Преимущества анатомической приемной гильзы Марло (MAS) протезов бедра

07.11.2020

Преимущества анатомической приемной гильзы Марло (MAS) протезов бедра

Апробированная технология не требует использования дополнительного оборудования и особой технологической оснастки. Успешное её освоение протезистами России позволит расширить конструктивный ряд приемных гильз протезов бедра, отличающихся ценными качествами.

ВВЕДЕНИЕ

Дизайн (форма) приемной гильзы протеза - это первичное звено, определяющее конечный функциональный результат протезирования. Даже высокотехнологичные протезные комплектующие не могут восполнить дефекты соединения культи с приемной гильзой протеза. При протезировании культи бедра этот постулат приобретает особое значение.

Форма приемной гильзы определяется проксимальной её частью или областью посадочного кольца, а развитие дизайна, в основном, базируется на клинической практике протезистов, ищущих творческие способы удовлетворения потребностей своих клиентов.

В России, как и во всем мире, применяется известный ряд форм приемных гильз протеза бедра: чаще всего, это поперечно-овальные, задняя стенка которых поддерживает седалищный бугор и ягодичные мышцы, располагающиеся на сформированном «сидении», и реже - продольно-овальные, где седалищный бугор находится внутри посадочного кольца и охватывается стенкой приемной гильзы [1,2, 3,4]. Таким образам, все они в той или иной степени обеспечивают опору на седалищный бугор в проксимальной области приемной гильзы, который несет весовую нагрузку [5, 6].

Мировая практика применения поперечно-овальных и продатьно-овальных приемных гильз показала наличие недостатков данных форм культе-приемников в области посадочного кольца, приводящих к уменьшению объёма движений в тазобедренном суставе культи, перегрузке ветви седалищной кости, а также к некосметичности заднего края приемной гильзы при использовании облегающей одежды.

В настоящее время, благодаря многолетним исследованиям мексиканского протезиста Ортиса Марло, разработан новый подход к формированию внутренней полости приемной гильзы протеза бедра и ее посадочного кольца [7,8]. Устройство названо по имени автора анатомической гильзой Марло (Mario Anatomical Socket - MAS). Этот дизайн приемной гильзы широко освоен и включен в стандарты протезирования в Америке и Европе, однако в России известен недостаточно и используется мало. Нами на эксклюзивном сертификационном мастер-классе автора MAS Ортиса Марло изучены теоретические и практические основы изготовления новой приемной гильзы для протезов бедра и в дальнейшем апробирован её дизайн в практике отечественного протезирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Начинается изготовление анатомической приемной гильзы Марло с измерения следующих костно-связочных размеров культи, которые проводятся от «точки отсчета» - точки на ветви седалищной кости: утла ветви седалищной кости, который у мужчин составляет от 25-30°, а у женщин 30-35°; медиального и латерального переднезаднего размеров; медиолатерального и диагонального размеров. Далее по авторской формуле на миллиметровой бумаге строится рельеф посадочного кольца приемной гильзы. По построенному рельефу натягивается гибкая проволока, которая в последующем используется для формирования области посадочного кольца на слепке культи бедра. Для обработки нижележащих уровней слепка используются специальные коэффициенты, приведенные в таблице 1.

Для оценки кинематических характеристик ходьбы на протезах бедра с анатомической приемной гильзой Марло (30 человек) проведены сравнительные исследования геометрической структуры шага посредством ихнографии при ходьбе на протезах бедра с приемными гильзами традиционной поперчено-овальной формы (30 человек).

Обследование проводилось при ходьбе пациента по ихнографическому полотну с открытыми (ОГ) и закрытыми глазами (ЗГ)- По меловым отпечаткам с подошвы обуви пациента, оставленным на ихнографическом полотне, анализировались следующие характеристики: длина одиночного шага (ДОШ); ширина одиночного шага (ШОШ); угол разворота стоп (УРС); смещение проекции ОЦТ от оси симметрии, а также измерялась скорость ходьбы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анатомическая гильза Марло имеет особое нетрадиционное более низко сидящее посадочное кольцо, что обеспечивает более благоприятную инкапсуляцию остаточных структур культи бедра (рис. 1, 2).

