Преемственность оперативного и консервативного методов лечения при осложнениях переломов длинных костей конечности 03.07.2020

Преемственность оперативного и консервативного методов лечения при осложнениях переломов длинных костей конечности

Ортезирование – один из этапов лечения больных с переломами длинных костей конечностей и их последствий с целью предупреждения и устранения развивающихся деформаций, создания условий для консолидации переломов и устранения тугоподвижности смежных суставов

АКТУАЛЬНОСТЬ


Мы считаем, что ортезирование – один из этапов лечения больных с переломами длинных костей конечностей и их последствий с целью предупреждения и устранения развивающихся деформаций, создания условий для консолидации переломов и устранения тугоподвижности смежных суставов [2].


Своевременность применения ортезирования является залогом эффективности реабилитации.

Использование ортезов помогает перераспределить нагрузку на суставы, заставить различные группы мышц более полно включиться в работу и в результате предотвратить развитие или прогрессирование ряда заболеваний на ранних стадиях, улучшить качество жизни пациентов, помочь им вернуться к нормальной жизни без ограничения прежних нагрузок [1].

Цель работы. Показать необходимость применения в системе лечения переломов длинных костей конечностей ортезирования с использованием индивидуальных и серийных конструкций. Обосновать необходимость создания службы ортезирования в федеральных и региональных ортопедотравматологических центрах.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


В основу исследования положен анализ лечения 121 пациента (в период с 2003 г. по 2010 г.) с последствиями переломов костей нижних конечностей в условиях развившегося нестабильного остеосинтеза. Возраст пациентов варьировался от 18 до 74 лет, большинство составили лица трудоспособного возраста (от 21 года до 55 лет – 78 человек).

Мужчин было 80, женщин – 41. С целью подтверждения диагноза на основании клинического обследования (жалобы, местный осмотр) производилось рентгенологическое обследование, а также проводилось анкетирование по тестам активности ходьбы и мобильности.

Для определения мобильности пациентов в начале исследования были проанализированы следующие тесты: тест Ходьбы с Регистрацией Времени и Расстояния или Timed Walking Test; Индекс Ходьбы Хаузера или Hauser Ambulation Index.

Функциональные Категории Ходьбы или Functional Ambulation Categories; способность удерживать равновесие (тест Устойчивость стояния или Standing Balance), мобильность больного в целом (Индекс Мобильности Ривермид или Rivermead Mobolity Index); Оценка Клуба Моторики: функциональная двигательная активность или Motor Club Assessment: functional movement activities; шкала Оценка Двигательной Активности у Пожилых, шкала Рэнкин, шкала Рюссека, индекс активностей повседневной жизни Бартела, измеритель функциональной независимости и ряд других [3].

Мы остановились на Индексе Ходьбы Хаузера(Hauser Ambulation Index) (ИХХ) и Индексе Мобильности Ривермид (Rivermead Mobolity Index) (ИМР) как на одновременно наиболее простых и в то же время достаточно информативных.

Тест ИХХ был разработан для больных рассеянным склерозом [3], однако может быть отнесен к нозологическим неспецифическим тестам, оценивающим походку. Он отражает как мобильность больного, так и его потребность во вспомогательных средствах для передвижения. Для оценки ходьбы у травматолого-ортопедических больных индекс нами несколько адаптирован под изучаемую категорию. Также мы изменили шкалу, которая соответствует показателям от 9 до 0, где уровень 0 – является нормой.

Индекс мобильности пациента ИМР [3] описывает не только ходьбу обследуемого, но и позволяет дать оценку степени подвижности в широком смысле этого слова.

Индекс включает 15 уровней: 1– минимальной мобильности, когда пациент не может повернуться со спины на бок без посторонней помощи, и максимальный – 15, соответствующий активности здорового человека.

При анализе полученных клинико-рентгенологических данных выяснилось, что среди основных причин осложнений на этапах лечения диафизарных переломов бедра и голени можно выделить следующее:

I. Недооценка характера и локализации повреждения:

– нарушение кровоснабжения костных отломков и мягких тканей;

– неправильно избранный способ лечения;

– нарушение биомеханики сегмента.

II. Несостоятельность остеосинтеза:

– недостаточная репозиция;

– несоблюдение оперативных технологий;

– использование неадекватного фиксатора.

III. Неадекватные лечебно-тактические действия:

– нарушение оптимальных сроков лечения;

– ранняя отмена иммобилизации или отказ от ее применения;

– дисбаланс между стабильностью остеосинтеза и ранней функцией.

