20.01.2021
Влияние малоэнергетических переломов проксимального отдела бедра на показатели периферической крови у пациентов пожилого и старческого возраста
Обилие хирургических технологий свидетельствует о недостатках имеющихся способов внутренней фиксации при данной локализации повреждений, а результаты хирургического лечения зачастую не приводят к восстановлению исходного уровня физической активности и самообслуживания
ВВЕДЕНИЕ
Малоэнергетическтие переломы вследствие метаболических заболеваний скелета в настоящее время – одна из ведущих медико-социальных проблем во всех развитых государствах. ВОЗ (2006) ставит остеопороз на третье место по смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований. Предполагается, что внедрение генной терапии и нанотехнологий в медицину позволит увеличить среднюю продолжительность жизни населения развитых государств до 90 лет ко второй половине текущего века [8].
Патогенез остеопороза представляет во многом нерешенную проблему, учитывая многочисленные этиологические факторы. Доказан гетерогенный характер данного заболевания, сложность и многоступенчатость развития патологического процесса, что предполагает комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике переломов. Фармакотерапия остеопороза является проблемой во многом нерешенной, что связано, с одной стороны, с отсутствием четкой концепции патогенеза, объясняющей его многофакторную природу, а с другой – необходимостью долговременной терапии, что может быть связано с низкой приверженностью и побочными эффектами. Следствием этого является то,
что, несмотря на фундаментальные достижения фармакологии прошлого столетия, количество переломов вследствие остеопороза в мире не снижается [7].
Наиболее социально значимым осложнением остеопороза, несомненно, являются переломы в области проксимального отдела бедра, поскольку приводят к длительной дезадаптации социума и сопряжены с высокой летальностью.
Обилие хирургических технологий свидетельствует о недостатках имеющихся способов внутренней фиксации при данной локализации повреждений, а результаты хирургического лечения зачастую не приводят к восстановлению исходного уровня физической активности и самообслуживания [2, 5, 7].
Наряду с совершенствованием технологий оперативного лечения повреждений, особый интерес в плане восстановления функциональной активности представляет проблема профилактики осложнений в периоперационном периоде. Известно, что пациенты с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедра находятся в группе риска по различным нарушениям обмена веществ и энергии, системы гемостаза, тканевой и гемической гипоксии, что, несомненно, влияет на исход хирургического лечения.
Анемия широко распространена среди пожилых людей, и ее частота растет с возрастом. По данным различных авторов, частота АС у лиц старше 65 лет колеблется от 2 до 60 % (в среднем – 10-12 %) [1, 3, 4, 6, 10].
Синдром гемической гипоксии у геронтологических больных, несомненно, имеет свои особенности по сравнению с пациентами активного возраста. Основные причины ее развития у пожилых пациентов - это анемия при хронических заболеваниях, дефицит алиментарного железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, гемолиз, аплазия кроветворения. У многих пациентов имеется несколько причин, приводящих к снижению гемоглобина. Как правило, анемия у данного контингента является не самостоятельной нозологической формой, а следствием хронических процессов воспалительного, неопластического или эндокринного характера. Анемия в старших возрастных группах нередко сочетается с хроническими поражениями печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, очевидно, что пациенты с переломами проксимального отдела бедра, несомненно, имеют свои факторы риска декомпенсации в периоперационном периоде по сравнению с пациентами соматического профиля того же возраста [3, 4].
Различные исследования показали, что при дефиците железа ослаблена как специфическая, так и неспецифическая резистентность, в частности, снижена активность миелопероксидаз в гранулоцитах, секреция лактоферрина, что может приводить к учащению инфекционных заболеваний. В лимфоцитах выявляются дегенеративные изменения митохондрий, выраженность которых зависит от степени дефицита железа.
В результате нарушается взаимодействие между ИКК и синтез иммуноглобулинов, снижается скорость пролиферативных процессов. С учетом этого, даже при скрытом и латентном дефиците железа рекомендовано проведение превентивной терапии железосодержащими препаратами.
Анемия проявляется целым рядом клинических симптомов, обусловленных развитием тканевой гипоксии в органах и тканях с последующим нарушением их функций. Степень выраженности этих симптомов зависит от ряда факторов, таких как глубина анемии, скорость уменьшения концентрации гемоглобина, эффективность компенсаторных механизмов, наличия сопутствующей патологии и особенно физиологического статуса пациента.