Ниже, чем в традиционных приемных гильзах, обрезаются задняя, медиальная и передняя стенки. Так, задняя стенка приемной гильзы обрезается ниже ягодичной складки, таким образом, чтобы нижний край большой ягодичной мышцы располагался не внутри, а снаружи приемной гильзы. Таким образом образуется больше места для естественного размещения ягодичных мышц и устраняется их асимметрия на стороне протеза при односторонней ампутации, что особенно важно для обеспечения косметичности области ягодиц при пользованииоблегающей одеждой. Кроме того, при односторонней ампутации нижний задний край приемной гильзы протеза не толкает ягодицу ампутированной конечности выше, чем на сохраненной стороне, что улучшает структуру ходьбы на протезе. В отличие от типичного неприятного ощущения сидения на жестком пластмассовом краю приемной гильзы, особенно в жестком кресле, как это обычно бывает в других приемных гильзах традиционной формы с включением в гильзу седалищного бугра, низкопрофильная анатомическая гильза Марло протеза бедра позволяет сидеть непосредственно на ягодичной мышце, тем самым предотвращая неприятные ощущения и дисбаланс таза во время сидения. При этом седалищная кость сзади свободно выходит из приемной гильзы.

Низкая обрезка медиальной стенки приемной гильзы уменьшает давление на пахово-промежностную складку и нижнюю часть таза и исключает вхождение седалищного бугра в приемную гильзу протеза. Таким образом, отличительной особенностью этой гильзы является то, что в ней нет посадки на костные образования и нет вертикальной нагрузки ни на ветвь седалищной кости, ни на седалищный бугор. Для удержания ветви седалищной кости на медиальной поверхности посадочного кольца формируется специальный пелот, который прижимается к приводящей мышце бедра, что обеспечивает медиолатеральную стабильность культи в гильзе.

Гильза MAS имеет несомненное преимущество у гериатрических больных, поскольку в ней нервно-сосудистый пучок бедра не сдавливается выпуклостью переднего пелота, как в гильзе поперечно-овальной формы, а для него в гильзе формируется специальный карман-расширение. Расположение и контур этого расширения имеют решающее значение для функциональности приемной гильзы. Таким образом, ее можно рекомендовать при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей и сахарном диабете. Нагрузка в MAS-гильзе полноконтактно распределяется по всей поверхности культи, однако основные управляющие мышцы не пережаты, так как находятся в специальных карманах гильзы, при этом долю нагрузки несет также и торец культи, который должен иметь мышечную «подушку», что в целом обеспечивает гидростатическое замыкание гильзы на культе.

Новая приемная гильза позволяет осуществлять в протезе практически полный объем движений в тазобедренном суставе - сгибать, разгибать, отводить и приводить не только сохраненный сегмент бедра, но и искусственную конечность в целом, причем приведение возможно даже с перекрещиванием ног (положение «ножницы»), а отведение достигается в максимальном объеме. Заниженное посадочное кольцо гильзы также позволяет снимать протез бедра с большей уверенностью и легкостью, чем протезы бедра с традиционными конструкциями, это обстоятельство крайне важно для пациентов пожилого возраста.

Дизайн MAS предполагает использование комбинированных приемных гильз, состоящих из несущей и вкладной частей. В качестве вкладной гильзы автор методики использует мембранные или вакуумные силиконовые чехлы, а также индивидуальные вкладные гильзы из полимера супрасофт.

Нами при апробации типовой методики Марло внесены следующие усовершенствования, которые позволили уменьшить стоимость приемной гильзы и повысить ее функциональность. Вкладная гильза нами изготавливалась по слепку с использованием высокотемпературного (HTV) силикона, что позволило получить индивидуальное изделие оптимальных упруго-эластичных свойств, которое дает возможность добиться эффекта наиболее полного контакта вкладной гильзы с культей бедра, а также использовать элементы скелетирования несущей приемной гильзы. Так, мы формировали по латеральной поверхности несущей гильзы каплевидное окно для более комфортной нагрузки большой бугристости бедренной кости, охваченной наружным жестким пелотом. Дополнительно для регулирования объемных параметров MAS, что особо важно для первично протезируемых и пациентов с патологией сосудов нижней конечности, на задней поверхности несущей гильзы вырезали фигурный язычок, который при помощи тяг соединяли с шарниром, хорошо известным для регулировки расположения в пространстве частей горнолыжных ботинок- система регуляции объема «Revofit».

