03.12.2020
Возможности ультразвукового исследования коленного сустава в диагностике болезни Гоффа
Болезнь Гоффа является достаточно распространенной и во многих случаях тяжело протекающей патологией коленного сустава. Ультразвуковое исследование по своим возможностям и преимуществам может быть удобным методом первичной диагностики этой патологии.
ВВЕДЕНИЕ
Воспалительная гиперплазия жирового тела каченного сустава, как причина болевого синдрома, впервые была описана в 1904 г. немецким хирургом-ортопедом A. Hoffa, и с тех пор эта патология носит его фамилию [1]. Болезнь Гоффа является достаточно распространенной и во многих случаях тяжело протекающей патологией каленного сустава.
Заболевание может привести к существенному снижению двигательной активности пациента и его работоспособности, а в ряде случаев, и к инвалидизации.
Если говорить о терминологии, то заболевание имеет много названий, но важно отметить, что в настоящее время выделяют собственно болезнь Гоффа и синдром Гоффа-Кастерта. Первая чаще встречается у женщин в возрасте от 45 до 65 лет, в качестве причины гиперплазии жирового тела указываются гормональные нарушения. У лиц молодого возраста чаще встречается синдром Гоффа (Гоффа-Кастерта), причиной которого является травматическое повреждение переднего отдела каченного сустава [2, 3]. Однако патоморфологические и патофизиологические проявления заболевания схожи и в там, и другом случае. Это патология, в основе которой лежит фиброзновоспалительная гиперплазия жировой подушки и синовиальных крыловидных складок области надколенника травматического или иного происхождения. Увеличенные в объеме жировые дольки ущемляются между суставными поверхностями, а это ведет к кровоизлияниям в жировое тело и гиперплазии жировой ткани.
Клиническая картина заболевания не всегда четко выражена и может напоминать повреждение менисков, так как жалобы больного в большинстве случаев сводятся к болевому' синдрому”, часто в одном и том же участке сустава, а в некоторых случаях могут наблюдаться блокады сустава. Инструментальная диагностика болезни Гоффа в настоящее время проводится с помощью магнитно-резонансной томографии, ультра-звукового исследования коленного сустава и артроскопии [3-7]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) каченного сустава может быть удобным методом первичной диагностики болезни Гоффа, так как оно неинвазивно, доступно, имеет невысокую стоимость (относительно других методик), и к нему нет противопоказаний.
Вместе с тем, в литературе имеются единичные работы, посвященные возможностям УЗИ в диагностике этой пататогии, причем в основном проводится сравнение сонографии с другими инструментальными методиками [3, 7, 8, 9]. Имеются наблюдения отдельных клинических случаев заболевания, в которых анализируются результаты магнитно-резонансных, сонографических, и других инструментальных исследований [10]. Однако описание характерной ультразвуковой картины болезни Гоффа с анализом наиболее часто встречающихся и патогномоничных симптомов в литературе практически отсутствует.
Цель. Изучить ультразвуковую симптоматику болезни Гоффа, выделить характерный ультразвуковой симптомокомплекс, позволяющий осуществлять диагностику' этого заболевания на этапе первичного обследования пациента, сопоставить данные УЗИ и артроскопии коленного сустава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа выполнялась на базе отделения ультразвуковой диагностики НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Петрозаводск «ОАО РЖД». Проведено ультразвуковое исследование коленных сустав и проанализированы его результаты у 37 пациентов с подтвержденной комплексным клинико-инструментальным обследованием болезнью Гоффа за период с 2017 по 2019 г. Среди них было 18 женщин и 19 мужчин, возраст обследованных колебался от 21 года до 66 лет, средний возраст составил 45,27 года (доверительный интервал 45 ± 3). При этом возраст, характерный для болезни Гоффа, имели 14 пациентов (40-60 лет), для синдрома Гоффа-Кастерта - 5 человек (20-29 лет), 10 пациентов были в возрасте 30-39 лет и 8 обследованных были старше 60 лет. Выделение отдельных групп пациентов с болезнью Гоффа и синдромом Гоффа было признано нецелесообразным ввиду идентичности основных патологических изменений коленного сустава, а также сложности отслеживания анамнеза заболевания в ряде случаев.
Вычисления процентов, расчет доверительного интервала для возраста пациентов производились при помощи персонального компьютера с программным обеспечением Microsoft Excel 2016, использовались стандартные средства и формулы табличного процессора. Данные исследований представлены в виде количества случаев с наличием изучаемого симптома, а также их процента от количества обследованных в группе. Результаты в процентах округлялись до целого значения по общепринятым математическим правилам.
