09.05.2020
Лечение пациентов с артрозом бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового суставов с применением аппарата Илизарова
Применение предложенного способа при лечении больных гонартрозом позволяет одновременно улучшить условия
функционирования обоих отделов коленного сустава: бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового.
ВВЕДЕНИЕ
Остеоартроз коленного сустава является одной изнаиболее распространенных ортопедических патологий, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения которого остаются дискуссионными [3]. В большинстве случаев остеоартроз бедренно-большеберцового сустава сочетается с остеоартрозом бедренно-надколенникового сочленения [8]. Остеоартроз бедренно-
надколенникового сочленения, как отдельная клиническая единица, в настоящее время признается более распространенным, чем думали раньше [5, 9]. При диагностике дегенеративных изменений хряща в бедренно-надколенниковом суставе наиболее чувствительными рентгенологическими признаками являются краевые остеофиты. Сужение суставного пространства, субхондральный склероз и субхондральные кисты редко наблюдаются при отсутствии остеофитов [7].
У пациентов с артрозом бедренно-большеберцового сустава, как правило, имеется варусная деформация, внутренняя торсия голени и у некоторых из них сгибательная контрактура коленного сустава. Для лечения остеоартроза бедренно-большеберцового сустава предложены разнообразные остеотомии в области эпиметафиза большеберцовой кости. При остеоартрозе бедренно-надколенникового сустава также известны многочисленные способы, применяемые в нашей стране и за рубежом.
Основой их является смещение бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника кпереди до 1,5 сантиметров для декомпрессии сустава. Остеотомии, направленные на улучшение функции обоих суставов, выполняются по отдельности и одновременно [1]. Фиксация после операции осуществляется преимущественно гипсовой повязкой или другими фиксаторами, соединяющими фрагменты костей голени в достигнутом во время операции положении, что вынуждает хирурга производить одномоментную интраоперационную коррекцию деформаций, что не всегда возможно в связи с опасностью развития сосудистых и неврологических нарушений [1, 2].
Иммобилизация сустава, с одной стороны, увеличивает продолжительность реабилитационного периода, с другой– способствует нарушению питания хряща и его дегенерации .
По данным литературы, большинство авторов отмечает, что при смещении надколенника кпереди более 1,5 сантиметров возможно его вывихивание. Критерия оптимальной величины смещения бугристости со связкой надколенника кпереди конкретно у каждого пациента мы не нашли.
Целью настоящей работы было определение эффективности предложенного нами способа оперативного лечения бедренно-надколенникового и бедренно-большеберцового суставов с применением аппарата Илизарова.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Мы предложили оперативный способ лечения больных с артрозом бедренно-надколенникового и бедренно-большеберцового суставов. На способ лечения оформлен патент на изобретение [4]. В 2010 и 2011 годах способ применили при лечении семи больных с артрозом бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового суставов 3 стадии по классификации Kellgren [6].
На лечение данным способом мы отбирали пациентов, которых беспокоили боли в обоих отделах коленного сустава. Возраст больных варьировал от 57 до 74 лет (средний возраст – 62,4). Все больные были женского пола. Больных беспокоила боль по
передне-внутренней поверхности коленных суставов и под надколенниками, усиливающаяся при ходьбе и подъеме вверх. При легком давлении на надколенники при сгибании коленного сустава появлялись боли под надколенниками. Жаловались больные и на боли в области надколенников при разгибании коленных суставов. Боль в области коленных суставов беспокоила пациентов более 10 лет. Она постепенно усиливалась, мешала ходить и выполнять профессиональные обязанности. Пациенты лечились консервативно с незначительным эффектом. Ходили с тростью, медленно.
При обследовании применяли клинический, рентгенологический, сонографический методы. Рентгенографию коленных суставов производили в прямой проекции, в боковой – со сгибанием и разгибанием, а также делали рентгенограмму коленного сустава в аксиальной проекции при его сгибании на 30°. Рентгенограммы выполняли на рентгеновском диагностическом стационарном аппарате Neo-diagnomax. Методом ультрасонографии обследование проводили с помощью аппарата «Sonoline SI – 450» фирмы «Siemens» (Германия) и «Aloka» 630, работающих в режиме реального времени с использованием датчика с частотой 7,5 МГц, в положении больного лежа на спине. Оценивали состояние заворотов коленных суставов, структуру четырехглавой мышцы бедра, расположение надколенника, длину и структуру связки надколенника, угол раскрытия блока бедренной кости.
Методика операции. После анестезии и обработкиоперационного поля раствором антисептика проводили четыре спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости и три спицы в дистальной трети голени, причем одну из них через обе кости. Одну спицу с напайкой с внутренней стороны проводили во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на границе проксимальной и средней трети голени. Спицы в натянутом состоянии закрепляли в трех кольцевых опорах аппарата Илизарова.
