12.08.2020
Артропластика коленного сустава при внесуставных деформациях: какую тактику лечения выбрать? (клиническое наблюдение и обзор литературы)
Артропластику коленного сустава при наличии внесуставной деформации бедренной или большеберцовой кости закономерно относят к сложным случаям первичного эндопротезирования
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении последних десятилетий основным методом лечения больных с терминальной стадией гонартроза является тотальная артропластика коленного сустава (ТАКС).
Данная операция позволяет каптировать болевой синдром, устранить деформацию, восстановить амплитуду движений, что приводит к улучшению функции коленного сустава и нижней конечности в целом. Гонартроз в сочетании с внесуставной деформацией нижней конечности вызывает значительные трудности при планировании и непосредственном выполнении ТАКС, которая обусловлена сложностью правильного трёхмерного позиционирования имплантатов, в силу того, что стандартные инструментальные системы становятся неприменимыми, а также достижением оптимального баланса стабилизаторов коленного сустава в пределах всей амплитуды движений [1, 2].
Наиболее частыми причинами развития внесуставных деформаций бедренной и большеберцовой костей являются неправильное сращение переломов или корригирующих остеотомий, врожденная патология, метаболические заболевания или алиментарные факторы, а также перенесенный инфекционный процесс.
Традиционно внутрисуставной компонент деформации, обусловленный износом хряща и кости, устраняется за счёт корректирующих резекций бедренной и большеберцовой костей в сочетании с релизом мягкотканных структур. Возможности внутрисуставной коррекции вне суставных деформаций нижней конечности при эндопротезировании каченного сустава носят ограниченный характер, и, по данным исследований, безопасный диапазон весьма мал. Во фронтальной плоскости представляется возможным устранить внесуставные деформации в пределах до 15-20° [3], в сагиттальной до 20-25° [4] и в вертикальной до 10-20° [5]. К тому же, чем ближе вершина деформации находится к коленному суставу, тем сложнее её корректировать внутрисуставно [6]. Остаточная деформация оси нижней конечности после ТКА может приводить к асептическому расшатыванию компонентов и/или преждевременному износу полиэтиленового вкладыша (рис. 1) [7], что является частой причиной ревизионных вмешательств.
Учитывая это, большинство ортопедов закономерно относят ТАКС при наличии внесуставной деформации бедренной или большеберцовой кости к сложным случаям первичной артропластики.
Принципиально в зависимости от величины деформации, уровня её локализации и сложности возможны три варианта хирургической тактики лечения данной категории пациентов:
1) выполнение эндопротезирования коленного сустава, игнорируя вне суставную деформацию;
2) корригирующая остеотомия с одномоментным эндопротезированием и остеосинтезом;
3) двухтапное лечение: вначале корригирующая остеотомия, а после консолидации - вторым этапом -эндопротезирование.
Каждый из этих подходов имеет свои положительные и отрицательные стороны, а также известные преимущества и ограничения, что делает выбор оптимального варианта не всегда однозначным и требует детального обсуждения плана лечения с пациентом в каждом конкретном случае.
Цель данной работы - основываясь на анализе литературы и собственных клинических данных, обосновать дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения бальных гонартрозом с сопутствующими внесуставными деформациями бедренной и/или большеберцовой костей, нуждающихся в эндопротезировании каленного сустава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для поиска тематических научных публикаций были использованы онлайн базы данных EMBASE, MEDLINE, PubMed и eLibrary с глубиной поиска 20 лет (1999-2019 гг.). Материалы были получены из публичного доступа с соответствующих сайтов издательств, сборников, баз данных. Критериями включения являлись:
1) публикации любого уровня доказательности;
2) данные пациентов мужского и женского пола всех возрастов;
3) работы, опубликованные на английском и русском языках.
При поиске использовались следующие термины на английском языке и их русскоязычные аналоги: «total knee arthroplasty'», «extra-articular deformity», «osteotomy» «computer-assisted orthopaedic surgery»; «тотальное эндопротезирование коленного сустава», «остеотомия», «внесуставная деформация», «компьютерная навигация».
При анализе печатных работ пристальное внимание уделяли: 1) наличию у представленных пациентов вне суставной деформации; 2) этапности устранения деформации (одно- или двухэтапное); 3) применению компьютерной навигации; 4) результатам лечения. Затем выделяли работы, где сообщалось об эндопротезировании коленного сустава при экстраартикулярной деформации и отмечалось, была ли использована остеотомия для коррекции деформации или игнорирована, описан метод фиксации зоны остеотомии, степень связанности протеза, функция коленного сустава.
