Артропластика коленного сустава при внесуставных деформациях: какую тактику лечения выбрать? (клиническое наблюдение и обзор литературы) 12.08.2020

Артропластика коленного сустава при внесуставных деформациях: какую тактику лечения выбрать? (клиническое наблюдение и обзор литературы)

Артропластику коленного сустава при наличии внесуставной деформации бедренной или большеберцовой кости закономерно относят к сложным случаям первичного эндопротезирования

ВВЕДЕНИЕ


На протяжении последних десятилетий основным методом лечения больных с терминальной стадией гонартроза является тотальная артропластика коленного сустава (ТАКС).

Данная операция позволяет каптировать болевой синдром, устранить деформацию, восстановить амплитуду движений, что приводит к улучшению функции коленного сустава и нижней конечности в целом. Гонартроз в сочетании с внесуставной деформацией нижней конечности вызывает значительные трудности при планировании и непосредственном выполнении ТАКС, которая обусловлена сложностью правильного трёхмерного позиционирования имплантатов, в силу того, что стандартные инструментальные системы становятся неприменимыми, а также достижением оптимального баланса стабилизаторов коленного сустава в пределах всей амплитуды движений [1, 2].

Наиболее частыми причинами развития внесуставных деформаций бедренной и большеберцовой костей являются неправильное сращение переломов или корригирующих остеотомий, врожденная патология, метаболические заболевания или алиментарные факторы, а также перенесенный инфекционный процесс.

Традиционно внутрисуставной компонент деформации, обусловленный износом хряща и кости, устраняется за счёт корректирующих резекций бедренной и большеберцовой костей в сочетании с релизом мягкотканных структур. Возможности внутрисуставной коррекции вне суставных деформаций нижней конечности при эндопротезировании каченного сустава носят ограниченный характер, и, по данным исследований, безопасный диапазон весьма мал. Во фронтальной плоскости представляется возможным устранить внесуставные деформации в пределах до 15-20° [3], в сагиттальной до 20-25° [4] и в вертикальной до 10-20° [5]. К тому же, чем ближе вершина деформации находится к коленному суставу, тем сложнее её корректировать внутрисуставно [6]. Остаточная деформация оси нижней конечности после ТКА может приводить к асептическому расшатыванию компонентов и/или преждевременному износу полиэтиленового вкладыша (рис. 1) [7], что является частой причиной ревизионных вмешательств.

Также при персистенции деформации сохраняется разность длины конечностей: нарушение оси свыше 20° всегда сочетается с укорочением конечности, что неблагоприятно сказывается на походке пациента и может вызывать бати в смежных суставах, а также в поясничном отделе позвоночника. Невозможность достижения баланса сгибательного и разгибательного промежутков может привести к необходимости имплантации стабилизированного во фронтальной плоскости или даже шарнирного имплантата, для надёжной фиксации которых требуются удлиняющие ножки, зачастую конфликтующие с искривлёнными костномозговыми каналами, приводя к пространственным отклонениям компонентов эндопротеза.

Учитывая это, большинство ортопедов закономерно относят ТАКС при наличии внесуставной деформации бедренной или большеберцовой кости к сложным случаям первичной артропластики.

Принципиально в зависимости от величины деформации, уровня её локализации и сложности возможны три варианта хирургической тактики лечения данной категории пациентов:

1) выполнение эндопротезирования коленного сустава, игнорируя вне суставную деформацию;

2) корригирующая остеотомия с одномоментным эндопротезированием и остеосинтезом;

3) двухтапное лечение: вначале корригирующая остеотомия, а после консолидации - вторым этапом -эндопротезирование.

Каждый из этих подходов имеет свои положительные и отрицательные стороны, а также известные преимущества и ограничения, что делает выбор оптимального варианта не всегда однозначным и требует детального обсуждения плана лечения с пациентом в каждом конкретном случае.

