10.08.2020

Ортопедические аспекты классификаций синдрома диабетической стопы

Предложенные нами подходы к классификации СДС и деформаций стоп отличаются от известных в силу того, что сформированы они с позиции травматолога-ортопеда – врача той специальности, возможности которой мало используются в лечении изучаемой группы пациентов на территории России.

ВВЕДЕНИЕ

Общепринятая классификация СДС основана на патогенезе и включает в себя четыре формы: нейропатическая (трофическая язва) нейропатическая (диабетическая нейроостеоатропатия (ДНОАП) - стопа Шарко), нейроишемическая, ишемическая.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2015 по 2018 г. нами наблюдались 183 пациента в возрасте от 24 до 82 лет с СДС и различными видами деформаций стоп. Из них женщин - 109, мужчин - 74. Хирургическое лечение деформаций стоп получили 52 пациента. Среди оперированных пациентов было 25 мужчин и 27 женщин, их возраст варьировал от 24 до 75 лет. У 47 пациентов диагностирован сахарный диабет 2-го типа. Длительность заболевания у них была от 1 года до 15 лет. У 5 человек диагностирован инсулинозависимый сахарный диабет 1-го типа длительностью от 10 до 17 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов клинического обследования, включавшего осмотр травматолога-ортопеда, рентгенографические исследования в стандартных проекциях, позволил нам классифицировать следующие типы деформаций стоп при СДС.

I тип. Первичные деформации:

- без перенесенных ампутаций и без ДНОАП (стопы Шарко).

II тип. Вторичные деформации:

- без перенесенных ампутаций, ДНОАП (стопа Шарко) с деформацией;

- результат ампутации, без ДНОАП (стопы Шарко);

- результат ампутации, ДНОАП (стопа Шарко) с деформацией.

I. Первичные, не являющиеся проявлением СДС. То есть, СДС не является причиной деформации. Это распространенные статические деформации переднего отдела стоп: вальгусное отклонение первого пальца, молоткообразная деформация пальцев, поперечная распластанность (рис. 1, а) или гиперсводчатость переднего отдела стопы (рис. 1, б), деформация Тейлора; посттравматические деформации, врожденные деформации, укорочение конечности и прочее. Их степень может быть различной и определяться согласно существующим ортопедическим классификациям с соответственной рентгенологической характеристикой. Нами наблюдалось 69 пациентов с данным типом деформации, т.е. 38 % из всей исследуемой группы.

Наиболее часто встречаются два вида деформации: среднего отдела (сустав Лисфранка, Шопара) и заднего отдела стопы (подтаранный сустав и пяточная кость, голеностопный сустав).

В заднем отделе выделяем следующие степени:

1 степень - варусное/вальгусное отклонение пяточно-тибиального угла не более 20 градусов: опоро-способность практически не страдает. Нагружаемая поверхность при ходьбе соответствует подошвенной. Рентгенологические проявления асептического некроза, смещения костей выражены слабо;

2 степень - варусное/вальгусное отклонение пяточно-тибиаяьного угла от 20 до 40 градусов: опороспособность страдает умеренно; как правило, пациент прибегает к дополнительным средствам опоры. Нагружаемая поверхность при ходьбе нередко выходит за пределы подошвенной (что может привести к образованию нейропатической язвы в нагружаемой зоне). Рентгенологически определяются подвывихи, частичный асептический некроз пяточной или таранной кости;


1 степень:

а) плоская стопа; рентгенологически: значительное снижение продольного свода стопы - угол инфлексии (образованный тремя точками: место прикрепления плантарной фасции к пяточной кости, головка наименее смещенной к тылу плюсневой кости и подошвенная поверхность наиболее выступающей кости в среднем отделе стопы) от 160 до 180 градусов; деструкция со смещением костей, образующих сустав Лисфранка, Шопара, выражена умеренно или слабо (признаки остеопороза, эрозии суставных поверхностей, реакция надкостницы, микропереломы);

б) наличие выступающего костного фрагмента; рентгенологически: продольный свод стопы снижен незначительно или умеренно - угол инфлексии 160 или менее градусов; деструкция костей, образующих суета-вы Лисфранка, Шопара, не выражена; наличие патологически выступающей части кости/костей, образующих суставы Шопара, Лисфранка, за счет подвывиха в любой плоскости (определяется не только рентгенологически, но и клинически - при осмотре) (рис. 3).

