Методика селективной эпидуральной анестезии при эндопротезировании коленного сустава

При проведении тотального эндопротезирования коленного сустава используются различные варианты анестезий: общая анестезия, регионарная анестезия, сочетание общей и регионарной анестезии, комбинация регионарных методов [2, 4].

Наиболее распространенным видом анестезиологического пособия при эндопротезировании коленного сустава остаётся многокомпонентная анестезия, а, именно, сочетание нейроаксиальных методов и общей анестезии с использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков с искусственной вентиляцией легких [4].

К общеизвестным достоинствам центральной нейроаксиальной анестезии относятся сегментарная сенсорная и симпатическая блокады, что позволяет в полной мере обеспечить защиту организма от болевых импульсов и хирургической стрессовой реакции, создать условия для ранней активизации и полноценной функциональной реабилитации пациентов [3, 6, 15]. В настоящее время эпидуральная анестезия как компонент мультимодальной анестезии и анальгезии при высокотравматичных и продолжительных оперативных вмешательствах оставляет за собой лидирующее положение [3, 8].

Эпидуральная анестезия, в отличие от спинномозговой анестезии, сопровождается более медленным, но одновременно и более управляемым развитием сенсорного и симпатического блока [3, 6]. Однако следует учитывать, что эпидуральная анестезия оказывает депрессорное влияние на гемодинамику в периоперационном периоде, вызывая гипотензию и брадикардию, сопоставимую с влиянием спинномозговой и комбинированной спинально - эпидуральной анестезии [6, 16]. По мнению специалистов, методика традиционной эпидуральной анестезии не лишена ряда недостатков [15], что послужило необходимостью к ее усовершенствованию при оперативных вмешательствах на нижних конечностях.

После получения добровольного информированного согласия и одобрения локального комитета по этике методика односторонней эпидуральной анестезии на поясничном уровне проведена у 14 больных в возрасте 62±10 лет с физическим состоянием II-III класса по шкале ASA, которым в плановом порядке выполнили первичное одностороннее тотальное эндопротезирование коленного сустава. В связи с длительностью операции, характером сопутствующей патологии пациентов и необходимостью миоплегии, эндопротезирование коленного сустава выполнялось в условиях сочетанной односторонней эпидуральной анестезии и общей эндотрахеальной анестезии (севофлюран 0,4-0,7 МАК, ардуан 0,8-1,3 мг/час). Продолжительность операции и анестезии составила 163±17 и 221±20 минут соответственно. В периоперационном периоде контролировали основные параметры гемодинамики монитором Datex–Ohmeda (General Electric Healthcare): систолическое, диастоличе ское, среднее АД (АДсист, АДдиаст и АДсредн), частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для оценки потребности миокарда в кислороде использовали индекс напряжения миокарда (Rate Pressure Product – RPP) или двойное произведение (ДП), который рассчитывали по формуле: RPP = АДсист × ЧСС. Для удобства полученный результат делили на 1000 (норма 10-12 условных единиц).

Дополнительно, с целью определения соотношения активности парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системы оперируемых пациентов определяли вегетативный индекс Кердо по формуле: ВИ = (1 – АДдиаст ÷ ЧСС) × 100. При вегетативном равновесии (эйтонии) величина ВИ находится в интервале от 0 до +7, при величине коэффициента более +7 преобладает симпатический тонус. Отрицательный коэффициент соответствует сдвигу активности автономной нервной системы в сторону парасимпатикотонии (ваготонии), что расценивается как недостаточность гомеокинеза.

С целью исследования стресс-реакции организма оценивали уровень кортизола и глюкозы в сыворотке крови иммуноферментным анализом (аппарат ACCESS 2, Beckman Coulter, США). Регистрация параметров гемодинамики и гормонов стресс-реакции организма производилась на следующих этапах: I – до операции – исходно, II – начало оперативного вмешательства (разрез кожи), III – наиболее травматичный этап операции (обработка суставной поверхности бедренной кости), IV – конец операции, V – через 6 часов после оперативного вмешательства, VI – через 24 часа после оперативного вмешательства, VII – через 48 часов после оперативного вмешательства. Дополнительно на I этапе через 5 (I5), 10 (I10), 15 (I15), 20 (I20) и 25 (I25) минут после выполнения односторонней эпидуральной анестезии регистрировали АДсредн , RPP и ЧСС.

