Дифференцированный подход к лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением

24.03.2020

Дифференцированный подход к лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением

Дистальный метаэпифиз (ДМЭ) лучевой кости с окружающими его суставами и мягкими тканями является неотъемлемым
элементом для выполнения одних из самых важных движений – ориентации и стабилизации лучезапястного сустава (ЛЗС), кисти и
предплечья.

ВВЕДЕНИЕ

Дистальный метаэпифиз лучевой кости с окружающими его суставами и мягкими тканями является неотъемлемым элементом для выполнения одних из самых важных движений – ориентации и стабилизации ЛЗС, кисти и предплечья [1, 2]. К сожалению, данная анатомическая единица является и самой часто повреждаемой структурой человеческого организма. Число пациентов с

переломом дистального метаэпифиза (ДМЭ) лучевой кости растёт [3].

При таком переломе страдает дистальный лучелоктевой сустав, относящийся к промежуточной колонне и являющийся ключевым элементом при восстановлении объёма движений в лучезапястном суставе.

Известно, что пациенты молодого возраста, не страдающие остеопорозом, с большей вероятностью повреждают дистальный лучелоктевой сустав при высокоэнергетической травме, такой перелом чаще является внутрисуставным. В то время как для пациентов с остеопорозом достаточно низкоэнергетических падений, где сгибательные силы приведут к смещению отломков к тылу, перелом при этом будет вне- или частично суставным.

Со времён А. Колеса медицинский мир не пришёл к «золотому стандарту» лечения многообразных форм переломов ДМЭ лучевой кости, а также ассоциированных с ним повреждений мягкотканных структур [5]. В настоящее время в некоторых клиниках использование внутренней фиксации достигает 42 % среди всех переломов ДМЭ лучевой кости [6]. Однако, по данным мета-анализа, оценивающего 46 статей и 1520 пациентов, в целом нет очевидных доказательств преимущества данного метода лечения над другими существующими [7]. При мета-анализе Cochrane Institute не определено достоверных клинических рекомендаций о способах репозиции, методах обезболивания, консервативного или оперативного лечения, реабилитации [3].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом исследования послужил ретроспективный анализ лечения 85 пациентов старше 18 лет с переломами ДМЭ лучевой кости со смещением за период 2012–2015 гг., в том числе использовано хирургическое лечение у 36 (42,4 %) и консервативное у 49 (57,6 %) человек.

Базами исследования были ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая больница No 1 им. Е.Е. Волосевич», травматологическое отделение ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая поликлиника No 1». Оценка полученных отдалённых результатов проводилась с использованием двух шкал для верхней конечности – Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) [8] и Mayo Wrist Score.

Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической; номинальные данные – в виде относительных частот и их 95 %-ных доверительных интервалов (95% ДИ). Оценка различий среднего возраста пациентов, лечившихся консервативным или хирургическим методами, выполнена с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента. Для сравнения частоты использования методов лечения, числа пациентов после лечения с отрицательным углом ладонной инклинации с тыльным наклоном, частоты осложнений использован критерий хи-квадрат (χ2). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался за р < 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения Epi Info (TM) 3.5.1. У всех пациентов получено информированное согласие на проведение исследования без идентификации личности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство исследуемых были женщины –77 (90,5%) человек. Средний возраст пациентов 56,6±1,5года (min = 18; max = 86).

Причём пациенты, лечившиеся консервативно, значимо старше – на 9,4 года (60,6± 1,7 года) (t = 3,1; df = 68; p = 0,002)– пациентов, получивших хирургическое лечение (51,2±2,4года). В зависимости от положения кисти в момент травмы на запястье действуют различные силы.

При низкоэнергетических падениях, частота которых составила 80 (94,1%) случаев, действующие силы в зависимости от положения кисти приводят к разгибательным или сгибательным переломам. Небольшую часть составили высокоэнергетические травмы, такие как падение с высоты – 2 (2, 4 %), дорожно-транспортные – 3 (3,5 %) случая. Во всех случаях диагностированы разгибательные переломы.

У всех 85 пострадавших имелась ведущая жалоба на боль в сочетании с ограничением движений, деформацией и отёком, у 6 (7,1 %) человек отмечалось нарушение чувствительности в пальцах кисти.

По классификации AO/ASIF [9] в равной степени встречались все 3 типа переломов: тип А – у 31 (36,5%; 95% ДИ: 26,2–46,7) пострадавшего, тип В – у 28(32,9%; 95% ДИ: 22,9–42,9), тип С – у 26 (30,6%; 95% ДИ: 20,8–40,4). При консервативном лечении переломов ДМЭ лучевой кости доминировали наиболее простые повреждения типа А – 22 (44,9%; 95 % ДИ: 31,0–58,8), меньшим числом представлены более сложные повреждения типа В – 17 (34,7 %; 95% ДИ: 21,4–48,0) и типаС– 10 (20,4%; 95 % ДИ: 9,1–31,7) случаев.