Описание клинического случая Пациентка Е., 35 лет (рост 170 см, вес 71 кг, ИМТ 26,4), 09.02.2017 г. обратилась в плановом порядке в РНИИТО имени Р.Р. Вредена с жалобами на боль при нагрузке и в покое, ограничение амплитуды движений в обоих коленных суставах, больше слева, а также на утреннюю скованность и деформацию обеих нижних конечностей, больше слева. Со слов пациентки, деформация левой нижней конечности была врождённой, в то время как справа появилась и стала прогрессировать после вторых родов.
Впервые боли в левом коленном суставе стали беспокоить в 2000 г., а в правом - в 2014 г. Периодически проходила курсовое консервативное лечение (лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) с кратковременным положительным эффектом (до 1-2 месяцев). В 2014 году была проведена артроскопическая резекция дегенеративного разрыва медиального мениска правого коленного сустава с кратковременным положительным эффектом. Постепенное прогрессирование деформации и ограничения движений в левом коленном суставе отмечала с 2007 г., а в правом - с 2016 г. Болевой синдром принял постоянный и выраженный характер слева с 2016 г., справа - с 2017 г. Консервативное лечение стало неэффективным.
При клиническом обследовании выявлено: пациентка ходит самостоятельно, без дополнительных средств опоры, с полной нагрузкой на обе ноги, левосторонняя хромота.
Болезненна пальпация в проекции суставной щели с внутренней и наружной стороны, суставы стабильны во всех плоскостях, выпота нет. Оба надколенника при сгибании скользят с тенденцией к латерализации (слева > справа), однако без подвывиха.
Выполнено рентгенографическое исследование.
По причине тяжелой степени деформации в трех плоскостях и прохождения перпендикуляра механической оси бедренной кости в области прикрепления медиальной коллатеральной связки (предполагаемая плоскость дистальной резекции мыщелков) было решено первым этапом выполнить корригирующую остеотомию на двух уровнях для максимально возможной коррекции имеющихся отклонений.
12.02.17 г. выполнен первый этап лечения: после стандартного рассверливания интрамедуллярного канала из дополнительных разрезов на двух уровнях выполнены остеотомии на вершинах деформации, после чего под контролем ЭОП по направителю введен штифт с последующим статическим дистальным и проксимальным блокированием 4 винтами (рис. 3).
31.07.18 г. пациентка поступила для эндопротезирования правого коленного сустава (рис. 4).
23.01.18 г. пациентка поступила для выполнения второго этапа лечения - ТАКС слева (рис. 5, а). Выполнено удаление интрамедуллярного гвоздя (рис. 5, а) и одномоментное тотальное эндопротезирование левого коленного сустава с использованием стандартной инструментальной системы и имплантата с сохранением задней крестообразной связки (рис. 5, б).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Окончательная клинико-рентгенологическая и функциональная оценка исхода этапных вмешательств,проведенная через год после последней ТАКС, расценена как положительная. Хорактеристика исхода лечения пациентки по различным показателям представлена в таблице 2 и на рисунке 6.
Таблица 3
Результаты эндопротезирования КС при деформации кости , с использованием компьютерной навигации, игнорируя внесуставную
деформацию
Б-бедренная кость, Т-большеберцвая кость, БТ- большеберцовая и бедренная кость, НСП- неправильно сросшийся перелом,
ТАКС- тотальная артропластика коленного сустава, К\Н- компьютерная навигация, FS- Funktionscore,
Таким образом, выбор тактики эндопротезирования каченного сустава у больных с внесу ставными деформациями бедренной и большеберцовой костей может вызвать затруднение и у опытных специалистов, занимающихся артропластикой. Данное наблюдение демонстрирует, что даже у одного больного варианты решения подобной клинической ситуации на разных конечностях могут отличаться. При подобном подходе зачастую приходится выбирать компромисс между восстановлением нейтральной оси конечности и полноценностью достижения сбалансированности разгибательного промежутка. Исследования последних лет демонстрируют, что остаточная деформация конечности является гораздо менее критичной для функции сустава, нежели трапеци-евидность разгибательного промежутка, причём её отклонение может достигать 5 градусов и более [9].
Наиболее приемлемым и для пациента, и для хирурга является вариант, когда эндопротезирование выполняется без дополнительной коррекции внесутгтав-ной деформации, однако он имеет ряд ограничений, связанных с риском персистенции деформации, появления дисбаланса сустава и необходимостью применения более связанных имплантатов.
