При этом в периодической печати и в отдельных авторских изданиях крайне мало данных по этой проблеме [6].

Наличие такого неблагоприятного фона при оперативной коррекции деформаций стоп часто приводит к развитию осложнений воспалительного характера и, в конечном итоге, неудовлетворительным результатам лечения.

В доступной литературе мы не встретили точных статистических данных, касающихся этой отдельно взятой категории пациентов, но, по данным ряда авторов, количество осложнений и неудовлетворительных исходов лечения примерно соответствует показателям для всех пациентов с паралитическими деформациями стоп и остается достаточно большим –до 40 % [6]. Кроме того, у данной группы пациентов деформациям стоп, как правило, сопутствуютнарушения функции тазовых органов, в частности, нейрогенный мочевой пузырь, при наличии которого развивается тяжелая хроническая восходящая инфекция мочевых путей [4].

Использование метода чрескостного остеосинтеза дает возможность устранить имеющиеся деформации стоп у пациентов с последствиями спинномозговых грыж и при необходимости выполнить удлинение сегмента, даже в случаях наличия сопутствующих изменений в мягких тканях и безуспешности ранее проведенных оперативных вмешательств [1,2,5].

Больная С., 23 лет, поступила на лечение в клинику ФГУН РНЦ «ВТО» с диагнозом:последствия врожденной спинномозговой грыжи; нижний дистальный парапарез;эквино-половарусная деформация стоп (больше слева);четырехпалая левая стопа; хронический пиелонефрит (непрерывно рецидивирующее течение);нарушение функции тазовых органов; хроническая почечная недостаточность; хронический остеомиелит костей левой стопы (ремиссия). Состояние после оперативного лечения левой стопы.

Пациентка в возрасте 1 года оперирована по поводу спинномозговой грыжи. Получала лечение у невропатолога. Деформация стоп наблюдалась уже при рождении и с возрастом усиливалась. В первые годы жизни проводили лечение этапными гипсовыми повязками. Ввозрасте 18 лет (18.01.02) по месту жительства была выполнена операция на левой стопе трѐхсуставной артродез для одномоментного исправления деформации, наложение аппарата Илизарова. Сращение в зонах контакта артродезированных поверхностей не наступило, деформация сохранилась.

Через несколько месяцев после снятия аппарата по наружной поверхности Vпальца левой стопы появилась мозоль, а вскоре и трофическая язва, которая осложнилась развитием флегмоны стопы и остеомиелитом. 27.05.03 в больнице по месту жительства была выполнена секвестрнекрэктомия Vплюсневой кости и пальца, вскрытие и дренирование флегмоны левой стопы.

При поступлении в клинику Центра (30.10.03): длина правой стопы 19 см, левой –18см. Ходит при помощи костылей в спортивной обуви (мягкие кроссовкис вкладышами) 34 размера при росте 165 см (в норме этому росту у женщин соответствует длина стопы 24-24,5 см и 38 размер обуви).

При опоре на стопу вся нагрузка падает на передненаружный край левой стопы (пятка не касается поверхности опоры), справа деформация не столь выражена, но опорными участками стопы также являются еѐ передний и наружный отделы.

Движения в левом голеностопном суставе с амплитудой в пределах 10°(170-160°); в правом 30° (140-110°). Клинически отмечалось выраженное напряжение подошвенного апоневроза и Ахиллова сухожилия обеих стоп, наличие грубых рубцов, спаянных с подлежащими тканями по наружной поверхности левой стопы (рис.1)

    

Учитывая тяжесть патологии,было принято решение о поэтапном лечении: устранение деформации и удлинение на левой стопе, затем на правой. 3.11.03 выполнена операция: V-образная остеотомия левой стопы, ахилло-, плантотомия. Остеосинтез голени и стопы аппаратом Илизарова. Дистракция в течение 55 дней, фиксация в аппарате 64 дня (рис. 2 )

    

На следующем этапе лечения (17.09.04) была выполнена аналогичная операция на правой стопе. Дистракция – 28 дней, фиксация – 49 дней (рис. 3)

Следует отметить, что лечение осложнялось наличием выраженного остеопороза костей стопы и плохой устойчивостью мягких тканей стоп к растяжению, что выражалось в постоянном прорезывании мягких тканей спицами и вырезывании спиц из костей уже на ранних сроках коррекции (3-4 неделя). При этом темп дистракции оставался стандартным (1-1,5 мм в сутки). Основной причиной этого, на наш взгляд, являлась основная патология (нарушение трофики стоп вследствие патологии спинного мозга). Кроме того, очаги хронической инфекции (обширные рубцы и спайки) после перенесенного остеомиелита представляли определенную угрозу и могли привести к развитию острого воспалительного процесса в области стопы. В связи с этим особое внимание было уделено перевязкам, проводился постоянный контроль температуры, общих анализов крови, мочи.

На обоих этапах проводилось лечение нефротического синдрома на фоне хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Все осложнения были успешно купированы, и в результате лечения левая стопа удлинена на 6 см, правая на 5 см, устранены деформации обеих стоп (рис. 4).

  

Длина стоп 24 см. Пациентка ходит в обычной обуви 38 размера без дополнительных средств опоры.

На контрольных осмотрах через 6 месяцев, 1 год и 2 года результат лечения сохранен. Движения в левом голеностопном суставе с амплитудой в пределах 50° (140-80°); в правом 70° (140-70°). Пациентка ходит самостоятельно, не хромает. Регулярно получает физиолечение, массаж, занимается лечебной гимнастикой.

Таким образом, применение метода чрескостного остеосинтеза при лечении пациентов с тяжелой деформацией стоп вследствие врожденной спинномозговой грыжи, сопровождающейся различными нейротрофическими нарушениямии соматической патологией, является эффективным. Благодаря малой травматизации, дозированной направленной коррекции, возможности ранней функциональной адаптации оперированной конечности, даже в самых тяжелых случаях метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяет осуществить полное анатомическое и в значительной степени функциональное восстановление пораженного сегмента конечности, что, в конечном итоге способствует повышению самооценки и социальной адаптации пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1.Илизаров, Г. А. Способ лечения эквинополой деформации стопы / Г. А. Илизаров, В. И. Шевцов, Н. В. Кузьмин. // Ортопед., травматол. –1983. -No 5. –С. 46-48.

2.Илизаров, Г. А. Методика коррекции по Илизарову многокомпонентных деформаций стоп врожденной и приобретенной этио-логии у взрослых / Г. А. Илизаров, В. И. Шевцов, Г. Р. Исмайлов // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илиза-рову : материалы науч. конф. –Казань, 1991. –С. 3-5.

3.Левин, А. Н. Система дифференцированного оперативного лечения мионейрогенных деформаций стоп у взрослых / А. Н. Ле-вин // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения : тез. докл. Всерос. науч. конф. –Шиханы, 2001. –С. 245-246.

4.Ульрих, Э. В. Аномалии развития позвоночника / А. В.Ульрих. –СПб. : Сотис, 1995. –335 с.

5.Устранение многокомпонентных деформаций стоп у взрослых методом Илизарова : метод. рекомендации / ВКНЦ «ВТО» ; Сост.: В. И. Шевцов, С. Я. Зырянов, Г. Р. Исмайлов. –Курган,1992. -20 с.

6.Чернов, А. П., Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп / А. П. Чернов, И. И. Лосев. -Самара, 2003. –200 с