После антисептической обработки поясничного от - дела позвоночника, в положении сидя, под местной анестезией 2 % раствором лидокаина 2 мл на уровне L III -L IV или L II -L III выполняли эпидуральную анестезию. Эпидуральную иглу Туохи 18 G вводили срединным или парамедиальным доступом с 10-15 градусным краниальным отклонением, между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. После идентификации эпидурального пространства отверстие эпидуральной иглы ориентировали в сторону предполагаемой операции поворотом эпидуральной иглы в верхний квадрант на 45°. Эпидуральное пространство катетеризировали на глубину 3-4 см. Для уменьшения риска интравазальной уста - новки эпидурального катетера и повреждения венозного сплетения в эпидуральном пространстве применяли мягкие эпидуральные катетеры 20 G (Perifix Soft, B.Braun Medical, Германия). После катетеризации эпидурального пространства катетер фиксировали на коже прозрачной асептической наклейкой (Epi-Fix, Unomedical). Эпиду - ральную анестезию проводили путем дробного введения в эпидуральное пространство 0,5 % раствора ропивакаина.

Первая доза 10 мг 0,5 % раствора ропивакаина являлась также и «тест дозой». При отрицательной «тест дозе», через 10 минут, с интервалом 5 минут вводили дробно по 10-20 мг 0,5 % ропивакаина в общей дозе 30- 80 мг. Общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ начинали через 25-30 минут с момента катетеризации эпидурального пространства после регистрации сенсорной блокады на уровне иннервации L I -L III . Эпидуральный катетер удаляли через 48 часов после операции. Послеоперационное обезболивание осуществляли превентивно с момента поступления пациентов в послеоперационную палату при отсутствии моторной блокады. В эпидуральный катетер инфузоматом (B. Braun Medical, Германия) вводили 0,2 % раствор ропивакаина со скоростью 3-8 мл/ час. На фоне проводимой нейроаксиальной анальгезии все пациенты получали НПВС (кетопрофен 200 мг/сутки) и парацетомол (2 гр/сутки). При недостаточной анальзии, интенсивности болевого синдрома 5 и более баллов по ВАШ в покое, увеличивали скорость инфузии местного анестетика или внутримышечно использовали опиоидный анальгетик трамадол. Эпидуральная анальгезия в послеоперационном периоде при помощи постоянной инфузии местного анестетика проводилась в течение 48 часов. Адекватность послеоперационной анальгезии и интенсивность болевого синдрома оценивали через 6, 24 и 48 часов после оперативного вмешательства по визуально-аналоговой шкале в покое (ВАШ1) и при пассивном сгибании оперированной конечности в коленном суставе на 30° (ВАШ2). Также контролировали назначение опиоидных анальгетиков и дополнительное применение НПВС. Сенсорный и моторный блоки в обеих нижних конечностях оценивали в течение 20 минут после выпол - нения блокады c интервалом 5 минут, а также через 6, 24 и 48 часов после операции, с использованием холодовой пробы, теста «pin prick» и шкалы Bromage.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения среднего значения (δ). Показатели стресс-реакции и ВИ, которые имели распределение, отличное от нормального, выражали в виде среднего значения (М), медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (LQ и UQ). Значимость различий между этапами в зависимости от типа данных оценивалась с помощью U-теста Манна- Уитни или точного критерия Фишера с критическим уровнем значимости (р) менее 0,05.

До сих пор вопрос о наиболее оптимальной методике анестезиологического обеспечения и ее влиянии на показатели системы гемостаза при высокотравматичных оперативных вмешательствах на нижних конечностях остается дискутабельным [3, 8, 9, 12, 15]. Высказываются серьезные опасения о высоком риске развития выраженной гипотензии и брадикардии во время проведения центральных нейроаксиальных блокад, особенно при использовании спинномозговой анестезии у пациентов пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией и ограниченным компенсаторным резервом [1, 11, 16]. В отличие от спинно - мозговой анестезии эпидуральная анестезия сопровождается развитием более управляемого сенсорного и симпатического блока. Техника катетеризации эпидурального пространства обеспечивает управляемую анестезию во время операции и создает условия для послеоперационного обезболивания [6, 8, 16].

