Способы профилактики неудовлетворительных результатов и осложнений при эндопротезировании плечевого сустава

16.02.2020

Способы профилактики неудовлетворительных результатов и осложнений при эндопротезировании плечевого сустава

Эндопротезирование прочно вошло в мировую практику современного лечения тяжелой патологии плечевого сустава. Однако это радикальная операция, возможные осложнения которой приводят к драматичным последствиям.

ВВЕДЕНИЕ

Посттравматические повреждения и дегенеративные заболевания плечевого сустава различной этиологии приводят к выраж енному нарушению функции верхней конечности [1]. Пациентов беспокоит болевой синдром различной степени выраженности, ограничение функции плечевого сустава, не стабильность, снижение мышечной силы, не способность самообслуживания, ухудшение к ачество жизни [2]. Л ечение т аких т яжелых па тологий пле чевого сустава яв ляется сло жной зада чей, по скольку данные изменения относятся к разряду невосстановимых, и пров едение органо сохраняющих методик зачастую остается не эффективным.

Эндопротезирование прочно вошло в мировую практику современного лечения тяжелой, необратимой патологии плечевого сустава [3]: у пациентов купируется болевой синдром, улучшается функция сустава. Однако эндопротезирование –это радикальная операция, возможные осложнения после которой приводят к драматичным последствиям.

Частота осложненийпосле первичного эндопротезирования плечевого сустава достигает 7,5 %, 9,5 % и 13–49 % и включает в себя нейропатию длинных ветвей плечевого сплетения [7], интраоперационные переломы и вывихи, инфекционные осложнения и т.п.

Пациенты с мышечными гипотрофиями области пораженного сустава, повреждениями коротких ротаторов плеча, костными дефектами, а также пациенты с нарушениями установки эндопротеза или неправильной реабилитацией находятся в группе риска по плохим функциональным результатам и осложнениям.

Цель работы :выявление причин плохих функциональных результатов и осложнений после эндопротезирования плечевого сустава; поиск путей их устранения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2008 по 2017 г. проанализированы результаты эндопротезирования 168 пациентов с повреждениями и

заболеваниями плечевого сустава: женщин – 95 (56,5 %), мужчин – 73 (43,5 %).

Средний возраст составил 65 лет (от 26 лет до 81 года). На основании комплексного предоперационного обследования, включающего сбор анамнеза, клинический, биомеханический, рентгенологический методы, УЗИ и МРТ-исследования, у 40 больных выявлены артрозные изменения III стадии, вторичные артрозы III стадии – у 8-и, последствия травм (неправильная консолидация проксимального отдела плечевой кости) – у 97-и, ложный сустав хирургической шейки плеча, застарелые переломо-вывихи – у 19-ти больных и у 4-х –аваскулярный некроз головки плечевой кости. Выбор способа эндопротезирования определялся характером патологии плечевого сустава: однополюсный эндопротез с цементной фиксацией был применен у 19-и больных, тотальный анатомический с цементной фиксацией ножки – у 11-и, тотальный анатомический с бесцементной фиксацией ножки – у 8-и; тотальный анатомический с бесцементной проксимальной фиксацией короткой ножки – у 5. В большинстве случаев (125 больных – 74,4 %) применялся тотальный эндопротез реверсивного типа с цементной фиксацией ножки эндопротеза. Минимальный срок наблюдения после эндопротезирования составил не менее одного года, в среднем – от 3-х до 5-и лет.

Степень проявления болевого синдрома оценивалась по шкале ВАШ. Для измерения углов отведения и сгибания в плечевом суставе использовался стандартный угломер. Силу отведения и сгибания в плечевом суставе при помощи пружинного ручного динамометра (измерение в кг). Функция пораженного плечевого сустава оценивалась при помощи шкал ASES, UCLA (в сравнении с контралатеральным). Клиническое обследование производилось в стандартизированной форме, сидя на стуле с равномерным распределением веса тела на седалищные бугры. Техника измерений выполнялась согласно рекомендациям Европейского Общества Хирургии Плечевого и Локтевого суставов (ESSES) [9]. Функциональный результат считался неудовлетворительным при значениях по ASES менее 40, UCLA – менее 11, сгибании и отведени именее 60, отсутствии наружной ротации. Всем больным

выполнялась рентгенография пораженного плечевого сустава в прямой и аксиальной проекциях. По показаниям, для обнаружения
костных дефектов, выполнялась компьютерная томография. Для определения целостности и функциональности вращательной
манжеты плеча проводилась МРТ с оценкой степени жировой дегенерации мышц. У пятидесяти шести больных проведено
электрофизиологическое исследование на 4-канальной цифровой системе ЭМГ и ВП "Viking IV" (Nicolet Biomedical, США).