Основными жалобами и данными анамнеза, послужившими поводом для проведения обследования пациентов, были указания на травму сустава в анамнезе, наличие болевого синдрома в области сустава, ограничение движений вследствие болезненности, а также возникновение периодических элементов блокады сустава. Диагноз первично устанавливался на основании жалоб, анамнеза, осмотра травматолога - ортопеда, изменений, выявленных при УЗИ коленного сустава. В последующем всем пациентам выполнена артроскопическая ревизия сустава с последующим лечением в хирургическом отделении НУЗ «ОКБ на ст. Петрозаводск», при проведении которой наличие болезни Гоффа было окончательно верифицировано.
Ультразвуковое исследование коленных суставов выполнялось на системе «ACUSON S2000» компании «Siemens Healthineers» по стандартной методике, использовался линейный датчик с частотным диапазоном 5-10 Мгц, исследование проводилось в В-режиме. Изучение структур коленного сустава проводилось из четырех доступов: переднего, медиального, латерального и заднего. Оценивались следующие показатели: контуры сустава, состояние гиалинового хряща, суставной щели и верхнего заворота, количество внутрисуставной жидкости и ее характер, состояние капсулы сустава и боковых коллатеральных связок, состояние сухожилия четырехглавой мышцы, наличие повреждения надколенника, его собственной и медиальной поддерживающей связок.
Особое внимание обращалось на состояние жирового тела - фиксировалось его увеличение в объеме, неоднородность эхо структуры, при этом проводился анализ включений, они подразделялись соответственно на изоэхогенные, гиперэхогенные, гипоэхогенные и анэхогенные. Оценивалось состояние латерального и медиального менисков: их контуры, эхо структура, наличие признаков повреждений. В процессе проведения исследования нами был включен в анализ еще один симптом, первоначально отсутствовавший в стандартном протоколе ультразвукового исследования - изменение положения собственной связки надколенника в виде ее приподнятости над жировым телом.
Артроскопия коленного сустава выполнялась в положении пациента лежа на спине из стандартных доступов артроскопом «Karl Storz» с оптикой 4 мм. При ревизии сустава оценивались состояние синовиальной оболочки, количество внутрисуставной жидкости и ее характер, состояние менисков, передней крестообразной связки, состояние суставного хряща, наличие гипертрофии жирового тела и ущемления его участков в суставе. При наличии изменений мениска и его дислокации, вызывающих блокаду сустава, проводилось его резецирование и удаление. При наличии выраженной гипертрофии жирового тела, изменении его структуры и признаков ущемления в сугставе проводилась резекция измененных участков.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нами проведена оценка как отдельных симптомов томорфологическим изменениям при этой патологии, поражения коленного сустава при болезни Гоффа, так для выявления характерного ультразвукового симптома и анализ их сочетания и соответствия основным памокомплекса.
Особое внимание при анализе результатов ультразвукового исследования коленного сустава было обращено на состояние жирового тела Гоффа, так как его изменения являются основным патогномоничным признаком заболевания. Наличие его гипертрофии было выявлено у большинства обследованных (табл. 1), причем у всех пациентов с этим ультразвуковым симптомом отмечено и изменение эхо структуры жирового тела (табл. 2). Однако имелось 8 случаев, в которых изменение эхоструктуры не сопровождалось гипертрофией тела Гоффа. При анализе эхогенности этих изменений примерно в равных соотношениях обнаружено наличие анэхогенных, гипоэхогенных и изоэхогенных включений, в значительно меньшем числе случаев - гиперэхогенных. У части пациентов обнаружено сочетание различных типов (гипоэхогенных и гиперэхогенных) включений, изменяющих эхо-структуру жирового тела.
Выявленный нами симптом, не оцениваемый первоначально по стандартному протоколу - изменения положения собственной связки надколенника - отмечен у трети обследованных, причем во всех случаях он сочетался с гипертрофией жирового тела (табл. 2), что представляется логичным, так как значительно увеличенное жировое тело смещает связку вверх (относительно себя в стандартной ультразвуковой позиции) (рис. 1, 2).
При анализе результатов артроскопического исследования у оцениваемой группы пациентов во всех случаях были выявлены изменения, характерные для болезни Гоффа (табл. 3).
ОБСУЖДЕНИЯ
Наиболее характерными признаками болезни Гоффа с точки зрения патоморфологических изменений являются гипертрофия жирового тела и изменение его структуры.
Увеличение жирового тела при УЗИ каченного сустава и изменение его эхогенности были выявлено у большинства обследованных, соответственно они могут считаться патогномоничными ультразвуковыми признаками этой патологии (см. табл. 2). У одной трети обследованных эти изменения сопровождались смещением собственной связки надколенника, что позволяет включить этот симптом в чисто характерных для болезни Гоффа (см. табл. 1, 2).
