01.12.2020

Прогностическое значение объективного обследования больных с внутрисуставными переломами пяточной кости

Предложенный способ прогнозирования развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после внутреннего остеосинтеза пяточной кости позволяет на основании вычисления ПДГ, ЛПИ и проведения ТрОк с высокой эффективностью(97,3 %) оценить риск развития осложнений.

ВВЕДЕНИЕ

Пяточная кость - самая большая среди костей стопы. Около 5 % от всех переломов костей скелета человека и до 60 % от общего числа переломов костей предплюсны приходится на её долю [1-4], до 92 % из них являются внутрисуставными [1, 5, 6].

По данным различных источников, хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), приводящими к нарушениям в микроциркуляторном русле, в Российской Федерации (РФ) страдает до 3 % трудоспособного населения, а с учётом «доклинической» формы их численность может быть в четыре раза больше [7-9].

Для выражения тяжести ишемии нижних конечностей нами использована рабочая классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) R. Fontaine (1954) - А.В. Покровского (1979) [8].

В настоящее время известно об использовании трав-матологами-ортопедами методов объективного определения степени нарушения кровотока в нижних конечностях, которые позволяют сделать аргументированный выбор конкретной методики лечения пациентов с рассматриваемой патологией и определить вероятность развития осложнений со стороны мягких тканей в области хирургического вмешательства [12]. Однако до настоящего времени эти способы не нашли широкого применения в многопрофильных стационарах.

Отказ от использования хирургических доступов, обеспечивающих выполнение открытой анатомичной репозиции и стабильно-функциональной внутренней фиксации костных отломков, в пользу минимально инвазивных вмешательств или консервативного лечения вследствие опасности воспалительных, а затем и инфекционных осложнений, влечет за собой раннее развитие артроза подтаранного сустава и необходимость в последующем его артродезировании [6, 13].

Для оценки риска развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у пострадавших с закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости, наряду с данными анамнеза, состояния кожного покрова, результатов компьютерной томографии, наличия вредных привычек и заболеваний периферических сосудов, было предложено включать в предоперационное исследование ультразвуковое допплеровское сканирование (УЗДС) сосудов нижних конечностей [14, 15]. Однако УЗДС является «операторозависимым методом», требующим специальных навыков. Таким образом, сравнение сведений при выполнении УЗДС нижних конечностей, полученных разными специалистами, будет затруднено. Объём выполняемой диагностической программы не дает достоверной информации о состоянии микроциркуляции, т.е. состоянии тканевого метаболизма.

Е.Н. Щурова с соавт. (2011) указывают на транскутанную оксиметрию как на метод, имеющий высокую диагностическую ценность для пациентов травматологического профиля, позволяющий прогнозировать развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [16].

Проведена оценка состояния кровообращения области предполагаемого хирургического доступа у профильных пациентов с оценкой результатов физикального и инструментального методов исследования [17]. Однако отсутствие параметрических критериев, определяющих объём диагностических исследований при лечении пострадавших с внутрисуставными переломами пяточной кости на фоне ХОЗАНК, связанными с риском развития осложнений в олижайшем послеоперационном периоде, определяют целесообразность настоящего исследования.

Целью проводимого исследования явилось повышение точности прогнозирования характера заживления послеоперационной раны при остеосинтезе внутрисуставных переломов пяточной кости из расширенного латерального доступа на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей различной этиологии, табакокурения и сочетания этих факторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом проводимого исследования послужил анализ наолюдении by пациентов с закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости на фоне ХОЗАНК, табакокурения, а также сочетания этих факторов. Всем пациентам был выполнен расширенный латеральный доступ к пяточной кости с последующей открытой репозицией и внутренней фиксацией (open reduction and internal fixation - ORIF) с костной аутопластикой. Все пострадавшие были прооперированы хирургами с опытом оперативного лечения переломов пяточной кости более 10 лет. Всем пациентам при поступлении выполнено комплексное клинико-инструментальное обследование, направленное как на определение характера и морфологии перелома пяточной кости, так и на целенаправленное изучение состояния регионарного кровотока нижних конечностей. С этой целью протокол обследования был дополнен комплексом специализированных инструментальных методик, включавшим дистанционную инфракрасную полипозиционную термометрию (ДИПТ) с определением проксимально-дистального градиента (ПДГ); посег-ментарную манометрию с определением лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) и транскутанную оксиме-трию (ТрОк). При выполнении ТрОк по достижении «плато» определяли компенсаторные возможности микроциркуляторного ру-сла путём выполнения ортостатических проб (ОртПр) с поднятием нижней конечности(1-я Орт Пр)и опускаем ее ниже уровня кровати (z-ая Uprllpj. Для изучения регионарного кровотока использовали ЛПИ - цифровой тонометр AND UA-787; ДИПТ - инфракрасный термометр «Sensitec» NF3101; ТрОк - систему мониторинга ТСМ -4/40 «Radiometer». Критериями исключения из исследования являлись наличие трофических язв, гнойных заболеваний, экскориации кожи, эпидермальных пузырей, не эпителизировавшихся к предполагаемому-моменту- операции; сахарный диабет; алкоголизм, наркомания, психические заболевания; возраст моложе 35 лет или старше 60 лет; ХАННК III и IV стадии по R. Fontaine - А.В. Покровскому-; наличие иной соматической патологии, в том числе в стадии обострения, являющейся противопоказанием к проведению оперативного вмешательства вследствие высокого операционно-анестезиологического риска; выполненные ранее оперативные пособия после перелома пяточной кости; беременность и лактация; продолжение ку-рения на этапах проведения исследования; политравма; отсутствие у пациента признаков ХОЗАНК, курения и сочетания этих факторов в анамнезе.