2 степень:

а) плоская стопа и наличие выступающего костного фрагмента; рентгенологически: значительное снижение/отсутствие продольного свода стопы (угол инфлексии от 160 до 180 градусов); наличие патологически выступающей части кости/костей, образующих суставы Шопара, Лисфранка, за счет подвывиха или вывиха, определяющейся клинически; деструкция костей выражена умеренно (переломы костей со смещением отломков, подвывихи, лизис до 1/3 объема кости);

б) «стопа - качалка»; рентгенологически: высота свода стопы имеет отрицательное значение (угол инфлексии более 180 градусов); выраженная деструкция костей, образующих суставы Лисфранка или Шопара (лизис кости более чем на 1/3 объема), переломы со значительным смещением отломков в любых направлениях, подвывихи/вывихи костей (рис. 4).

3 степень:


Необходимо отметить, что при поражении среднего отдела стопы, в сравнении с задним, опороспособность нарушается в меньшей степени, а самые тяжелые деформации наблюдаются у пациентов с комбинированным поражением как среднего, так и заднего отделов.

Результат ампутации, без ДНОАП (стопы Шарко): 63 пациента (34 %) из исследуемой группы.

Деформации, возникшие после малых ампутаций (постампутационные деформации стоп):

1 степень: после экзартикуляции пальцев с формированием повышенной нагрузки в зоне головок соответствующих плюсневых костей, зачастую с наличием нейропатичекой язвы.

2 степень: после ампутации пальца с резекцией головки соответствующей плюсневой кости. После ампутации 1 пальца с гатовкой плюсневой кости с переносом нагрузки на подошвенную поверхность в области головок средних плюсневых костей или культи 1 плюсневой кости (рис. 6, а). После ампутации одного из средних пальцев вместе с головкой плюсневой кости, что влечет за собой прогрессирование исходных статических де-формаций переднего отдела стопы (увеличение вальгусного отклонения 1 пальца, варусного отведения 5 пальца с усилением нагрузки на головку 5 плюсневой кости) и повышение нагрузки на соседние опорные структуры (головки плюсневых костей). Ампутация 5 пальца с головкой плюсневой кости приводит к повышенному давлению на область головок соседних плюсневых костей. Это проявляется образованием гиперкератозов, предъязвенных изменений кожных покровов и, в итоге, формированием нейропатической язвы, которые после данного вида малой ампутации формируются несколько чаще, чем после экзартикуляции пальца. Опороспособность нарушается незначительно.
Нами была выявлена закономерность: с увеличением объёма ампутации возрастает вероятность образования нейропатических язв, сложнее добиться коррекции чрезмерно повышенного давления в их зоне, и значительнее нарушается опороспособность стопы.

После перенесенных ампутаций, ДНОАП (стопа Шарко) с деформацией: 13 пациентов (7 %) из исследуемой группы.

Характер нарушения опороспособности, рентгенологические проявления, вид и выраженность деформации стопы Шарко, вероятность наличия нейропатической язвы определяются совокупностью характеристик групп и степеней вторичных изменений (II тип деформаций СДС), описанных выше.

