23.11.2020

Неонатальные линии, трубки, катетеры

Продолжаю неонатальную тему.

Эндотрахеальная трубка (ETT)

Пупочный венозный катетер (UVC)

Оптимальное положение конца пупочного венозного катетера - в нижней полой вене (ICV), на уровне ТН8-9. (The neonatal chest X-ray. R. Arthur. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2001) 2, 311-323)
Представлена скелетотопическая схема пупочной вены до впадения в нижнюю полую вену (с двумя венозными перекрестками, в области портальных и печеночных вен).

Пупочный артериальный катетер (UAC)

Нормальное положение пупочного артериального катетера - в брюшной аорте, выше или ниже отхождения ее висцеральных ветвей.

Конец почечного артериального катетера должен быть выше чревного ствола на уровне ТН10-11 позвонков или ниже отхождения почечных артерий ниже L3. (The neonatal chest X-ray. R. Arthur. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2001) 2, 311-323)

Характерная особенность пупочного артериального катетера - он «ныряет», т.к. (обычно, но не всегда) входит в аорту через внутреннюю подвздошную артерию (а может через наружную подвздошную или ягодичную артерии) .
Схема пути пупочного артериального катетера и его расположения в брюшной аорте.

Назогастральный зонд (NGT).

Терминальный конец NGT - не должен быть на уровне или выше GOJ (gastro-oesophageal junction - пищеводо-желудочного соединения), но предпочтительней в проекции желудка.
Вот такое количество катетеров, зондов и трубок может быть установлено у ребенка в неонатальной практике.

Неправильное положение эндотрахеальной трубки (ETT)

Наиболее часто, в связи с анатомическим особенностями, ETT попадает в правый главный и промежуточный бронхи. Но бывает, и в пищевод.

См.:
1. ETT в правом главном бронхе, ателектаз левого легкого;
2. ETT в правом промежуточном бронхе, ателектаз левого легкого и верхней доли правого легкого;
3. ETT в правом главном бронхе (стрелка), ателектаз левого легкого;
4-5. 2 снимка у одного ребенка сделаны через 15 минут друг от друга. На первом -конец ЭТТ в правом главном бронхе в ущерб левому легкому, на 2-м - ETT извлечен, значительное улучшение аэрации левого легкого;
6. ETT расположен в пищеводе, трахея отклонена и визуализируется справа от ETT;
7. ETT в пищеводе, значительная дилятация пищевода и желудка;
8. ETT в правом главном бронхе, ателектаз верхней доли левого легкого (стрелка);
9. ETT слишком высоко;
10. ETT слишком низко (обратите внимание на клиппирование открытого артериального протока);
11. ETT слишком низко;
12. ETT в правом главном бронхе;
13. ETT слишком высоко, легочная интерстициальная эмфизема (PIE);
14. ETT слишком низко, левосторонний пневмоторакс.

Андрей Юрьевич

А пупочные артериальные катетеры у вас тоже ставят?

Пупочный венозный катетер (UVC).

Таким образом при проведении катетер пересекает два венозных перекрестка: с воротной веной (в месте слияния) и печеночными венами.
Желательно оценивать положение катетера относительно тел позвонков (см. рис. 2)

Оптимальное положение пупочного венозного катетера - в месте впадения нижней полой вены в правое предсердие (скелетотопически на уровне Th 8-9) Рис. 3 показывает неправильное (в правом предсердии, выше купола диафрагмы) и исправленное (примерно на уровне купола диафрагмы, Th 8) положение катетера.
Неправильные положения (мальпозиции, malposition) пупочного венозного катетера (UVC)

• Низкое положение (в пупочной вене). Не все лекарства можно вводить через катетер/линию в этом положении.

• Внутрипеченочное отклонение вправо и влево, в системе воротной вены (или печеночных вен), или даже в верхней брыжеечной или селезеночной венах. Может вызвать тромбоз. (Портальный тромбоз может протекать бессимптомно, самостоятельно подвергаться обратному развитию и диагносцироваться на УЗИ)

• Перфорация воротной вены может привести к возникновению кровоизлияния или абсцесса в печени.

• Слишком глубокое (высокое) положение в правом предсердии или в левом предсердии через открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки. Это может привести к сердечной аритмии или перфорации.

