15.08.2020
Особенности чрескостного остеосинтеза при замещении пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти
Обобщен опыт замещения свободными аутотрансплантатами пострезекционных дефектов, сформированных по поводу опухолевых и опухолеподобных заболеваний трубчатых костей кисти у 19 пациентов.
Традиционно проблема лечения заболеваний кисти вызывает повышенный интерес у многих хирургов. В первую очередь, это обусловлено высокими функциональными требованиями, предъявляемыми к кисти как в профессиональной, так и в повседневной деятельности человека.
Кисть человека, составляя около 2,1 % от общей площади тела человека, имеет сложное строение и выполняет тонкие, важные функции.
Многообразие тканевых структур в пределах кисти обеспечивает возможность возникновения самых различных новообразований.
В структуре общей патологии кисти на долю опухолевых и опухолеподобных поражений приходится 3,5-5,2% клинических наблюдений [2]. Среди опухолей кисти преобладают мягкотканные − 76,1%, на долю костно-хрящевых новообразований приходится до 22,9 % случаев, злокачественные новообразования встречаются в 0,94% клинических ситуаций [1].
Из всех видов костных опухолей чаще всего поражают короткие трубчатые кости кисти энхондромы (70%), при этом наиболее частой локализацией деструктивного процесса являются проксимальные фаланги IV, V пальцев [8].
Реабилитация больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей кисти представляет особые трудности. Это связано с тем, что способы лечения, кроме оперативных, не эффективны, а удаление опухолевых очагов в пределах здоровых тканей предусматривает необходимость ликвидации пострезекционного костного дефекта и последующего восстановления функции кисти [4]. Сформированные пострезекционные костные дефекты встречаются у 26,4 % пациентов, имеющих первичные поражения костной ткани коротких трубчатых костей доброкачественными опухолями и опухолеподобным процессом [1]. Поиск способов замещения пострезекционных дефектов костной ткани является актуальной проблемой современной реконструктивно-восстановительной хирургии [3].
В настоящее время в реконструктивно-восстановительной хирургии отдается предпочтение следующим видам оперативных вмешательств: резекции очага поражения в пределах здоровой ткани (сегментарная резекция, краевая резекция, внутрикостная резекция) и замещение сформированного пострезекционного дефекта кортикально-губчатыми аутотрансплантатами[7].
Ряд исследователей предпочитает использовать имплантаты на основе гидроксиапатитов для замещения пострезекционных дефектов трубчатых костей [5,8,9,10]. Дискутабельным остается вопрос выбора способа фиксации костных фрагментов в послеоперационном периоде. Распространенными методами фиксации сегментов кисти являются гипсовая повязка и интрамедуллярный остеосинтез спицей.
Однако применение указанных выше методов фиксации неизбежно ведет к возникновению стойких контрактур суставов кисти, а как следствие − к ухудшению качества жизни пациентов. Это обстоятельство обусловливает длительные сроки социально-трудовой реабилитации данной категории больных. Очевидно, что адекватный выбор варианта фиксации костных фрагментов кисти является важнейшим звеном хирургического лечения пациентов с опухолевыми и опухолеподобными поражениями трубчатых костей кисти.
У всех пациентов клинико-рентгенологический диагноз был верифицирован гистологически. Очаг деструкции был представлен истонченной кортикальной пластинкой, граничащей с полупрозрачным гиалиновым хрящом.
Микроскопически опухолевая ткань была представлена атипичным гиалиновым хрящом с неправильным и беспорядочным распределением хондроцитов в основном веществе. Отмечался умеренный полиморфизм клеток с преобладанием одноядерных клеток с крупными ядрами (рис. 1).
В зависимости от рентгенанатомических вариантов поражения трубчатых костей кисти, выполнялись следующие виды резекции: внутрикостная резекция − 12 больных; сегментарная резекция с сохранением хондральной пластинки смежного сустава − 5 больных; сегментарная резекция трубчатой кости со смежным суставом − 2 больных.
Величина пострезекционных дефектов составляла от 1,0 до 4,5 см (33-70 % от величины контралатеральной кости).
Для возмещения сформированного дефекта использовался свободный аутотрансплантат кортикальной пластины большеберцовой (13) и гребня подвздошной костей (5). В одном случае использовался трансплантат, забранный из метафиза лучевой кости.
В первой группе пациентов после выполнения внутрикостной резекции свободный аутотрансплантат погружали в сформированный дефект. Пораженную кость, трансплантат и фалангу, смежную с пораженным метафизом фиксировали мини-аппаратом Илизарова. Данная компоновка аппарата позволяла осуществлять дозированную компрессию между реплантатом и материнским ложем перемещением промежуточного узла мини-фиксатора. Одновременно осуществляли дозированное растяжение суставной щели (пястнофалангового или межфалангового) в пределах 2-3 мм для профилактики иммобилизационной контрактуры. У одного пациента, при осложненном патологическим переломом течении заболевания, одновременно в одном узле мини-аппарата трансоссально фиксировали отломок и внутрикостно расположенный аутотрансплантат 2. Данная компоновка аппарата позволяла осуществлять адекватную фиксацию аутотрансплантата и дозированную компрессию на стыке отломков. При выполнении внутрикостной резекции перед коаптацией трансплантата сформированную костную полость обрабатывали этиловым спиртом (экспозиция 3 минуты) и коагулировали.