Однако при проведении традиционной эпидуральной анестезии в 20-30 % случаев существует риск развития мозаичной, неадекватной эпидуральной анестезии и анальгезии, непреднамеренной односторонней моторной блокады контрлатеральной конечности, который обусловлен отклонением кончика эпидурального катетера от срединной линии с его боковым расположением рядом с межпозвонковым отверстием [7, 14]. Также причиной развития неудач и мозаичности эпидуральных блокад могут явиться соединительнотканные образования, которые препятствуют равномерному распространению местного анестетика в эпидуральном пространстве [13]. Описание использования односторонней эпиду ральной анестезии в литературных источниках практически не встречается, что вызвало повышенный интерес к данной методике и послужило стимулом к разработке и апробации данной методики при эндопротезировании коленного сустава [5].

Поворот эпидуральной иглы на 45° в сторону оперируемой конечности с установкой эпидурального катетера, ориентированного в сторону предполагаемой операции, является про - стым действием, которое позволяет добиться более выгодного распределения местного анестетика в эпидуральном пространстве с развитием унилатеральной блокады (табл. 1).

У 4 пациентов (29 %) в течение 25 минут после начала проведения односторонней эпидуральной анестезии развился моторный блок конечности, в сторону которой был ориентирован эпидуральный катетер. Причем, у 1 пациента (7 %) моторная блокада составляла 3 балла, а у 3 пациентов (21 %) ≤ 2 баллов по шкале Bromage. Моторный блок здоровой конечности развился у 2 пациентов (14 %), при этом моторный блок > 2 баллов развился у 1 пациента (7 %). При оценке моторной блокады в ближайшем послеоперационном периоде ни одного случая развития моторного блока здоровой конечности не наблюдалось. Сенсорная блокада оперируемой конечности до уровня зоны иннервации коленного сустава (LV) развилась в 100 % случаев в течение 25 минут после начала проведения односторонней эпидуральной анестезии. Доза 0,5 % раствора ропивакаина для проведения адекватной односторонней эпидуральной анестезии во время операции составила 60±15 мг, что на 30-40 % меньше дозы местных анестетиков, используемых при проведении традиционной эпидуральной анестезии на поясничном уровне [3, 7].

Гемодинамический профиль пациентов на этапах проведения односторонней эпидуральной анестезии на поясничном уровне характеризовался стабильностью показателей, которые не имели значимых отклонений от исходных значений в первые 10 минут анестезии (табл. 2), что можно объяснить медленным развитием симпатической блокады.

Через 25 минут (I25) после вы-полнения односторонней эпидуральной анестезии сни-жение АДср. и урежение ЧСС составило соответствен-но 23 % (p<0,001) и 12 % по сравнению с исходными показателями. На втором этапе исследования отмече-но максимальное снижение показателей АД и ЧСС по отношению к первому этапу на 39 % (p<0,001) и на 25% (p<0,01) соответственно. Однако происходящее депрессорное изменение показателей гемодинамики на II этапе было обусловлено не столько преганглионарной симпатической блокадой местного анестетика, введенного в эпидуральное пространство, сколько депрессивным влиянием на сердечнососудистую систему препаратов для индукции (пропофол, фентанил) и ингаляционной анестезии (севофлуран) [4, 12, 17].

Известно, что компоненты общей анестезии, угнетая симпатический тонус, сопровождаются переходом гемодинамики в гипокинетический тип [1]. На II этапе исследования снижение среднего артериального давления более 30 % по сравнению с исходным наблюдалось у 12 (86 %) пациентов. Для коррекции гипотонии у 11 (79 %) пациентов проводилась вазопрессорная поддержка допмином в дозе 1-3 мкг/кг/мин в течение 80-120 минут с ограничением объема инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, что является наиболее эффективным способом коррекции гипотонии у пожилых пациентов [11].