1. Слишком низкое положение катетера, в пупочной вене.
3.Пупочный венозный катетер расположен слишком глубоко (высоко). Катетер прошел через правое предсердие, открытое овальное окно и левое предсердие в легочную вену.
4. Пупочный венозный катетер расположен на периферии печени через правую воротную вену.Пупочный артериальный катетер - в левой подключичной артерии.
5. Терминальный конец пупочного венозного катетера ориентирован вниз и, вероятно, расположен в брыжеечной вене
6. UVC отклонился медиально на уровне левой воротной вены. Кроме того, возможно, имеется петля в области соединения пупочной вены и левой воротной вены.
7. Еще одна петля UVC на соединении с левой воротной вены и дальнейшее прохождение по левой воротной вене.
8. UVC отклонился влево на уровне Th8, который является уровнем левой печеночной вены. Терминальный конец UVC, скорее всего, лежит в левой печеночной вене
9. Случай похожий на случай выше, но на уровне Th11. Это уровень левой оротной вены, и терминальный конец катетера находится там.
10. UVC делает изгиб на уровне Th12/L1. Уровень и угол катетера позволяет предположить, что он находится в воротной вене с наконечником, возможно, в верхней брыжеечной вене.
11. UVC прошел через овальное окно и левое предсердие в левый желудочек
12. Кончик UVC находится в левой легочной вене.
13. Тот же пациент, что описан выше. При переустановке UVC - сейчас в правой яремной вене
14. UVC четко в правой яремной вене
15. Кончик UVC в правом предсердии

С погрешностями при установке пупочного венозного катетера (UVC) связано такое состояние, как "преходящая портовенозная аэрация".

Дифференцировать с интрапортальнвм газом при некротизирующем энтероколите.

1. UVC отклоняется вправо на уровне правой воротной вены. Воздух в портальной венозной ветви связан с катетером пупочной вены



2. Кончик UVC расположен внутрипеченочно и там визуализируется наличие газа в воротной вене.
3. Некротический энтероколит. Характерный признак - пневматоз - газ в стенке кишки. (в стенке, а не в просвете!!!). Воздух рассекает слои кишечной стенки, придав ему внешний вид двойной линии (А то некоторые умничают, и пишут "пневматоз" при газе в просвете кишки).
4. Некротический энтероколит. Интестинальный пневматоз (пневматоз стенок кишок) и интрапортальный газ (тонкие, плохо различимые полоски воздуха в проекции печени)

• Катетеризация пупочной артерии обеспечивает прямой доступ к артериальной системе и позволяет точное измерение артериального давления, забор проб крови и внутрисосудистого доступа для жидкостей и лекарств.

• Катетер должен быть пропущен через пупочную артерию и введен в аорту через внутреннюю подвздошную артерию. Он должен продемонстрировать типичную петлю от пупка вниз во внутренней подвздошной артерии.

• Для того чтобы избежать попадания в ветви аорты, катетер должен быть либо в верхнем положении над чревным стволом, брыжеечной и почечных артерий или в нижнем положении ниже нижней брыжеечной артерии: высокое/верхнее положение: Th6-Th9, низкое/нижнее положение: L3-L5.

• Рекомендуется верхнее положение, так как это менее приводит к сосудистым осложнениям (да, и технически выполнить, наверное, проще) (см. 1).

На латерограмме на спине UAC располагает в аорте перед позвоночником, UVC -в венах спереди (см. 2).
На снимках с разворотом (что не редкость в неонаталогии) UAC может проецироваться правее UVC (см. 3)

Мальпозиции пупочного артериального катетера (UAC).

Попутно отмечены и мальпозиции UVC.
1. Пупочный артериальный катетер в хорошем верхнем положении.

Неправильное положение пупочного венозного катетера в правой воротной вене. Кожные складки над правым базальным отделом грудной клетки, которые не следует путать с пневмотораксом. Как правило, они пересекают анатомические границы.
2. Неправильное положение пупочного артериального катетера, «перегнутого» в брюшной аорте.
3. . Излишне высокое положение пупочного артериального катетера, в дуге аорты. Пупочный венозный катетер в правой воротной вене.
4. Неправильное положение пупочного артериального катетера в левой подвздошной артерии.

Глубокое/высокое положение пупочного венозного катетера в правом предсердии.

Хорошее положение желудочного зонда.
5. Неправильное положение пупочного артериального катетера в левой подключичной артерии.

Глубокое/высокое положение пупочного венозного катетера в правом предсердии.
6. UVC и UAC расположены слишком высоко. UAC - в дуге аорты, UVC - в левом предсердии.

Central venous line tip placed from subclavian/jugular/antecubital approaches should be within the superior vena cava (SVC)

- Терминальный конец центральной венозной линии, размещенной подключичной/яремной/локтевой венах должны быть в просвете верхней полой вены (SVC)

Central venous line tips placed from a femoral approach should be low in the inferior vena cava (IVC) [below L3] or at the junction of the inferior vena cava and right atrium (RA)

- Терминальный конец центрального венозного катетера, поставленного в бедренную вену должен быть в нижнем отделе нижней полой вены (IVC) [ниже L3] или на стыке нижней полой вены и правого предсердия ^А)

TandL.shtml