До сих пор не разработаны унифицированные рекомендации по выявлению и лечению ЖДА у больных старшей возрастной группы. В настоящее время в России зарегистрировано около 50 железосодержащих препаратов, что диктует необходимость оценки и выбора оптимальных препаратов и схем терапии, позволяющих быстро и безопасно компенсировать анемический синдром в пожилом и старческом возрасте.
Целью исследования послужило изучение распространенности анемического синдрома у пациентов ортопедического профиля, госпитализированных по поводу перелома проксимального отдела бедра.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Были проанализированы результаты обследования 74 пациентов, госпитализированных по поводу перелома проксимального отдела бедра. Средний возраст пациентов составил 67,2 года, мужчин госпитализировано 35 (33,8 %), женщин 49 (66,2 %).
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рисунке 1. Основной причиной госпитализации были бытовые (у 47 пострадавших, 63,5 %) и уличные травмы – у 18 (24,3 %), иные механизмы были отмечены у 9 (12,2 %) пациентов.
Наиболее частым типом повреждения в 65 случаях(87,8 %) были переломы типа 32 А и 32 B по АО, переломы типа 23 С были выявлены у 9 (12,2 %) пациентов.
Известно, что выявление ЖДА у лиц пожилого и старческого возраста затруднено в связи с полиморбидностью. Широко используемый в клинике внутренних болезней анализ неспецифических симптомов (тошнота, тахикардия, тахипноэ, дисфагия), позволяющих заподозрить у больного анемический синдром, малоэффективен в посттравматическом периоде, поскольку отражает, прежде всего, синдром системного воспалительного ответа. Лабораторное обследование позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз и назначить адекватное лечение, подразумевающее благоприятное соотношение достижения максимально возможной коррекции анемии в наиболее короткие сроки.
Используемое в гематологии морфологическое исследование костного мозга для диагностики железодефицитной анемии при специальной окраске на железо для подсчета сидеробластов весьма информативно в сочетании с анализом общей железосвязывающей способности сыворотки и растворимого рецептора трансферрина. Тем не менее, подобного рода диагностика весьма затруднительна в рутинной практике, в связи с чем анализу были подвергнуты такие параметры как общее количество эритроцитов, Hb, показатель MCV (средний объем эритроцитов), МСН – среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах. Гематологические исследования производились посредством сбора капиллярной крови в микрокюветы с антикоагулянтом, с последующим их анализом на гематологическом анализаторе AsT Diff, производства компании Beckman Coulter, США.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В процессе проведенного анализа было отмечено, что среднее количество эритроцитов у женщин в группе до 75 лет (n = 18) составило 3,14×1012/л ±0,58SD.
В группе 75-90 лет (n = 13) данный показатель составил 3,06×1012/л ± 0,64 SD, и ожидаемо меньшее количество эритроцитов отмечено в возрастной группе старше 90 лет (n = 3), что в среднем составило 2,6×1012/л±2,55SD. При анализе средней концентрации эритроцитов в периферической крови у мужчин в возрастной группе до 75 лет (n = 33) был отмечен показатель, равный 3,87×1012/л ± 0,84 SD, разница по сравнению с группой женщин аналогичного возраста была не достоверной (U – критерий Манна – Уитни 213 при уровне значимости p = 0,09). В возрастном диапазоне 75 лет и старше (n = 33) средняя концентрация составила 3,5×1012/л ± 0,8 SD, что было достоверно выше показателей у женщин аналогичного возраста (U– критерий 21,0 при уровне значимости p = 0,046).
Показатели концентрации эритроцитов в периферической крови представлены на рисунке 2.
Показатель среднего объема эритроцитов у женщин в группе до 75 лет составил 91,9 fL ± 12,7 SD, в группе 75-90 лет 87,5 fL ± 9,3 SD и у пациентов старше 90 лет 75,4 fL ± 11,4 SD.
Аналогичный показатель у мужчин моложе 75 лет составил 87,4 fL ± 13,5 SD, в группе старше 75 лет 80,2 fL ± 11,6 SD (рис. 3).
Анализ средней концентрации гемоглобина в эритроците в группе женщин моложе 75 лет позволил выявить значение 341 г/л ± 11,4 SD, во второй группе – 350 г/л ± 19,0 SD, в третьей группе – 356 г/л ± 23,5 SD.
