Удлинение голени в проксимальной трети методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

15.01.2021

Удлинение голени в проксимальной трети методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

Удлинение голени в проксимальной трети с целью уравнивания длины нижних конечностей при посттравматической разнице в длине методом чрескостного управляемого дистракционного остеосинтеза по Илизарову как за счет травмированной, так и интактной голеней протекает благоприятно и позволяет избежать осложнений, влияющих на окончательный результат лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема уравнивания длины нижних конечностей, в частности при посттравматической разнице в длине голеней, по-прежнему остается важной и имеет высокую медицинскую и социальную значимость [4, 7, 10, 12].

Частой и актуальной проблемой удлинения сегментов нижних конечностей остается проблема формирования полноценного дистракционного регенерата [2, 6, 7, 11].

Рентгенологической характеристике дистракционного регенерата посвящены работы Г.В. Дьячковой, А.В. Попкова, О.С. Новиковой, В.И. Шевцова [2, 3, 5, 6, 11, 13].

Ультрасонографические данные при удлинении голени подробно проанализированы в работах А.М. Аранович, Т.И. Менщиковой, К.И. Новикова [2, 8, 11, 12]. Несмотря на многочисленные публикации результатов удлинения при посттравматической разнице длины голеней, мы не нашли данных удлинения «здоровой» голени для нивелирования имеющейся разницы в длине. Некоторые авторы приводят опыт уравнивания длины нижних конечностей путем интраоперационного укорочения более длинного сегмента с использованием интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза [7]. У детей и подростков с этой целью выполняют эпифизиодез ростковых зон более длинного сегмента с использованием накостного остеосинтеза [14].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ результатов лечения, включая особенности формирования дистракционного регенерата, при удлинении голени в проксимальной трети у пациентов с посттравматической разницей в длине голеней при одинаковых условиях дистракции и сопоставимых величинах удлинения (в том числе, в процентах от исходной длины сегмента) как за счет травмированной, так и интактной («здоровой») голени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проанализированы результаты удлинения голени в проксимальной трети у 12 пациентов (12 сегментов), имеющих посттравматическое укорочение одной из голеней. Все пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от причины укорочения. Первая подгруппа состояла из 7 человек (58,3 % от общего количества) с укорочением травмированной конечности. Во вторую группу вошли 5 человек (41,7 %) с последствием травмы, у которых отмечалось укорочение здоровой конечности по отношению к травмированной голени.

Всем пациентам был выполнен монолокальный остеосинтез голени аппаратом Илизарова. Дистракцию начинали в ручном режиме на 4 сутки после операции с ритмом 1 мм в сутки за 4 приема.

Основной методикой рентгенологического исследования была полипозиционная рентгенография, которая до сих пор остается самой доступной, экономически приемлемой методикой, имеющей высокую степень информативности.

Рентгенологическое исследование проводили на рентгеновских аппаратах Clinomat (PixelHF 650) фирмы ItalRay (Италия), NEO – DIAGNOMAX, Ренекс 50– 6-2 M.H. Технические характеристики: а) kV 45 – 55; б) sec/mAs: 0,2–0,3/10–50, фокусное расстояние – 1 м.

Для исследования применяли кассеты для рентгеновской плёнки размерами 15×40 см и 24×30 см.

Рентгенографию производили с применением отсеивающей решётки в двух стандартных проекциях: прямой и боковой. При выполнении снимков уделяли большое внимание правильной укладке пациентов. По рентгенограммам определяли состояние зон роста, истинную длину костного сегмента, уровень и величину деформаций, особенности структуры кости, характер взаимоотношений в суставах. В процессе лечения контролировали состоятельность остеотомии, величину межфрагментарного диастаза, характер течения дистракционного остеогенеза, а также динамические структурные изменения, включая степень органотипической перестройки костного регенерата и метаэпифизарных отделов кости в процессе фиксации. Рентгенологические исследования проводили регулярно у всех пациентов с интервалом один раз в 10-14 дней в периоде дистракции и один раз в месяц – в периоде фиксации, а также при проведении контрольных осмотров.

Построение и измерение референтных углов производили на цифровых фотографиях телерентгенограмм, полученных на рентгеновской системе «CLINOMAT»

(рег. удостоверение ФС No 2006/559 от 24.04.2006 г.) с помощью программного обеспечения Weasis.

Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками Минздрава РФ и одобрено этическим комитетом РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова. Все больные подписали информированное согласие на публикацию данных без идентификации личности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты в каждой подгруппе были прооперированы с целью уравнивания длины конечностей. Необходимо отметить, что пациентам с укорочением симметричной (здоровой) голени был выполнен остеосинтез именно этой конечности. Никто из пациентов не пожелал выполнять оперативное вмешательство на более длинной травмированной голени с целью ее укорочения (у взрослых пациентов) до выравнивания длины со здоровой конечностью или выполнения управляемого временного эпифизиодеза (у детей и подростков).