Исходя их нашего опыта лечения пациентов с СДС и деформациями стоп, можно отметить, что вероятность благополучной, устойчивой коррекции повышенного локального давления, обусловленного деформацией с заживлением нейропатических язв, тем выше, чем меньший объем ампутации в пределах стопы был выполнен ранее. Чем большая площадь опоры сохранялась, тем проще было достигнуть успешного результата хирургического лечения, с меньшей вероятностью образования новых нейропатических язв в будущем Необходимо также отметить, что деформации заднего отдела стопы значительнее нарушали опороспособность, были наименее восприимчивы к консервативным методам разгрузки зон язвенных дефектов стопы и малотравматичным методам хирургического лечения (резекция выступающих костных фрагментов [5, 6]) и чаще всего требовали реконструктивного хирургического лечения с использованием погружного или чрескостного остеосинтеза [7,8,9,10].

Основываясь на анализе биомеханики, рутинном рентгенографическом диагностическом методе и оценке функции стопы, а также опыте иностранных коллег, мы разработали классификацию, которая поможет выбрать оптимальный метод лечения для того или иного пациента не только врачу-ортопеду, но и за счет своей простоты, будет полезна врачам любой специальности, которые задействованы в лечении СДС.

Разработанная и применяемая нами в клинической практике классификация деформаций стоп представлена в таблице

ДИСКУССИЯ

На сегодня имеется малое количество сообщений, посвященных динамике костно-суставных изменений при прогрессировании патологического процесса при СДС, особенностям ортопедического статуса. Отсутствуют соответствующие наглядные классификации, описывающие ортопедический характер проблемы, способные помочь врачу, который занимается СДС, в выборе оптимального метода лечения [И, 12,13].

Разработано множество классификаций СДС. Одной из распространённых является классификация Wagner, отражающая степень вовлеченности тканей в язвенно-некротический процесс [14]. Классификация IDSА (Infectious Diseases bociety ot America; [IdJ разделяет СДС по тяжести раневой инфекции. Классификация Техасского университета UT [16], характеризующая типы язвенных дефектов в комплексе с ишемией и инфекцией. Классификация PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation), описывающая все проявления СДС, кроме деформаций [17]. Из существующих классификаций, по нашему мнению, относительно удобной и наглядной с точки зрения ортопеда, занимающегося лечением СДС, представляется классификация Техасского университета, которую мы использовали на начальном этапе своей работы [18], так как она учитывает наличие деформаций стоп у пациента с СДС, но при этом, так же как и другие классификации, не характеризует виды деформаций конечности, несмотря на то, что эти критерии чрезвычайно важны и играют большую роль в выборе метода лечения, реабилитации и определении прогноза.

Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП) является одной из форм СДС - «деструкция кости и сустава неинфекционного характера, вызванная диабетической нейропатией» (International Working Group on the Diabetic Foot, 1999). По данным некоторых зарубежных источников, распространенность ДНОАП среди пациентов, страдающих СД, составляет от 0,1 до 7,5 % [19].

В клинической практике наибольшее распростра-нение получила рентгенологическая классификация ДНОАП по Eichenholtz [20] и клинико-рентгенографическая классификация, предложенная Armstrong D.G. [21]. К сожалению, в данной классификации и в более современной, основанной на клинических проявлениях патологии и данных МРТ [22], отсутствует описание локализации и степени деформации.

Другая наиболее популярная классификация, учитывающая локализацию патологического процесса и, соответственно, деформации стопы, предложена Sanders L.J., Frykberg R.G. в 1991 году [23]. Эта классификация описывает лишь расположение деформации, но не степень ее выраженности.

В классификации Rogers отражена закономерность ухудшения прогноза органосохраняющего лечения в зависимости от наличия деформации, язвы, остеомиелита и локализации патологического процесса [24]. Однако автор учитывает только ДНОАП, не беря во внимание другие виды деформаций, встречающиеся чаще, чем стопа Шарко. В своем исследовании А. Eschler с соавт. иллюстрируют вероятность положительного долгосрочного органосохраняющего лечения ДНОАП в корреляции с классификацией PEDIS. Так, критерием положительного прогноза является сумма баллов, равная 7 или менее (согласно классам PEDIS) [25]. Но эта классификация не учитывает локализацию патологического процесса, другие виды деформации, кроме ДНОАП, и степень их выраженности.