После оценки тяжести осложнений переломов костей нижней конечности все пациенты были распределены по двум группам:

1-я группа – нестабильный остеосинтез с признаками миграции фиксатора с незначительным смещением отломков на стадии замедленной консолидации переломов;

2-я группа – несросшиеся переломы и ложные суставы в условиях несостоятельного остеосинтеза.

В 1-ю группу вошли 47 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 43,1 года).

В 19 случаях (40,4 %) имелась несостоятельность накостного остеосинтеза, в 6 (12,8 %) – интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, в 4 (8,5 %) – наружного чрескостного остеосинтеза.

У 8 пациентов (17 %) – лечение методом скелетного вытяжения с последующей фиксацией перелома гипсовой повязкой. Недооценка характера и локализации повреждения – у 3 больных (6,4 %), и у 7 больных (14,9 %) было выявлено нарушение сроков консолидации при неадекватных лечебно-тактических действиях.

При рентгенологическом исследовании в послеоперационном периоде выявились симптомы нестабильности фиксации отломков, к которым мы отнесли смещение отломков на фиксаторе в сопоставлении с предыдущими рентгенограммами, проявление резорбции вокруг винтов и их миграцию.

Но во всех случаях рентгенологически имелись первые признаки образования периостальной мозоли. В более поздние сроки наблюдений рентгенологически проявился гипертрофический ложный сустав, что косвенно указывает на активность репаративной регенерации. Применение ортезирования создало дополнительную наружную фиксацию сегмента конечности, устраняя механизм, приводящий к смещению, и создавая возможность осевой нагрузки на зону перелома, что привело к консолидации места перелома в стандартные сроки.

Степень фиксации отломков костей определяется соотношением величины смещающих усилий и усилий, препятствующих этому смещению. Избранный метод фиксации отломков костей должен обеспечивать удержание отломков, сохранение продольной оси кости, а также преобладание сил, препятствующих их смещению. В таком случае фиксация будет надежной. Для сохранения в период формирования сращения постоянной неподвижности на стыке отломков необходимо применять средства фиксации, позволяющие создать условия устойчивости отломков над смещающими усилиями. Запас устойчивости отломков дает возможность рано приступать к активной функции и осевой нагрузке на конечность, что и обеспечивает умеренное дозированное сдавливание отломков между собой, усиливая активность регенерации, и способствует более быстрому образованию костной мозоли.

С этой целью у данной категории больных назначались ортезы, обеспечивающие нагрузку по оси конечности с созданием условий стабилизации в других плоскостях.

Это достигалось изготовлением индивидуальных ортезов из жестких термополимеров, плотно адаптированной по всей поверхности поврежденного сегмента гильзы ортеза. В зависимости от локализации повреждения движения в суставах конечности оставляли либо без ограничения, либо ортезы обеспечивались механическими шарнирами, позволяющими контролировать объем и направленность движений в суставе.

Главным критерием эффективности ортезирования мы считаем создание возможности активного физического и физиологического функционирования пациента в ортезе.

Например, при повреждениях в области диафизов голени или бедра – обеспечение ходьбы с тростью с разработкой движений в смежных от повреждения суставах. Срок эксплуатации ортеза оценивался рентгенологически по стадии регенерации, и отказ от ортеза разрешался после наступления полной консолидации.

Клинический пример. Больная Д. 23 лет, в результате ДТП получила поперечный перелом средней трети бедра. Со 2-ой недели после операции ей была разрешена ходьба при помощи костылей без нагрузки на больную ногу, и больная была выписана на амбулаторное лечение.

Через 3 недели после операции у пациентки усилился болевой синдром, особенно при попытке поднять прямую ногу при стоянии даже при помощи костылей. На контрольной R-грамме выявлено вторичное смещение на штифте с частичной его деформацией (рис. 1).





При первом обращении больная ходит при помощи костылей без нагрузки на больную ногу. Пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах в полном объеме, активные – ограничены из-за болевого синдрома в области перелома. Так как локализация перелома бедра находится в в/з, то с целью иммобилизации этой зоны больной назначен индивидуальный «Тутор на бедро». После изготовления тутора больной рекомендована ходьба при помощи костылей в течение недели с нагрузкой на поврежденную конечность. К концу первой недели боли уменьшились, и нагрузка на конечность при ходьбе стала безболезненной. Через 2 недели ходьбы в туторе с дополнительными средствами опоры больная освоила равномерный шаг. На 3-й неделе (6-я неделя после операции) пациентка отказалась от дополнительных средств опоры при ходьбе (рис. 2).
На рис. 3 (а, б, в) представлена серия контрольных R-грамм больной на этапах лечения, на которых мы видим, что регенерация пошла по периостальному типу с наступлением консолидации в обычные сроки.