области большого вертела, что важно для последующей биомеханики сустава.

Предоперационное планирование проводится на основании прямой рентгенограммы таза и боковой рентгенограммы ТБС. Во время предоперационного планирования мы находим центр вращения головки бедра, затем путем построения треугольника «Ranovat» определяем истинный центр ротации. Затем определяем расстояние от головки бедра до истинного центра ротации, тем самым мы получаем максимальную длину резекции бедренной кости. Окончательно длина резекции бедренной кости определяется интраоперационно, чтобы максимально скомпенсировать длину конечности, в особенности, при одностороннем вывихе.

Техника операции

Использовался переднебоковой доступ. После доступа к проксимальному отделу бедренной кости определялся большой вертел, пальпировалась рудиментарная головка бедренной кости, выделялась и рассекалась растянутая капсула сустава. Она рассекалась над пальпируемой головкой, и затем последняя вывихивалась и резецировалась по межвертельной линии. Затем выполнялся миолиз средней ягодичной мышцы до фиксации к крылу подвздошной кости и отсечение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела. После этого осуществляли тракцию нижней конечности и намечали поперечной линией остеотомию бедра отступя 1 см дистальнее малого вертела, что, как правило, составляло 5-6 см от верхушки большого вертела и соответствовало центру ротации вертлужной впадины (рис. 1).

Прежде чем выполнить поперечную остеотомию бедренной кости делали поверхностный продольный запил кости осцилляторной пилой по оси бедренной кости для сохранения ротационной ориентации при ее восстановлении. Выполнив остеотомию бедренной кости, ее проксимальный фрагмент с сохраненной средней ягодичной мышцей отводили вверх с дополнительной мобилизацией по его задней поверхности, а дистальный фрагмент отводили кзади. В результате создавался удобный доступ к истинной вертлужной впадине.

Выделяя ее, иссекали капсутгу и рубцовые ткани, затем устанавливали ранорасширители за передний, передне-нижний и задний края вертлужной впадины. С помощью фрез формировали вертлужную впадину, начиная с фрезы размером 40 мм. Впадина, как правило, обрабатывалась в режиме реверса с целью импрессии костной ткани, тем самым минимизировали её потери. После этого проводили тестирование выбранного размера и положения ацетабулярного компонента тестовыми компонентами, внедряемыми под углом к фронтальной плоскости 30-40° и 10-15° к сагиттальной плоскости тазового компонента эндопротеза с последующей имплантацией выбранного тазового компонента эндопротеза. В 63,5 % случаев дополнительно фиксировали вертлужный компонент 2 винтами, что зависело от процента недопокрытия тазового компонента и субъективных ощущений хирурга.

Обработку бедренной кости начинали с ручной тракции оперируемой нижней конечности в дистальном направлении, обращая внимание на опасность повреждения седалищного нерва, и приступали к определению второго уровня резекции бедренной кости, соответственно предоперационному планированию и ориентируясь на мобильность бедренной кости.

Для этого выполняя ручную тракцию, смещали максимально вниз проксимальный фрагмент бедренной кости по оси вдоль дистального фрагмента. На уровне его максимального смещения ставили поперечную метку на дистальном фрагменте бедренной кости, что являлось ориентирам для выполнения второго уровня резекции. Выполнив резекцию, удаляли фрагмент бедренной кости (от 40 до 50 мм), с обязательной мобилизацией его по linea aspera, так как на этом уровне она широкая, с большим количеством сосудов.

Следующим этапом выполняли последовательно обработку дистального и проксимального фрагментов бедренной кости. Сначала развертки вводили в дистальный фрагмент, так, чтобы устанавливаемый бедренный компонент погружался в костномозговой канал на 1/Ь. Достигнув соответствующего погружения и нужного размера развертки, переходили к следующему этапу. Ретроградно вводили по оси проксимального фрагмента сверло диаметром 8 мм и контролировали его выход в проекции грушевидной ямки. Отметив место выхода в области грушевидной ямки, через неё, в проксимальный фрагмент бедренной кости последовательно вводили развертки, так, чтобы из торца проксимальной части бедренной кости выступала развертка последнего размера (выбранная при обработке дистального фрагмента) на длину 2/3 от соответствующей погружению в дистальный отдел бедренной кости. Для предотвращения раскалывания проксимального отдела бедренной кости (при отсутствии остеопороза) использовали развертку на размер больше и обрабатывали с прежним погружением. Собирали фрагменты на тестовом бедренном компоненте соответствующего развертке размера с восстановлением торсии проксимального отдела бедренной кости по ранее выполненному продольному запилу или при 15° наклоне кпереди. Дополнительно скусывали кусачками кортикальную кость в области дуги Адамса для оптимального соприкосновения поверхности бедренного компонента с костью. Осторожно вбивали бедренный компонент, добивались заклинивания бедренного компонента в дистальном фрагменте с прижатием проксимального фрагмента к последнему. При создании нового положения (15° торсия кпереди) делали продольный запил, отметив, тем самым, достигнутую торсию проксимального фрагмента кости при сопоставленных бедренных фрагментах. В дальнейшем при имплантации бедренного компонента ориентировались уже на него. Формы торцевых концов при их сопоставлении в результате удаления промежуточного фрагмента кости, как правило, не одинаковы, но на это обращать внимание не надо. Проводили вправление шаблона бедренного компонента с головкой S в вертлужную впадину. Если вправление было достигнуто без технических трудностей, и люфт нас устраивал, приступали к формированию остеотомии по типу «русского замка» (рис. 2).



При невозможности вправления бедренного компонента при тракции конечности поступали следующим образом: в положении тракции измеряли расстояние между центром головки и центром вертлужной впадины. Измеренное расстояние переносили на дистальный фрагмент бедренной кости для проведения дополнительного опила, добавив 3,5 или 4 мм для формирования соединения по типу «русского замка», что соответствовало размерному ряду головок. Осуществление соединения «русского замка» (Z-образной остеотомии) при разнице размеров торцевых поверхностей фрагментов осуществляли следующим образом. Для удобства выполняли первым этапом продольные запилы торцов на величину размерного ряда головок, а затем поперечные запилы, отступя от края кости на величину продольного запила. Первый поперечный запил делали на наиболее выступающей части кости (он мог располагаться на любом фрагменте), а второй поперечный запил на менее выступающей противоположной стороне соответствующего противоположного фрагмента.

После этого проводили пробное сопоставление без бедренного компонента для оценки параллельности опилов и, если все обстоятельства нас удовлетворяли, выполняли тестовую имплантацию бедренного компонента. Проверяли на ротационную нестабильность и, при ее отсутствии, выполняли окончательную имплантацию бедренного компонента.

При обнаружении ротационной нестабильности удаляли прежний тестовый компонент и брали следующий на размер больше для повторного тестирования без дополнительной обработки дистального фрагмента. Выполнение описанной остеотомии дает хорошую ротационную стабильность фрагментов бедренной кости и не требует дополнительного МОС зоны остеотомии. С целью предупреждения перипротезных переломов при плохом состоянии костной ткани или растрескивании бедренной кости при ее обработке накладывали серкляжные швы близко к зоне остеотомии.

Достигнув стабильности, имплантировали бедренный компонент эндопротеза. Начиная с 2012 года нами использовались бедренные компоненты только конической формы и стандартной длины, так как, на наш взгляд, они оптимальны при диспластической форме бедренного канала. После имплантации тестировали бедренный компонент на вывих, при необходимости заменяли головку на более длинную для устранения последнего. Рана дренировалась и ушивалась послойно с закрытием асептической повязкой. Состояние после операции (рис. 3).