В качестве контроля использованы показатели ЭМГ интактной конечности. У 38 пациентов определяли минеральную плотность

костной ткани (МПКТ) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на костном денситометре Lunar DPX – NT.

Статистическая обработка исходных данных выполнялась с использованием табличного редактора Excel. Проведена статисти-ческая обработка полученных результатов с использованием параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результат лечения оценен у всех пациентов как минимум через после операции. Большинство пациентов (140 человек–83,3 %) после эндопротезирования плечевого сустава были довольны результатом лечения, отмечали купирование болевого синдрома,

увеличение объема движений в плечевом суставе, улучшение функции конечности. Показатели по шкале ASES улучшились с 36,2 8,5 до 78,5 ± 6,9. Средний балл по шкале UCLA составил 21,3 ± 5,9 балла из тридцати пяти максимально возможных. При этом 18
пациентов поставили отметку в графе о неудовлетворенности результатом лечения. Неудовлетворительный функциональный результат выявлен у 28 пациентов (16,7 %).

Наиболее частым осложнением являлось наличие вывихов эндопротеза – 16 пациентов. Инфекционные осложнения выявлены у 5 пациентов, ранняя нестабильность плечевого компонента – у 2 пациентов, интраоперационный перелом диафиза плечевой кости у 3 пациентов, повреждение сосудисто-нервного пучка – у 2 пациентов.

Анализ литературы показывает более убедительные результаты выживаемости анатомических эндопротезов по сравнению с реверсивными конструкциями [10]. Поэтому мы всегда старались имплантировать анатомический тип эндопротеза в тех случаях,

когда это было возможно. Обязательным условием возможности применения анатомического эндопротеза являлась сохранность вращательной манжеты плеча.

МРТ-исследование выполнялось пациентам с дегенеративными поражениями плечевого сустава либо с аваскулярными некрозами, то есть тогда, когда планировалась установка анатомического эндопротеза. При этом обращалось внимание не только на анатомическую целостность сухожилия манжеты, но и на ее функциональность, то есть отсутствие жировой дегенерации мышц–ротаторов.

Следует отметить, что жровую дегенерацию надостной и подостной мышц удавалось выявить только на МРТ-снимке в сагиттальной проекции (рис.1).

Так, у пациента М.,64 лет, МРТ плечевого сустава в переднезадней проекции показывает сохранение целостности вращательной манжеты плеча (рис.1, а–показано стрелками), однако на МРТ того же пациента в сагиттальной проекции наблюдается выраженная степень жировой дегенерации надостной мышцы (рис. 1, б – показано звездочкой) и подостной мышцы (рис. 1 б – показано стрелками).

Следовательно, выявлено нефункциональное состояние вращательной манжеты плеча, что является противопоказанием к установке анатомического эндопротеза Имплантация анатомического типа эндопротеза требует точности в хирургической технике.

Состоятельность вращательной манжеты после эндопротезирования обеспечивается правильным позиционированием ножки

анатомического эндопротеза, балансом мягких тканей. Избыточно высокое положение плечевого компонента эндопротеза приводит к избыточной компрессии сухожилия надостной мышцы в субакромиальном пространстве и его механическому повреждению, слишком низкая установка плечевого компонента приводит к импиджменту между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком лопатки.

У 48 % пациентов выявлены костные дефекты суставного отростка лопатки различной степени выраженности. Анализ

предоперационного планирования выявил важность КТ-исследования пораженного сустава, так как стандартная рентгенография

не всегда позволяет полностью понять характер костных изменений. Высока вероятность не заметить наличие костного дефект суставного отростка лопатки, что неминуемо приведет к ошибке установки лопаточного компонента.