Опоры устанавливали с учетом величины планируемой коррекции одной или нескольких деформаций и соединяли между собой с возможностью разноплоскостного перемещения дистальных фрагментов берцовых костей. Через разрезы длиной 1-2 сантиметра осуществляли доступ к берцовым костям и производили их остеотомию: большеберцовой кости – под ее бугристостью, а малоберцовой – на границе средней и дистальной трети. В зависимости от величины деформации голени одномоментно полностью или частично устраняли все ее компоненты, после чего системы аппарата стабилизировали. Вслед за этим, внесуставно выполняли П-образную кортикотомию бугристости большеберцовой кости с фиксированной к ней связкой надколенника (рис. 1).
Сформированный таким образом отщеп фрагмента бугристости с прикрепленной к нему связкой надколенника ближе к его дистальному краю фиксировали спицами, свободные концы которых закрепляли в тракционных узлах, смонтированных на проксимальной опоре. Через проксимальную часть фрагмента бугристости проводили в сагиттальной плоскости консольную спицу с напайкой для противоупора при тракции кпереди дистальной части фрагмента бугристости.
Рис. 1. Схема операции
После операции пациенты начинали ходить на вторые сутки с помощью костылей с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную ногу, приближающейся к полной к окончанию фиксации. Разработку коленного сустава пациенты начинали также на вторые сутки и через 7-10 дней достигали сгибания коленного сустава до 90º. Оставшиеся компоненты деформации голени устраняли постепенно с рентгенологическим контролем биомеханической оси конечности. Начиная с пятого дня, производили тракцию выделенного фрагмента бугристости большеберцовой кости с прикрепленной к нему связкой надколенника путем смещения дистального его края кпереди, что приводило к его отклонению от «материнского» ложа и, как следствие, к изменению степени натяжения связки надколенника.
Тракцию дистального конца фрагмента бугристости большеберцовой кости осуществляли с темпом 0,75мм в сутки до исчезновения болевых ощущений под надколенником при сгибании коленного сустава до 90º. После этого аппарат переводили в режим фикса-ции, которая продолжалась от 53 до 76 дней (в среднем 62 дня) до консолидации берцовых костей.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении на лечение при рентгенологическом обследовании у пациентов выявили варусную
деформацию коленного сустава от 170 до 165º. Высота щели коленного сустава с внутренней стороны была 1-1,5 миллиметра, с наружной – 3 миллиметра (рис.2,а). Варусная деформация была обусловлена изменениями проксимального отдела большеберцовой ко-сти.
Внутренняя торсия голени у двух больных была 30º, а у пяти – 10º. Дефицит разгибания коленного сустава у трех больных был 10º (рис. 2, б). По краям суставных поверхностей мыщелков бедренной, большеберцовой костей и надколенника имелись множественные остеофиты.
Биомеханическая ось была смещена кнутри. Варусный наклон суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, был в пределах 3-6°.
При обследовании методом ультрасонографии угол блока бедренной кости был равен 132±0,9º. Структура наружных менисков была неоднородная, с признаками дистрофии. Внутренние мениски – с признаками дистрофии, пролабировали из полости сустава.
Контур мыщелков бедра и большеберцовой кости был деформирован, фрагментирован, с выраженными краевыми костными разрастаниями с обеих сторон, контур надколенников деформирован, с остеофитами. Щель бедренно-большеберцового отдела с внутренней стороны была высотой 1-2 мм. Щель бедренно-надколенникового отдела коленного сустава была от 1,5 до 2,3 мм.
Гиалиновый хрящ был однородный, без эхоположительных включений. У больных имелись признаки синовита коленного сустава.
После лечения при исследовании методом ультрасонографии признаков синовита коленного сустава не отмечено. Увеличения высоты щели бедренно-надколенникового сустава не выявлено. Также и на рентгенограммах достоверных данных об увеличении щели этого сустава не было отмечено. Возможно, это связано с погрешностями обследования. Необходимо дальнейшее накопление материала.
На рентгенограммах коленного сустава в прямой проекции после лечения щель его бедренно-большеберцового отдела с внутренней стороны увеличилась на 1-1,5 миллиметра и составляла 2-2,5 миллиметра (рис. 3, а). Рентгенограммы выполняли до и после лечения с одинаковым фокусным расстоянием. Высота смещенного кпереди дистального конца отщепа фрагмента бугристости большеберцовой кости у всех пациентов была разной и колебалась от 5 до 12 миллиметров (рис. 3, б).
Биомеханическая ось была правильной. После демонтажа аппарата Илизарова пациенты выписывались на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями по двигательному режиму, нагрузке на оперированную ногу и разработке коленного сустава. При опросе больных на контрольном осмотре выявили, что полной амплитуды движений коленного сустава пациенты достигли через 1- 1,5 месяца после демонтажа аппарата, а к ходьбе без дополнительных средств опоры перешли через 1,5-2 месяца.