На проведение исследования было получено положительное заключение независимого Этического комитета при ВМедА имени С.М. Кирова № 163 от 30.06.2015. Исследования проводились в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, участвующих в биомедицинских исследованиях на людях» (в редакции 2013 года). Получено письменное информированное согласие от всех лиц, включённых в исследование. Материалы исследования формализованы по общепринятым принципам и сведены в матрицу данных с использованием табличного процессора Excel 13.0 пакета Microsoft Office.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Зарегистрированные в нашем исследовании показатели были измерены в количественной и порядковой шкале. Результаты дисперсионного анализа для прогнозирования возникновения осложнений после ORIF представлены в таблице 1.



При оценке результатов дисперсионного анализа были отобраны следующие показатели с наибольшим вкладом в дисперсию, а также те, которые имеют статистически значимую связь с возникновением осложнений в ближайшем послеоперационном периоде: с показателями базального значения уровня кислорода ТрОк (F = 24,699; р < 0,0001), уровня кислорода при 1-ой ОртПр (F = 40,408; р < 0,0001), плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр (F = 29,754; р < 0,0001), уровень кислорода 2-ой ОртПр (F = 31,453; р < 0,0001), разница уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр (F = 15,084; р < 0,0001), плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр (F = 28,350; р < 0,0001), а также с возрастом пациента на момент госпитализации (F = 7,311; р < 0,01), результаты ПДГ (F = 8,605; р < 0,01), Л ПИ (F = 10,434; р < 0,01), разница уровней кислорода между базальным значением и 1-ой ОртПр (F = 4,121; р< 0,05).

По результатам дискриминантного анализа окончательная модель прогнозирования возникновения осложнений после ORIF включала 7 показателей (табл. 2).

Были получены следующие линейные классификационные дискриминантные функции:

Fj = -99,7797 + 28,8609*rtr + 93,4742*аЫ - 0,1600*toll -1,0444*ропк + 1,3016*pall - 2,0030*dtrp + l,6U6*pfin, F2 = -94,9773 + 29,4140*rtr+102,4331 *abi - 0,4991 *toll -0,3221 *ponk +1,4669*pall - 2,2658*dtrp + 0,4620*pfin.

Функция Fj соответствует группе пациентов без осложнений после ORIF, функция F2 - пациентов с осложнениями после ORIF.

Полученная модель прогнозирования возникновения осложнений после ORIF статистически значима (критерий F (7,66) = 22,07; р0 < 0,00001).

В полученной дискриминантной модели самыми информативными для прогнозирования варианта возникновения осложнений посте ORIF оказались показатели плато уровня кислорода посте 1-ой ОртПр ТрОк (р0 < 0,07) и уровень кислорода 2-ой ОртПр ТрОк (р0 < 0,03).

С целью прогнозирования возникновения осложнений после ORIF у пациента рассчитывают ПДГ после проведения ДИПТ. Далее проводят посегментарную манометрию с определением ЛПИ и ТрОк. По результатам ТрОк измеряют уровень кислорода при 1-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр, уровень кислорода 2-ой ОртПр, разницу уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр. Затем используя полученные значения, рассчитывают линейные классификационные дискриминантные функции по вышеприведенным формулам.

На следующем этапе сравнивают выявленные значения двух дискриминантных функций. На принадлежность пациента к соответствующей группе больных без осложнений или с осложнениями после ORIF перелома пяточной кости на фоне ХАННК указывает та функция, значение которой оказывается больше.

Качество дискриминантной модели оценено методом «складного ножа» дискриминантного анализа (табл. 3).



Значение эффективности полученной модели в 97,3 % доказывает высокую степень вероятности прогнозирования возникновения осложнений после ORIF пяточной кости.




КЛДФ рассчитывается по следующей формуле: КЛДФ = -0,69566 - 0,17158 *rtr - 2,77896*abi + 0,105l7*toll - 0,22406*ponk - 0,05126*pall +0,08155*dtrp + 0,35659*pfin.

Данную каноническую функцию можно интерпретировать как фактор плато уровня кислорода посте 2-ой ОртПр, так как она имеет наиболее тесную корреляционную связь с вышеуказанной канонической функцией (гху = 0,73).

Анализ координат центроидов групп, матрицы факторной нагрузки классификационных переменных и коэффициентов канонической линейной дискриминантной функции выявил ряд факторов, свидетельствующих о высокой вероятности развития осложнений после ORIF, таких как высокое значение ПДГ, плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр, уфовня кислорода 2-ой ОртПр, а также низкие значения уровня кислорода при 1-ой ОртПр, разницы уфовней кислорода между- базальным значением и 2-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр.

Для оценки риска развития осложнений после ORIF рассчитанное значение КЛДФ сравнивают с критическими значениями КЛДФ. КЛДФ менее -1,05 свидетельствует о высоком риске развития осложнений после ORIF; относительный риск (ОР), вычисленный после анализа матрицы наблюдений, выявлен при значении 29,8. В стучае, если КЛДФ от -1,05 до 2,18, риск возникновения осложнений после ORIF умеренный (ОР = 20,9). Минимальный риск (ОР = 0,03) - при значениях КЛДФ более 0,42.

Для прогнозирования развития гнойных осложнений после остеосинтеза пяточной кости из расширенного латерального доступа на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и выполнения повторного хирургического вмешательства (ПХВ) была разработана дискриминантная модель прогнозирования нуждаемости в ПХВ.

Затем была оценена информативность каждого признака методом однофакторного дисперсионного анализа для отбора в группу наиболее информативных, которые будут включены в дискриминантную модель. Кроме этого была выполнена экспертная оценка признаков, а также апробированы различные модели с отличающимися наборами признаков.


При анализе результатов дисперсионного анализа были отобраны следующие показатели с наибольшим вклад показателей в прогнозирование возникновения осложнений после ORIF пяточной кости (табл. 5).

При анализе результатов дисперсионного анализа были отобраны следующие показатели с наибольшим вкладом в дисперсию, а также те, которые имеют статистически значимую связь с возникновением нуждаемости в проведении ПХВ. Наиболее тесная связь выявлена с показателями базального уровня кислорода при ТрОк (F = 41,254; р < 0,0001), уровня кислорода при 1-ой ОртПр (F = 62,323; р < 0,0001), плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр (F = 44,569; р < 0,0001), уровня кислорода при 2-ой ОртПр (F = 85,380; р < 0,0001), разницей уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр (F = 51,091; р < 0,0001), плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр (F = 88,907; р < 0,0001). Несколько менее значимы такие показатели как ПДГ (F = 8,764; р < 0,01) и ЛПИ (F = 5,266; р < 0,05).


Были получены следующие линейные классификационные дискриминантные функции:

F. = -97,8556 + 29,7001 *rtr + 101,6612*аЫ - 0,0459* toll -0,1662*ропк + l,0880*pall-l,8754*dtrp + 0,5974*pfin,

F2 = -94,5315 + 29,2303*rtr + 100,7026'"abi - 0,5313*toll -0,5118'"ропк + 1,5190 '"pall-2,2998*dtrp + 0,6757*pfin.

Функция Fj соответствует группе пациентов, не требующих ПХВ, функция F-, - пациентов, требующих ПХВ.

Полученная модель прогнозирования нуждаемости в проведении ПХВ статистически достоверна (критерий F (7,66) = 6,232; р0 < 0,00001).

В полученной дискриминантной модели самым информативным показателем прогнозирования нуждаемости в проведении ПХВ оказался уровень кислорода первой ортопедической пробы (р0 < 0,01). Этот показатель имеет наибольшие отношения внутригрупповой и межгрупповой дисперсий.

С целью прогнозирования возникновения осложнений посте ORIF у пациента рассчитывают ПДГ после проведения ДИПТ. Далее проводят посегментар-ную манометрию с определением Л ПИ и ТрОк. После определения базального уровня кислорода выполняют ОртПр, измеряя и фиксируя уровень кислорода на этапах проведения при 1-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 1-ой ОртПр, уровень кислорода 2-ой ОртПр, разницу уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр, плато уровня кислорода после 2-ой ОртПр. После этого, используя значения, полученные из результатов анализа, рассчитывают классификационные линейные дискриминантные функции (КЛДФ) по вышеуказанным формулам.

Затем сравнивают расчетные значения двух дискриминантных функций. Функция, значение которой оказывается больше, указывает на принадлежность пациента к соответствующей группе больных, не нуждающихся или нуждающихся в ПХВ после ORIF перелома пяточной кости на фоне хронических нарушений кровообращения нижних конечностей (Патент РФ на изобретение № 2657945).

Для оценки качества рассчитанной дискриминантной модели использовался метод «складного ножа» дискриминантного анализа (табл. 7).





Данную каноническую функцию можно интерпретировать как фактор уровня кислорода при 1-ой ОртПр, так как она имеет наиболее тесную корреляционную связь с вышеуказанной канонической функцией (г*у = 0,92).


КЛДФ рассчитывается по следующей формуле: КЛДФ = -2,92032 + 0,24117 *rtr + 0,4921ГаЫ + 0,24917*toll + 0,17745*ponk - 0,22125*pall +0,21787*dtrp - 0,04021 *pfin.

Анализ координат центроидов групп, матрицы факторной нагрузки классификационных переменных и коэффициентов канонической линейной дискриминантной функции выявил, что в пользу высокой вероятности нуждаемости в ПХВ свидетельствуют высокие значения уровня кислорода 2-ой ОртПр и плато уровня кислорода после 2-й ОртПр, а также низкие значения ПДГ, ЛПИ, уровня кислорода при 1 ой ОртПр, платоуровня кислорода после 1-ой ОртПр и разницы уровней кислорода между базальным значением и 2-ой ОртПр.

Для оценки риска выполнения ПХВ после ORIF пяточной кости рассчитанное значение КЛДФ сравнивают с критическими значениями КЛДФ. При значении КЛДФ, меньшем -1,53, риск нуждаемости в ПХВ высок. Рассчитанный по результатам оценки имеющейся матрицы наблюдений ОР составил 25,8. Минимальный риск нуждаемости в ПХВ - при значениях КЛДФ более 0,42 (ОР = 0,03). При значениях КЛДФ в интервале от -1,53 до 0,42 - риск умеренный (ОР = 4,8).

ОБСУЖДЕНИЕ

Неудовлетворённость таким подходом побудила ряд исследователей к выработке критериев определения тактики лечения дискриминантным анализом и созданию прогностической модели [15]. Однако в качестве признаков дискриминантной модели эти авторы выбрали показатели СОЭ, гемоглобина, интерпретации УЗДС, показатели систолического артериального давления и другие характеристики, крайне далекие от объективной оценки периферического кровотока, а наблюдения не были дифференцированы по характеру' травмы и последующему вмешательству'.

Наиболее близко в выработке параметрических критериев подошли исследователи [12], указывающие на эффективность транскутанной оксиметрии. Прогностическая эффективность транскутанной оксиметрии была изучена достаточно подробно, но не исследовалась прицельно в отношении закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости и проигрывает в прогностической эффективности моделям, включающим и другие параметры, кроме последней.

Проведение исследования с использованием транскутанной оксиметрии, дистанционной инфракрасной полипозиционной термометрии и посег-ментарной манометрии позволило провести дисперсионной анализ в отношении 69 пациентов с 74 закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости, которым выполнен внутренний остеосинтез, и получить 2 модели: первая - с уровнем статистической значимости р0 < 0,001 (у'} - 82,63; df = 7), с прогностической эффективностью 97,3 %, позволяющая прогнозировать развитие воспалительных и гнойных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде; вторая - с уровнем статистической значимости р0 < 0,001 (х2 -34,76; df = 7) с прогностической эффективностью 93,24 %, позволяющая определять вероятность развития в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, требующих ПХВ.

Выводы

ЛИТЕРАТУРА

2. Корышков НА. Травма стопы : [монография]. Ярославль; Рыбинск : Рыбинский дом печати, 2006. 207 с.

3. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего отдела стопы/ Р.М. Тихилов, Н.Ф. Фомин, Н.А. Корышков, В.Г. Емельянов, AM. Привалов // Травматология и ортопедия России. 2009. № 2 (52). С. 144-149.

4. Outcome Determining Factors for displaced Intra-articular Calcaneal Fractures treated operatively / S.A. Nawfar, K.L.Chan, H.M. Idham, LM. Izani, T. NahulanЦ Malays. Orthop. J. 2015. Vol. 9, No 3. P. 8-16. DOI: 10.5704MOJ.1511.001.

5. Multidetector CT evaluation of calcaneal fractures/К. Badillo, J.A. Pacheco. S.O. Padua, A A Gomez, E. Colon, ].A. Vidal // Radiographics. 2011. Vol. 31, No 1. P. 81-92. DOI: 10.1148/rg.311105036.

6. Schepers T. Displaced Intra-articular Fractures of the Calcaneus: with an emphasis on minimally invasive surgery. Rotterdam: Erasmus MC, Univesity Medical Center. 2009.166 p. URL:

7. Опыт использования ангиогенной терапии в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей / Е.Ю. Белоусов, В.В. Сорока, С.П. Нохрин, А.Н. Рязанов//Трудный пациент. 2014. Т. 12, № 10. С. 40-43.

8. Клиническая ангиология : рук. для врачей : в 2 т. / под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004. Т. 2. 886 с.

9. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ) / Российское о-во ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоц. сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское науч. о-во кардиологов ; [подгот.: отв. АА. Карпенко [и др.]]. М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Баю,лева РАМН, 2010. URL: httpy'Avwv.angiolsurgery.org' events/201 ОТ l/22,'arteries_lower_extremities.pdf (дата обращения: 15.07.2018).

10. Опрос GATS. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака. Российская Федерация: краткий обзор 2016 : [страновой отчет] /ВОЗ, Европейское региональное бюро. [Б. м.]: [б. и.], 2016.10 с. URL: https:;'Aww.\viio.inttobacco, sur\,eillance,sur.-ey. gats?gats_2016-rus-executive-summary-Ru.pdf (дата обращения: 11.04.2018).

11. Волгас Д.А., Хардер И. Мягкие ткани в травматологии. Принципы обращения и клинические случаи: [пер. с англ.]/пер. на рус. яз. А Ситника. [Германия]: ВассаМедиа, 2016. 318 с.

12. Диагностическая значимость транскутанной полярографии при травматическом повреждении тканей / Е.Н. Щурова, Т.И. Долганова, В.А. Щуров, Е.С. Тарелкин Ц Забайкальский медицинский вестник. 2015. № 3. С. 115-120.

13. Marsh J.L. Percutaneous reduction, screw fixation, and calcium sulfate cement grafting was effective for displaced intra-articular calcaneal fractures // J. Bone Joint Surg. Am. 2012. Vol. 94, No 10. P. 941. DOI: 10.2106/JBJS.JBJS.94l0.ebo478.

14. ABCDEF-шкала оценки риска развития хир\-ргических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением /Т.А. Лантух, А.А. Волна, Н.В. Загородний, М.А Панин, Р.Н. Алиев// Вестник КРСУ. 2013. Т. 13, № 4. С. 122-124.

15. Савгачев В.В. Обоснование выбора тактики лечения при повреждении пяточной кости на основе аналитических моделей риска развития осложнений : автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.15. М., 2018. 21 с.

16. Шурова Е.Н., Долганова Т.И., Меншикова Т.И. К вопросу об информативности чрескожного определения напряжения кислорода и углекислого газа у травматологически:-: и ортопедических больных // Гений ортопедии. 2011. № 1. С. 124-133.

17. Определение прогностической эффективности показателей оценки кровообращения в отношении ближайшего исхода оперативного лечения больных с переломами пяточной кости/Н.Г. Кулик, В.В. Хоминец, А.А. Остапченко, М.В. Резванцев, МА. Козлов, З.Г. Хулхураупи // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19, № \. С. 16-25.

18. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Изд. 3-е. доп. СПб.: ВМедА, 2011. 318 с.

19. Способ прогнозирования возникновения осложнений после остеосинтеза пяточной кости : пат. 2692952 Рос. Федерация / Кулик Н.Г., Ващенко В.В., Хоминец В.В., Остапченко А.А, Аболин А.Б. № 2018127245 ; заявл. 24.07.18 ; опубл. 28.06.2019, Бюл. № 19.

Авторы:
1. Кулик Никодим Геннадьевич, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия

2. Ващенков Владислав Владимирович, к. м. н., СПб ГБУЗ МИАЦ, г. Санкт-Петербург, Россия

3. Хоминец Владимир Васильевич, д. м. н., профессор, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия

4. Остапченко Андрей Александрович, к. м. н., ООО «Технологии здоровья», г. Санкт-Петербург, Россия

























Теги: пяточная кость
234567 Начало активности (дата): 01.12.2020 19:15:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  пяточная кость, внутрисуставный перелом, транскутанная оксиметрия, лодыжечно-плечевой индекс, ближайшие послеоперационные осложнения, хронические болезни периферических артерий
12354567899