На рисунке 2 представлен случай, когда по сравнению со стандартной переднезадней рентгенограммой(рис.2,а) только

проведение КТ плечевого сустава того же пациента в аксиальной плоскости (рис. 2, б) выявило выраженный дефект кости в результате износа заднего отдела суставного отростка лопатки.

Поэтому мы считаем обязательным выполнение КТ-исследования во всех случаях дегенеративного поражения плечевого сустава и при сложных посттравматических деформациях проксимального отдела плечевой кости.

Необходимым условием нормального функционирования эндопротеза реверсивного типа является хорошее функциональное состояние дельтовидной мышцы и сохранность коротких наружных ротаторов плеча [11]. Стабильность в суставе после установки реверсивного типа эндопротеза обеспечивается тягой дельтовидной мышцы вверх. Функционирование коротких наружных ротаторов плеча (подостной и малой круглой мышц) предотвращает переднее смещение плечевого компонента реверсивного эндопротеза. У 34 пациентов во время оперативного вмешательства выявлено отсутствие коротких наружных ротаторов плеча (рис. 3).

Функциональное состояние дельтовидной мышцы оценивалось посредством ЭМГ (выполнено у 56 больных). Показатели электронейромиографии у больных с дегенеративными поражениям иплечевого сустава либо у пациентов с асептическим некрозом головки плечевой кости (8 пациентов) не имели значимых различий в сравнении с контралатеральной конечностью.

Снижение ЭМГ-показателей было выявлено только у пациентов с посттравматическими изменениями в суставе (48 пациентов).

Причем у 13 из них снижение М-ответа дельтовидной мышцы было более 2,2 мВт. В дальнейшем у 9 пациентов из данной группы наблюдалась нестабильность и вывихи эндопротеза (69 %). У 23 пациентов снижение М-ответа составило от 2,5 до 5,8 мВт. В данной группе вывихи эндопротеза наблюдались у 5 пациентов (21,7%). Все вывихи при использовании протеза реверсивного типа наблюдались у пациентов с ослабленной дельтовидной мышцей и отсутствием коротких наружных ротаторов плеча(рис.4).

Так у пациентки Ш.,73 лет, изначально ЭМГ-исследование выявило гипотрофию дельтовидной мышцы, снижение биоэлектрического потенциала (М-ответ 2,0 мВт). На 4-е сутки после эндопротезирования наблюдался вывих в реверсивном

эндопротезе плечевого сустава.

Переднее смещение проксимального отдела плечевой кости также обусловлено тягой дельтовидной мышцы в условиях отсутствия

антагонистов коротких наружных вращателей плеча.

Следовательно, всем пациентам с последствиями травм проксимального отдела плечевой кости необходимо выполнять ЭМГ-обследование. При снижении М-ответа дельтовидной мышцы менее 2,5 мВт (либо менее 40 % от контралатеральной) установка реверсивного эндопротеза нецелесообразна из-за неоправданно высокого риска вывихов эндопротеза. У пациентов с нормальной дельтовидной мышцей необходимо оценить возможность реконструкции наружных ротаторов плеча[12]. В случаях, когда

показанием к эндопротезированию является ложный сустав хирургической шейки плечевой кости, как правило, существует
возможность прямой рефиксации сухожилий подостной и малой круглой мышц к проксимальному отделу диафиза плечевой

кости. В остальных случаях посттравматических деформаций проксимального отдела плечевой кости сухожилия наружных ротаторов ретрагированы, ригидны. В данных случаях их фиксация к кости может выполняться за счет сухожильных трансплантатов.Методикой выбора также является транспозиция широчайшей мышцы спины [13].

Наиболее «слабым» местом реверсивного эндопротеза при остеопорозе является прочность фиксации лопаточного компонента.

При денситометрии наибольшее снижение показателей минеральной плотности костной ткани наблюдалось у пациентов с ложными суставами хирургической шейки плечевой кости. Ранняя нестабильность лопаточного компонента эндопротеза была у 2

пациентов с остеопорозом тяжелой степени.

На рисунке 5 представлен случай выявления методом костной денситометрии тяжелой степени остеопороза, Т-критерий 2,1SD

(рис. 5, а), нестабильность лопаточного компонента эндопротеза была обнаружена на 4-е сутки после операции (рис. 5, б).