Среднее укорочение составило в первой подгруппе –2,6±1,12 см, во второй – 2,8±0,84 см.

В первой подгруппе средняя скорость дистракции составила 0,9±0,11 мм в сутки, во второй – 1,0±0,3 мм в сутки. Средняя величина удлинения в процентах от исходной длины голени составила в первой подгруппе 6,7±3,27 %, во второй – 6,8±2,12 %

Индекс фиксации (ИФ) и индекс остеосинтеза (ИО) мы не рассматривали как объективный показатель эффективности используемых методик остеосинтеза (табл. 1) ввиду того, что пять пациентов (41,7 %) (трое в первой подгруппе и двое – во второй подгруппе) после завершения удлинения на период перестройки дистракционного регенерата выписывались на амбулаторное лечение, по разным причинам пролонгировали период фиксации и не являлись в указанные сроки на повторную госпитализацию для снятия аппаратаПолученные показатели индексов были сопоставимы со значениями, приводимыми в литературе [3].

Помимо этого, можно отметить, что значения индекса фиксации имели обратно пропорциональную зависимость от величины удлинения, т.е., чем меньше величина удлинения, тем выше значения индекса фиксации и чем больше удлинение – тем ниже его показатели. Разница в длине голеней составила от 1,5 до 4,0 см.

Результаты лечения мы оценивали по оценочной таблице, разработанной и используемой в РНЦ «ВТО» [9]. На наш взгляд, из множества оценочных таблиц результатов лечения она является наиболее оптимальной, так как учитывает основные особенности чрескостного остеосинтеза. Результаты удлинения оценивались по трехбалльной системе, по пяти клиническим признакам.

В обеих подгруппах мы не наблюдали каких-либо серьезных осложнений, повлиявших на окончательный результат, и в 100 % случаев результаты удлинения голени охарактеризованы как отличные и хорошие. Необходимо отметить, что у трех пациентов (у двух в первой группе и у одного – во второй) после 2,5 см удлинения появилась сгибательная контрактура коленного сустава (до 7-9°) и антекурвационная деформация (до 5-7°). Деформации были нивелированы асинхронной дистракцией с опережением по стержням аппарата, расположенным по задней поверхности, а дефицит разгибания в коленном суставе был устранен реабилитационными мероприятиями, и к моменту снятия аппарата во всех случаях временные трудности остеосинтеза были устранены. У одного пациента во второй подгруппе после завершения удлинения и выписки из стационара домой в период фиксации возникло воспаление мягких тканей по ходу одной из спиц. Воспаление было купировано консервативно в амбулаторных условиях, подбором антисептиков, без использования антибиотиков и удаления «проблемной» спицы, и оно также не повлияло на окончательный результат лечения.

Клинический пример No 1 (первая подгруппа пациентов – удлинение травмированной голени)

Пациентка Л, 15 лет, поступила в РНЦ «ВТО» с диагнозом: посттравматическое укорочение левой голени 3,0 см, наружная торсия голени. Из анамнеза известно, что в 10 лет в результате падения при катании на коньках получила травму: закрытый перелом левой голени без смешения. Проведено консервативное лечение по месту жительства, 3 месяца фиксации гипсовой повязкой. После снятия гипса сразу перешла к полной нагрузке на ногу. В процессе роста появилось укорочение травмированной голени, что было выявлено при очередном осмотре у педиатра по месту жительства.

Ребенок жаловался на боли в пояснице, усиливающиеся после физической нагрузки, при осмотре выявлен компенсаторный сколиоз позвоночника, рекомендовано обратиться к ортопеду. Ребенок был направлен в РНЦ «ВТО» для определения тактики оперативного лечения. Выбран вариант оперативного уравнивания длины нижних конечностей за счет удлинения укороченной травмированной голени. После соответствующей предоперационной подготовки под эпидуральной анестезией был выполнен монолокальный дистракционный остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова, произведена остеотомия большеберцовой кости в проксимальной трети, малоберцовой кости – в дистальной трети, с последующей максимально возможной исходной адаптацией выделенных костных фрагментов.

Функциональная нагрузка на нижние конечности была дана в первые сутки после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей. Удлинение начали на 4 сутки после операции с темпом 1 мм в сутки (дистракцию проводили по всем стержням равномерно по 0,25 мм за 4 приема в ручном режиме).