При хирургическом методе, наоборот, доминировали сложные повреждения типа С – 16 (44,4 %; 95% ДИ:28,2–60,7), меньшее число составили повреждения типа В– 11(30,6%; 95 % ДИ: 15,5–45,6) случаев и про-стые повреждения типа А – 9(25,0 %; 95 % ДИ:10,9–39,2) случаев. Таким образом, консервативный метод значимо чаще – в 1,8 раза – применялся при простых переломах типа А (χ2=3,55; df =1; p=0,05) и значимо реже– в 2,2раза – при переломах типа С (χ2= 5,65; df=1; p =0,017).

Разгибательные переломы составили большинство– 82 (96,5 %; 95 % ДИ: 92,6–100,4). Отрыв шиловидного отростка локтевой кости встречался в 53 (62,4%; 95 % ДИ: 52,1–72,6) случаях.

Лечение всех городских (61 человек, 71,8 %) пациентов проводилось в специализированных травмато-логических отделениях врачами травматологами, в то время как жителям Архангельской области в 22(91,7%) случаях первичную помощь оказывал хирург, в 2(8,3%) случаях – терапевт. Время выполнения закрытой ручной репозиции после травмы у 21 (24,7 %) пациента составило 35–60 минут, у 32 (37,6 %) – 2–6часов, у 9 (10,6%)– 7–24 часа, у 6(7,1%) – 2–7 дней. Не проводилась закрытая ручная репозиция в районных больницах у 17 (20%) пациентов, все они направлены на лечение в ЛПУ г. Архангельска.

Основным видом обезболивания при ручной репозиции была местная анестезия раствором новокаина. Повторную закрытую ручную репозицию выполнили у 9 (13,2 %) пациентов в течение первых 7 дней, в том числе у 2 пациентов под проводниковой и у 7 под местной анестезией.

Примечание: * – различия статистически значимы при p ≤ 0,05; ** – различия статистически значимы при p = 0,017.

Рентгенографическое обследование лучезапястного сустава выполнялось в переднезадней и боковой проекциях. Контрольную рентгенографию с момента репозиции выполнили на 3–7 сутки у 66 (91,7 %) пациентов, у 6 – не выполнялась, у 13 – нет данных.

Изучены результаты закрытой ручной репозиции у 64 пациентов. Показатели радиоульнарного угла до репозиции: выраженная импрессия с лучевой инклинацией имелась у 17 (26,6 %) пациентов, отсутствие радиоульнарного угла – у 13 (20,3 %) пострадавших, у остальных 34 (53,1 %) пациентов имелся угол лучевой инклинации 15,2 ± 1,0º. После репозиции данный угол составил в среднем 18,6 ± 0,5º (что ниже нормы на 4градуса), у 4 пациентов он отсутствовал, и у 1 па-циента отмечалась отрицательная лучевая инклинация. Показатели радиоволярного угла до репозиции: в 59 (92,2 %) случаях угол ладонной инклинации был отрицательным с тыльным наклоном – 28,5 ± 1,8º, в 2-х случаях 0º и в 3-х случаях имелся перелом Смита с углом

ладонной инклинации 23,3 ± 5,3°. После репозиции достигнуто значительное улучшение рентгенологических параметров: радиоволярный угол у 27 (42,2%) человек стал положительным – 10,6 ± 0,7º, у 30 (46,9 %) составил 0º. У 7 (10,9 %) человек сохранился отрицательный угол ладонной инклинации с тыльным наклоном– 24,0±7,0º, но со значимым снижением числа таких пациентов в 8,5 раза (χ2=84,6; df= 1; p < 0,0001). Таким образом, ранняя и правильно выполненная ручная репозиция является
обязательным этапом лечения стабильных переломов ДМЭ лучевой кости со смещением.

Из числа пациентов, которым выполнялась ручная репозиция переломов ДМЭ лучевой кости, 49 (76,6 %) человек продолжили консервативное лечение в гипсовой лонгете до 6 недель, 15 (23,4 %) пациентам выполнено хирургическое лечение.