Полученные данные сравнительного ихнографического обследования пациентов на протезах бедра с анатомической приемной гильзой Марло и с традиционной поперечно-овальной приемной гильзой представлены в таблице 2.

По данным ихнографии на протезах бедра с классической формой приемной гильзы наблюдалось снижение длины одиночного шага на 18 % и увеличение его ширины на 30 % от нормативных показателей. При применении протезов с гильзой MAS наблюдалось менее значительное снижение длины одиночного шага на 10 % при незначительном увеличении его ширины на 10-15 % от нормативных характеристик. Угол разворота стоп практически не отличался от норматива и почти не использовался как компенсаторный механизм повышения динамической устойчивости и центрации барицентра тела при ходьбе на всех группах протезов. Замеренная по нескольким проходам номинальная скорость ходьбы по ровной поверхности составляла на стандартных типах протезов 2,31 ± 0,25 км/ч, а на гильзах по типу NIAS она возрастала до 2,7 ± 0,25 км/ч. Девиация линии направления движения от направляющей оси представлялась небольшими (до 12 %) фронтальными миграциями около продольнойоси движения, сопоставимыми с нормативными колебаниями (до 9 %), с возвратом в 90 % случаев.

ОБСУЖДЕНИЕ

В современном протезировании культи бедра используются две основные разновидности приемных гильз -1C (Ischial containment), включающие в приемную гильзу седалищный бугор, и IRC (Ischial-ramal containment), включающие ветвь седалищной кости. Впервые конструкция IC-гильзы бедра была предложена J. Sabolich в 1985 году [9]. Более поздние дизайны IC-гильз были предложены Международным обществом протезистов и ортезистов - ISPO (International Society for Prosthetics and Orthotics) в 1999 году и Калифорнийским государственным университетом Домигес Хиллс - CSUDH (California State University Domingues Hills) в 2000 году. Дизайн Ортиса Марло относится к модификации другой разновидности приемных гильз - IRC, так как по медиальному В современном протезировании культи бедра используются две основные разновидности приемных гильз -1C (Ischial containment), включающие в приемную гильзу седалищный бугор, и IRC (Ischial-ramal containment), включающие ветвь седалищной кости. Впервые конструкция IC-гильзы бедра была предложена J. Sabolich в 1985 году [9]. Более поздние дизайны IC-гильз были предложены Международным обществом протезистов и ортезистов - ISPO (International Society for Prosthetics and Orthotics) в 1999 году и Калифорнийским государственным университетом Домигес Хиллс - CSUDH (California State University Domingues Hills) в 2000 году. Дизайн Ортиса Марло относится к модификации другой разновидности приемных гильз - IRC, так как по медиальному краю приемной гильзы формируется специальная площадка для включения в приемную гильзу протеза бедра ветви седалищной кости. Известна работа японских ученых [10] из Университета охраны труда и окружающей среды (University of Occupational and Environmental Health - UOEH), которые одними из первых методом компьютерной томографии сравнили положение бедренной кости культи бедра в квадрилатеральной (OL) и IRC приемных гильзах. Исследование показало, что в IRC-гильзах при стоянии на протезе бедро более приведено, при этом пациенты отмечали лучшее «чувство культи», могли лучше сидеть, ходить вверх и вниз по лестнице. Но именно дизайн приемной гильзы мексиканского протезиста Ортиса Марло исследователь М. Fairly [7] назвал революцией в протезировании бедра. Он объясняет это тем, что этот дизайн, действительно, обладает рядом преимуществ перед IC-гильзами и выделяется особыми свойствами среди других существующих дизайнов IRC-гильз. Основными из них является расположение медиальной стенки параллельно углу ветви седалищной кости и формирование на ней пелота для включения в гильзу ветви седалищной кости, а также формирование в гильзе специальных каналов для мышечных групп, к ним относятся канал для мышц-сгибателей бедра, канал для мышц-разгибателей бедра, канал для приводящих мышц бедра, а также специального канала для бедренной кости. Исследователей интересовали научные доказательства преимущества IRC-гильзы дизайна MAS. М. Traballesi et al. [И] при помощи портативного газоанализатора, а также анкетирования доказали, что энергозатраты при ходьбе на протезе бедра с гильзой MAS значительно ниже, чем при использовании гильзы 1C, а двигательная активность пациентов возрастает.