При осмотре через один год после лечения пациенты жалоб не предъявляли. Ходили без дополнительных средств опоры.
Сгибание коленных суставов было до 40-50°, разгибание – до 180°, активно. Надколенники при сгибании и разгибании коленных суставов перемещались по средней линии свободно, не причиняя боли.
На рентгенограмме коленных суставов суставная щель была такой же, как после операции. Биомеханическая ось конечности была в пределах нормы.
Применение предложенного способа при лечении больных гонартрозом позволяет одновременно улучшить условия функционирования обоих отделов коленного сустава: бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового. Преимуществом способа является возможность после операции дозировано осуществлять устранение оставшихся после коррекции на операционном столе компонентов деформации голени до нормализации биомеханической оси и одновременно с этим производить тракцию выделенного фрагмента бугристости большеберцовой кости с прикрепленной к нему связкой надколенника путем смещения дистального края фрагмента кпереди. Это приводит к его отклонению от «материнского» ложа и, как следствие, к изменению степени натяжения связки надколенника. Критерием достаточности смещения фрагмента бугристости является исчезновение болевых ощущений в области бедренно-надколенникового сустава при сгибании коленного сустава до 90º.
В процессе лечения сохраняется функция коленного сустава: сгибание достигает до 90º, разгибание – до 180º. Эта операция может быть методом выбора при лечении пациентов с остеоартрозом бедренно-надколенникового и бедренно-большеберцового отделов коленного сустава. Полученные результаты обнадеживают и позволяют надеяться, что описанный способ найдет применение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный способ оперативного лечения остеоартроза позволяет одновременно воздействовать на бедренно-надколенниковый и бедренно большеберцовый отделы коленного сустава с устранением имеющихся деформаций, созданием условий для равномерной нагрузки на все участки суставного хряща, с точным восстановлением биомеханической оси, что улучшает биомеханику всей нижней конечности. Также позволяет произвести в течение нескольких дней смещение бугристости большеберцовой кости на величину, необходимую для купирования боли в области надколенника при движениях коленного сустава, избежать фиксации коленного сустава после операции, что уменьшает даль-нейшее прогрессирование остеоартроза.
ЛИТЕРАТУРА
1.Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Самара, 1998. 184 c.
2.Котельников Г.П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава. Самара,1999. 184 с.
3.К вопросу о патогенезе деформирующего артроза коленного сустава / В.В. Пляцко, Т.Н. Печенова, Т.Т. Володина, Н.А. Носарь, Ю.А. Ставинский // Ортопедия, травматология и протезирование 1990. No 3. С. 45- 48.
4.Способ лечения гонартроза : пат. 2477090 Рос. Федерация. No 2011154288 /14 ; заявл. 28.12. 2011 ; опубл. 10.03. 2013, Бюл. No 7.
5.Donell S.T., Glasgow M.M. Isolated patellofemoral osteoarthritis // Knee. 2007. Vol. 14, No 3. P. 169-176.
6.Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteo-arthrosis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol. 16, No. 4. P. 494-502.
7.Correlation between radiographic findings of osteoarthritis and arthroscopic findings of articular cartilage degeneration within the patellofemoral joint / R. Kijowski, D. Blankenbaker, P. Stanton, J. Fine, A. de Smet // Skeletal Radiol. 2006. Vol. 35, No 12. P. 895-902.
8.Isolated arthrosis of the patellofemoral joint in younger patients (<50 years) / S. Lustig, E. Servien, R. Biedert, P. Neyret // Orthopade. 2008. Vol. 37, No 9. P. 848, 850-852, 854-857.
9.Hinman R.S., Crossley K.M. Patellofemoral joint osteoarthritis: an important subgroup of knee osteoarthritis // Rheumatology (Oxford). 2007. Vol. 46, No 7. P. 1057-1062.
10.Shapshal G.J. Деформирующий артроз надколенника // Ортопедия, травматология и протезирование 1982. No10. С. 26-28.
Shapshal G.J. Deformiruiushchii artroz nadkolennika [Patellar deforming arthrosis] // Ortopediia, Travmatologiia i Protezirovanie 1982. N 10. S. 26-28.Сведения об авторах:
1.Буравцов Павел Павлович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, лаборатория патологии суставов, старший научный сотрудник, к. м. н.
2.Тепленький Михаил Павлович – ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, заведующий лабораторией патологии суставов, д. м.
Теги: аппарат Илизарова
234567 Начало активности (дата): 09.05.2020 22:03:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: остеоартроз, бедренно-большеберцовый и бедренно-надколенниковый суставы, аппарат Илизарова, фрагмент бугристости большеберцовой кости
12354567899
Похожие статьи
Сроки остеосинтеза по методу ИлизароваЛечение переломов костей стопы при помощи аппарата Илизарова
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Врожденный ложный сустав голени. Проблемы, возможные варианты решения
Врожденные ложные суставы