Окончательным лечением у 36 (42,4 %) пациентов было хирургическое лечение: 20 (55,6 %) пациентам выполнен накостный металлоостеосинтез (МОС) (в том числе: 10 – с корригирующей остеотомией, 2 – с корригирующей остеотомией и костной аутопластикой), 13 (36,1 %) проведён МОС спицами Киршнера, 3 (8,3 %) пациентам – внеочаговый остеосинтез. Иммобилизация гипсовой лонгетой применена у 24 (66,7%) пациентов. Время с момента травмы до операции составило у 11 (30,6 %) человек 1–7 дней, у 8 (22,2 %) – 8–21 день, у 12 (33,3 %) – 22–60 дней, у 5 (13,9 %) – более 60 дней. Среднее время до операции 27,5 ± 5,2 дня.Изучены результаты хирургического лечения. Радиоульнарный угол до операции у 12 пациентов (33,3%) был отрицательный с выраженной импрессией, у 10 (27,8 %) – 0º, у 13 пациентов 12,9 ± 2,0º. Хирургическое лечение позволило устранить грубые смещения у всех пациентов, и среднее значение лучевой инклинации составило 21,0 ± 0,6º, в то время как при консервативном лечении радиоульнарный угол удалось восстановить в меньшей степени – до 18,6 ± 0,5º, и различия в 3 градуса были значимы (t = 3.39; df = 69; p = 0,0011).

До операции угол ладонной инклинации был отрицательным в большинстве случаев – 29 (80,5 %) человек– 25,1 ± 2,4º, нулевым в 6 (16,7 %) случаях и слабо положительным – до 5º – в 1 (2,8 %) случае. В результате хирургического лечения радиоволярный угол восстановлен у 27 (75,0 %) пациентов в среднем до 10,1±0,6º, у 8 (22,2 %) пациентов угол составил 0º и у 1 (2,8%) был слабо отрицательным – до -5º. При сравнении результатов консервативного и хирургического лечения: величина угла ладонной инклинации не отличается; удельный вес пациентов с восстановленным углом ладонной инклинации при хирургическом лечении значимо превышает – в 1,8 раза – число таких пациентов при консервативном лечении (χ2= 9,99; df = 1; p = 0,0015); удельный вес пациентов с восстановленным углом ладонной инклинации до 0º при хирургическом лечении значимо превышает – в 2,1 раза – число таких пациентов при консервативном лечении (χ2=5,94; df = 1; p = 0,014).

Сравнительная характеристика рентгенометрических показателей высоты шиловидного отростка лучевой кости и локтелучевого индекса в зависимости от консервативного и хирургического лечения отражена в таблице 2.

При хирургическом лечении высота шиловидного отростка лучевой кости (высота лучевой поверхности лучевой кости) восстановилась у всех пациентов и значимо (почти в 2 раза) превысила этот показатель при консервативном методе лечения (p = 0,0002). Лучелоктевой индекс при хирургическом лечении достиг нормальных значений (-1,1 мм), при консервативном лечении сохранилось среднее оседание лучевой кости ниже уровня локтевой кости до 2,5 мм, и различия показателей значимы (p = 0,0002).

Таким образом, результаты рентгенометрии лучезапястного сустава после хирургического лечения значительно лучше, чем при консервативном, и для снижения частоты неправильного сращения ДМЭ лучевой кости важно своевременно выявлять критерии нестабильности перелома и ставить показания к хирургическому лечению.

Осложнения при консервативном лечении прослежены у 41 (50,0 %) из 82 человек (с учётом пациентов, лечившихся консервативно до операции): у 20 (24,4 %) отмечалось вторичное смещение отломков, в результате чего пациентам проводилась повторная закрытая ручная репозиция, а при невозможности восстановить анатомию дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) проводилось оперативное лечение; тугоподвижность пальцев кисти и ЛЗС наблюдалась у 16 (19,5 %), невропатия лучевого, срединного или локтевого нерва – у 5 (6,1 %), болевой синдром – у 2 (2,4%) пациентов. Осложнения при хирургическом лечении выявлены у 10 (29,4 %) из 34 человек: тугоподвижность пальцев кисти и ЛЗС – у 5 (14,7 %), послеоперационная невропатия лучевого нерва – у 2 (5,9 %), спицевое воспаление– у 2 (5,9 %), дискомфорт от металлоконструкции– у 2 (5,9 %) пациентов. При хирургическом лечении число осложнений значимо (в 1,7 раза) меньше, чем при консервативном (χ2= 4,14; df = 1; p = 0,041).

Отдалённые результаты лечения через 2-4 года оценивались комплексно у 85 пациентов на основании:

1)данных объективного исследования (измерения биомеханики, объёма движений, восстановления чувствительности);

2) данных субъективной оценки пациентом функции кисти (использованы опросники неспособности руки и кисти – DASH и Mayo Wrist Score). Амбулаторно производили первичный осмотр и документирование данных объективного исследования функции

кисти. Пациенту выдавали опросник DASH для самостоятельного заполнения. Весь комплекс обследования занимал 30 минут. В дальнейшем мы производили анализ ответов и расчёт баллов по каждому из параметров.

