Анатомо-клиническое обоснование малоинвазивной техники установки дополнительной медиальной пластины при накостном остеосинтезе у пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости 31.10.2020

Анатомо-клиническое обоснование малоинвазивной техники установки дополнительной медиальной пластины при накостном остеосинтезе у пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости

При остеосинтезе оскольчатых переломов дистального отдела бедренной кости использование общепринятой методики малоинвазивного накостного остеосинтеза латерально установленной пластиной в ряде случаев не обеспечивает достаточной стабильности фиксации костных отломков ввиду отсутствия остаточной медиальной опоры.

ВВЕДЕНИЕ



Переломы дистального отдела бедренной кости (ДОБК) встречаются достаточно редко, но всегда рассматриваются как тяжелая травма. Их частота составляет около 0,4 % от всех переломов костей конечностей. При этом чаще всего пострадавшими являются молодые мужчины в возрасте около 30 лет и пожилые женщины в возрасте старше 65 лет.

Наиболее распространенными вариантами получения обсуждаемых переломов являются высокоэнергетические травмы в результате дорожно-транспортных происшествий или спортивных занятий в молодом возрасте и низкоэнергетические травмы при падениях с высоты собственно роста у пожилых пациентов с остеопорозом [1, 2].

Среди всех переломов бедренной кости частота переломов ДОБК составляет от 4 до 6 % [3]. При этом вследствие особенностей анатомии бедра и коленного сустава лечение пострадавших с такой травмой является сложной задачей, а частота неудовлетворительных исходов лечения может достигать 44 % [4]. Среди осложнений лечения в 6 % случаев отмечаются несращения перелома, в 3,3 % случаев – несостоятельность фиксации костных отломков, а доля инфекционных осложнений достигает 2,7 %. При этом в 16,8 % случаев требуется выполнение повторных хирургических вмешательств [5].

На современном этапе развития травматологии для накостного остеосинтеза у пациентов с ДОБК наиболее часто применяются анатомически предызогнутые пластины с угловой стабильностью винтов. Общепринятой методикой их установки является малоинвазивная хирургическая техника, согласно которой имплантат проводят эпипериостально и фиксируют винтами к бедренной кости из двух небольших хирургических доступов по латеральной поверхности бедра [6, 7]. Однако в случаях сложных многооскольчатых переломов ДОБК отмечается утрата медиальной стабильности в зоне повреждения бедренной кости, и одна латерально расположенная пластина не обеспечивает достаточной стабильности при фиксации костных отломков. Поэтому для создания медиальной опоры при рассматриваемых переломах были предложены различные варианты их дополнительной медиальной фиксации [7, 8, 9]

В частности, на основании проведенных нами ранее биомеханических экспериментов на пластиковых моделях бедренной кости была показана сравнительно большая устойчивость к циклическим нагрузкам системы кость-имплантат, которая включала в себя две пластины, расположенные по латеральной и медиальной сторонам модели перелома бедренной кости, по сравнению с одной латеральной пластиной [9].


Однако имплантация медиальной пластины в дополнение к латеральной с использованием традиционной хирургической техники делает операцию накостного остеосинтеза весьма травматичной, что может приводить к развитию послеоперационных осложнений, особенно при высокоэнергетических повреждениях. Потому при двусторонней накостной фиксации обсуждаемых переломов целесообразно устанавливать медиальную пластину также посредством малоинвазивной техники. Однако техническая возможность выполнения такой операции и, в частности – безопасность выполнения медиальных хирургических мини-доступов изучены недостаточно, что ограничивает возможности использования такой методики в хирургической практике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


Наше исследование было одобрено Локальным этическим комитетом при ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» и включало топографо-анатомическую часть, выполненную на базе кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также клиническую составляющую, проведенную на базе травматологических отделений СПб ГБУЗ «Александровская больница» и ГБУЗ ЛО «Всеволожская МКБ».

Прикладное топографо-анатомическое исследование было выполнено на 16 нижних конечностях 9 нефиксированных трупов (5 мужских и 4 женских) людей, умерших в возрасте от 54 до 72 лет, не имевших повреждений и деформаций в области бедер. Основной целью этой части работы была отработка на нефиксированном анатомическом материале хирургической техники малоинвазивного накостного остеосинтеза с установкой медиальной пластины в нижней половине бедренной кости из двух мини-доступов и оценка ее безопасности в отношении повреждения крупных сосудов и нервов бедра. Следует также отметить, что техника этой оригинальной операции была положена в основу предложенного нами способа малоинвазивного остеосинтеза двумя пластинами при многооскольчатых переломах дистального отдела бедренной кости, на который был получен патент РФ на изобретение No2665158 [10].

В ходе проведенных топографо-анатомических экспериментов предварительно моделировали прямую реконструктивную пластину длиной 197 мм по пластиковой модели соразмерной правой или левой бедренной кости. Затем на коже бедра анатомического объекта намечали необходимые анатомические ориентиры следующим образом. Вначале проводили прямую линию, соединяющую верхнюю переднюю подвздошную ость с серединой лонного сочленения. Далее от середины этой линии проводили прямую линию к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости. Указанная линия соответствовала проекции бедренной артерии на кожу бедра.