Известно, что индекс напряжения миокарда (RPP) в клинических условиях коррелирует с потреблением кислорода миокардом и является косвенным показателем риска развития ишемии миокарда у больных с ИБС в условиях нагрузочных тестов [18]. В проводимом исследовании индекс RPP до операции находился на исходно высоком уровне (табл. 2). У 7 пациентов (50%) RPP составлял более 12 усл. ед., что могло создать реальную угрозу ишемии миокарда при неадекватном проведении анестезиологического пособия. Через 10 минут после начала эпидуральной анестезии RPP достоверно снижался и не превышал допустимые значения до конца исследования. При оценке активности вегетативной нервной системы было выявлено, что у 2 пациентов (14 %) при поступлении в операционную преобладал симпатический тонус, а у 12 (86 %) пациентов отмечена парасимпатикотония с ВИ менее (-) 10 (табл. 3). Преобладание парасимпатикотоников в группе пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в коленных суставах, вероятнее всего, обусловлено неполноценностью гомеокинеза, вследствие изменения активности статуса вегетативной нервной системы и дезадаптации системы кровообращения пожилых пациентов на фоне выраженного хронического болевого синдрома и длительного приема препаратов различных групп (анальгетиков, НПВС) [1].

Начиная со II этапа операции до первых суток послеоперационного периода, наблюдалось достоверное повышение ВИ, связанное с использованием симпатомиметиков (допмин) во время операции и активацией симпатической нервной системы в первую фазу раневого периода. При этом через 48 часов наблюдалось восстановление ВИ с развитием состояния полного вегетативного равновесия у 5 (36 %) пациентов и преобладанием симпатического тонуса у 1 (7 %) пациента.

Исходный уровень кортизола в исследуемой группе превышал нормальные значения, что, вероятно, связано со стрессовой реакцией пациентов при поступлении в операционную [19]. Достоверное снижение наблюдалось на этапе начала и на наиболее травматичном этапе операции на 38 % (р<0,01) и 47 % (р<0,001) соответственно, что связано с уменьшением стрессовой реакции организма, уменьшением базового метаболизма на фоне использования регионарной анестезии и общих анестетиков во время операции (табл. 3). На всех этапах операции и в послеоперационном периоде в течение 48 часов уровень кортизола не превышал физиологические значения.

Максимальное снижение зафиксировано через 6 часов после операции на 61 % (р<0,001), что согласуется с многочисленными известными литературными данными, которые подтверждают стресс-лимитирующий эффект центральных нейроаксиальных анестезий в периоперационном периоде [3, 20]. Уровень глюкозы плазмы исходно не превышал физиологические значения, но в дальнейшем отмечалась тенденция к его увеличению на травматичном этапе операции с достоверным увеличением к концу операции и через 6 часов после операции на 35 % (р<0,01) и 29 % (р<0,01) соответственно, что обусловлено нарушением толерантности глюкозы в условиях операционного стресса. Через 24 часа и 48 часов после операции уровень глюкозы не превышал физиологические значения

Односторонняя эпидуральная анестезия обеспечила высокий уровень анальгезии в послеоперационном периоде как в покое, так и при активных движениях (табл.4), что было ожидаемо и согласуется с многочисленными известными данными при использовании традиционной эпидуральной методики [7, 19]. Потребность в однократном дополнительном назначении опиоидного анальгетика (трамадол 100 мг) в день операции была у 1 пациента (7 %). В течение 48 часов после операции, на фоне проводимой мультимодальной анальгезии и ранней активизации, только 6 (43 %) пациентов нуждались в дополнительном однократном назначении опиоидного анальгетика (трамадол 100 мг/сутки) с одновременным увеличением скорости инфузии местного анестетика до 6 мл/час. Доза ропивакаина в день операции, через 24 и 48 часов после операции составила 133±35, 198±70, 196±73 мг соответственно.

Полученные нами данные согласуются с исследованиями Т. Buchhet и соавт. (2000) в том, что селективная эпидуральная анестезия обеспечивает преимущественное распределение местного анестетика в эпидуральном пространстве, нивелируя отрицательное влияние преганглионарной симпатической блокады на гемодинамику по сравнению с традиционной методикой [10].