Деформацию предплечья отмечали 19 (22,4 %) исследуемых, при этом большинство были из группы консервативного лечения – 13 (26,5 %) и 6 (16,7 %) человек, лечившихся оперативно, различия не значимы (p < 0,05). Боль в проекции перелома испытывали

34 (40 %) исследуемых, в том числе боль при физической нагрузке и на смену погоды – 28 (32,9 %), боль в покое – 6 (7,1 %) пациентов. Преобладание частоты болевого синдрома значимо (в 2,2 раза) у 21 (58,3 %) человека после хирургического лечения относительно 13 (26,5%) человек после консервативного (χ2= 5,77; df=1; p = 0,016). Оценка выраженности боли проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Средний показатель уровня боли у пациентов составил 3,7 балла. Пациенты в равной степени удовлетворены исходом лечения: 31 (86,1 %) при хирургическом лечении и 40 (81,6 %) при консервативном лечении.

Большинство пациентов имели практически полный объем движений. Супинация в ДЛЛС восстановилась до нормального объёма у 75 (88,2 %) – превалирующее большинство из пациентов данной группы были довольны исходом лечения (70 пациентов), у 10 (11,8%) пациентов имелось ограничение супинации в сравнении со здоровой конечностью. Отличные результаты (90-100 баллов по Mayo Wrist Score) были получены у 52 (61,2 %) пациентов, среднее значение DASH 2,7. Хорошие результаты (80-90 баллов) – у 17 (20 %) пациентов, среднее значение DASH 11,9. Удовлетворительные результаты (60–80 баллов) отмечены у 14 (16,5 %) пострадавших, среднее значение DASH 26.1. Плохие результаты (менее 60 баллов) набрали 2 (2,6 %) пациента, среднее значение DASH – 44,25. Большинство пациентов вернулись к своему обычному образу жизни.

ВЫВОДЫ

Повреждения дистального метаэпифизарного отдела предплечья сопровождаются серьёзными осложнениями, приводящими к стойкому болевому синдрому и ограничению функции в кистевом суставе и всей верхней конечности. Для профилактики осложнений необходимо выявлять рентгенологические признаки нестабильности перелома и дифференцированно подходить к выбору методов консервативного и хирургического лечения с целью коррекции укорочения лучевой кости, угла инклинации, волярного наклона лучевой кости, суставных поверхностей кистевого сустава и стабильности дистального радиоульнарного сочленения, а так же восстановления супинации как ключевой функции ЛЗС.

ЛИТЕРАТУРА

1.Диагностика и лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава / А.В. Cкороглядов, Д.А. Магдиев, Н.А. Еськин, И.Г. Чуловская, К.А. Егизарян // Травматология и ортопедия России. 2010. No 4 (58). С. 59-65.

2.Wijffels M., Brink P., Schipper I. Clinical and non-clinical aspects of distal radioulnar joint instability // Open Orthop. J. 2012. N 6. P. 204-210. DOI:10.2174/1874325001206010204.

3.Chung K.C., Shauver M.J., Yin H. The relationship between ASSH membership and the treatment of distal radius fracture in the United States Medicare population // J. Hand Surg. Am. 2011. Vol. 36, N 8. P. 1288-1293. DOI: 10.1016/j.jhsa.2011.05.028.

4.Handoll H.H., Huntley J.S., Madhok R. External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. N 3. CD006194. DOI: 10.1002/14651858.CD006194.pub2

5.Volar locking plate versus external fixation for the treatment of unstable distal radial fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials / Z. Li-hai, W. Ya-nan, M. Zhi, Z. Li-cheng, L. Hong-da, Y. Huan, L. Xiao-xie, T. Pei-fu // J. Surg. Res. 2015. Vol. 193, N 1. P. 324-333. DOI: 10.1016/j.jss.2014.06.018.

6.Variations in the use of internal fixation for distal radial fracture in the United States medicare population / K.C. Chung, M.J. Shauver, H.Yin, H.M. Kim, O. Baser, J.D. Birkmeyer // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93, N 23. P. 2154-2162. DOI: 10.2106/JBJS.J.012802.

7.A meta-analysis of outcomes of external fixation versus plate osteosynthesis for unstable distal radius fractures / Z. Margaliot, S.C. Haase, S.V. Kotsis, H.M. Kim, K.C. Chung // J. Hand Surg. Am. 2005. Vol. 30, N 6. P. 1185-1199. DOI: 10.1016/j.jhsa.2005.08.009.

8.Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH): The DASH and QuickDASH Outcome Measure User’s Manual / C.A. Kennedy, D.E. Beaton, S. Solway, S. McConnell, C. Bombardier. Third Edition. Toronto, Ontario: Institute for Work & Health, 2011.

9.The comprehensive classification of fractures of long bones / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Berlin, Heidelberg: Springer-Verl

Р.П. Матвеев, С.В. Брагина, А.М. Шнейвейс

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северный государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Архангельск, Россия

Теги: лучевая кость
234567 Начало активности (дата): 24.03.2020 16:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: лучевая кость, дистальный метаэпифиз, перелом со смещением, консервативное лечение, оперативное лечение
12354567899

Дифференцированный подход к лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением