13.09.2020
Рентгенологические особенности формирования дистракционного регенерата при монолокальном и билокальном варианте удлинении бедра у больных ахондроплазией
На основании анализа рентгенологических данных выявлены особенности формирования дистракционного регенерата в зависимости от варианта остеосинтеза. Опираясь на полученные результаты нами разработаны тактические и методические приемы остеосинтеза и рекомендации по тактике удлинения длинных трубчатых костей, позволяющие улучшить окончательный клинико-функциональный результат лечения.
Хирургическое изменение продольных размеров сегментов нижних конечностей с целью увеличения роста у больных ахондроплазией в ортопедии имеет многолетнюю историю. В РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова с середины 70-х годов прошлого столетия произведено свыше трѐх тысяч операций для увеличения роста более 500 больным, имеющим ортопедические показания к оперативному лечению. Разработанные в РНЦ "ВТО" малотравматичные методики моно и билокального удлинения позволяют увеличить рост на необходимую величину и восстановить межсегментарные пропорции.
Цель данного исследования–выявление особенностей в строении и формировании дистракционного регенерата при удлинении бедра у больных ахондроплазией для дальнейшего совершенствования методик моно-и билокального чрескостного дистракционного остеосинтеза, применяемых в Центре для удлинения сегментов нижних конечностей с целью увеличения роста, оптимизация послеоперационного ведения пациентов и периода реабилитации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал данной работы основан на результатах лечения больных ахондроплазией. В исследуемой группе было 74 человека в возрасте от 6 до 29 лет. У всех пациентов произведено перекрестное удлинение бедер и голеней. Суммарное увеличение роста (удлинение бедра и голени) в этой группе составило от 17 до 43 см. При удлинении до 6 см использовалась методика монолокального остеосинтеза (28 пациентов).
Характер остеогенеза оценивали в динамике по рентгенологическим снимкам, которые производили каждые 10 дней в период удлинения и один раз в месяц в период фиксации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При использовании билокального остеосинтеза мы наблюдали типичные признаки формирования дистракционного регенерата в виде отдельных вкраплений неинтенсивной тени между отломками через 10 дней (рис. 1).
Через месяц после начала удлинения дистракционный регенерат в виде негомогенной, интенсивной тени заполняет весь диастаз между фрагментами. Плотность регенерата больше у концов фрагментов (рис. 2, а).
Через 1,5 месяца дистракции высота регенератов суммарно составляет 10 см. Прослеживается костная ткань гомогенной структуры с продольно ориентированными тяжами в центре (рис. 2, б). У концов фрагментов появилась ячеистая структура. Через месяц фиксации структура регенерата становится более гомогенной. Можно отметить зоны уплотнения структуры толщиной 3 –4 мм на месте образования кортикальной пластинки. Интенсивная гомогенная тень регенерата заполняет весь межотломковый диастаз между костными фрагментами. В некоторых участках видны плотно расположенные трабекулы. Граница между костными фрагментами и новообразованной костью размыта, нечеткая (рис. 2, в). Почти на всем протяжении регенератов сформирована тонкая кортикальная пластинка.
В конце периода фиксации, когда необходимо определить сращение в средней части диастаза, мы применяли срединную томографию. Для уменьшения лучевой нагрузки в процессе аппаратного лечения мы чередовали рентгенографию с ультрасонографией.
Через месяц после снятия аппарата отмечали слабо выраженный остеопороз, разрежение костных балок, начал формироваться костномозговой канал (рис. 3, а). Через 11 месяцев наблюдалась картина полной перестройки регенерата, полностью восстановился костномозговой канал, кортикальный слой был более компактный (рис. 3, б).
При монолокальном остеосинтезе, когда опоры значительно отстоят друг от друга, мы наблюдали выраженную периостальную реакцию, что можно объяснить недостаточной жесткостью фиксации «свободного» конца длинного фрагмента.
На рентгенограмме, выполненной в прямой проекциина 10-й день удлинения,видна косопоперечная линия кортикотомии в нижней трети бедра,определяются слабые тени (рис. 4, a). Через 24 дня дистракции высота регенерата –18мм, имеется выраженная периостальная реакция по передней поверхности (рис. 4, б).
В 30 дней дистракции высота регенерата 28 мм, структура представлена слабыми межотломковыми тенями, имеется периостальная реакция с наружной и внутренней сторон (рис.5,а). Через 74 дня дистракции высота регенерата –6,8см, ширина его в верхней части, на границе с материнской костью,–3 см, средней части –4,7см. Структура регенерата представлена гомогенными продольно ориентированными тенями в проксимальной части на протяжении 2см, дистальной части –на протяжении 1,5 см. Центральная часть регенерата представлена облаковидными тенями (рис. 5, б). Через 99 дней дистракции высота регенерата –9см, ширина в средней части –7 см и превышает ширину диафиза материнской кости почти в три раза. Регенерат представлен грубыми продольно ориентированными тяжами. У концов фрагментов имеется ячеистая структура (рис. 5, в).