Односторонняя эпидуральная анестезия позволяет использовать меньшую дозу местного анестетика, необходимую для адекватного обезболивания, обеспечивая большую управляемость сенсорной и симпатической блокадами, сводя к минимуму риск развития гемодинамических реакций. В отличие от односторонней субарахноидальной анестезии, при которой распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве зависит от ряда факторов (концентрации, объема и скорости введения местного анестетика, времени экспозиции пациента в боковом положении и др.) [9], при проведении односторонней эпидуральной анестезии распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве зависит от местоположения кончика эпидурального катетера в эпидуральном пространстве и объема вводимого раствора местного анестетика. Осложнений, связанных с выполнением односторонней эпидуральной анестезии и послеоперационного обезболивания, выявлено не было.

Литература

1. Автономная нервная система и система кровообращения при различных вариантах коиндукции анестезии / К. П. Микаэлян, А. Ю. Зайцев, В. А. Светлов, А. С. Головкин // Анестезиология и реаниматология. 2009. No 4. C. 27-32.

Mikaelian KP, Zaitsev AIu, Svetlov VA, Golovkin AS. Avtonomnaia nervnaia sistema i sistema krovoobrashcheniia pri razlichnykh variantakh koinduktsii anestezii [Autonomic nervous system and circulation system for aneathesia coinduction of different variants]. Anesteziologiia i reanimatologiia. 2009;(4):27-32.

2. Анестезиология / под ред. Р. Шефера, М. Эберхарда ; пер. с нем. под ред. О. А. Долиной. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. С. 618-626.

Anesteziologiia [Anesthesiology]. Pod red. R. Shefera, M. Eberkharda; per. s nem. pod red. O. A. Dolinoi. M: GEOTAR-Media. 2009. s. 618-626.

3. Кузьмин В. В. Общие закономерности гемодинамической реакции во время спинномозговой, эпидуральной и комбинированной спиналь - но-эпидуральной анестезии при высокой ампутации нижней конечности // Вестн. интенсив. терапии. 2006. No 6. С. 44-47.

Kuz'min VV. Obshchie zakonomernosti gemodinamicheskoi reaktsii vo vremia spinnomozgovoi, epidural'noi i kombinirovannoi spinal'no-epidural'noi anestezii pri vysokoi amputatsii nizhnei konechnosti [General regularities of hemodynamic reaction during spinal, epidural and combined spinal- and-epidural anesthesia for high amputation of the lower limb]. Vestn. intensiv. terapii. 2006;(6):44-47.

4. Лихванцев В. В. Перспективы ингаляционной анестезии // Вестн. интенсив. терапии. 2012. No 1. С. 21-24. Likhvantsev VV.

Perspektivy ingaliatsionnoi anestezii [Perspectives of inhalation anesthesia]. Vestn. intensiv. terapii. 2012;(1):21-24.

5. Обзор материалов ХХIХ ежегодного конгресса Европейского общества регионарной анестезии (ESRA) / А. В. Овечкин, А. В. Пырегов, Е. М. Шифман, С. Е. Флока // Регионар. анестезия и лечение острой боли. 2011. Т. IV, No 4. С. 33-40.

Ovechkin AV, Pyregov AV, Shifman EM, Floka SE. Obzor materialov XXIX ezhegodnogo kongressa Evropeiskogo obshchestva regionarnoi anestezii (ESRA)[Review of the materials of XXIX Annual Congress of the European Society of Regional Anesthesia (ESRA)]. Regionar. anesteziia i lechenie ostroi boli. 2011;IV(4):33-40.

6. Овечкин А. М., Бастрикин С. Ю. Протокол спинально - эпидуральной анестезии и послеоперационной эпидуральной анальгезии при операциях тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей // Регионар. анестезия и лечение острой боли. 2007. Т. I, No 1. С. 79-81.

Ovechkin AM, Bastrikin SIu. Protokol spinal'no - epidural'noi anestezii i posleoperatsionnoi epidural'noi anal'gezii pri operatsiiakh total'nogo endoprotezirovaniia krupnykh sustavov nizhnikh konechnostei [Protocol of spinal-and-epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia for the surgeries of total replacement of the lower limb large joints]. Regionar. anesteziia i lechenie ostroi boli. 2007; I(1):79-81.

