По клиническому течению и в отечественной, и в зарубежной литературе вывих надколенника разделяют на рецидивирующий, привычный и постоянный [2, 3]. Обычно при привычном и рецидивирующем врожденном вывихе надколенник смещается кнаружи при сгибании коленного сустава и возвращается в исходное положение при разгибании. При постоянном вывихе надколенник находится на наружном мыщелке бедра и не меняет свое положение при сгибании и разгибании коленного сустава [5]. Но многообразие диспластических изменений опорно-двигательной системы проявляется и «разгибательным»привычным или рецидивирующим вывихом надколенника. При этом надколенник смещается кнаружи и, как правило, кверху при максимальном разгибании в коленном суставе, а при сгибании возвращается в свое ложе. Надколенник может располагаться на передней, передне-наружной или наружной поверхности наружного мыщелка бедра. Мы считаем, что для этих вывихов также применима классификация по степени тяжести,предложенная М.В. Волковым [1]. В отечественной литературе нами найдена одна работа, посвященная проблеме «разгибательного» вывиха надколенника [4] со ссылкой на нескольких иностранных авторов, описавших единичные подобные случаи.

Наблюдались три пациентки с врожденным двусторонним «разгибательным» вывихом надколенника, лечившиеся в 2002-2003 гг.,14, 32 и 37 лет.У двух из них был привычный двусторонний вывих средней степени тяжести, у третьей –справа рецидивирующий легкой степени, а слева привычный средней степени тяжести. Впервые надколенники начали вывихиваться в возрасте пяти, семи и четырнадцати лет; в начале несколько раз в течение месяца, а затем при каждом шаге. Для облегчения своего состояния пациентки бинтовали коленные суставы эластичным бинтом. Одна пациентка с двусторонним вывихом средней степени тяжести при ходьбе пользовалась тростью, и две из-за боязни вывихивания надколенника при ходьбе не доразгибали коленный суставна10-15°. Они не могли бегать, прыгать, быстро ходить, периодически падали. Походка у всех была неуверенная, осторожная. Вывих надколенника происходил при разгибании коленного сустава до угла160-165°. У всех пациенток было уменьшение силы четырех главой мышцы до четырех баллов. Угол ложа надколенника был в пределах 145-155°. Надколенник располагался выше щели коленного сустава на два с половиной сантиметра у одной пациентки,у остальных на один сантиметр проксимальнее щели. Особенностей формы надколенников не выявлено. При вывихе средней степени тяжести имелась латерализация места прикрепления собственной связки надколенника к бугристости большеберцовой кости. При обследовании применялись клинический и рентгенологически.

Всем пациенткам для устранения вывиха надколенника средней степени тяжести применили реконструктивную операцию на разгибательном аппарате коленного сустава, разработанную в РНЦ «ВТО» для лечения вывихов тяжелой и средней степени тяжести. Она заключалась в отделении наружной широкой мышцы от широкой фасции бедра, в мобилизации наружной широкой и прямой мышц и надколенника с перемещением их медиально с установкой надколенника в его ложе. От бугристости большеберцовой кости отделяли собственную связку надколенника и перемещали медиально до соосности ее справильной осью конечности. С медиальной стороны надколенника укрепляли сухожильно-связочный аппарат, фиброзную капсулу и растянутую дистальную часть внутренней широкой мышцы дублированием выкроенных из них продольных лоскутов.

Надколенник и перемещенную собственную связку надколенника фиксировали с использованием одной из компоновок аппарата Илизарова. Пациентке с высоким стоянием надколенника его низвелина полтора сантиметра,в результате он располагался на один сантиметр проксимальнее щели коленного сустава.

При осмотре пациенток в сроки от двух до шести месяцев после лечения надколенник располагалсяв своем ложе по средней линии при сгибании и разгибании в коленном суставе. Улучшилась опороспособность конечности. Сгибание в коленном суставе было до 40°, разгибание до 180° активно с мышечной силой четыре балла.

Для иллюстрации эффективности реконструктивной операции при устранении привычного«разгибательного» вывиха надколенника приводим клиническое наблюдение.

Больная Б. 37 лет (ист. бол. No 3866), поступилана лечение в РНЦ «ВТО» с диагнозом: врожденный привычный «разгибательный» вывих левого надколенника средней степени тяжести, рецидивирующий «разгибательный» вывих правого надколенника легкой степени тяжести. Надколенники вывихиваются с семи лет. При поступлении пациентка ходила неуверенно, из-за боязни падения при вывихивании надколенника при ходьбе недоразгибала коленный сустав на 15°. Левый надколенник вывихивался кверху и кнаружи при каждом разгибании коленного сустава при достижении угла 165-160°. При максимальном разгибании коленного сустава надколенник располагался на передненаружной поверхности наружного мыщелка бедра (рис. 1, а; 2,а).

При сгибании надколенник перемещался в свое ложе. Имелась латерализация места прикрепления собственной связки надколенника к бугристости большеберцовой кости.

Реконструктивная операция на разгибательном аппарате коленного сустава с перемещением собственной связки надколенника медиально позволила устранить вывих надколенника(рис.1, б; 2, б).

Ходить пациентка начала на вторые сутки после операции с костылями без нагрузки на оперированную ногу, а на третий день с постепенно возрастающей нагрузкой с переходом к полной к моменту снятия аппарата. Разработку коленного сустава начала на третьи сутки после операции. Перед снятием аппарата сгибание было до 130°, разгибание активно до 180° с мышечной силой три балла. В процессе лечения получала массаж и электро-стимуляцию четырехглавой мышцы. Через два месяца после операции жалоб не предъявляла, ходила без дополнительных средств опоры, не хромала. Исчез страх перед внезапным падением из-за вывихивания надколенника. Сгибание в коленном суставе было до 50°, разгибание активно до 180° с мышечной силой четыре балла. При разгибании коленного сустава надколенник располагался в своем ложе по средней линии (рис. 1, в; 2, в).

1.Изюмова, И. С. Лечение врожденного вывиха надколенника / И. С. Изюмова // Гигиена труда, профилактика травматизма, профессиональных заболеваний, лечение травм и ортопедических болезней : материалы межобл. науч.–практ. конф. –Горький, 1974. -С. 146-147.

2.Карчинов, К. Метод лечения врожденного вывиха надколенника / К. Карчинов // Ортопед. травматол. –1979. -No 11. –С. 58-59.

3.Нефедьева, Н. Н. Врожденный вывих надколенника и его оперативное лечение / Н. Н. Нефедьева // Ортопед., травматол. –1965. –No 9. –С. 35-39.

4.Нуждин, В. И. «Разгибательный» врожденный вывих надколенника / В. И. Нуждин, А. М. Миронов // Ортопед. травматол. –1980. -No 6. –С. 23–26.

5.Способ хирургического лечения врожденного вывиха надколенника : (метод. рекомендации ) / сост. : Б. М. Миразимов. -Таш-кент, 1981. –8 с

Федеральное государственное учреждение науки«Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росздрава», г. Курган