Затем намечали на коже линии предполагаемых кожных разрезов для хирургических доступов на медиальной и переднемедиальной поверхностях бедра. Дистальный кожный разрез длиной 4 см намечали от уровня нижнего края медиального надмыщелка бедренной кости вверх и параллельно проекционной линии бедренной артерии на 2 см кпереди от нее. Линию проксимального медиального кожного разреза длиной 5 см проводили также на 2 см кпереди от проекционной линии бедренной артерии и параллельно ей на уровне верхнего конца пластины, которую прикладывали к оперируемому бедру (рис. 1).

  

На следующем этапе выполняли дистальный медиальный разрез кожи и мягких тканей длиной 4 см по намеченной линии. Затем через этот разрез снизу вверх и эпипериостально вводили предварительно отмоделированную пластину на переднемедиальную поверхность бедра по направлению к верхней передней подвздошной ости до тех пор, пока дистальный ее конец не достигал нижнего края сделанного дистального разреза.

Далее на уровне проксимального конца введеннойпластины на переднемедиальной поверхности бедра по ранее намеченной линии осуществляли проксимальный медиальный разрез кожи длиной 5 см. Вскрывали собственную фасцию бедра, визуализировали промежуток между прямой и медиальной широкой мышцами бедра. Затем, рассекая и разводя мягкие ткани в этом промежутке, походили между медиальной широкой и промежуточной широкой мышцами бедра, обнажали бедренную кость и визуализировали проксимальный конец введенной пластины. Далее через указанный доступ под заднюю поверхность бедренной кости вводили металлический ретрактор с целью профилактики повреждения крупных кровеносных сосудов бедра при проведении фиксирующих пластину винтов. Затем производили фиксацию медиальной пластины винтами с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм, вводя по два винта проксимально и дистально (рис. 2).

Следующим этапом выполняли прецизионное препарирование (рис. 3), выясняя взаимоотношения пластины, имплантированной по описанному выше малоинвазивному способу, с рядом важных анатомических образований и производя определенные измерения посредством циркуля и линейки. В частности, измеряли минимальные (кратчайшие) расстояния от установленной пластины до бедренной артерии, одноименной вены и подкожного нерва (n. saphenus), а также до мест отхождения некоторых ветвей бедренной артерии и до большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава. Кроме того, определяли посредством измерений локализацию указанных образований по отношению к приводящему бугорку на медиальном надмыщелке бедренной кости. В дальнейшем, на основании полученных данных, рассчитывали средние значения измеренных расстояний и соответствующие средние квадратичные отклонения.

Клиническая часть нашей работы была выполнена в ходе проспективного наблюдательного исследования и заключалась в апробации предложенного способа малоинвазивного накостного остеосинтеза двумя пластинами, установленными по латеральной и медиальной поверхностям бедренной кости, у пациентов с оскольчатыми переломами дистального одела бедренной кости типов 33-А3, 33-С2 и 33-С3 по классификации AO/ASIF с потерей медиальной опоры в области переломов. Всего в профильных травматологических отделениях двух стационаров было выполнено 15 операций у 9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 23 до 70 лет (в среднем – 51,3 ± 7,2 года).

В ходе проведенных операций остеосинтеза была практически апробирована предварительно отработанная на анатомическом материале техника малоинвазивной установки медиальной пластины в нижней половине бедра, а также изучены и проанализированы риски повреждения важных анатомических структур (кровеносных сосудов и нервов). Кроме того, были учтены имевшиеся осложнения и исходы оперативного лечения в сроки до 12 месяцев после проведенных операций. Функциональную оценку результатов лечения проводили с использованием шкал KSS (по D.B.Kettelkamp et al., 1972) [11] и Lysholm (по Y.Tegner, J.Lysholm, 1985) [12]. По шкале KSS отличными считали результаты в диапазоне 83–103 баллов, хорошими – 70–82, удовлетворительными – 60–69, неудовлетворительными – менее 60 баллов. Аналогичные диапазоны по шкале Lysholm составляли 91–100 баллов – отличные результаты, 84–90 – хорошие, 65–83 – удовлетворительные, менее 65 – неудовлетворительные.

Результаты топографо-анатомических исследований и полученные клинические данные сравнивали между собой, а также с данными публикаций других авторов. Все количественные данные были подвергнуты статистической обработке для определения средних значений и соответствующих средних квадратичных отклонений в программе Excel 2016 (Microsoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ


В отношении проведенных экспериментов на анатомическом материале прежде всего следует отметить, что ни на одном из 16 изученных препаратов нижних конечностей в ходе препарирования не были зафиксированы повреждения важных анатомических структур или непосредственный контакт пластины с ними. Напротив, было определено, что пластина, установленная в нижней половине бедра из двух ми.Вопросы травматологиини-доступов по предложенному малоинвазивному способу, всегда находилась на безопасном расстоянии от изученных анатомических структур, локализующихся на медиальной поверхности бедра в нижней его трети. При этом минимальные расстояния от пластины до бедренной артерии и вены составили соответственно 16 и 17 мм, а крупные ветви этих сосудов к мышцам передней группы бедра всегда находились поверхностнее и кзади от пластины, установленной эпипериостально и располагавшейся непосредственно вдоль надкостницы бедренной кости. От нисходящей коленной и медиальной верхней коленной артерий установленная пластина также находилась достаточно далеко – минимум 24 и 23 мм соответственно. Минимальные измеренные расстояния до подкожного нерва (n. saphenus) и до большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава оказались также безопасными и составили соответственно 19 и 11 мм. В целом, результаты проведенных измерений представлены в таблице 1. На основании оценки этих результатов был сделан вывод о возможности безопасной установки медиальной пластины в нижней половине бедра по предложенному способу при условии соблюдения разработанной техники операции.


Из 15 больных, которым были выполнены операции по предложенному способу, 7 получили перелом дистального отдела бедренной кости в результате низкоэнергетической травмы. Им в период до операции остеосинтеза проводилось лечение скелетным вытяжением. У 8 пациентов перелом был получен в результате высокоэнергетических повреждений. Им при поступлении выполнялась иммобилизация в аппарате внешней фиксации. У двоих из этих пациентов переломы были открытыми типов II и IIIA по классификации Gustillo-Anderson. В 4-х случаях обсуждаемые переломы были компонентом политравмы. Лечение этих пациентов проводили по протоколу контроля повреждений.

Операции остеосинтеза по предложенному нами способу были выполнены в сроки от 4-х до 17 дней с момента травмы. Сроки наблюдения варьировали от 6 до 12 месяцев с момента операции, но всегда превышали сроки сращения переломов. Клинические и рентгенологические признаки сращения переломов были отмечены через 6 месяцев – у 11 из 15 больных (73,3 %), через 9 месяцев– у 12 из 14 больных (85,7 %), а через 1 год – у всех 11 больных (100 %). Объем движений в коленном суставе, измеренный в градусах от полного разгибания (0°), составил в среднем на сроке 6 месяцев – 80 ± 5,9° (30–120°), на сроке 9 месяцев – 88 ± 5,3° (35–125°), а на сроке 12 месяцев – 96±4,8° (40–125°).

Функциональные результаты лечения по использованным балльным оценочным шкалам KSS и Lysholm представлены в таблицах 2 и 3.


В ходе выполненных в клинике 15 операций не было отмечено специфических осложнений, связанных с использованием предложенного способа, а также повреждений крупных сосудов и нервов бедра, что подтверждает безопасность методики и правильность сделанных ранее топографо-анатомических обоснований. Из послеоперационных осложненийбыл зафиксирован один случай(6,7%) несращения в срок через 6 месяцев после операции, потребовавший отсроченной костной аутопластики метадиафизарнойзоны без реостеосинтеза, и один случай(6,7%) ранней глубокойинфекции у пациента с первично открытым (Gustillo-Anderson IIIA) многооскольчатым переломом типа 33-С3, потребовавший удаления металлоконструкции и перехода на аппарат внешней фиксации. Кроме того, у двоих наших пациентов (13,4%) была констатирована нестабильность бокового связочного аппарата коленного сустава, потребовавшая использования полужесткого фиксатора. Случаев нестабильности фиксации, миграции или переломов имплантатов у наших пациентов не было.

В качестве иллюстрации успешного клинического применения предложенного способа малоинвазивного накостного остеосинтеза приводим следующий клинический пример.

Пациент Б., 23 лет, водитель легкового автомобиля, получил травму в результате ДТП. Доставлен в стационар через один час после травмы. Диагностирован многооскольчатый метафизарный перелом дистального отдела правой бедренной кости 33-С3 по классификации АО с утратой медиальной стабильности, перелом крыши вертлужной впадины с вывихом бедра справа, разрыв лонного сочленения. С учетом механизма повреждения обследование и лечение проводились в соответствии с протоколом политравмы. Однако далее в описании этого клинического случая мы остановимся только на лечении перелома бедренной кости.

При поступлении выполнена временная фиксация перелома аппаратом внешней фиксации (рис.4,а,б). На пятнадцатые сутки после травмы была проведена операция окончательной фиксации перелома правой бедренной кости. Из двух латеральных мини-доступов в области латерального мыщелка и на границе верхней и средней третей диафиза бедренной кости длиной 5см каждый выполнен остеосинтез с установкой дистальной бедренной пластины в режиме мостовидной фиксации перелома. Для повышения стабильности фиксации установлена медиальная реконструктивная пластина из двух медиальных мини-доступов по описанной выше методике с фиксацией двумя винтами 3,5 мм с угловой стабильностью проксимально и дистально.

В результате операции были восстановлены ось идлина сегмента, устранены ротационные смещения, достигнута стабильная фиксация костных отломков (рис.4, в, г).