7. Рамфелл Д. Р., Нил Д. М., Вискоуми К. М. Регионарная анестезия. Самое необходимое в анестезиологии: пер. с англ. под ред. А. П. Зиль - бера, В. В. Мальцева. М. : Медпресс-информ, 2008. С. 133-150 Ramfell DR, Nil DM, Viskoumi KM. Regionarnaia anesteziia. Samoe neobkhodimoe v anesteziologii [Regional anesthesia. Most necessary in anesthesiology]. Per. s angl. pod red. AP. Zil'bera, VV. Mal'tseva. M. : Medpress-inform. 2008. s. 133-150.

8.Fischer HB, Simanski CJ, Sharp C, Bonnet F, Camu F, Neugebauer EA, Rawal N, Joshi GP, Schug SA, Kehlet H, PROSPECT Working Group. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty. Anaesthesia. 2008;63(10):1105-1123. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05565.x.

9.Borghi B, Wulf H. Advantages of unilateral spinal anaesthesia. Аnasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010;45(3):182-187. doi: 10.1055/s-0030-1249401

10.Buchheit T, Crews JC. Lateral cervical epidural catheter placement for continuous unilateral upper extremity analgesia and sympathetic block. Reg

11.Critchley LA. Hypotension, subarachnoid block and the elderly patient. Anaesthesia. 1996;51(12):1139-1143.

12.Borghi B, Casati A, Iuorio S, Celleno D, Michael M, Serafini P, Pusceddu A, Fanelli G. Frequency of hypotension and bradycardia during general anesthesia, epidural anesthesia, or integrated epidural-general anesthesia for total hip replacement. J Clin. Anesth. 2002;14(2):102-106.

13.Fukushige T, Kano T, Sano T. Radiographic investigation of unilateral epidural block after single injection. Anesthesiology. 1997;87(6):1574-1575.

14.Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography. Anesthesiology. 1999;90(4):964-970.

15.Rawal N. Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? Reg Anesth Pain Med. 2012;37(3):310-317.

16.Ezri T, Zahalka I, Zabeeda D, Feldbrin Z, Eidelman A, Zimlichman R, Medalion B, Evron S. Similar incidence of hypotension with combined spinal-epidural or epidural alone for knee arthroplasty. Can J Anaesth. 2006;53(2):139-145.

17.Stojanović U, Nesković V. Effects of epidural analgesia using different concentrations of bupivacaine during combined general and epidural anesthesia. Med Pregl. 2012;65(7):289-293.

18.Ansari M, Javadi H, Pourbehi M, Mogharrabi M, Rayzan M, Semnani S, Jallalat S, Amini A, Abbaszadeh M, Barekat M, Nabipour I, Assadi M. The association of rate pressure product (RPP) and myocardial perfusion imaging (MPI) findings: a preliminary study. Perfusion. 2012;27(3):207-213. doi: 10.1177/0267659112436631.

19.Al Oweidi AS, Klasen J, Al-Mustafa MM, Abu-Halaweh SA, Al-Zaben KR, Massad IM, Qudaisat IY. The impact of long-lasting preemptive epidural analgesia before total hip replacement on the hormonal stress response. A prospective, randomized, double-blind study. Middle East J Anesthesiol. 2010;20(5):679-684.

20.Yamauchi M, Kawaguchi R, Sugino S, Yamakage M, Honma E, Namiki A. Ultrasound-aided unilateral epidural block for single lower-extremity

Сведения об авторах:

1.Шадурский Николай Николаевич – Центр косметологии и пластической хирургии, г. Екатеринбург, врач анестезиолог-реаниматолог;

2.Кузьмин Вячеслав Валентинович – Центр косметологии и пластической хирургии, г. Екатеринбург, заместитель директора по научной работе, врач анестезиолог-реаниматолог, д. м. н.

3.Зырянова Валентина Валерьевна – Центр косметологии и пластической хирургии, г. Екатеринбург, зав. клинико-диагностической лабораторией, к. б. н.

4.Вощинин Алексей Вадимович – Центр косметологии и пластической хирургии, г. Екатеринбург, врач анестезиолог-реаниматолог.