Для определения возможности безопасной реализации такого подхода на практике популярен метод, описанный Wang J.W., Wang C.J. с соавт., который основывается на предоперационном планировании по телерентгенограммам нижней конечности в прямой проекции. Так, если перпендикуляр к механической оси проксимального фрагмента бедренной кости, проведённый на уровне, соответствующем по толщине дистальной резекции мыщелков, будет проходить через надмыщелки, где прикрепляются медиальная и латеральная коллатеральные связки, то неооходима корригирующая остеотомия, в противном случае велик риск повреждения этих ключевых для коленного сустава стабилизаторов [3]. В то время как для выбора тактики в отношении большеберцовой кости учитывается, где проецируется механическая ось её дистального по отношению к вершине деформации фрагмента в области плато: если она выходит за его пределы во фронтальной плоскости, то показана корригирующая остеотомия.
Следует подчеркнуть, что возможность интраартикулярной резекции и балансировки мягких тканей определяется не только степенью деформации, но и её сложностью (одна плоскость или несколько), а также локализацией. Чем больше величина деформации и чем ближе она к коленному суставу, особенно при многоплоскостном характере, тем сильнее она затрудняет корректное выполнение эндопротезирования. Если фронтальная деформация в надмыщелковой области бедренной составляет >20°, методом выбора может быть одномоментная с эндопротезированием остеотомия с остеосинтезом на длинной ножке эндопротеза [6]. Следует подчеркнуть, что данный подход требует применения ревизионного модульного имплантата, а в тех ситуациях, когда за счёт интрамедуллярной фиксации не удаётся добиться адекватной ротационной стабильности фрагментов - ещё и дополнительного накостного остеосинтеза.
Таким образом, при больших угловых деформациях бедренной или большеберцовой кости предварительная вне суставная коррекция позволяет выполнить в последующем стандартную процедуру замены коленного сустава.
Анализ актуальных публикаций, посвящённых данной проблеме, обобщён в таблицах 3 и 4.
Обращает на себя внимание, что более точно механическая ось была восстановлена при использовании ТАКС с компьютерной навигацией, нежели чем при сочетании ТАКС с остеотомией: в среднем от 0 до 1,3° и от 0 до 2° соответственно. У находившейся под нашим наблюдением пациентки удалось добиться нейтральной оси конечности справа, в то время как слева зафиксирована остаточная вальгусная деформация величиной 1°. Следует подчеркнуть, что, несмотря на установленные различия в точности между двумя хирургическими стратегиями, отклонение оси конечности во фронтальной плоскости в пределах ±3° после ТАКС считается допустимым, и поэтому данный факт не имеет существенного клинического значения.
По данным проанализированных публикаций, проведение ТАКС с компьютерной навигацией позволило добиться лучшей амплитуды движений за счёт достижения более глубокого сгибания, чем сочетание ТАКС с остеотомией: 0-102,4° и 0-97,6° соответственно. В описываемом нами случае амплитуда движений была несколько меньше по сравнению с данными литературы, составляя 0-95° справа и 0-85° слева, однако тенденция преимущества компьютерной навигации также сохранялась. Следует отметить, что количество осложнений при сочетании остеотомии с ТАКС превалировало над ТАКС с использованием навигации, причём наиболее частыми были замедленная консолидация и формирование ложного сустава. В отношении функциональных исходов ТАКС с компьютерной навигацией также демонстрирует преимущества над альтернативными подходами, однако стоит заметить, что с клинической точки зрения они не столь принципиальны (рис. 7).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, выбор тактики лечения бальных гонартрозом, нуждающихся в артропластике коленного сустава при вне суставной деформации нижней конечности, должен быть дифференцированным в зависимости от её величины, сложности и локализации, с учётом ожиданий и прочих релевантных половозрастных и клинических особенностей пациента.
Хотя применение компьютерассистированных технологий, в частности навигации, и позволяет с высокой точностью интраоперационно контролировать восстановление оси конечности, степень возможной коррекции ограничена необходимостью достижения симметрии сгибательного и разгибательного промежутков за счёт мягкотканных релизов. В противном случае потребуется установка полусвязанных или шарнирных имплантатов с интрамедуллярными удлиняющими ножками, которые зачастую невозможно адекватно позиционировать в костном канале из-за наличия внесуставной деформации. В подобной ситуации предпочтительнее исправлять внесуставнуто деформацию за счёт остеотомии (одномоментно или двухэтапно) с проведением стандартной ТАКС в дальнейшем. Следует подчеркнуть, что особое внимание при выборе такого подхода следует уделять надёжности остеосинтеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мурылев В., Музыченков А., Жучков А., и др. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижних конечностей // Врач. 2015, № 11. С. 4-7.
2. Мурылев В.Ю., Трухачез В.С., Рукин Я.А., и др. Особенности эндопротезирования тяжелых деформации коленного су стаза при помощи компьютерной навигации и устройства для фиксации резекционного направителя // Вестник новых медицинских технологий. 2011, Т. XVIII, N5 3. С. 146-148.