Что касается изменений структуры жирового тела, наиболее специфическими можно считать гиперэхогенные включения, характерные для кровоизлияний, а также анэхогенные, свидетельствующие о наличии отека жирового тела, что характерно для посттравматических состояний. Специфичность анэхогенных включений подтверждается и тем фактом, что у всех пациентов с такими изменениями отмечено увеличение количества внутрисуставной жидкости, имелись признаки синовита. Вместе с тем, как видно из приведенных в таблице 1 данных, изменения различной эхогенности наблюдались примерно в одинаковом проценте случаев.
У всех пациентов с подобным сочетанием симптомов отмечено увеличение количества внутрисуставной жидкости, а также признаки инфрапателлярного бурсита, что позволяет также включить их в ультразвуковой симптомокомплекс при болезни Гоффа (см. табл. 2). На наличие синовита при болезни Гоффа указывают и другие авторы [И]. Но необходимо отметить, что эти изменения являются не специфическими, так как встречаются при различной патологии каченного сустава [12]. Соответственно, они должны при проведении дифференциальной диагностики и формулировке ультразвукового заключения учитываться только в комплексе с изменениями размеров и эхоструктуры жирового тела и смещением собственной связки надколенника.
Клиническое наблюдение 1. Пациентка К., 53 года. Обратилась к ортопеду-травматологу поликлиники с жалобами на боли при ходьбе в правом коленном суставе, ограниченные, болезненные движения, периодически возникающие блокады сустава. Направлена на ультразвуковое исследование коленного сустава.
При УЗИ правого каленного сустава от 20.12.2018 г. выявлено незначительное истончение гиалинового хряща, незначительное сужение суставной щели, умеренное количество внутрисуставной жидкости. Гипертрофия синовиальной оболочки до 5 мм. Жировое тело увеличено в объеме, структура его неоднородна за счет анэхогенных включений.
Заключение: «Инфрапателлярный бурсит. Гипертрофия синовиальной оболочки. Болезнь Гоффа» (рис. 3).
20.01.2019 г. пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение. Местный статус при поступлении: правая нижняя конечность обычной формы, мышечной гипотрофии нет. Движения в коленном суставе болезненны, сопровождаются крепитацией. Разгибание ограничено до 170 градусов. Выпота в суставе нет. Связочный аппарат состоятельный. Боль при пальпации в проекции медиального мениска, симптом Байкова положительный. Пульсация на артериях стоп сохранена. Чувствительность не нарушена.
21.01.2019 г. выполнена артроскопия, при ревизии выявлены следующие изменения. Верифицирована хондромаляция надколенника 2 стадии, мыщелков бедра 2-3 стадии, мыщелков большеберцовой кости 2 стадии. Передняя крестообразная связка перекрыта жировиком, прослеживается на всем протяжении, состоятельна. Выраженная гипертрофия жировика, его измененные складки ущемляются в суставе, вызывая блокады. Спаечный процесс. Выполнено иссечение измененных участков жировика, спаек, медиопателлярной складки.
Послеоперационный период протекал гладко. На фоне лечения купирован болевой синдром. Синовита нет. Ходит с полной нагрузкой. Выписана под наблюдение травматолога поликлиники.
Клиническое наблюдение 2. Пациент Н., 45 лет. Обследован по поводу жалоб на бати в левом коленном суставе при ходьбе, осмотрен хирургом поликлиники, направлен на ультразвуковое исследование. При УЗИ левого коленного сустава от 14.11.2018 г. выявлено увеличение в объеме жирового тела, неоднородность его эхоструктуры за счет анэхогенных включений, изменение положения (приподнятость) собственной связки надколенника. Заключение: болезнь Гоффа (рис. 4).
22.11.2018 г. выполнена артроскопия коленного сустава. При ревизии верифицировано: хондромаляция надколенника, мыщелков бедра и большеберцовой кости 1 ст. Мениски без признаков повреждений, стабильны. Передняя крестообразная связка прослеживается на всем протяжении, стабильна. Выраженная гипертрофия жировика, затрудняющая исследование, его измененные складки ущемляются в медиальном отделе сустава, блокируя последний. Выполнено иссечение измененных участков жировика и спаек.
Послеоперационный период протекал гладко. На фоне лечения купирован болевой синдром, ходит с полной нагрузкой, выписан под наблюдение травматолога поликлиники.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ультразвуковое исследование коленного сустава, проводимое по стандартной методике, позволяет выявлять патоморфологические изменения, специфичные для болезни Гоффа. Выявленные при ультразвуковом исследовании изменения со стороны жирового тела, а также других элементов сустава, соответствуют данным, полученным при проведении артроскопического обследования. По результатам исследования наиболее характерными ультразвуковыми симптомами болезни Гоффа можно считать гипертрофию жирового тела и изменение его эхо структуры в сочетании с изменением положения собственной связки надколенника, а также увеличением количества внутрисуставной жидкости и признаками инфрапателлярного бурсита. Однако два последних признака при формулировке заключения следует учитывать только в комплексе с предыдущими. В стандартном протоколе УЗИ коленного сустава рекомендуется указывать не только наличие повреждения собственной связи надколенника, но и изменение ее положения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hoffa A. The influence of the adipose tissue with regard to the pathology of the knee joint // JAMA. 1904. Vol. XLIII, No 12. P. 795-796. DOI: 10.1001. jama.l904.92500120002h.2. Валиуллин Д.Р. Морфология жирового тела коленного сустава у людей зрелого возраста и его развитие в пренатальном онтогенезе : авто-реф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.02. Уфа, 2003. С. 3-4.