Свободный аутотрансплантат коаптировался в отломок и суставную поверхность смежной кости (третья группа) или в отломки кости с сохраненными хондральными пластинками (вторая группа).
Трансплантат, дистальный и проксимальный отломки фиксировались мини-аппаратом Илизарова. Компоновка аппарата позволяла осуществлять жесткую фиксацию и поддерживающую компрессию на стыке отломков кости и трансплантата весь послеоперационный период.
У одного пациента после внутрикостной резекции энхондромы была выполнена остеотомия пораженной кости через очаг деструкции перед коаптацией костного аутотрансплантата, остеосинтез мини-аппаратом Илизарова, что позволило осуществлять поддерживающую компрессию на стыках трансплантата и костных фрагментов.
Для иллюстрации эффективности применения вышеизложенных методик приводим следующие клинические примеры.
Больной П., 20 лет, поступил в клинику Центрас диагнозом: энхондрома проксимальной фаланги II пальца правой кисти. Из анамнеза: в течение двух лет беспокоили периодические боли во II пальце правой кисти, лечения не получал. При поступлении: проксимальная фаланга II пальца утолщена, при пальпации умеренно болезненна. На рентгенограммах: булавовидное вздутие диафиза проксимальной фаланги II пальца − 2,0 см, кортикальный слой истончен, фрагментирован (рис. 2).
В клинике Центра выполнена операция: внутрикостная резекция опухоли проксимальной фаланги II пальца правой кисти, остеотомия проксимальной фаланги через очаг деструкции. Костная аутопластика дефекта трансплантатом из крыла подвздошной кости, остеосинтез проксимальной фаланги II пальца мини-аппаратом Илизарова. Размер пострезекционного дефекта составил 2,5 см (рис. 3). На стыке трансплантата с костными фрагментами фаланги поддерживалась компрессия. Срок фиксации в аппарате составил 70 дней. Достигнута консолидация, аппарат демонтирован. На рентгенограмме: пострезекционный дефект замещен, признаки консолидации (рис. 4).
Через 6 месяцев результат сохраняется. На контрольных рентгенограммах определяется завершение органотипической перестройки аутотрансплантата. Ограничения движений нет. Больной продолжил обучение в ВУЗе.
Больная В., 35 лет, поступила в клинику Центра с диагнозом: хондрома средней фаланги IV пальца левой кисти. Из анамнеза: отмечает травму (ушиб) левой кисти, срок с момента травмы не уточняет. Беспокоят боли в IV пальце левой кисти. При поступлении: отек, болезненное утолщение средней фаланги IV пальца левой кисти. На рентгенограмме: признаки энхондромы средней фаланги, вздутие, истончение кортикальной пластинки (рис. 5, а). В клинике Центра выполнена операция: сегментарная резекция средней фаланги IV пальца левой кисти, костная аутопластика свободным трансплантатом из гребня левой большеберцовой кости, остеосинтез IV луча мини-аппаратом Илизарова. Пострезекционный дефект составил 1,5 см (рис. 5, б). Поддерживающая компрессия, фиксация в аппарате − 90 дней. Аппарат демонтирован, спицы удалены, достигнуто сращение. На рентгенограмме признаки консолидации костных фрагментов (рис. 5, в). Через 7 месяцев достигнутый ранее результат сохраняется. На контрольных рентгенограммах признаки незавершенной органотипической перестройки аутотрансплантата. Движения в суставах IV пальца: пястно-фаланговом 0-90 градусов, дистальном меж фаланговом 0- 60 градусов. Больная продолжает работать по специальности.
Больная С., 45 лет, поступила в клинику Центра с диагнозом энхондрома IV пястной кости правой кисти. Из анамнеза: 4 года назад–перелом IV пястной кости, иммобилизация гипсовой повязкой в течение месяца, достигнута консолидация. Спустя 8 лет появились боли в правой кисти. При поступлении: утолщение IV пястной кости, пальпаторно –боль.
Рентгенологически определялось булавовидное вздутие IV пястной кости на протяжении 3,5 см(рис.6). В клинике Центра выполнена операция сегментарная резекция IV пястной кости на протяжении 4 см, аутопластика дефекта трансплантатом из гребня большеберцовой кости. Остеосинтез IV луча правой кисти мини-фиксатором Илизарова (рис.7). На стыке трансплантата с фрагментом IV пястной кости и основной фалангой IV пальца поддерживалась компрессия. Фиксация аппаратом − 70 дней. Достигнута консолидация. Аппарат демонтирован, спицы удалены. Через 1 год результат лечения сохраняется.
