Первый опыт лечения переломов трубчатых костей с использованием техники малоинвазивного накостного остеосинтеза

Несмотря на устоявшуюся хирургическую тактику в лечении переломов трубчатых костей приходится констатировать, что достаточно часто возникают ситуации, когда применение стандартных подходов чревато развитием осложнений, таких как кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия. В первую очередь это относится к лечению переломов у пострадавших с сочетанной травмой и у больных геронтологического возраста.

Скелетная нестабильность при сочетанных повреждениях, а также у больных пожилого и старческого возраста способствует угнетению дыхания, стойкой и длительной болевой афферентации из мест повреждений, затянувшемуся течению шока, усугубляет течение травматической болезни и препятствует ранней мобилизации. Ранняя стабилизация основных переломов –важный инструмент в достижении главной цели, заключающейся в выживании пациента. Необоснованный радикализм в этих условиях ведет к увеличению летальности, а отказ от операции чреват реальной угрозой развития тяжелых гипостатических осложнений, неполноценной обработки раны при открытых переломах. Один из путей решения этой проблемы мы видим в применении атравматичных методов фиксации костных отломков.

Малоинвазивный остеосинтез –новое направление совершенствования остеосинтеза, имеющее целью выполнение стабилизации отломков без нанесения дополнительной травмы в зоне перелома.

В клинике травматологии МСЧ No 9 им. М.А.Тверье за период с 2007 по 2008 год выполнено 13 операций с использованием малоинвазивной методики накостного остеосинтеза.

Средний возраст больных составил 51 год. Минимальный возраст, в котором был выполнен остеосинтез,–20 лет;максимальный –82 года.

В 5 случаях был выполнен остеосинтез динамическим бедренным винтом при чрезвертельных переломах бедра, у 7 пациентов –остеосинтез пластиной при переломах диафиза бедра и у 1 –остеосинтез пластиной большеберцовой кости.

Выполнение остеосинтеза проводилось после предварительного устранения грубых смещений при помощи дистрактора или ортопедической приставки к операционному столу.

Затем выполнялся доступ к проксимальному или дистальному отломкам и вводился фиксатор, перекрывавший зону перелома.

Завершалась операция фиксацией пластины к проксимальному и дистальному отломкам кости (рис. 1).

Остеосинтез переломов вертельной локализации не требовал установки дистрактора. Для введения фиксатора выполнялся доступ к подвертельной области без вскрытия зоны перелома. Под контролем ЭОП вводился фиксатор.

Средняя длительность операций составила 45 минут. Средний объем кровопотери не превышал 100 мл.

Остеосинтез при многооскольчатых и фрагментарных переломах неизбежно связан с нарушением кровоснабжения костных отломков. Избежать девитализации отломков позволяют малоинвазивные методики остеосинтеза.

Больной Д., 37 лет, поступил в клинику травматологии с оскольчатым фрагментарным переломом левого бедра со смещением (рис. 2)

Предпочтение в этой ситуации было отдано остеосинтезу бедра по методике MIPO. Установлен динамический мыщелковый винт. Достигнута репозиция и хорошая стабильность отломков (рис. 3). 

Нерешенной проблемой до настоящего времени является выбор метода фиксации костных отломков при сочетанной травме. Выполнение остеосинтеза у таких больных обычно проводится в отсроченном порядке и к моменту операции уже имеются признаки репаративной регенерации кости даже при имеющихся смещениях отломков. Таким образом девитализация костных отломков при выполнении остеосинтеза неизбежна. Методом выбора является остеосинтез по методике MIPO.

Больной Р., 31 года, поступил в клинику травматологии через 2 месяца после сочетанной травмы. В хирургическом отделении была выполнена лапаротомия по поводу повреждения органов брюшной полости и наложен аппарат внешней фиксации. На момент обращения на рентгенограммах выраженное смещение отломков и тень костной мозоли (рис. 4)

При выборе метода оперативного лечения предпочтение было отдано методике MIPO. Имплантирована пластина с угловой стабильностью. Достигнута репозиция и стабильность отломков (рис. 5). 

 

Особую главу в травматологии занимает лечение больных пожилого и старческого возраста, у которых выполнение оперативного лечения опасно в связи с развитием осложнений. Одним из путей решения этой проблемы является применение методики MIPO.

Больная М., 81 года, поступила в клинику с оскольчатым переломом мыщелков бедра. Выпол-нен остеосинтез по методике MIPO мыщелковой пластиной с угловой стабильностью (рис. 6).

Печальную главу в травматологии занимают патологические переломы. Применение радикальных вмешательств на конечностях у больных с отдаленными метастазами нецелесообразно. Однако стабилизация отломков позволяет уменьшить боли и активизировать таких больных. Наиболее соответствует этим целям метод MIPO.

Больная Л., 57 лет,поступила в клинику с патологическим переломом верхней третиправого бедра (рис. 7). При обследовании у больной выявлены метастазы рака молочной железы в легкие, плевру, головной мозг. Выполнен остеосинтез динамическим мыщелковым винтом по методике MIPO(рис. 8).

Таким образом, методика лечения переломов посредством минидоступов показала свою эффективность и атравматичность, что особенно ценно в тех ситуациях, когда радикальное вмешательство не может быть выполнено

ЛИТЕРАТУРА

1.Minimally invasive dynamic hip screw: prospective randomized trial of two technique of insertion of a standard dynamic fixation de-vice/ A. Alobaid [et al.] // J. Orthop. Trauma. –2004. –Vol. 18.-P. 207–212.

2.Christodoulou, N. External fixation of select intertrochanteric fractures with single hip screw / N. Christodoulou, C. Sdrenias // Clin. Orthop. -2000. -No 381. -P.204–211.

3.Collinge, C. Percutaneous plating in the lower extremity / C. Collinge, R. Sander // J. Am. Acad. Orthop. Surg. -2000. -No 8.-P.211-236.

4.Farouk, O. Minimally invasive plate osteosynthesis : does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique / O. Farouk, C. Krettek, T. Miclau // J. Orthop. Trauma. -1999. –Vol. 13. -P. 401–406.

5.Gotfried, Y. Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures / Y. Gotfried // J. Orthop. Trauma. -2000. -Vol. 14.-P. 490–495

Кафедра травматологии, ортопедии и Военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академияим. акад. Е.А.Вагнера Росздрава», г. Пермь(заведующий кафедрой –лауреат государственной премии РФ, д.м.н., профессор А.С.Денисов)