В настоящее время артроскопическая менискэктомия является довольно частым эндоскопическим вмешательством в травматологии и ортопедии [1–7].

Изменения, возникающие в оперированном суставе, в полной мере отражаются на составе и свойствах синовии [10– 15]. Поэтому изучение гемосиновиальной жидкости позволит оценить степень выраженности патологиче - ских изменений и эффективность лечения.

Цель исследования : изучение изменений в гемосиновиальной жидкости оперированного коленного сустава и определение эффективности предлагаемого лечения.

Исследования гемосиновиальной жидкости в раннем послеоперационном периоде выполнялись у 79 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст – 35,1 ± 10,4 года) с гемосиновитом коленного сустава, развившимся после артроскопической резекции менисков. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Методом случайной выборки все пациенты, включённые в исследование, у которых было получено информированное согласие, были распределены на две группы.

В I группе у 38 пациентов при каждой пункции после полной эвакуации гемосиновии полость сустава промывалась охлаждённым до +5°С изотоническим раствором натрия гидрокарбоната до чистых вод и внутрисуставно вводилась cмесь, состоящая из растворов для инъекций кислоты аскорбиновой 5 % (50 мг), унитиола 5 % (50 мг) и новокаина 0,5 % (5 мг), взятых в соотношении 1:1:1 (патенты на изобретение РФ No 2457833 и No 2460545).

В ходе доклинических исследований нами были выполнены эксперименты по определению химической совместимости компонентов смеси in vitro, рН изотонического раствора натрия гидрокарбоната и смеси растворов для инъекций [16]; по изучению влияния изотонического раствора натрия гидрокарбоната, смеси растворов и её компонентов на ткани коленного сустава крыс в норме и в условиях модельного артрита in vivo и [17].

Во II группе у 41 пациента при каждой пункции после пол - ной эвакуации гемосиновии внутрисуставно вводилось 3,0 мл 0,5 % раствора новокаина (15 мг). Показаниями для выполнения пункций коленного сустава были наличие положительных симптомов флюктуации и/или «баллотирования надколенника»; увеличение отёка мягких тканей сустава более чем на 2,0 см; наличие избыточного количества свободной жидкости в полости и заворотах сустава по данным инструментальных исследований (УЗИ, МРТ).

Сустав пунктировали на следующий день после операции, затем через день по общепринятой методике. При отсутствии показаний пункции оперированного сустава не выполнялись по этическим соображениям. Для оценки эффективности проводимого лечения оценивали данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 24 пациентов (по 12 в каждой группе) на аппарате Siemens Magnetom Essenza 1,5 Тл (ФРГ) на 3-й и 7-й день после артроскопии. В гемосиновиальной жидкости определяли рН на ионометре универсальном ЭВ-74 (РФ); относительную плотность в г/см 3 при помощи пикнометра на 5 мл и лабораторных весов ВЛ-120 (РФ); на спектрофотометре СФ- 56 (РФ) уровень гидроперекисей липидов по методу Л.А. Романовой, И.Д. Стальной (1977) [18], используя светофильтр 480 нм; концентрацию общих SH-групп по методу В.Ф. Фоломеева (1981) [19], используя светофильтр 500 нм и рассчитывая концентрацию в мкмоль/л по результатам сравнения опытной и контрольной проб; количество клеточных элементов гемосиновиальной жидкости в камере Горяева [20, 21], цитоз выражали в кл/мкл.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением стандартного пакета статистических программ Statistica 6.0 и MS Excel 2007 в среде Windows XP. Количественные данные представляли в виде средней арифметической величины (М) ± стандартное отклонение (SD). Для суждения о значимости различий между значениями показателей в пределах одной группы использовали критерий Вилкоксона, а между значениями показателей различных групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Изменения считали достоверно значимыми при р < 0,05.

Ретроспективный анализ лечения 533 больных, перенесших артроскопическое вмешательство на коленном суставе, за 7 лет в двух травматологических отделениях показал, что частота пункций после операции составила 16 %.

У пациентов в обеих группах по данным МРТ на 3-й день после артроскопии в полости оперированного сустава выявлялось умеренное количество свободной жидкости. Через неделю после операции в I группе свободной жидкости в полости коленного сустава не определялось у 3 пациентов (25 %), а визуализировалось небольшое количество жидкости у 9 (75 %). На этом же сроке у всех больных II группы (12–100 %) умеренное количество свободной жидкости в полости оперированного сустава сохранялось.

Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 1

В ходе проведённых исследований установлено, что после артроскопического вмешательства отмечаются воспалительные изменения, которые характеризуются увеличением значений цитоза, относительной плотности до значений экссудата, наличием умеренного количества свободной жидкости в полости оперированного сустава по данным МРТ. В обеих группах количество пациентов, которым требовалась повторная пункция, снижалось, что указывало на уменьшение выраженности воспалительной экссудации. Так, к концу недели во II группе в пункции нуждались лишь 17,1 % пациентов. Однако при сравнении показателей на 3-й  день после оперативного вмешательства повторные пункции в I группе выполнялись у 44,7 % пациентов, а во II группе – у 70,7 %. Наличие умеренного количества свободной жидкости в полости оперированного сустава по данным МРТ на 7-й день у 100 % пациентов II группы свидетельствовало о более выраженной воспалительной реакции в сравнении с данными I группы. На фоне лечения в I группе пациентов степень выраженности воспалительной реакции уменьшалась быстрее в сравнении с данными II группы. Во II группе за семь дней исследования пунктатов значения относительной плотности достоверно снижались на 0,0020 г/см 3 , значения цитоза уменьшались в 4,3 раза (pW <0,001), а в I группе за три дня исследования – на 0,0050 г/см3, и в 4,2 раза соответственно (pW < 0,001).

Однако в обеих группах значения изучаемых показателей не достигали нормы (относительная плотность была выше значений транссудата 1,0150 г/см3, цитоз до 200 кл/мкл [20]), что указывало на наличие воспаления, хотя степень его выраженности была достоверно ниже, чем в 1-й день.

В I группе внутрисуставное введение двух антиоксидантов (аскорбиновой кислоты и унитиола) достоверно быстрее уменьшало выраженность перекисного окисления липидов и повышало концентрацию общих SH-групп в сравнении с данными II группы (табл. 1).

Несмотря на то, что 0,5 % раствор новокаина имеет рН в диапазоне от 3,8 до 4,5, во II группе за семь дней наблюдалось достоверное увеличение водородного показателя на 0,33 (pW < 0,001).

В I группе после промывания полости сустава изотоническим раствором натрия гидрокарбоната (рН 8,01–8,07) и последующего внутрисуставного введения 3 мл смеси (рН 5,30–6,60) уже на 3-й день наблюдалось достоверное увеличение рН на 0,43 (pW < 0,001), что указывает на улучшение кислотно-основного состояния оперированного сустава.

Сравнивать полученные значения водородного показателя гемосиновиальной жидкости с физиологическими значениями несколько проблематично, поскольку, по данным различных авторов, рН синовии в норме имеет разные значения. Так, по В.Н. Павловой (1980) рН составляет 7,768 [22]; по В.А. Бобкову и со-авт. (1999) – 7,80 [23]; по В.В. Долгову и соавт. (2006)–7,31–7,64 [20]; по Е.Л. Матвеевой (2007) – 7,29–7,45 [24].

Довольно большой разброс в физиологических значениях рН синовиальной жидкости, по-видимому, связан с трудностями получения биосубстрата в достаточном количестве у живого человека и использованием различной аппаратуры.

Использование охлаждённого до +5°С изотонического раствора натрия гидрокарбоната имеет ряд преимуществ. Раствор, отвечающий требованию изотоничности, лишён негативных свойств гипотонических (цитолиз) и гипертонических (плазмолиз) растворов. Промывание полости оперированного сустава охлаждённым раствором создаёт интраартикулярную гипотермию, и больные I группы отмечали анальгетический эффект от этой процедуры. При опросе все пациенты I группы не могли указать холодным или тёплым раствором производится промывание, но, в то же время, чётко отмечали повышение интраартикулярного давления при введении определённого объёма раствора, что лишний раз подтверждает то, что в суставе отсутствуют температурные экстерорецепторы, но имеются проприорецепторы.

Сходные данные по лечению пациентов после артроскопической менискэктомии описаны в литературе. Так, внутрисуставное введение 4 % изотонического раствора магния сульфата увеличивает среднюю продолжительность послеоперационной аналгезии и снижает потребность в дополнительных анальгетиках в сравнении с интраартикулярным введением бупивакаина [25].

1. После артроскопической резекции менисков в 16% развивается гемосиновит коленного сустава, требующий лечения.

2. В раннем послеоперационном периоде в коленном суставе предлагаемое лечение быстрее уменьшает выраженность воспалительной реакции, перекисного окисления липидов и повышает концентрацию тиоловых антиоксидантов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Отдалённые результаты артроскопической резекции менисков коленного сустава и роль визуальной диагностики при посттравматическом гонартрозе в г. Якутске / В.В. Епанов, Г.А. Пальшин, А.А. Епанова, А.Н. Комиссаров, П.В. Марков, О.В. Кюндянцева, С.С. Стручкова // Якутский мед. журн. 2012. No 4 (40). С. 45–47.

2.Каденов И.В., Бальхаев М.И., Бабаев П.В. Артроскопия коленного сустава в условиях стационарзамещающих комплексов (на базе центра амбулаторной хирургии городской поликлиники No 2) // Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов: сб. статей. Иркутск, 2014. С. 88-93.

3.Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear / R. Sihvonen, M. Paavola, A. Malmivaara, A. Itälä, A. Joukainen, H. Nurmi, J.Kalske, T.L. Järvinen; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, No 26. P. 2515-2524. DOI: 10.1056/NEJMoa1305189.

4.Liu J.S., Li Z.Y. Arthroscopic partial meniscectomy for medial meniscal tear in late middle-aged adults // Zhongguo Gu Shang. 2014. Vol. 27, No8. P.631-634.

