В основе правильного развития ребѐнка лежит динамичный рост и интенсивный обмен веществ. Ведущее место в обменных процессах отводится формированию костной ткани. Поэтому особое значение приобретают нарушения обмена витамина Д.

Наиболее яркие изменения костных структур при D-авитаминозе наблюдаются в период их интенсивного роста [1, 5, 9]. Рентгенологический метод исследования играет в изучении рахита большую роль.

Рентгенография с определенного момента заболевания дает точное прижизненное представление о патолого-анатомической, в какой то мере даже патологогистологической,картине костных изменений, о тяжести заболевания, его стадии; объясняет эволюцию костных изменений, течение патологического процесса, начало, конец излечения и следствия заболевания [2]. Рентгенологические проявления различных форм рахита изучены достаточно хорошо [3, 4, 5], тогда как семиотика по данным современных количественных и визуализационных методик (КТ, МРТ) не изучена.

Методами компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) обследованы семь больных рахитом и фосфат-диабетом до лечения и в отдалѐнный периодпосле лечения. Возраст больных колебался от четырѐх до 37 лет.

Объектом исследования послужили дистальная зона роста бедренной и проксимальная зона роста большеберцовой кости, а также их метадиафизарные отделы.

Магнитно-резонансная томография

МРТ проведена двум больным фосфат-диабетом до лечения на магнитно-резонансном томографе Siemens Magnetom Symphony Maestro Class, мощностью 1,5 Тл. Обследования на МРТ проведены в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях в Т1-ВИ, Т2-ВИ и Т1,Т2; с подавлением сигнала жира Т1fsи Т2fs, с обработкой изображений на мультимодальной сетевой графической станции Leonardoфирмы Siemens. Таким образом, получали серии качественных высококонтрастных изображений, анализ которых позволил оценить структуру костной, хрящевой ткани.

Компьютерная томография

КТ проведена пяти больным рахитом, фосфат-диабетом в отдалѐнном периоде на компьютерном томографе Siemens Somatom ARC. Исследование начинали с топограммы области коленных суставов. По топограмме производился выбор диапазона сканирования. Выбор толщины среза пучка рентгеновского излучения при спиральном сканировании зависел от протяженности диапазона сканирования и колебался от 2 до 5 мм. На аксиаль-ных срезах определяли плотность костной ткани в единицах Хаунсфилда (НU).

Технические условия проведения спирального сканирования:программы –Hip, Knee, Foot. Технические характеристики:

а) напряжение 120kV;

б) сила тока 50 mA;

в) толщина среза –slice collimation[mm] 2-5;

г) шаг спирали –pitch= 1,5;

д) алгоритм –Kernel: Extremity80 [Hip, Knee, Foot], Highresolution.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью программы AtteStat(Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ No2002611109, М., 28 июня 2002 г., автор − И.П.Гайдышев), встроенной в Microsoft Excel. Для подтверждения выводов о различиях между полученными количественными результатами исследований в случаях с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. В том случае, когда распределение отличалось от нормального, использовали непараметрические критерии (критерий Вилкоксона, Колмогорова). Статистически значимыми считали различия при р≤0,05, где р−уровень значимости этих критериев.

Параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М –среднее, σ−стандартное среднеквадратическое отклонение, Me−медиана, n−количество больных, р−достигнутый уровень значимости.

При витамин D-дефицитном и витамин D-резистентном (фосфат-диабет) рахите патологический процесс локализуется, главным образом, в области эпиметафизов костей (препараторные зоны роста), где на месте нормальной ростковой зоны кости развивается так называемая рахитическая зона, состоящая из остатков хрящевой ткани, остеоидного вещества и обильных сосудистых разветвлений. Рахитическая зона может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, она и ведет, увеличиваясь в поперечнике, к утолщению суставных концов костей [2, 6].

Двум пациентам в возрасте четырѐх и пятнадцати лет до лечения и в отдалѐнный период проведена МРТ.

У больной фосфат-диабетом Р., четырѐх лет, при МР-исследовании была хорошо представлена пролиферация хрящевой ткани, патологический процесс с повышенным МР-сигналом локализовался в области ростковых зон в виде волнистого неровного контура, разделяющего эпифиз и метафиз кости (рис.1).

У второго из обследованных больных фосфат-диабетом на серии МР-томограмм в эпиметафизарных отделах бедренной и большеберцовой кости определялась патологическая зона с повышенным МР-сигналом, отграниченная волнообразными контурами. Если в Т1-ВИ эта зона выглядела относительно гомогенно, то в Т2-ВИ определялась выраженная ячеистая структура (рис.2).

Размеры ячеек представлены в таблице1.

Статистический анализ показал, что различия в величине ячеек бедренной и большеберцовой кости недостоверны, а их площадь составляет 0,44±0,16 см².

При 3D-моделировании Т2 fs были получены изображения с чѐтко отграниченным патологическим процессом зон ячеистой структуры эпифизов и метафизов бедренной, большеберцовой костей; при этом зоны роста частично дифференцировались (рис.3).

Костные клетки заключены в большие массы необызвествлѐнного костного вещества, нередко подвергаются дистрофическим изменениям с последующим растворением всей клетки. Широкие остеоидные зоны с небольшим количеством остеоцитов свидетельствуют о глубоких нарушениях костеобразовательного процесса [6, 8].

Рентгенологически это выглядит как крупнопетлистая структура костной ткани на фоне остеопороза с нарушением четкости границ между эпифизом и метафизом. В зонах предварительного обызвествления граница становится неровной, «размытой», изменяется расстояние между эпифизом и диафизом за счет увеличения в размерах ростковой зоны (рис.4). Клинически это соответствует тяжѐлой форме фосфат-диабета [1, 2, 5, 7].

У пяти из обследованных больных на КТ в возрасте от 23 до 37 лет, четверо из которых не были оперированы, проводили измерение плотности кортикальных пластинок, метафизов, эпифизов бедренных, большеберцовых костей. Статистический анализ (р≤0,05) показал, что максимальная плотность соответствует дистальному эпифизу бедренной кости 462±44 HU, а минимальная плотность соответствует проксимальному метафизу большеберцовой кости 143±15,5HU. В метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей−в основном груботрабекулярная костная ткань с участками крупноячеистой структуры, зоны кистозного перерождения (без четко выраженных границ), склероза, остеопороз. Плотность в участках груботрабекулярной ткани варьировала от 20 до 80 НU; в участках склероза−до 450 HU. Плотность кортикальной пластинки составила 1051±66 HU(рис. 5).

В одной из современных монографий, посвящѐнных рахиту и рахитоподобным заболеваниям [5], рентгенологическая картина последних представлена несколькими признаками, в т.ч. деформациями сегментов, остеопорозом, расширением и разрыхлением зон роста, изменением энхондрального окостенения, наличием остеофитов. Однако эти признаки лишь качественно, больше с рентгенанатомической точки зрения,описывают данную патологию. КТ и МРТ позволяет выявить более тонкие и специфические изменения структуры хрящевой, костной ткани. КТ позволяет определить вариабельность минерального состава метаэпифизов бедренных ибольшеберцовых костей, признаки раннего деформирующего артроза коленных суставов с кистовидной перестройкой. Особенности структуры длинных трубчатых костей нижних конечностей у больных рахитом, фосфат-диабетом хорошо визуализируются методом МРТ, отражая патологический процесс в виде степени интенсивности сигнала, его однородности, локализации, формы, структуры, контура, показывая с рентгеноморфологической точки зрения в какой-то степени микроархитектонику ткани [8].

ЛИТЕРАТУРА

1.Шабалов, Н. П. Детские болезни / Н. П. Шабалов. -СПб. : Сотис, 1993. -66 с.

2.Рейнберг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. В 2 ч. Ч. 1 / С. А. Рейнберг. -М. : Медицина, 1964. –530 с.

3.Снетков, А. И. Диагностика генетически обусловленных форм рахита / А. И. Снетков // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей : материалы Всерос. науч.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов. -СПб., 1995. –С. 315-317.

4.Знатдинова, Н. В. Рентгеноденситометрическая характеристика костной ткани у детей с различными формами рахита / Н. В. Знатдинова // Остеопороз : Диагностика, профилактика и лечение : сб. статей. –Казань, 2002. –С. 21–23.

5.Новиков, П. В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей : диагностика, лечение, профилактика / П. В. Новиков. -М. : Триада Х, 2006. –С. 306-318.

6.Многотомное руководство по патологической анатомии. Т. 5. Патологическая анатомия болезней костной системы. Введение в физиологию и патологию костной системы / А. В. Русаков. -М. : Медгиз, 1959. –536 с.7.Ben Ghachem, M. Les deformations du genou chez l’enfant / M. Ben Ghachem // 8e Congres de l’AOLF : recueil des resumes. -Bou-charest, 2002. -P. 26-27.

8.Imaging techniques for evaluating bone microarchitecture / E. Lespessailles [et al.] // Joint Bone Spine. -2006. -Vol. 73, No 3. -Р. 254-261.

9.Skowronska-Jozwiak, E. Metabolic bone disease in children : etiology and treatment options / E. Skowronska-Jozwiak, R. S. Lorenc // Treat. Endocrinol. -2006. –Vol. 5, No 5. -P. 297-318

Г.В. Дьячкова, Е.А.Рязанова, К.А.Дьячков, М.А. Корабельников

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган (генеральный директор —заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)