Интраоперацонный перелом диафиза (3 пациента), как осложнение, возник вследствие чрезмерно агрессивной обработки
рашпилем костномозгового канала плечевой кости. Во всех случаях отмечалась посттравматическая костная облитерация
проксимального отдела диафиза, при проработке которого и возникали переломы. Данным пациентам выполнялась стабилизация
перелома серкляжными проволочными швами. Все случаи повреждения сосудисто-нервных образований отмечены у пациентов с
застарелыми переломовывихами проксимального отдела плечевой кости, причем свободный фрагмент головки плечевой кости располагался в подклювовидной области. В одном случае при удалении последней произошла прямая травматизация лучевого
нерва.

В другом случае, при удалении фрагмента головки плечевой кости произошло травмирование передней огибающей плечевую

кость артерии, получено значительное кровотечение. Во время наложения кровоостанавливающих зажимов на мягкие ткани
были зажаты ветви плечевого сплетения с последующим развитием плексопатии. Таким образом, следует проявить особую
аккуратность при работе в подклювовидном пространстве, а при появлении кровотечения избегать беспорядочной установки
зажимов. Все случаи инфекционных осложнений после эндопротезирования отмечены у пациентов (5 человек), которым ранее
выполнялся накостный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости. Профилактикой данного осложнения, как и в случаях
эндопротезирования других суставов, является предоперационный бактериальный анализ параартикулярных тканей и синовиальной жидкости, оценка уровня С-реактивного белка, тщательная хирургическая санация тканей, адекватная антибиотикотерапия.

Таким образом, эндопротезирование плечевого сустава является эффективной методикой лечения пациентов с тяжелой необратимой патологией плечевого сустава. Пациенты отмечают купирование болевого синдрома, увеличение объема движений

в плечевом суставе, улучшение функции верхней конечности, появляется возможность самообслуживания. Однако залогом
хорошего результата лечения является строгий отбор пациентов и правильный выбор типа эндопротеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При установке анатомического эндопротеза необходимо убедиться в целостности и функциональности вращательной манжеты плеча, отсутствии жировой дегенерации. Состоятельность вращательной манжеты после эндопротезирования обеспечивается правильным позиционированием ножки анатомического эндопротеза, балансом мягких тканей.

Практически уполовины пациентов имелись костные дефекты в суставе различной степени выраженности. Четкое понимание

характера костных изменений посредством КТ-исследования позволит добиться корректного позиционирования компонентов.

Наиболее сложные случаи эндопротезирования отмечаются у пациентов с посттравматическими изменениями в суставе, когда

отсутствует возможность восстановления целостности вращательной манжеты плеча. Таким пациентам показана установка
эндопротеза реверсивного типа. Для правильного его функционирования необходимо хорошее состояние дельтовидной мышцы (показатель ЭМГ 80 % и более от контралатеральной). В противном случае послеоперационный период осложниться развитием
вывихов и нестабильности эндопротеза.

У пациентов с показателями ЭМГ в промежутке 40–80 % от контралатеральной в послеоперационном периоде необходима иммобилизация оперированной конечности на 1,5 мес., электростимуляция дельтовидной мышцы для восстановления тонуса. При

отсутствии коротких наружных ротаторов плеча необходимо рассмотреть возможность их восстановления в ходе операции (аугментация, миотранспозиция).

Установка реверсивного эндопротеза у пациентов с тяжелой степенью остеопороза (Т-критерий менее 2,5 SD) не рекомендуется.

Суммируя выше изложенное, можно констатировать, что предоперационное планирование с учетом вышеперечисленных факторов риска позволит предупредить развитие осложнений и значительно улучшить результаты эндопротезирования плечевого сустава.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Н.Н. Чирков, Н.С. Николаев, А.В. Каминский, Н.Н. Чирков, Н.С. Николаев, А.В. Каминский

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Чебоксары, Россия

Федеральное государственное бюджетное учреждение«Российский научный центр "Восстановительная травматология и
ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия

Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 16.02.2020 11:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: эндопротезирование, плечевой сустав, неудовлетворительные результаты, осложнения, профилактика
12354567899

Способы профилактики неудовлетворительных результатов и осложнений при эндопротезировании плечевого сустава