3. Wang J.W., Wang C.J. Total knee arthroplasty for arthritis of the knee with extra-articular deformity,/' J. Bone Joint Surg. Am. 2002. Vol. 84, No 10. P. 1769-1774.
4. Total knee arthroplasty in patients with extra-articular deformitv/K. Hazratwala, B. Matthews, M. Wilkinson, S. Barroso-Rosa./Arthroplast. Today. 2016. Vol. 2, No 1. P. 26-36. DOI: 10.1016, j.artd.2015.11.002.
5. Total knee arthroplasty for osteoarthritis secondary to extra-articular malunions / G. Deschamps, F. Khiami, Y. Catonne, C. Choi, C. Bussiere, P. Massin; French Hip and Knee Society (S.F.H.G.) ./Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010. Vol. 96, No 8. P. 849-855. DOI: 10.1016 j.otsr.2010.06.010.
6. Wolff A.M., Hungerford D.S., Pepe C.L. The effect of extraarticular varus and valgus deformity on total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 1991. No 271. P.35-51.
7. D’Lima D.D., Chen P.C., Colwell C.W. Jr. Polyethylene contact stresses, articular congruity, and knee alignment./Clin. Orthop. Relat Res. 2001. No 392. P. 232-238.
8. Hak D.J. Getting the rotation right: techniques for assessing rotation in intramedullary tibial and femoral nailing// Orthopedics. 2011. Vol. 34, No 1. P. 33. DOI: 10.3928,01477447-20101123-17.
9. Under-corrected knees do not fail more than aligned knees at 8 years in fixed severe valgus total knee replacement / B. Boyer, R. Pailhe, N. Ramdane, D. Eichler, F. Remy, M. Ehlinger, G. Pasquier./Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2018. Vol. 26, No 11. P. 3586-3394. DOI: i0.1007/s00167-018-4906-6.
10. Computer-assisted navigation of total knee arthroplasty for osteoarthritis in a patient with severe posttraumatic femoral deformity / C.C. Kuo, J. Bosque, J.P. Meehan, AA. Jamali// J. Arthroplasty: 2011. Vol. 26, No 6. P. 976. el7-e20. DOI: 10.1016 J arth.2010.07.017.
11. Navigation-assisted total knee arthroplasty for a knee with malunion of the distal femur / W.Y. Chou, J.Y. Ко, C.J. Wang, F.S. Wang, R.W. Wu, T. Wong,/ J. Arthroplasty. 2008. Vol. 23, No 8. P. 1259. el3-el9. DOI: 10.1016 j.arth.2007.ll.001.
12. Liu Z., Pan X., Zhang X. Total knee arthroplasty using navigation system for severe osteoarthritis with extra-articular deformity// Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2013. Vol. 23, No 1. P. 93-96.
13. Mullaji A., Shettv G.M. Computer-assisted total knee arthroplasty for arthritis with extra-articular deformity/'' J. Arthroplasty. 2009. Vol. 24, No 8. P. 1164-1169. El. DOI: 10.1016 j.arth.2009.05.005.
14. Rhee S.J., Seo C.H., Suh J.T. Navigation-assisted total knee arthroplastv for patients with extra-articular deformity Ц Knee Surg. Relat. Res. 2013. Vol. 25, No 4. P. 194-201. DOI: 10.5792/ksrT.2013.25.4.194.
15. Computer-navigated TKA for the treatment of osteoarthritis associated with extra-articular femoral deformity / J. Shao, W. Zhang, Y. Jiang, Q. Wang, Y Chen, H. Shen, X. Zhang //Orthopedics. 2012. Vol. 35, No 6. P. e794-e799. DOI: 10.3928/01477447-20120525-15.
16. Computer-assisted surgery as indication of choice: total knee arthroplasty in case of retained hardware or extra-articular deformity / D. Tigani, G. Masetti, G. Sabbioni, R. BenAyad, M. Filanti, M. Fosco./Int. Orthop. 2012. Vol. 56, No 7. P. 1379-1385. DOI: 10.1007/s00264-011-1476-3.
17. The use of navigation in total knee arthroplastv for patients with extra-articular deformity / J. Bottros, A.K. Klika, H.H. Lee, J. Polousky, W.K. Barsoum H J. Arthroplasty. 2008. Vol. 23, No 1. P. 74-78. DOI: 10.1016j.arth.2007.01.021.
АВТОРЫ:
1. Рохоев Сайгидула Абдурахманович, ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия,
2. Митрофаноз Александр Иванович, к. м. н., ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия,
3. Сараев Александр Викторович, к. м. н., ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия,
4. Корнилов Николай Николаевич, д. м. н., ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия,
Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 12.08.2020 11:46:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: тотальное эндопротезирование коленного сустава, остеотомия, внесуставная деформация, компьютерная навигация
12354567899