3. Карасева Т.Ю., Карасев ЕА., Островских Л.А. Современные методы диагностики и лечения больных с синдромом Гоффа-Кастерта // Гений ортопедии. 2008. № 2. С. 81-83.
4. Hoffa's fat pad abnormalities, knee pain and magnetic resonance imaging in daily practice / F. Draghi, G. Ferrozzi, L. Urciuoli, C. Bortolotto,
S. Bianchi/.' Insights Imaging. 2016. Vol. 7, No 3. P. 373-383. DOI: 10.1007/sl3244-016-04S3-8.
5. MR imaging of the infrapatellar fat pad of Hoffa / J.A. Jacobson, L. Lenchik, M.K. Ruhoy, M.E. Schweitzer, D. Resnick / Radiographics. 1997. МЫ 17, No 3. P. 675-791.
6. Бакарджиева A.H., Дьячков К.A. MPT и УЗИ-параллели в оценке внутрисуставных структур у больных с закрытыми повреждениями коленного сустава//Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 97-102.
7. Брюханов А.В., Клыжин МА. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в диагностике травматических повреждений коленного сустава ./Радиология-практика. 2007. № 6. С. 27-32.
8. Sonographic characterization of Hoffa's fat pad. A pilot study/ E. Vera-Perez, G. Sanchez-Bringas, L. Ventura-Rios, C. Hemandez-Diaz, S. Cortes, M. Gutierrez, C. PinedaЦ Rheumatol. Int. 2017. Vol. 37, No 5. P. 757-764. DOI: 10.1007/s00296-016-3647-4.
9. Yasser E., Yasser R. Liposvnovitis prepatellaris in a child (Hoffa’s syndrome): Lessons from MRIЦ Egyptian Rheumatologist 2013. Vol. 35, No 3. P. 181-183. DOI: 10.1016/j.ejr.2013.01.007.
10. Utility of Musculoskeletal Ultrasound in the Diagnosis and Treatment of Suprapatellar Fat Pad Impingement: A Case Report L.B. Gutierrez, ТА. Morgan, T. Link, B. Feeley, D. Motamedi//J. Clin. Case Rep. 2016. Vol. 6. P. 837. DOI: 10.4172'2165-7920.1000837.
11. Гумеров A.A., Мамлеев И.А., Псянчин T.C. Диагностика синовита коленного сустава у детей// Новые технологии в детской хирургии : сб. науч. тр., посвящ. 100-летию мед. образования в Пермском крае, 95-летию со дня рождения А А. Лишке. Пермь, 2014. С. 57-65.
12. Нуднов Н.В., Николаева М.В. Ультразвуковые признаки воспалительного процесса в различных отделах коленного су'става Ц Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. 2013. № 13.
13. Кинзерский А.Ю. Ультразвуковое исследование при травмах и заболеваниях коленного сустава : практ. рук. Челябинск : Челябинская гос. мед. акад., 2010.40 с.
АВТОРЫ:
1. Васильев Валерий Анатольевич, к. м. н., Петрозаводский государственный университет, медицинский институт, г. Петрозаводск, Россия
2. Иванисенко Александр Васильевич,НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Петрозаводск ОАО «РЖД», г. Петрозаводск, Россия
3. Коновалова Инея Игоревна, Петрозаводский государственный университет, медицинский институт, г. Петрозаводск, Россия
4. Лукашук Алексей Федорович, НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Петрозаводск ОАО «РЖД», г. Петрозаводск, Россия
Теги: ультразвуковое исследование
234567 Начало активности (дата): 03.12.2020 13:01:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: болезнь Гоффа, ультразвуковое исследование, коленный сустав
12354567899
Похожие статьи
Особенности реакции организма на первичную артропластику при травме проксимального отдела бедра у пострадавших с повышенным индексом массы тела (предварительное сообщение)Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Прогностическое значение объективного обследования больных с внутрисуставными переломами пяточной кости
«Многоликий» хронический остеомиелит: лучевая диагностика
Магнитно-резонансная томография с аксиальной нагрузкой в диагностике нарушений статики поясничного отдела позвоночника