Отсутствие четких, убедительных и ясных представлений о нарушениях локомоторной функции,стадийности клинических, рентгенологических и анатомических костных изменений стопы на разных этапах болезни нарушают взаимопонимание между врачами специалистами (эндокринологами, хирургами и ортопедами) и приводят к не всегда оптимальному лечению или даже к отказу от него со стороны ортопеда.

Предложенные нами подходы к классификации СДС и деформаций стоп отличаются от известных в силу того, что сформированы они с позиции травматолога-ортопеда - врача той специальности, возможности которой мало используются в лечении изучаемой группы пациентов на территории России.

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

2. Mortality of first-time amputees in diabetics: a 10-year observation / Y. Izumi, K. Satterfield, S. Lee, L.B. Harkless, L.A. Laver,' // Diabetes Res. Clin. Pract 2009. Vol. 83, No 1. P. 126-131. DOI: 10.1016/].diabres.2008.09.005 .

3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Вып. 8 : клин. рек. / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова//Сахарный диабет. 2017. Т. 20, N5 IS. С. 6-110. DOI: 10.14341,/DM20171S8 .

4. Эпидемиология синдрома диабетической стопы и ампутаций нижних конечностей в Российской Федерации по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом (2013 - 2016 гг.) / Г.Р. Галстян, О.К. Викулова, М.А. Исаков, А.В. Железнякова, А.А. Серков, Д.Н. Егорова, Е.В. Артемова, М.В. Шестакова, И.И. Дедов//Сахарный диабет. 2018. Т. 21, № 3. С. 170-177. DOI: 10.14341/DM9688.

5. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2010. С. 223-236.

6. Myerson M.S. Surgery for the Neuropathic Foot and Ankle. In: Reconstructive foot and ankle surgery. Management of Complications. 2“ ed. Philadelphia: Saunders. 2010. Chapter 14. P. 141 -158. DOI: 10.1016/C2009-0-32553-2.

7. External fixation techniques for plastic and reconstructive surgery of the diabetic foot / R.J. Belczvk, L.C. Rogers, G. Andros, D.K. Wulrich, PR. Burns//Clin. Podiatr. Med. Surg. 2011. Vol. 28, No 4. P. 649-660. DOI: 10.1016/j.cpm.2011.07.001.

8. Solid bolt fixation of the medial column in Charcot midfoot arthropathy / M. Wiewiorski, T. Yasui, M. Miska, A. Frigg, V. Valderrabano // J. Foot Ankle Surg. 2013. Vol. 52, No 1. P. 88-94. D01:10.1053/j.jfas.2012.05.017.

9. Stapleton J.J., Zgonis T. Surgical reconstruction of the diabetic Charcot foot: internal, external or combined fixation? // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2012. Vol. 29, No 3. P. 425-33. DOI: 10.1016/j.cpm.2012.04.003.

10. Capobianco C.M., Ramanujam C.L., Zgonis T. Charcot foot reconstruction with combined internal and external fixation: case report// J. Orthop. Surg. Res. 2010. No 5. P. 7. DOI: 10.1186/1749-799x-5-7.

11. Schade V.L., Andersen C.A. A literature-based guide to the conservative and surgical management of the acute Charcot foot and ankle H Diabet Foot Ankle. 2015. Vol. 6. P. 10. DOI :10.340Z'dfa.v6.26627.

АВТОРЫ:

2. Бардюгов Петр Сергеевич, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва, Россия,

3. Ярыгин Николай Владимирович, д. м. н., член-корреспондент РАН, профессор, ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва, Россия


Теги: диабетическая стопа
234567 Начало активности (дата): 10.08.2020 17:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  диабетическая стопа, деформации стоп, классификация
12354567899