Цель данной работы - основываясь на анализе литературы и собственных клинических данных, обосновать дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения бальных гонартрозом с сопутствующими внесуставными деформациями бедренной и/или большеберцовой костей, нуждающихся в эндопротезировании каленного сустава.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


Для поиска тематических научных публикаций были использованы онлайн базы данных EMBASE, MEDLINE, PubMed и eLibrary с глубиной поиска 20 лет (1999-2019 гг.). Материалы были получены из публичного доступа с соответствующих сайтов издательств, сборников, баз данных. Критериями включения являлись:

1) публикации любого уровня доказательности;

2) данные пациентов мужского и женского пола всех возрастов;

3) работы, опубликованные на английском и русском языках.

При поиске использовались следующие термины на английском языке и их русскоязычные аналоги: «total knee arthroplasty'», «extra-articular deformity», «osteotomy» «computer-assisted orthopaedic surgery»; «тотальное эндопротезирование коленного сустава», «остеотомия», «внесуставная деформация», «компьютерная навигация».


При анализе печатных работ пристальное внимание уделяли: 1) наличию у представленных пациентов вне суставной деформации; 2) этапности устранения деформации (одно- или двухэтапное); 3) применению компьютерной навигации; 4) результатам лечения. Затем выделяли работы, где сообщалось об эндопротезировании коленного сустава при экстраартикулярной деформации и отмечалось, была ли использована остеотомия для коррекции деформации или игнорирована, описан метод фиксации зоны остеотомии, степень связанности протеза, функция коленного сустава.

Описание клинического случая Пациентка Е., 35 лет (рост 170 см, вес 71 кг, ИМТ 26,4), 09.02.2017 г. обратилась в плановом порядке в РНИИТО имени Р.Р. Вредена с жалобами на боль при нагрузке и в покое, ограничение амплитуды движений в обоих коленных суставах, больше слева, а также на утреннюю скованность и деформацию обеих нижних конечностей, больше слева. Со слов пациентки, деформация левой нижней конечности была врождённой, в то время как справа появилась и стала прогрессировать после вторых родов.

Впервые боли в левом коленном суставе стали беспокоить в 2000 г., а в правом - в 2014 г. Периодически проходила курсовое консервативное лечение (лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) с кратковременным положительным эффектом (до 1-2 месяцев). В 2014 году была проведена артроскопическая резекция дегенеративного разрыва медиального мениска правого коленного сустава с кратковременным положительным эффектом. Постепенное прогрессирование деформации и ограничения движений в левом коленном суставе отмечала с 2007 г., а в правом - с 2016 г. Болевой синдром принял постоянный и выраженный характер слева с 2016 г., справа - с 2017 г. Консервативное лечение стало неэффективным.

При клиническом обследовании выявлено: пациентка ходит самостоятельно, без дополнительных средств опоры, с полной нагрузкой на обе ноги, левосторонняя хромота.

Болезненна пальпация в проекции суставной щели с внутренней и наружной стороны, суставы стабильны во всех плоскостях, выпота нет. Оба надколенника при сгибании скользят с тенденцией к латерализации (слева > справа), однако без подвывиха.

Выполнено рентгенографическое исследование.

По причине тяжелой степени деформации в трех плоскостях и прохождения перпендикуляра механической оси бедренной кости в области прикрепления медиальной коллатеральной связки (предполагаемая плоскость дистальной резекции мыщелков) было решено первым этапом выполнить корригирующую остеотомию на двух уровнях для максимально возможной коррекции имеющихся отклонений.

12.02.17 г. выполнен первый этап лечения: после стандартного рассверливания интрамедуллярного канала из дополнительных разрезов на двух уровнях выполнены остеотомии на вершинах деформации, после чего под контролем ЭОП по направителю введен штифт с последующим статическим дистальным и проксимальным блокированием 4 винтами (рис. 3).


Правильность исправления ротационного компонента деформации оценивалась рентгенологически во время операции по расположению малого вертела, мыщелков бедренной кости и расположению надколенника [8].

31.07.18 г. пациентка поступила для эндопротезирования правого коленного сустава (рис. 4).