5.Risk factors for short-term adverse events and readmission after arthroscopic meniscectomy: does age matter? / B.A. Basques, E.C. Gardner, A.G. Varthi, M.C. Fu, D.D. Bohl, N.S. Golinvaux, J.N. Grauer // Am. J. Sports Med. 2015. Vol. 43, No 1. P. 169-175. DOI: 10.1177/0363546514551923.

6.Arthroscopic meniscectomy of traumatic versus atraumatic tears in middle aged patients: is there a difference? / B. Haviv, S. Bronak, Y. Kosashvili, R. Thein // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2016. Vol. 136, No 9. P. 1297-1301. DOI: 10.1007/s00402-016-2504-y.

7.Arthroscopic treatment of symptomatic discoid meniscus in children / T. Hagino, S. Ochiai, S. Senga, T. Yamashita, M. Wako, T. Ando, H. Haro // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2017. Vol. 137, No 1. P. 89-94. DOI: 10.1007/s00402-016-2575-9.

8.Adverse outcomes associated with elective knee arthroscopy: a population-based cohort study / M.A. Bohensky, R. deSteiger, C. Kondogiannis, V.Sundararajan, N. Andrianopoulos, A. Bucknill, G. McColl, C.A. Brand // Arthroscopy. 2013. Vol. 29, No 4. P. 716-725. DOI: 10.1016/j.arthro.2012.11.020.

9.The effect of intra-articular Tenoxicam on knee effusion after arthroscopy / R. Jawish, H. Najdi, C. Abi Safi, A. Chameseddine // Int. Orthop. 2015. Vol. 39, No 7. P. 1423-1426. DOI: 10.1007/s00264-014-2640-3.

10.Иванов Л.И. Острые реактивные послеоперационные артриты коленного сустава (патогенез, клиника, лечение): автореф. дис.  д-ра мед. наук. Н. Новгород, 1997. 41 с.

11.Матвеева Е.Л., Гасанова А.Г., Спиркина Е.С. Перспективы исследования синовиальной жидкости для клинической практики (литературный обзор) // Гений ортопедии. 2012. No 2. С. 148-151.

12.Матвеева Е.Л., Спиркина Е.С. Некоторые показатели биохимического анализа синовиальной жидкости // Гений ортопедии. 2012. No 4. С. 104-106.

13.Punzi L., Oliviero F. Arthrocentesis and synovial fluid analysis in clinical practice: value of sonography in difficult cases // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2009. Vol.1154. P. 152-158. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2009.04389.x.

14.Courtney P., Doherty M. Joint aspiration and injection and synovial fluid analysis // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2013. Vol. 27, No 2. P. 137-169. DOI:10.1016/j.berh.2013.02.005.

15.Complications after arthroscopic knee surgery / T. Hagino, S. Ochiai, Y. Watanabe, S. Senga, M. Wako, T. Ando, E. Sato, H. Haro // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2014. Vol. 134, No 11. P. 1561-1564. DOI: 10.1007/s00402-014-2054-0.

16.Васильев В.Н. Определение фармакохимической совместимости компонентов антиоксидантной лекарственной смеси для интраартикулярного введения // Вестн. Чувашского ун-та. 2011. No 3. С. 282-288.

17.Васильев В.Н. Экспериментальное обоснование локальной интраартикулярной терапии послеоперационных гемосиновитов (исследование in vivo) // Вестн. Чувашского ун-та. 2011. No 3. С. 277-281.

18.Романова Л.А., Стальная И.Д. Метод определения гидроперекисей липидов с помощью тиоцианата аммония // Современные методы в биохимии / под ред. В.Н. Ореховича. М., 1977. С. 64-66.

19.Фоломеев В.Ф. Фотоколориметрический ультрамикрометод количественного определения сульфгидрильных групп белка и небелковых соединений крови // Лаб. дело. 1981. No 1. С. 33-35.

20.Выпотные жидкости. Лабораторное исследование / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, И.И. Миронова, Т.В. Джангирова, А.Л. Коротаев. М.; Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2006. 174 с.

21.Захватов А.Н., Сафонов В.Ю. Оценка цитологического состава синовии при внутрисуставной озонотерапии посттравматического артрита // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. No 4 (80). Ч. 1. С. 49-50.

22.Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов. М.: Медицина, 1980. 296 с.

23.Изменение кислотно-основного состояния синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом / В.А. Бобков, Т.Н. Брыленкова, Е.И.Копилов, С.Г. Мицкая, Н.И. Казакова // Терапевт. арх. 1999. Т. 71, No 5. С. 20-22.

24.Матвеева Е.Л. Биохимические изменения в синовиальной жидкости при развитии дегенеративно-дистрофических процессов в коленном суставе: автореф. дис. ... д-ра биол. наук. Тюмень, 2007. 44 с.

25.Radwan Y.A., Alfeky A.A., Faramawi M.F. Analgesic effect of intra-articular magnesium sulphate compared with bupivacaine after knee arthroscopic meniscectomy // J. Adv. Res. 2013. Vol. 4, No 4. P. 355-36