Через один месяц фиксации высота регенерата–9 см, ширина –6,8 см. Тонкий кортикальный слой определяется по всей длине регенерата, который имеет губчатую структуру у проксимального конца на протяжении 3,5 см, у дистального конца –2,5 см. В центре ячейки имеют крупную форму (рис. 6, а).
Через два месяца фиксации кортикальная пластинка хорошо определяется по всей длине регенерата, центр его представлен крупными ячейками, ширина составляет 6,7см.
Началось формирование костномозгового канала, остеопороз слабо выражен (рис. 6, б).
Через 4 месяца после снятия аппарата ширина регенерата –6 см в средней трети и 2,5 см в верхней трети. Кортикальный слой резко утолщен, костномозговой канал прослеживается на всем протяжении регенерата, но центральная часть ещѐ представлена крупными ячейками (рис. 6, в).
Второй пример периостальной реакции мы наблюдали при удлинении бедра в верхней трети. Кортикотомия была проведена в межвертельной области (рис. 7).
Через 45 дней дистракции величина достигнутого удлинения –6 см, ширина регенерата –4см и в два раза превышает ширину диафиза материнской кости в средней трети.
Структура регенерата характеризуется продольноориентированными тяжами, у концов фрагментов имеется ячеистая структура высотой до 1 см. По передней поверхности формируется тонкая кортикальная пластинка протяженностью 2см (рис.8,а). Через 55 дней дистракции высота регенерата 8 см, структура его губчатая у проксимального конца на протяжении 3,5 см, у дистального –2 см. В центре продольно ориентированные полосы сливаются с губчатой структурой регенерата. Кортикальная пластинка определяется по передней поверхности на всем протяжении, по внутренней и задней поверхности кортикальный слой прослеживается у проксимального и дистального концов, в центре прерывается. Кост-номозговой канал не определяется. Ширина регенерата –5 см и значительно превышает ширину диафиза материнской кости (рис. 8, б). Необходимо отметить вальгусную деформацию коленного сустава –68градусов, коррекцию которой не производили из-за технических особенностей монолокального остеосинтеза при удлинении в верхней трети
После снятия аппарата определяется умеренно выраженный остеопороз. По всей длине регенерата определяется тонкая кортикальная пластинка.Ширина регенерата –3,5 см и на 2 см превышает ширину средней трети диафиза материнской кости. Регенерат имеет крупноячеистую структуру, балки к центру истончаются, появляются первые признаки формирования костномозгового канала (рис. 9, а).
Через 1,5 года произошла полная перестройка регенерата с восстановлением костномозгового канала. Кортикальный слой определяется на всем протяжении и несколько утолщен. Остеопороз слабо выражен. Ширина регенерата –3,3см и на 1 см превышает ширину средней трети диафизаматеринской кости (рис. 9, б).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Полученный материал позволяет сделать нам вывод о том, что первые 10 дней удлинения рентгенологическая картина не зависит от того, какой вариант остеосинтеза используется для удлинения конечности, и соответствует картине скелетной травмы. Явные различия в структуре дистракционного регенерата появляются уже к концу первого месяца дистракции, когда величина диастаза между костными фрагментами достигает 2-3 см. При этом приведенные примеры свидетельствуют о том, что в ряде случаев при монолокальном остеосинтезе регенерация и перестройка вновь образованной костной ткани протекает более бурно. По нашему мнению,такое положение дел связано с относительной нестабильностью костных фрагментов в условиях монолокального дистракционного остеосинтеза, т.е. недостаточная пространственная жесткая фиксация одного из фрагментов при монолокальном остеосинтезе приводит к выраженной периостальной реакции
Следует, однако, заметить, что конструктивно-технические особенности этого способа не позволяют производить коррекцию деформации в противоположной от кортикотомии части сегмента.
Таким образом, можно сделать вывод, что при удлинении сегмента конечности до 6 см при отсутствии исходных деформаций предпочтительнее осуществлять с использованием монолокального дистракционного остеосинтеза
Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган (генеральный директор —заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Теги: удлинение конечностей
234567 Начало активности (дата): 13.09.2020 19:39:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ахондроплазия, диспропорция конечностей, удлинение конечностей, регенерация
12354567899
Похожие статьи
МРТ и КТ визуализация последствий рахита и витамин D-резистентного рахитаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Лечение посттравматического гонартроза
Восстановление формы и функции локтевого сустава(ошибки и осложнения)
Первый опыт лечения переломов трубчатых костей с использованием техники малоинвазивного накостного остеосинтеза