Преимущества гильзы MAS подтвердили и R. Klots et al. [12], которые показали, что протезы бедра с этой гильзой повышают функциональность при ходьбе и каждодневной двигательной активности. Общая амплитуда движенийв тазобедренном суставе при пользовании гильзой MAS составляет 139,5°, а при пользовании гильзой 1C - 125,4°. Проведенный нами анализ клинических результатов протезирования и пространственных показателей ходьбы не ставит под сомнение результаты предшествующих функциональных исследований. Гильза IRC дизайна MAS, действительно, обладает рядом преимуществ и должна бьггь включена в перечень используемых в России конструкций приемных гильз бедра. Учитывая, что ручное индивидуальное изготовление приемной гильзы протеза бедра (гильза MAS - не исключение) - достаточно трудоемкий процесс, требующий высокой квалификации специалиста, в мировой практике широко используются автоматизированные CAD/САМ^гехнологии производства. Помимо индивидуального ручного изготовления протеза бедра с гильзой MAS с положительными клиническими и биомеханическими результатами нам удалось освоить и автоматизированное производство с использованием программного продукта CIDOP ortopedia (Мексика) и CAD/CAM-комплекса Rodin4D (Франция). К сожалению, анализ деятельности протезно-ортопедических предприятий по протезированию нижних конечностей [131 показал, что современное цифровое оборудование (CAD/CAM-системы, 2D- и SD-сканеры) для изготовления приемных гильз применяется ограниченно. Поэтому дальнейшее освоение дизайна MAS для протезов бедра может идти как по пути ручного индивидуального производства, так и автоматизированного изготовления приемных гильз данной конструкции при условии работы в протезно-ортопедической отрасли специализированных СAD/CАМ-центров. Задача этих центров - не только автоматизировать и упростить производство приемных гильз, но и накапливать базу данных виртуальных моделей приемных гильз бедра для каждого пациента с целью последующих сравнительных медицинских исследований их эффективности в рамках доказательной медицины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Практика протезирования доказывает, что нет единого лучшего дизайна приемной гильзы для всех пациентов с культей бедра и во всех клинических ситуациях. Некоторые пациенты в процессе протезирования могут использовать разные формы приемных гильз, так как их потребности и желания в течение жизни меняются. Поэтому в арсенале врачей и протезистов должны быть представлены все известные в мире на сегодняшний день дизайны приемных гильз.

Теоретическое освоение новой анатомической формы гильзы в протезе бедра, а также ее практическая апробация с клиническим анализом результатов протезирования убедительно показала, что данная приемная гильза может быть применена у пациентов практически любого возраста и совместима с концепцией модульной системы протезирования. Проведенные ихнографиче-ские исследования показывают преимущества гильз MAS при их использовании - при ходьбе повышается длина одиночного шага, не так значительно, как на протезах бедра с традиционными гильзами, возрастает его ширина, увеличивается скорость ходьбы. Однако изготовление данных видов гильз является достаточно сложным многоэтапным процессом, требующим высокой квалификации техника-протезиста и врача. Несмотря на то, что её дизайн основан на достаточно простых принципах, он не похож на любую другую форму приемной гильзы, а хорошо проведенная контурная подгонка имеет решающее значение для успешного результата протезирования. Поэтому целесообразно при изготовлении таких гильз более широко использовать доступные в России CAD/CAM-технологии. Применение MAS в протезах бедра нуждается в дальнейшем изучении, особенно у пациентов, имеющих пороки культи в виде выстояния опила бедренной кости под кожей или болезненные рубцы на торце культи, в связи с тем, что данные приемные гильзы, снимая нагрузку с посадочного кольца, требуют достаточно высокой нагрузки на все мягкие ткани культи, включая ее торец.