Структура трансплантата уплотнилась (рис. 8). Движения в IV пястно-фаланговом суставе резко ограничены.
ВЫВОДЫ
Таким образом, несмотря на наш скромный опыт реконструкции трубчатых костей кисти с использованием свободных аутотрансплантатов в условиях чрескостного остеосинтеза, можно сделать ряд предварительных выводов. Замещение дефектов коротких трубчатых костей аутотрансплантатами с использованием чрескостного остеосинтеза обеспечивает возможность амбулаторного лечения данной категории пациентов и сохранение социальной и трудовой реабилитации на этапе лечения. Использование для остеосинтеза мини-фиксатора Илизарова обеспечивает жесткую и управляемую фиксацию отломков и трансплантата. Создание и поддержание дозированной компрессии на стыке обеспечивает консолидацию перелома и приращение реплантата к принимающему ложу. Конструктивные особенности аппарата Илизарова позволяют приступить к ранней функциональной нагрузке. Учитывая суб-и тотальный характер пострезекционных дефектов можно говорить о сравнительно небольших сроках остеосинтеза, обеспечивающих восстановление целостности кости за 2-3 месяца. Использование предложенных технологий остеосинтеза и аппаратов внешней фиксации гарантирует полноценную социальную и трудовую реабилитацию пациента на этапе чрескостного остеосинтеза не дожидаясь костного сращения и полноценной органотипической перестройки трансплантата.
Вместе с тем, одним из существенных недостатков свободной аутотрансплантации является длительная органотипическая перестройка реплантатов, связанная с неполноценной реваскуляризацией восстановленной костной ткани, что вполне согласуется с основными литературными данными[3, 10, 11]. По нашим наблюдениям, органотипическая перестройка аутотрансплантатов продолжалась до 1,5-2 лет, особенно длительный процесс ремоделирования претерпевали трансплантаты из компактного слоя большеберцовой кости.
ЛИТЕРАТУРА
1.Замещение пострезекционных дефектов при лечении доброкачественных костных опухолей кисти / В. П. Айвазян [и др. ] // Травма. –2002. -No 2. –С. 185-188.
2.Волкова, А.М. Хирургия кисти. В 3 т. Т. 3 Хирургия повреждений кисти / А. М. Волкова. –Екатеринбург : Урал. рабочий, 1995. -С. 53-61.
3.Зулкарнеев, Р. Р. Хондромы кисти : клиника, диагностика и лечение / Р. Р. Зулкарнеев, Р. А. Зулкарнеев. –Казань : КГМУ, 2002. -44 с.
4.Иванов, В. И. Об оперативном лечении доброкачественных опухолей скелета и фиброзно-диспластических процессов / В. И. Иванов // Восстановительное лечение при доброкачественных опухолях костей и пограничных заболеваниях сб. науч. тр. -М., 1975. -С. 37.
5.Кныш, Н. Г. Опухоли из хрящевой ткани / Н. Г. Кныш, В. И. Королев, Б. А. Толстопятов. –Киев : Здоровя, 1986. –200 с.
6.Аутопластика пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти при лечении доброкачественных опухолей и опухолепо-добных заболеваний с использованием чрескостного остеосинтеза / Л. М. Куфтырев, Д. Ю. Борзунов, А. В. Злобин, А. И. Митрофанов // Гений ортопедии. –2004. -No 2. –С. 16-19.
7.Результаты аллопластики у больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей / И. М. Марин [и др.] // Здравоохранение. –1991. -No 1. –С. 14-18.
8.Оноприенко, Г. А. Лечение дефектов костей с использованием аппарата Илизарова / Г. А. Оноприенко // Труды V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов: в 2 ч. М., 1990. -Ч.2. -С. 50-57.
9.Применение костного цемента «Полакрис» в хирургии доброкачественных опухолей костей / В. Л. Кочнев [и др.] // Человек и его здоровье : материалы восьмого Рос. нац. конгр. -СПб., 2003. -С. 54.
Сведения об авторах:
1.Борзунов Дмитрий Юрьевич –ведущий научный сотрудник лаборатории новых технологий в ортопедии ФГУ «РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А. Илизарова», д.м.н.
2.Моховиков Денис Сергеевич −врач-ординатор ортопедического отделения No 8 ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова
Теги: трубчатые кости
234567 Начало активности (дата): 15.08.2020 13:43:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: энхондрома, аутотрансплантат, пострезекционный дефект, мини-аппарат Илизарова
12354567899
Похожие статьи
Устранение посттравматических деформации костей кисти с использованием аппарата наружной фиксацииРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Способы формирования первого пальца и луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО»
Артропластика коленного сустава при внесуставных деформациях: какую тактику лечения выбрать? (клиническое наблюдение и обзор литературы)
Ортопедические аспекты классификаций синдрома диабетической стопы
