Особенности реакции организма на первичную артропластику при травме проксимального отдела бедра у пострадавших с повышенным индексом массы тела (предварительное сообщение)

02.12.2020

Особенности реакции организма на первичную артропластику при травме проксимального отдела бедра у пострадавших с повышенным индексом массы тела (предварительное сообщение)

Повреждение проксимального отдела бедренной кости остается значимой проблемой травматологии у лиц пожилого возраста. Традиционный подход, заключающийся в остеосинтезе костных фрагментов, является методом выбора в стандартных ситуациях, но оказался недостаточным для пострадавших с повышенным индексом массы тела.

ВВЕДЕНИЕ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемию ожирения, и в последние три десятилетия во всем мире наблюдается рост чиста этой категории людей как в развитых, так и развивающихся странах. [1]. В общей сложности зарегистрировано 1,4 миллиарда человек с избыточным весом (35 % населения мира) и 500 миллионов человек с ожирением (И %) [2]. Рост заболеваемости был связан с несколькими этиологическими факторами, включая нездоровый, малоподвижный образ жизни и несбалансированное или гиперкалорийное питание [2]. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета второго типа, сердечнососудистых и онкологических заболеваний, патологии пищеварительной, репродуктивной и опорно-двигательной систем [3].

Замена сустава, особенно гемиартропластика, стали неотъемлемым элементом лечения пациентов при повреждениях области тазобедренного сустава. Высокая эффективность, незначительный риск осложнений, ранняя активизация пациентов являются основой популярности эндопротезирования. Вместе с тем, солидный коморбидный фон у основного контингента - пожилых пострадавших - ставит перед врачом ряд проблем и требует повышенного внимания к стационарному этапу' лечения. Одной из малоизученных тем при артропластике является излишний вес пострадавших, что в эпоху становления метода считалось относительным противопоказанием к эндопротезированию.

Цель. Изучить влияние излишнего веса на продолжи- допротезирования тазобедренного сустава у пострадав-тельность периода реабилитации после биполярного эн- ших с травмой проксимального отдела бедренной кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено в отделении травматологии РКБ М3 РТ г. Казани в период с марта 2017 по март 2018 года. Оно отвечало правилам и условиям, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Под наблюдением находилось 52 пациента с переломами проксимального отдела бедренной кости. Материалом исследования послужила медицинская документация пострадавших, которым была проведена гемиартропластика биполярным эндопротезом с цементной фиксацией бедренного компонента (табл. 1).

Все пациенты разделены на группы в зависимости от уровня ИМТ, как указано ВОЗ [2]. В исследование были включены 24 (46,15 %) человека с нормальными весоростовыми характеристиками и 28 (53,85 %) пострадавших с избыточной массой тела (табл. 2).

Таким образом, средний ИМТ в основной группе составил 28,7 ± 4,15, а в группе сравнения 22,4 ± 1,8.

Оценка проводилась по ряду параметров во время стационарного этапа лечения и в периоде реабилитации со сроком до 12 месяцев после травмы. Она включала сравнительный анализ продолжительности проведения вмешательства (в минутах), интраоперационного и послеоперационного объема кровопотери (в мл), продолжительности пребывания в стационаре (к/дней), индекса по шкале Харриса (в баллах) и частоты осложнений на сроках в 6 и 12 месяцев после операции.

Статистический анализ выполнялся с помощью пакета программ SPSS 19.0, STATISTICA 10. Выборка была проверена на нормальное распределение при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные результаты представлены в виде М ± SD, где М - выборочное среднее, SD - стандартное отклонение. Достоверность различий показателей определяли с использованием параметрического Т-теста и непараметрического теста % 2-Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Между двумя группами не было получено значимой разницы по ряду параметров: продолжительности вмешательноства, предоперацилнному послеоперационному уровню гемоглобина, времени пребывания в стационаре, а также частоте интра- и ранних послеопе-вмешательства, предоперационному и послеопераци- рационных осложнений (табл. 3).