1. Сложное и атипичное протезирование голени и бедра : метод, пособие /сост.: В.Г. Сусляев, К.К. Щербина, С.Е. Соболев, Л.М. Смирнова, С.Ф. Курдыбайло. СПб., 2011.120 с.

2. Руководство по протезированию и ортезированию: [в 2 ч.] / под ред. МА. Дымочки, АЛ. С\-ховерховой, Б.Г. Спивака. М.: Полиграф-плюс, 2016.

3. Подготовка и лечебно-тренировочное протезирование инвалидов пожилого возраста с культей голени и бедра : метод, рекомендации / сост.: В.Г. Сусляев, К.К. Щербина, С.Е. Соболев, Р.К. Кантемирова, С.Ф. Курдыбайло, Г.В. Герасимова, Н.В. Струкова, В.М. Янковский, А.А. Бурное. СПб., 2017. 75 с.

4. Сусляев В.Г., Янковский В.М. Протезирование после ампутации нижних конечностей. Общие положения // Реабилитация инвалидов: нац. рук./под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 271-273.

5. Dillon М.Р. Ischial containment socket designs: Insights into socket geometry and coronal plane alignment//Proceedings of the 12th World Congress of the International Society for Prosthetics and Oithotics, 2007, Jul 29-Aug 3. Canada, Vancouver. P. 53.

6. Michael J.W. Coronal plane stability and alignment of transfemoral prosthetics sockets /7 Proceedings of the 12th World Congress of the International Society for Prosthetics and Orthotics, 2007, Jul 29-Aug 3. Canada, Vancouver. P. 54.

7. Fairley M. MAS. socket: a transfemoral revolution // О & P Edge. 2004. \fol. 3. URL: http:/Avw\v.oandp.cony'articlesi'2004-06_03.asp.

8. Trower T.A. Changes in lower extremity* prosthetic practice//Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2006. Vol. 17, No 1. P. 23-30, v-vi. DOI: 10.1016/1. pmr.2005.10.003.

9. Sabolich J. Contoured adducted trochanteric-controlled alignment method (CAT-CAM): Introduction and basic principles // Clinical Prosthetics & Orthotics. 1985. Vol. 9, No 4. P. 15-26.

10. Subjective evaluations and objective measurements of the ischial-ramal containment prosthesis / K. Hachisuka, Y. Umezu, H. Ogata, S. Ohmine, K. Shinkoda, H. Arizono// J. UOEH. 1999. Vol. 21, No 2. P. 107-118.

11. Energy cost of walking in transfemoral amputees: Comparison between Mario Anatomical Socket and Ischial Containment Socket / M. Traballesi, A.S. Delussu, T. Avema, R. Pellegrini, F. Paradisi, S. Bnmelli//Gait Posture. 2011. \bl. 34, No 2. P. 270-274. DOI: 10.1016/j.gaitposL2011.05.012.

12. Influence of different ty*pes of sockets on the range of motion of the hip joint by the trans-femoral amputee / R. Klotz, B. Colobert, M. Botino, I. Permentiers ff Ann. Phys. Rehabil. Med 2011. Vol. 54, No 7. P. 399-410. DOI: 10.1016/j.rehab.2011.08.001.

13. Анализ деятельности протезно-ортопедических предприятий по протезированию и ортезированию нижних конечностей с возможностью импортозамещения / К.К. Щербина, В.Г. Сусляев, Ю.Б. Голубева, А.В. Сокуров, Т.В. Ермоленко, В.М. Янковский // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018. № 4 (64). С. 131-137.

АВТОРЫ:

1. Гусев Максим Геннадьевич, к. м. н., ООО Протезно-ортопедический центр «Сколиолоджик.ру», г. Санкт-Петербург, Россия

2. Леин Григорий Аркадьевич, к. м. н., ООО Протезно-ортопедический центр «Сколиолоджик.ру», г. Санкт-Петербург, Россия

3. Альзоба Сергей Владимирович, ООО Протезно-ортопедический центр «Сколиолоджик.ру», г. Санкт-Петербург, Россия

Теги: протез бедра
234567 Начало активности (дата): 07.11.2020
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: протез бедра, приемная гильза, протезирование, нижняя конечность
12354567899

Преимущества анатомической приемной гильзы Марло (MAS) протезов бедра