На 14 день дистракции на контрольных рентгенограммах высота регенерата соответствовала темпу и ритму дистракции. По всей его площади визуализировались облаковидные тени средней интенсивности (рис. 1, а). Через 33 дня дистракции достигнута запланированная величина удлинения голени, укорочение компенсировано, длина нижних конечностей уравнена. Рентгенологически к окончанию удлинения в межфрагментарном диастазе (30 мм) формировался регенерат нормопластического типа, который равномерно заполнял диастаз и имел «зональное строение», характеризующееся наличием интенсивных теней проксимального, дистального костных отделов и срединной зоны просветления. Вершины костных отделов имели мелкозубчатый контур (рис. 1, б). Через 1 месяц фиксации определяли признаки слияния срединной зоны просветления (симптом «застегнутой молнии»), визуализировались гомогенные тени высокой интенсивности, по задней поверхности начинала формироваться непрерывная корковая пластинка (рис. 1, в) [1].

Через 2,5 месяца фиксации наблюдали слияние костных трабекул в дистальном отделе регенерата, хорошо сформированная корковая пластинка определялась по латеральному и заднему краям (рис. 1, г). Была проведена «клиническая проба», подвижности на уровне регенерата не обнаружено. Аппарат был снят. На рентгенограммах регенерат имел гомогенную структуру, по плотности он приближался к прилежащим участкам материнской кости (рис. 1, д). На рентгенограмме в боковой проекции по передней проекции регенерата определялась зона пониженной оптической плотности, которая сохранялась на небольшом протяжении после демонтажа аппарата и не прослеживалась через 3 месяца на контрольном осмотре.

На контрольном осмотре через 3 месяца после снятия аппарата оптическая плотность регенерата была несколько выше плотности материнской кости, поскольку процессы органотипической перестройки не завершены. Корковая пластинка различной толщины была сформирована по всему его периметру (рис. 1,е).

Длина нижних конечностей оставалась одинаковой, пациентка пользовалась прооперированной конечностью без ограничений.

Аналогичная рентгенологическая динамика формирования дистракционного регенерата отмечена и во второй подгруппе пациентов (с удлинением «здоровой» голени).

Клинический пример No 2. Пациент С., 15 лет, поступил в РНЦ «ВТО» с диагнозом: последствие травмы левой голени. Избыточная длина левой голени 2,0 см.

В 11 лет в результате падения получил закрытый перелом костей левой голени без смешения. Лечился по месту жительства, фиксация в гипсовой повязке 3,5 месяца.

Укорочение правой голени выявили случайно при осмотре перед соревнованиями (мальчик занимался баскетболом). Был направлен в РНЦ «ВТО» для оперативного уравнивания длины конечностей. Выбран вариант оперативного уравнивания длины нижних конечностей за счет увеличения продольных размеров «здоровой» голени.

Пациенту была выполнена операция на правой голени: остеосинтез голени аппаратом Илизарова, остеотомия большеберцовой кости в проксимальной трети, малоберцовой кости – в дистальной трети.

Послеоперационный период протекал гладко. Дистракцию начали на 4 сутки после операции по 1 мм в сутки, удлинение продолжалось 23 дня. На рентгенограммах в контрольные сроки наблюдали формирование дистракционного регенерата по гипертрофическому типу, поскольку в периоде фиксации поперечные размеры регенерата были больше толщины материнской кости, а зона просветления имела вид «застегнутой молнии». Тем не менее, следует отметить, что по передней поверхности регенерата определялась зона пониженной плотности, которая практически исчезла через два месяца после демонтажа аппарата (рис.2,в,д).

Аналогичная картина наблюдалась практически у всех больных, что связано с особенностями строения проксимального отдела большеберцовой кости на уровне остеотомии. Период фиксации составил 40 дней (рис. 2, б, в).

После снятия аппарата в течение 3 недель пациент пользовался съемной гипсовой лонгетой. На контрольном осмотре через два года после снятия аппарата длина голеней одинаковая, пациент продолжил активные занятия спортом. На рентгенограммах в зоне удлинения завершается органотипическая перестройка, характерная для данного отдела кости (рис. 2, е).

В обеих подгруппах во всех наблюдениях у пациентов не было жалоб на функцию коленного сустава во время удлинения, в ближайшем и отдаленном периоде

после снятия аппарата

ВЫВОДЫ

Точное интраоперационное сопоставление отломков после выполнения остеотомии, дробная дистракция в ручном режиме (на начальном этапе в суточном темпе 1 мм в сутки за 4 приема через равные промежутки времени) при удлинении на величину до 10 % от исходной длины сегмента способствует формированию новообразованного участка кости по нормо- или гипертрофическому типу.