Через 6 месяцев после операции проведена первая оценка показателя Харриса в обеих группах. Понятно, что при отсутствии возможности передвижения и болевом синдроме непосредственно после травмы он не превышал 20 баллов, но уже при выписке из стационара болевой синдром минимизировался, передвижение пациента стало возможно в самостоятельном режиме, хотя и с использованием дополнительных средств опоры. К концу полугодия индексы по шкале Харриса составили в I группе (основной) 76,6 ± 3,3, во II группе (сравнения) 74,6 ± 2,7. На этом промежуточном сроке наблюдения разница оказалась статистически значимой (р < 0,05). Дальнейшие наблюдения пациентов показали, что достоверность отличий функциональных возможностей на сроке 12 месяцев после операции исчезла, т. е. все пациенты достигли относительно равных функциональных характеристик (рис. 1).

Выживаемость имплантатов на всем сроке наблюдения составила 100 %.

ОБСУЖДЕНИЕ

Традиционная цель замены тазобедренного сустава состоит в том, чтобы облегчить боль, восстановить или улучшить функцию сустава и исправить деформацию. В прошлом ожирение считалось относительным противопоказанием [4] для артропластики. Ещё К.М. Сиваш считал излишний вес нежелательным для пациента, нуждающегося в замене сустава. В связи с улучшением хирургической техники, анестезиологического пособия, конструкций и материалов эндопротезов список противопоказаний к тотальной артропластике бедра несколько изменился [5, 6].

Следует обратить внимание, что подавляющее большинство основной группы составили пациенты с избыточной массой тела (22 пострадавших).

Таким образом, сопоставимость групп по количеству’ и весоростовому статусу' была высока. Это позволило достоверно охарактеризовать эффективность биполярного эндопротезирования в сравнительном аспекте.

Статистический анализ показал, что большая поверхность жировой ткани, экспонированная во время имплантации протеза, может привести к более высоким показателям общей кровопотери у пострадавших с излишним весом. Следует отметить, что это подтвердилось в нашем исследовании значимой взаимосвязью между повышенным ИМТ и интраоперационной, а соответственно, и общей кровопотерей (р < 0,05), но не имела статистического подтверждения относительно послеоперационных потерь по дренажам. Таким образом, мы можем заявить, что излишний вес влияет на уровень интраоперационной и зависимой от неё общей кровопотери.

Учитывая гендерные анатомические особенности можно отметить, что объем подкожной клетчатки у мужчин в области тазобедренного сустава практически не отличался в обеих группах, чего нельзя сказать о женщинах. Соответственно у мужчин мы не нашли достоверной разницы как в интраоперационной, так и общей кровопотере при установке биполярных эндопротезов. Поскольку общее число наблюдений за лицами мужского пола было минимальным, это никак не отразилось на общем выводе по данному' направлению исследования.

Вместе с тем, сравнение уровня гемоглобина на момент поступления пострадавшего в стационар между двумя группами не дало статистической разницы, и практически все они имели анемию, обусловленную тяжелой травмой. Однако следует обратить внимание на публикацию Y. Oin [7], где авторы указали, что у пациентов с ожирением уровень железодефицитной анемии выше, чем при нормальном ИМТ. Основные факторы, связанные с ожирением, вызывают повышенную регуляцию гепсидина, который препятствует всасыванию железа [8]. Анемия является фактором риска послеоперационных осложнений, поэтому' при пери-операционной подготовке пострадавших необходимо уделять внимание купированию анемии для снижения риска хирургического вмешательства и возможного развития гиповолемического шока.

Публикации по изучаемой теме сообщают о большей частоте периоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава при ожирении: вывихи, инфекции, асептическое расшатывание и венозная тромбоэмболия [9, 10], а также поверхностная или глубокая инфекция [11]. В нашем исследовании после гемипротезирования частота тех или иных осложнений составила 8,3 и 10,7 % соответственно. В основной группе их было больше, чем группе с нормальный ИМТ, но разница не была статистически значимой (р > 0,05) (табл. 4).

Ни в одном случае мы не имели вывиха эндопротеза, при том, что во всех наблюдениях использовался переднебоковой доступ к суставу. На это, несомненно, повлияло использование биполярного типа эндопротеза. Характерно, что на сроке 3-6 месяцев внешняя сфера тазового компонента фиксировалась рубцовой тканью в определенном положении, что значительно снижало риски диспозиции протеза. На сроке наблюдения около 12 месяцев не отмечено ни одного случая нестабильности бедренного компонента, что скорее обусловлено относительно ограниченной функциональной подвижностью пожилого контингента пострадавших.