У мужчин аналогичный показатель в первой группе составил 352 г/л ± 19,0 SD и 341 г/л ± 13,9 SD во второй возрастной группе. Достоверных отличий между группой мужчин и женщин по показателю MCHC при помощи критерия Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова не отмечено (рис. 4).
Динамика концентрации гемоглобина в зависимости от пола и возраста обследуемых представлена на рисунках 5 и 6. Концентрация гемоглобина ниже 110 г/л выявлена у 38,1 % мужчин моложе 60 лет, у 67,21% пациентов в возрасте 60-74 лет и у 82,14% старше 74 лет (рис. 5).
При анализе данных у женщин в разных возрастных группах была выявлена концентрация ниже 110г/л у 42,9% в возрасте до 60 лет, у 69,2% в диапазоне 60-74 года и у 81,3% пациентов старше 74 лет (рис. 6).
При анализе интегрального показателя гематокрита, скорости оседания эритроцитов в сочетании их среднего объема и средней концентрации гемоглобина была отмечена отрицательная линейная зависимость относительно возраста обследуемых. Наиболее интенсивное снижение отмечено при анализе динамки гематокрита и среднего объема эритроцитов с коэффициентами тренда 0,48 и 0,39 (рис. 7).
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что синдром гемической гипоксии весьма распространен у пациентов ортопедического профиля, и, по всей видимости, наибольшую опасность представляет анемический синдром средней степени выраженности, так как был выявлен у более чем 60 % мужчин и 70 % женщин пожилого и старческого возраста. Известно, что субкомпенсированный анемический синдром протекает хронически и бессимптомно, не сопровождаясь выраженной клинической симптоматикой или изменениями лабораторных показателей, в то же время вполне вероятна декомпенсация в дооперационном периоде в связи с кровопотерей, острой реакцией организма на травму в сочетании с возможными нарушениями функции внешнего дыхания в связи с лечебной иммобилизацией.
Было отмечено, что принятые ВОЗ критерии для выявления анемии в популяции (для мужчин при уровне гемоглобина ниже 130 г/л, эритроцитов ниже 4,0×10/л и гематокрите < 39 %; для женщин при уровне гемоглобина ниже 120 г/л, эритроцитов ниже 3,8×1012 /л, гематокрита < 36 %) затруднительно использовать для пациентов пожилого и старческого возраста, так как гематологические показатели у этой тяжелой категории пациентов зачастую находятся ниже средних популяционных значений, что не позволяет объективно оценить степень компенсации со стороны периферической крови и ее резервные возможности в периоперационном периоде.
В связи с этим, всех пациентов, поступающих в стационар по поводу перелома проксимального отдела бедра, по видимому, следует тщательно обследовать с целью выявления факторов риска анемического синдрома. Процесс обследования, по всей видимости, должен быть регламентирован некими стандартами с последующей разработкой плана коррекции имеющихся или возможных нарушений, посредством приема препаратов железа в сочетании со стимуляторами эритропоэза для профилактики наиболее вероятных послеоперационных осложнений, снижения показателей летальности, снижения длительности госпитализации и стоимости лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1.Гороховская Г.Н., Завьялова А.И., Петина М.В. Гериатрические аспекты железодефицитной анемии // Рус. мед. журнал. 2005. Т. 13, No 10. С. 710-716.
Gorokhovskaia GN, Zav'ialova AI, Petina MV. Geriatricheskie aspekty zhelezodefitsitnoi anemii [Geriatric aspects of iron-deficiency anemia]. Rus Med Zhurnal. 2005;13(10):710-716.
2.Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами нового поколения // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999. No 4. С. 28-34.
Zagorodnii NV. Endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava endoprotezami novogo pokoleniia [Replacement of the hip using endoprostheses of new generation]. Vestn Travmatol Ortop im NN. Priorova. 1999;(4):28-34.
3.Сторожок С.А., Санников А.Г., Захаров Ю.М. Молекулярная структура мембран эритроцитов и их механические свойства. Тюмень, 1997. 140 с.
Storozhok SA, Sannikov AG, Zakharov IuM. Molekuliarnaia struktura membran eritrotsitov i ikh mekhanicheskie svoistva [Molecular structure of erythrocyte membranes and their mechanical properties]. Tiumen', 1997. 140 s.
4.Физиология человека. Compendium : учеб. пособие / под ред. акад. РАМН Б.И. Ткаченко. М.:"ГЭОТАР - Медиа", 2009. 496 с.
Fiziologiia cheloveka. Compendium: ucheb. posobie. Pod red. akad. RAMN BI. Tkachenko. [Human physiology. Compendium: a textbook. Ed. BI.Tkachenko]. M: GEOTAR-Media, 2009. 496 s.
5.Возможности фармакологической коррекции постменопаузального остеопороза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости / А.Ю. Кочиш, А.Н.Мироненко, С.А. Ласунский, Д.В. Стафеев // Травматология и ортопедия России. 2011. No 2. С. 50-56.
Kochish AIu, Mironenko AN, Lasunskii SA, Stafeev DV. Vozmozhnosti farmakologicheskoi korrektsii postmenopauzal'nogo osteoporoza u patsientoks vnesustavnymi perelomami proksimal'nogo otdela bedrennoi kosti [Possible pharmacological corrections of postmenopausal osteoporosis in female patients with extra-articular proximal femoral fractures]. Travmatologiia i ortopediia Rossii. 2011;(2):50-56.
6.Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия» / P. A. Хальфин, П.А. Воробьев, С. Г. Горохова, М. В. Авксентьева, Д.В. Лукъянцева, Н.И. Некрасова, A.B. Власова, A.B. Федорук ; под ред. П.А. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. 76 с.
Khal'fin RA, Vorob'ev PA, Gorokhova SG, Avksent'eva MV, Luk"iantseva DV, Nekrasova NI, Vlasova AV, Fedoruk AV. Protokol vedeniia bol'nykh«Zhelezodefitsitnaia anemiia». Pod red. PA. Vorob'eva [“Iron-deficiency anemia” protocol of managing patients. Ed. PA. Vorob’ev]. M: N'iudiamed, 2005. 76 s.
7.Сергеев С. В. Происхождение остеосинтеза. Внутрикостный остеосинтез // Остеосинтез. 2008. No 1. С. 7-10.
Sergeev SV. Proiskhozhdenie osteosinteza. Vnutrikostnyi osteosintez [Osteosynthesis origin. Intramedullary osteosynthesis]. Osteosintez. 2008;(1):7-10.
Kanis J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. 2002.Vol. 359, No 9321. P. 1929-36. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. 2002;359(9321):1929-36.
9.Mitchell K.L., Pannérec A., Cadot B., Parlakian A., Besson V., Gomes E.R., Marazzi G., Sassoon D.A. Identification and characterization of a non-satellite cell muscle resident progenitor during postnatal development. Nat. Cell Biol. 2010. Vol. 12, No 3. P. 257-266.
Mitchell KL, Pannérec A, Cadot B, Parlakian A, Besson V, Gomes ER, Marazzi G, Sassoon DA. Identification and characterization of a non-satellitecell muscle resident progenitor during postnatal development. Nat Cell Biol. 2010;12(3):257-266.
10.Lawson R.M., Doshi M.K., Barton J.R., Cobden I. The effect of unselected post-operative nutritional supplementation on nutritional status and clinical outcome of orthopaedic patients. Clin. Nutr. 2003. Vol. 22, No 1. P. 39-46.Lawson RM, Doshi MK, Barton JR, Cobden I. The effect of unselected post-operative nutritional supplementation on nutritional status and clinical outcome of orthopaedic patients. Clin Nutr. 2003;22(1):39-46.
Сведения об авторах:
1. Минасов Т.Б. – ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», врач травматолог-ортопед, к. м. н., доцент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО;
2. Файзуллин А.А. – ГКБ No 21, г. Уфа, врач травматолог-ортопед;
3. Гиноян А.О. – ГКБ No 22, г. Уфа, врач травматолог-ортопед;
4. Минасов И.Б. – ГКБ No 22, г. Уфа, врач травматолог-ортопед
Теги: бедро
234567 Начало активности (дата): 20.01.2021 14:25:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: бедро, перелом, кровь, железодефицитная анемия, гемическая гипоксия, гемоглобин, эритроциты
12354567899
Похожие статьи
Удлинение голени в проксимальной трети методом чрескостного остеосинтеза по ИлизаровуТехнология комбинированного остеосинтеза при лечении больных с последствиями травм длинных трубчатых костей (технология остеосинтеза)
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Результат артропластики коленного сустава после септического артрита методом билокального компрессионно-дистракционного остеоситеза по Илизарову с костной пластикой надколенником (Случай из практики)
Наш опыт оперативного лечения детей с аплазией малоберцовой кости