Результаты лечения показали однотипность рентгенологической картины дистракционного остеогенеза в обеих подгруппах и подтвердили высокую эффективность метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

ЛИТЕРАТУРА

1.Алгоритм описания дистракционного регенерата : метод. рекомендации/РНЦ «ВТО» им. Акад. Г.А. Илизарова ; сост. : Г.В. Дьячкова, С.А. Ерофеев, Е.С. Михайлов / РНЦ «ВТО им. Акад. Г.А. Илизарова.-Курган, 2003.-16 с.

2.Возможности ультразвукавого метода исследования в оценке зрелости дистракционного регенерата при удлинении костей нижних конечностей / Н.А. Еськин, А.И. Дорохин, С.Г. Приписнова, А.В. Дамбинимаев // Биомедицинская радиоэлектроника. – 2011. - No12. С. 65-72.

3.Врожденное укорочение нижних конечностей у детей / под ред. А. В. Попкова. – Челябинск, 2011. – 510 с.23

4.Гореванов Э.А., Буравцов П.П., Мурадисинов М.О. Оперативное удлинение врожденно укороченной голени у детей методом билокального дистракционного остеосинтеза по Илизарову // Актуал. Вопр. Детской травматол. и ортопед: Матер. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов России. – СПб., 2004. С. 231-232.

5.Качественный и количественный анализ КТ-морфологии дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформации нижних конечностей / В.И. Шевцов, Г.В. Дьячкова, А.В. Ковалева, М.А. Корабельников, Д.А. Алекберов, А.А. Щукин, Д.А. Попков, С.А. Нижечик // Травматология и ортопедия России. – 2007. - No3. С. 56-72.

6.Комплексная оценка репаративного костеобразования при удлинении конечностей и устранении деформаций / В. И. Шевцов, Г. В. Дьячкова, М. А. Корабельников, К. А. Дьячков, Д. А. Алекберов, С. А. Нижечик // Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых : материалы науч.-практ. конф. травматол.-ортопедов России с международным участием. - М., 2008. - C. 283-285.

7.Малахов О.А., Кожевников О.В. Неравенство длины нижних конечностей у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Рук-во
для врачей. – М., 2008. – С. 6-43.

8.Особенности репаративного остеогенеза при удлинении костей голени (ультразвуковое исследование) : материалы 13 Рос. нац. конгресса "Человек и его здоровье" / Т. И. Менщикова, А. М. Аранович, К. И. Новиков // Травматология и ортопедия России. - 2008. - Приложение к No 4 (50). - C. 81-81.

9.Салдин В.В. Билокальный дистракционный остеосинтез бедра у взрослых больных ахондроплазией: дис... канд. мед. наук/ В.В. Салдин. - Курган, 2000. - 126 с.

10.Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова: Монография. – СПб.: «Морсар АВ», 2005. 544с.

11.Характеристика перестройки дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформации нижних конечностей у больных с различной этиологией укорочения / В.И. Шевцов, Г.В. Дьячкова, А.В. Ковалева, М.А. Корабельников, К.А. Дьячков, Д.А. Алекберов, Д.А. Попков, Р.Б. Шутов // Вестник рентгенологии и радиологии. 2007. No 2. С. 5.

12.Косметическая ортопедия: удлинение и коррекция конечностей / В. И. Шевцов, А. М. Аранович, К. И. Новиков, О. В. Климов // Гений ортопедии. - 2008. - No 4. - C. 69-73.

13.Шевцов В.И., Ерофеев С.А., Шрейнер А.А. Рентгенологическая динамика формирования дистракционного регенерата при удлинении конечности в условиях восьмикратной дробности дистракции // Гений Ортопедии. 2003. No 2. С. 5-9.

14.Epiphisiodesis for limb length discrepancy: a comparison of two methods / L.V. Badu, O. Evans, A. Sankar, A.G. Davies, S. Jones, J.A. Fernandes // Strategies Trauma Limb Reconstr. 2014. Vol. 9, No 1. P. 1-3.

Сведения об авторах:

1.Новиков Константин Игорьевич – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории коррекции деформаций и удлинения конечностей, д. м. н.

2.Колесникова Элина Сергеевна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, аспирант.

3.Мурадисинов Сергей Османович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий травматолого-ортопедическим отделением No 13, врач травматолог-ортопед высшей категории, к. м. н.

4.Дьячкова Галина Викторовна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, зав. лабораторией рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики, д. м. н., профессор

5.Новикова Ольга Степановна – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, лаборатория рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики, врач-рентгенолог высшей категории, к. м. н.

6.Дьячков Константин Александрович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики, к. м. н

Теги: голень
234567 Начало активности (дата): 15.01.2021 17:37:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: осттравматическая разница в длине конечностей, удлинение «здоровой» голени, рентгенография
12354567899

Удлинение голени в проксимальной трети методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову