Взаимосвязь врожденного вывиха надколенника с общими диспластическими изменениями в опорно-двигательной системе

В связи с вышесказанным, целью данной работы был предварительный анализ результатов клинических и физиологических обследований пациентов с врожденным вывихом надколенника в контексте гипотезы о связи данной патологии с общими диспластическими изменениями в опорно-двигательной системе.

Работа основана на анализе результатов обследования 35 пациентов, лечившихся в клинике РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова с 1970 по 2004 год с врожденным вывихом 40 надколенников. Возраст пациентов –от 6 до 44 лет. У всех больных был латеральный вывих надколенника. Степень тяжести вывиха определяли по М.В. Волкову (1968) [8]. В 14 наблюдениях вывих был легкой степени, в 12 –средней и в 14 –тяжелой. Первые проявления рассматриваемой патологии наблюдали в возрасте 5-14 лет. Сила мышц определялась в баллах по О.В. Марксу (1978)

Биоэлектрическую активность m.rectusfemoris, m.tibialisanterior, m.gastrocnemiuslateralis поражѐнной и контралатеральной нижних конечностей по общепринятой методике [10] при максимальном произвольном напряжении (ЭМГ) и при супрамаксимальном электрическом раздражении соответствующих нервов (М-ответы) получали и регистрировали с помощью цифровой ЭМГ-системы «Disa-1500» (Dantec, Дания). Измеряли амплитуду («peaktopeak») произвольной (АЭМГ) и вызванной (АМО) биоэлектрической активности. С помощью программных возможностей Microsoft Excel-2000 рассчитывались средние значения (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и коэффициенты вариации (KV%) параметров [11], цереброспинальные индексы (ЦСИ) как отношение амплитуды произвольной ЭМГ к амплитуде М-ответа, характеризующие меру работы пирамидной системы управления произвольным движением [12]

Вывих надколенника легкой степени наблюдался при сгибательной контрактуре коленного сустава 170°и 150° и рекурвации 10° (два наблюдения), при атрофии мягких тканей бедра 2сантиметра (шесть наблюдений), при плоско-вальгусной деформации стоп первой степени (пять наблюдений). В этой группе больных мышечная сила разгибателя коленного сустава была в шести случаях 5 баллов, в пяти случаях – 4 балла и в трех случаях –3 балла. Снижение амплитуды биоэлектрической активности мышц бедра на стороне поражения для супрамакси-мального М-ответа составило 0-44,4%, а для ЭМГ при максимальном произвольном напряжении –0-42,9%по сравнению с уровнем контралатеральной конечности.

Вывих надколенника средней и тяжелой степени был диагностирован при укорочении бедра от 4 до 13 сантиметров (девять наблюдений) и укорочении голени на 2-5 сантиметров (пять наблюдений), у пациентов с задними наружным ротационным подвывихом (семь наблюдений) и вальгусной деформацией 165°-150° коленного сустава (шесть наблюдений), при эквинусной деформации 100-160° (шесть наблюдений) и плосковальгусной деформации стопы первой-второй степени (одиннадцать наблюдений). Кроме того, у всех больных данной группы имелась атрофия мягких тканей бедра на 1-5 сантиметров и дефицит активного разгибания коленного сустава 10-90. В четырѐх случаях был отмечен сколиоз первой степени.

По данным рентгенометрии, в зависимости от степени тяжести вывиха величина угла ложа надколенника колебалась от 165 до 140, в среднем 151±8,64°. Сила четырехглавой мышцы у больных с вывихом средней и тяжелой степени была снижена до 3-4 баллов, а у пяти пациентов до 2 баллов. Снижение амплитуды М-ответа мышц бедра на стороне поражения составило 0-87,6 %, а для ЭМГ при максимальном произвольном напряжении –0-84,0 % по сравнению с уровнем контралатеральной конечности.

Ранее проведѐнные нами исследования [13, 14] показали, что уровень снижения параметров биоэлектрической активности мышц нижних конечностей на стороне поражения, относительно контралатеральной, соответствовал степени выраженности ортопедических нарушений. Тем не менее, только гиподинамии и гипокинезии, возникающих как следствие механического ограничения двигательной активности, недостаточно для интерпретации снижения функции мышц, о чѐм свидетельствует большая вариативность электрофизиологических параметров биоэлектрической активности даже при одинаковой степени вывиха надколенника.На рисунке видно (рис.1), что вариативность ЭМГ-параметров мышц больной конечности, как правило,больше, чем на контралатеральной. Причѐм значения коэффициентов вариации для анализируемой выборки в большинстве случаев запредельно высоки.

Таким образом, дефицит подвижности только отчасти можно объяснить механическим ограничением функции конечности. Очевидно, что существенный вклад в него вносят разные уровни привычной двигательной активности пациентов, попавших в выборку. Под привычной физической активностью подразумевается уровень и характер потребления энергии в процессе обычной жизнедеятельности, включая работу и отдых [15]. Еѐ суточное значение остаѐтся постоянным при длительном измерении, что позволяет предположить генетическую запрограммированность данного признака [16].

Закономерная связь режима двигательной активности и характера адаптивных перестроек организма [17] предполагает перенастройку баланса энергопроизводства и энергозатрат в условиях патологии (рис.2). Вызванное интоксикацией и повышением общей интерорецептивной (в том числе и ноцицептивной) активности ухудшение общего самочувствия ограничивает деятельность моторной системы. При этом высвободившаяся энергия отвлекается на другие нужды (синтез белка, повышенную теплопродукцию и т.д.). Для ортопедической патологии характерно появление механического ограничения двигательной активности, не позволяющее «переключить энергетический поток в другое (например, метаболическое) русло».

Поскольку потребность в движении, т.е. энергопродукция, как отмечалось выше, генетически обусловлена, еѐ излишек, усугубляющийся при врождѐнной ортопедической патологии с возрастом, порождает напряжение в высших отделах вегетативной нервной системы и неспецифических регуляторных отделах ЦНС. Клиническими проявлениями такого напряжения могут быть вегето-сосудистая дистония и изменения ряда психологических показателей, которые нередко отмечаются у больных с ортопедической патологией, особенно врождѐнного генеза [18].

С одной стороны, от степени удовлетворения потребности в движении зависит состояние здоровья, физическое и общее развитие индивида [19]. С другой стороны, здоровье больного с врождѐнной ортопедической патологиейкак интегративный показатель, характеризующий его адаптивные возможности, во многом определяется состоянием соединительной ткани, поскольку она играет важную роль в формировании опорно-двигательного аппарата [20, 21] и трофическом обеспечении отдельных его элементов [22].

Поэтому вариации в строении соединительной ткани могут стать причиной пониженной прочности и отклонений в структуре костей, суставов, связок и мышц. Она является важным элементом, образующим оболочки подавляющего большинства интеро-и проприорецепторов, поэтому характер и интенсивность их активности при системных нарушениях структурно-функциональных свойств соединительной ткани должны отличаться от соматосенсорной афферентации здоровых людей. Изменѐнный таким образом поток сенсорных импульсов интегрируется высшими отделами ЦНС в виде так называемых «тѐмных ощущений» [23], влияющих на функцию системы организации и управления движениями, высших вегетативных центров и порождающих на психическом уровне чувство неуверенности, общего дискомфорта и т.п. [24, 25] (рис. 2).

Это позволяет сформулировать гипотетические представления о характере связей между ортопедической патологией и уровнем привычной двигательной активности больного (его потребностью в движении), схематически представленные на блок-схеме (рис.2). Из вышесказанного следует, что наличие врождѐнного вывиха надколенника, даже лѐгкой степени и при отсутствии другой ортопедической патологии, является проявлением диспластических изменений опорно-двигательной системы в целом. С учетом изложенного, мы считаем, что подход к лечению этих пациентов должен быть комплексным.

1.Бойчев, Б. Отдаленные результаты после нашей операции при врожденном вывихе надколенника / Б. Бойчев // Ортопед., трав-матол. –1959. -No 6. -С. 34-36.

2.Изюмова, И. С. Лечение врожденного вывиха надколенника / И. С. Изюмова // Гигиена труда, профилактика травматизма, профессио-нальных заболеваний, лечение травм и ортопедических болезней : материалы межобл. науч.–практ. конф. –Горький, 1974. -С. 146-147.

3.Карчинов, К. Метод лечения врожденного вывиха надколенника / К. Карчинов // Ортопед., травматол. –1979. -No 11. –С. 58-59.

4.Тихонов, В. А. Вывих надколенника при синдроме Шерешевского-Тернера / В. А. Тихонов, Д. К. Верлинская, М. В. Прозорова // Ортопед., травматол. –1984. -No 2. –С. 47-48.

5.Карчинов, Д. К. К вопросу о генезе врожденного вывиха надколенника / Д. К. Карчинов // Ортопед., травматол. –1990. -No 5. –С. 49-50.

6.Кузнечихин, Е. П. Синдром хронической дислокации надколенника у детей / Е. П. Кузнечихин, Д. Ю. Выборнов, В. М. Крестьяшин //Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей : материалы Всерос. науч.–практ. конф. –СПб., 1995. –С. 219-220.

7.Шевцов, В. И. Комплексное лечение привычного вывиха надколенника методом чрескостного остеосинтеза / В. И. Шевцов, А. В. Попков, П. П. Буравцов // Новые технологии в медицине : тез. науч.-практ. конф. : в 2-х ч. –Курган, 2000. –Ч. 2. –С. 136–137.

8.Руководство по ортопедии и травматологии : в 3-х т. / под ред. М. В. Волкова. -М. : Медицина, 1968. –Т. 2. -С. 644-665.9.Ортопедическая диагностика : руководство-справочник / В. О. Маркс. –Минск : Наука и техника, 1978. –511 с. ГенийОртопедииNo 2, 2007 г.29

10.Команцев, В. Н. Методические основы клинической электронейромиографии (Руководство для врачей) / В. Н. Команцев, В. А. Заболотных. –СПб. : Лань, 2001. –350 с.

11.Плохинский, Н. А. Биометрия / Н. А. Плохинский. -М. : Издательство МГУ, 1979. –367 с.

12.Клинико-нейрофизиологические характеристики реактивности моторной коры головного мозга в условиях пролонгированной краниоостеопластики / В. И. Шевцов [и др.] // Вестник РАМН. –2002. -No 3. –С. 27-34.

13.Шеин, А. П. Состояние нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у больных с латеральным вывихом надколенника / А. П. Шеин, Т. В. Сизова, П. П. Буравцов // Тезисы докладов XXXIVобластной научно-практической конференции, посвящѐнной 60-летию образования Курганской области. –Курган, 2002. –С. 41-42.

14.Шеин, А. П. ЭМГ-характеристики функционального состояния мышц нижних конечностей у больных с латеральным вывихом надколенника до и в различные сроки после оперативного лечения / А. П. Шеин, Т. В. Сизова, П. П. Буравцов // Гений ортопе-дии. –2003. -No 1. –С. 31-35.

15.Колпаков, В. В. Конституциональный подход в оценке привычной двигательной активности человека / В. В. Колпаков, Е. А. Бабакин, А. В. Брагин // Основные направления формирования здоровья человека на Севере.: материалы научн. конф. –Крас-ноярск, 1999. –С. 143-146.

16.Слоним, А. Д. Виды и формы адаптивного поведения животных / А. Д. Слоним // Физиология поведения. Нейрофизиологиче-ские закономерности : руководство по физиологии. –Л. : Наука, 1986. -С. 23-79.

17.Кончиц, Н. С. Физиологические основы физического воспитания студентов в связи с индивидуальными особенностями орга-низма : автореф. дис... д-ра мед. наук / Н. С. Кончиц. –Томск, 1990. –48 с.

18.Попков, А. В. Исследование психологических проблем больных ахондроплазией и с односторонними укорочениями конечно-стей / А. В. Попков, А. Н. Ерохин, А. Б. Хромов // Гений ортопедии. -2002. -No 2. –С. 79-85.

19.Щедрина, Г. А. Педология -наука о детстве, как фундаментальная основа валеологии и педагогики / Г. А. Щедрина. –Новоси-бирск, 1996. –43 с.

20.Токин, Б. П. Общая эмбриология / Б. П. Токин. –М. : Медицина, 1977. –512 с.

21.Щелкунов, С. И. Основные принципы клеточной дифференцировки / С. И. Щелкунов. –М. : Медицина, 1977. –255 с.

22.Серов, В. В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В. В. Серов, А. Б. Шехтер. –М. : Медицина, 1981. –312 с.

23.Черниговский, В. Н. Интероцепция / В. Н. Черниговский. -Л. : "Наука", 1985. -413 с.

24.Санаторно -курортный этап реабилитации -перспективное направление восстановительной терапии пациентов / Г. С. Дубилей [и др.] // Реабилитология : сб. науч. трудов (ежегодное издание). –М. : Изд-во РГМУ, 2004. -No 2. –С. 242-244.

25.Нечаева, Г. И. Особенности лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с синдромом вегетососудистой дистонии на фоне дисплазии соединительной ткани / Г. И. Нечаев, И. В. Друк, О. В. Тихонова // Реабилитология : сб. науч. трудов (еже-годное издание). –М. : Изд-во РГМУ, 2004. -No 2. –С. 245-247