27.07.2018
Лучевая диагностика осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов
В современной травматологии и ортопедии много внимания уделяется патологии крупных суставов, которая сопровождается снижением качества жизни пациентов, их временной нетрудоспособностью и инвалидизацией
Проанализированы результаты лучевых исследований (n = 78) пациентов с осложнениями после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Для их диагностики использовались цифровая стандартная и микрофокусная рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография и ультразвуковое
исследование. Большинство осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов были установлены при помощи стандартной рентгенографии. Однако стандартная рентгенография не всегда предоставляет необходимую информацию о состоянии костной ткани и мягкотканных структур.
Сопоставление различных лучевых методов, применяемых для контроля результатов эндопротезирования суставов нижней конечности (коленного или тазобедренного), свидетельствует о необходимости использования комплексного обследования пациентов
Актуальность
В современной травматологии и ортопедии много внимания уделяется патологии крупных суставов, которая сопровождается снижением качества жизни пациентов, их временной нетрудоспособностью и инвалидизацией [1, 5].
Лечение тяжелых повреждений, приобретенных или врожденных заболеваний тазобедренного и коленного суставов, методом эндопротезирования позволяет в короткие сроки достигнуть стойкого положительного реабилитационного эффекта и существенно повысить функциональные возможности заинтересованной конечности [4].
Параллельно с увеличением количества операций эндопротезирования суставов растет и количество осложнений. Проблема профилактики осложнений и их негативных последствий является сегодня чрезвычайно актуальной [2]. Наиболее частыми и значимыми осложнениями считаются вывихи компонентов эндопротеза, перипротезные переломы [3]. Признаки этих осложнений достоверно диагностируются при помощи стандартной рентгенографии.
Но существует еще одна большая группа осложнений, включающая асептическую нестабильность компонентов эндопротеза: посттравматический остеомиелит, гематомы и гетеротопическую оссификацию, —выявление которых по результатам рентгенографии вызывает значительные трудности, и должен применяться комплексный подход в выборе методов лучевой диагностики [6].
Однако роль различных лучевых методик в выявлении неблагоприятных последствий и осложнений эндопротезирования суставов изучена недостаточно. Требуется усовершенствование системного подхода в выборе метода лучевой диагностики для более ранней и точной диагностики осложнений после эндопротезирования крупных суставов.
Материалы и методы
Работа основана на анализе клинико-лабораторных и лучевых исследований 78 пациентов с осложнениям после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница (ГКБ) No 59» и ГБУЗ «Городская клиническая больница No 15 им. О. М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы. В группу обследованных пациентов вошли 25 мужчин и 53 женщины в возрасте от 20 до 87 лет. Средний возраст пациентов составил 59,8 года. Отмечалось преобладание пациентов в возрасте от 60 до 80 лет.
При подозрении на различные виды послеоперационных осложнений проведена цифровая рентгенография в двух проекциях, позволившая оценить качество технического исполнения имплантации, пространственное положение компонентов эндопротеза, проанализировать изменение структуры пара протезной костной ткани и сравнить полученные результаты с данными предыдущих исследований [6].
Цифровая рентгенография была выполнена на аппаратах Diagnost 56 (Philips, Голландия) с применением оцифровщика CR-30X (Agfa HealthCare N. V., Бельгия) и КРДЦ-Т20/Т2000-«Ренекс» с последующей цифровой обработкой изображения с помощью дигитайзера CR 35-X (Agfa HealthCare N. V., Бельгия).
При необходимости проведения фистулографии применялись йодсодержащие водорастворимые рентгеноконтрастные средства (РКС) (ультравист, урогафин), вводимые при помощи шприца и катетера.
Спиральная компьютерная томография проводилась на аппарате Somatom Sensations (Siemens, Германия).
Пациента укладывали для исследования в положение лежа на спине с поднятыми вверх руками. Технические условия съемки: коллимация толщиной слоя 1,2 мм в аксиальной проекции с последующим построением мультипланарных реконструкций. Цифровая микрофокусная рентгенография проводилась на аппарате «Пардус 2.0» (Россия).
Результаты и их обсуждение
Наибольшую группу осложнений среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, составили вывихи компонентов эндопротеза (рис. 1) (n = 16; 20,5 %).
Анализ литературы и собственных наблюдений показал, что существует 3 основные причины вывиха компонентов эндопротеза:
1 — нарушение техники установки элементов эндопротеза;
2 — нарушение пациентом ортопедического режима;
3 — слабость параартикулярных мышц оперируемого сустава [2].
Диагностика вывихов после тотального эндопротезирования суставов (ТЭПС) при стандартной цифровой рентгенографии не вызывала затруднений (рис. 2, а, б).
Вторыми по частоте встречаемости (n = 15; 19,2 %) были процессы, обуслоленные рассасыванием костной ткани на границе «кость — протез», которые принято называть асептической нестабильностью компонентов эндопротеза. Клинически она проявлялась болевым синдромом различной степени выраженности, сопровождалась декомпенсацией статодинамической функции (на рушением опороспособности конечности), общей неудовлетворенностью результатами операции, что приводило к необходимости ревизионной артропластики.
Различали прогрессирующее (в виде
ограниченных участков резорбции костной ткани) и истинное расшатывание эндопротеза (при полной мобилизации его компонентов) [4].
Наличие зон резорбции вокруг бедренного компонента эндопротеза, занимающие более 50 % длины контакта на границе «кость — протез», позволяло предположить прогрессирующую асептическую нестабильность и являлось прямым показанием к реэндопротезированию (рис. 3).
По сведениям ведущих мировых центров ортопедии, через 5–10 лет после операции ревизионное эндопротезирование показано в 25–60 % случаев от общего количества выполненных операций. Эти показатели практически не имеют тенденции к снижению, несмотря на постоянное совершенствование конструкций, материалов, техники операции и варианта фиксации эндопротеза [6].
Ревизионное или реэндопротезирование выполняется в изначально неблагоприятных условиях метаболизма кости, что, в свою очередь, может явиться причиной нарушения ее адаптивной перестройки после повторного оперативного вмешательства (рис. 4, а, б).
Значительную часть среди обследованных пациентов составили больные с инфекционными осложнениями в мягких тканях (n = 15; 19,2%) без вовлечения в процесс кости (рис. 5, а, б).
При развитии воспалительного процесса в костной ткани (остеомиелите) его рентгенологические признаки проявлялись значительно позже клинических. Картина воспалительной деструкции характеризовалась наличием участков разрежения костной ткани вокруг металлоконструкции с нечеткими контурами, сопровождалась склеротическими изменениями окружающей кости и периостальной реакцией (рис. 6,а, б).
Хронический остеомиелит отмечался в 15,3 % (n = 12) случаев. Такие современные методы лучевой диагностики, как мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонасная томография (МРТ), обладают высокой чувствительностью в диагностике остеомиелита, но, к сожалению, после эндопротезирования имеют ряд ограничений. Использование СКТ при исследовании структуры костной ткани в месте соприкосновения с крупными имплантатами затруднено из-за наличия артефактов. Поэтому основным методом оценки костной структуры при подозрении на инфекционный процесс, развившийся после эндопротезирования, должна быть цифровая рентгенография.
Потеря костной массы, в особенности при ревизионных эндопротезированиях, часто является предпосылками для повышения риска развития парапротезных переломов.
По времени возникновения парапротезные переломы могут быть как интра-операционными, так и послеоперационными, возникающими в раннем периоде после хирургического вмешательства (до 2 нед), позднем (от 2 нед до 3 мес) и отдаленном послеоперационном периоде (более 3 мес). Парапротезные переломы были выявлены у 14 (18 %) пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 7).
ТЭПС достаточно травматичная операция. Довольно часто может сопровождаться нарушением кровоснабжения оперированной конечности (вследствие тромбозов), образованием межмышечных гематом в параартикулярных тканях. Послеоперационные гематомы были обнаружены у 4 (5,2 %) пациентов. Методом выбора в данной группе пациентов было ультразвуковое исследование (рис. 8).
В 94,8 % случаев осложнения послеоперационного периода были выявлены при помощи цифровой стандартной рентгенографии. Возможности МСКТ в послеоперационном периоде были ограничены появлением артефактов от металлической части компонентов эндопротеза. Однако с применением специальных более мягких фильтров обработки изображений возможно снизить количество артефактов, оценить состояние парапротезной кости (рис. 9,а, б).