Анализируя детали исследования, следует учесть возможную ошибку в суждениях, поскольку выборка контингента в обеих группах была относительно мала, что подчеркивает необходимость дальнейших наблюдений.

Существуют разные мнения о влиянии излишнего веса на восстановление функциональных возможностей после замены сустава, как тотальной, так и однополюсной. Е. Yeung и соавторы [12] считают, что ожирение не влияет на восстановление послеоперационной подвижности в тазобедренном суставе, и активная реабилитация является ключом к положительному исходу лечения. Мы убедились в правоте этого суждения, даже несмотря на определенные различия в функциональных возможностях пациентов рецензируемых групп на промежуточном этапе наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на относительную малочисленность наблюдений в данном исследовании, мы получили определенную тенденцию при анализе ответной реакции организма пострадавших на замену сустава непосредственно после травмы проксимального отдела бедренной кости. Выявилось, что излишний вес оказывает определенное влияние на течение стационарного этапа лечения и промежуточный функциональный результат, при этом восстановление после окончания курса реабилитации (на сроке более 12 месяцев) свойственно как группе пострадавших с нормальными весоростовыми показателями, так и пациентам с излишним весом. Общий положительный исход лечения пострадавших с переломом проксимального отдела бедренной кости основной группы не оставляет сомнений в необходимости проведения гемипротезирования в показанных случаях с учетом и профилактикой возможных интра- и послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013/ M. Ng, T. Fleming, M. Robinson, B. Thomson, N. Graetz, C. Margono, E.C. Mullany, S. Biryukov, C. Abbafati, S.F. Abera, J.P. Abraham, N.M. Abu-Rmeileh, T. Achoki, F.S. AlBuhairan, Z.A. Alemu, R. Alfonso, MK. Ali, R. Ali, NA. Guzman, W. Ammar, P. Anwari, A. Banerjee, S. Barquera, S. Basu, DA. Bennett, Z. Bhutta, J. Blore, N. Cabral, I.C. Nonato, J.C. Chang, R. Chowdhury, K.J. Courville, M.H. Criqui, D.K. Cundiff, K.C. Dabhadkar, L. Dandona, A. Davis, A. Dayama, S.D. Dharmaratne, E.L Ding, A.M. Durrani, A. Esteghamati, F. Farzadfar, D.F. Fay, V.L. Feigin, A. Flaxman, M.H. Forouzanfar, A. Goto, MA Green, R. Gupta, N. Hafezi-Nejad, GJ. Hankey, H.C. Harewood, R. Havmoeller, S. Hay, L. Hernandez, A. Husseini, B.T. Idrisov, N. Ikeda, F. Islami, E. Jahangir, S.K. Jassal, S.H. Jee, M. Jeffreys, J.B. Jonas, E.K. Kabagambe, S.E. Khalifa, A.P. Kengne, Y.S. Khader, Y.H. Khang, D. Kim, R.W. Kimokoti, J.M. Kinge, Y. Kokubo, S. Kosen, G. Kwan, T. Lai, M. Leinsalu, Y. Li, X. Liang, S. Liu, G. Logroscino, PA. Lotufo, Y. Lu, J. Ma, N.K. Mainoo, G.A. Mensah, T.R. Merriman, A.H. Mokdad, J. Moschandreas, M. Naghavi, A. Naheed, D. Nand, K.M. Narayan, E.L. Nelson, M.L. Neuhouser, MI. Nisar, T. Ohkubo, S.O. Oti, A. Pedroza, D. Prabhakaran, N. Roy, U. Sampson, H. Seo, S.G. Sepanlou, K. Shibuya, R. Shiri, I. Shiue, G.M Singh, J.A. Singh, V. Skirbekk, N.J. Stapelberg, L. Sturua, B.L. Sykes, M. Tobias, B.X. Tran, L. Trasande, H. Toyoshima, S. van de Vijver, T.J. Vasankari, J.L. Veerman, G. Velasquez-Melendez, V.V. Vlassov, S.E. Vollset, T. Vos, C. Wang, X. Wang, E. Weiderpass, A. Werdecker, J.L. Wright, Y.C. Yang, H. Yatsuya, J. Yoon, S.J. Yoon, Y. Zhao, M. Zhou, S. Zhu, A.D. Lopez, C.J. Murray, E. Gakidou// Lancet 2014 Vol. 384, No 9945. P. 766-781. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60460-8.

2. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation. Geneva, Switzerland: WHO Consultation on Obesity, 2000. 252 p.

3. Юосеф А.И., Ахтямов И.Ф. Особенности артропластики у пациентов с избыточной массой тела (обзор литературы) Ц Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23, № 2. С. 115-123. DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-2-115-123.

4. Obesity in total hip replacement / J.G. Andrew', J. Palan, H.V. Kurup, P. Gibson, D.W. Murray, D.J. Beard Ц J. Bone Joint Surg. Br. 2008. Vol. 90, No 4. P. 424-429. DOI: 10.1302 0301-620X.90B4.20522.

5. Kramer D.B., Xu S., Kesselheim A.S. Regulation of medical devices in the United States and European UnionЦ N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366, No 9. P. 848-855. DOI: 10.1056/NEJMhlelll3918.

6. Optimal bearing surfaces for total hip replacement in the young patient: a meta-analysis /V. Shetty, B. Shitole, G. Shetty, H. Thakur, M. Bhandari // Int Orthop. 2011. Vol. 35, No 9. P. 1281-1287. DOI: 10.1007/s00264-010-1104-7.

7. Anemia in relation to body mass index and waist circumference among Chinese women / Y. Qin, A. Melse-Boonstra, X. Pan, B. Yuan, Y. Dai, J. Zhao, M.B. Zimmermann, F.J. Kok, M Zhou, Z. Shi //Nutr. J. 2013. Vol. 12. P. 10. DOI: 10.1186/1475-2891-12-10.

8. Rethinking iron regulation and assessment in iron deficiency, anemia of chronic disease, and obesity: introducing hepcidin / L. Tussing-Humphreys, C. Pusatcioglu, E. Nemeth, C. Braunschweig// J. Acad. Nutr. Diet 2012. Vol. 112, No 3. P. 391-400. DOI: 10.1016/j.jada.2011.08.038.
9. Workgroup of the American Association of Hip and Knee Surgeons Evidence Based Committee. Obesity and total joint arthroplasty: a literature based review//J. Arthroplasty. 2013. Vol. 28, No 5. P. 714-721. DOI: 10.1016, j.arth.2013.02.011.

10. Obesity in total hip arthroplasty - does it really matter? A meta-analysis / D. Haverkamp, M.N. Klinkenbijl, M.P. Somford, G.H. Albers, H.M. van der Vis//Acta Orthop. 2011. Vol. 82, No 4. P. 417-422. DOI: 10.3109/17453674.2011.588859.

11. Effect of body mass index on complications and reoperations after total hip arthroplasty / E.R. Wagner, A.F. Kamath, K.M. Fruth, W.S. Harmsen, D.J. Berry// J. Bone Joint Surg. Am. 2016. Vol. 98, No 3. P. 169-179. DOI: 10.2106 JBJS.0.00430.

12. The effect of obesity on the outcome of hip and knee arthroplasty / E. Yeung, M. Jackson, S. Sexton, W. Walter, B. Zicat, W. Walter // Int. Orthop. 2011. \bl 35, No 6. P. 929-934. DOI: 10.1007/s00264-010-1051-3.

АВТОРЫ:

1. Хань Хао Чжи, ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань, Россия

2. Ахтямов Ильдар Фуатович, д. м. н., профессор, ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань, Россия

3. Гарифуллов Гамиль Гакильевич, к. м. н., ГАУЗ «Республиканская клиническая больница М3 РТг>, г. Казань, Россия

4. Файзрахманова Гульнара Мубараковна, к. м. н., ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань, Россия

5. Кузнецова Роза Гилевна, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница М3 РТг>, г. Казань, Россия

Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 02.12.2020 16:20:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: эндопротезирование, ожирение, перелом, проксимальный отдел бедренной кости
12354567899

ВВЕДЕНИЕ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Похожие статьи