Голова — часть человеческого тела, имеющая наиболее сложное анатомическое строение. Костной основой ее является череп, который состоит из 29 костей.

Кости лицевого черепа обеспечивают функцию речевого и жевательного аппаратов. В его состав входит крупная подвижная кость — нижняя челюсть, соединенная с мозговым черепом височно-нижнечелюстными суставами. В мозговом черепе насчитывается 8 костей: парные — теменные и височные кости и непарные — клиновидная, затылочная, лобная и решетчатая кости.

Мозговой череп принято делить на основание и свод (крышу). Условная граница между ними определяется плоскостью, проходящей через наружный затылочный выступ, основания сосцевидных отростков, верхние края наружных слуховых проходов, скуловые дуги, скуловые отростки лобных костей и над- глазничные края. Все кости мозгового черепа связаны между собой неподвижно черепными швами. По форме они делятся на зубчатые, чешуйчатые (накладывающиеся наподобие черепиц) и плоские (соединенные край в край). Основными швами свода черепа являются три зубчатых шва: сагиттальный, расположенный по средней линии между теменными костями; венечный, соединяющий теменные кости с лобной чешуей, и ламбдовидный, располагающийся между теменными костями и затылочной чешуей. На боковой поверхности черепа находится чешуйчатый шов, он располагается между теменными костями и височной чешуей. Кости свода черепа состоят из двух костных пластинок — наружной и внутренней и заключенного между ними слоя губчатого вещества — диплоэ.

В области лобной, височной и затылочной чешуи толщина свода черепа резко уменьшена, эти отделы представлены только костной пластинкой. Внутренняя поверхность свода покрыта твердой оболочкой головного мозга. Внутри полости черепа она имеет несколько выростов: серп большого мозга, вдающийся между большими полушариями, намет мозжечка, располагающийся между большими полушариями и мозжечком, и серп мозжечка — между полушариями мозжечка. Внутренняя поверхность свода несет на себе отпечатки анатомических образований, непосредственно прилежащих к ней: пальцевидных вдавлений и мозговых гребней, являющихся отпечатками мозговых борозд и извилин; борозд оболочечных артерий, располагающихся на твердой оболочке; борозд венозных синусов и ямочек грануляций.

Венозные синусы, проходящие в дупликатуре твердой оболочки и дающие глубокие отпечатки на внутренней поверхности костей мозгового черепа (костные ложа синусов), служат путями оттока венозной крови из полости черепа в яремные вены.

Особенно глубокими являются ложа поперечного (в области затылочной чешуи) и сигмовидного (на основании задней черепной ямки) синусов. На внутренней поверхности свода располагаются ямки для колбообразно расширенных выпячиваний паутинной оболочки мозга. Эти ямки большей частью локализуются по сторонам от стреловидного шва, но могут быть и в любом другом отделе свода. Часто они представлены отдельными группами. Иногда встречаются более крупные и плоские углубления, получившие названия боковых венозных лакун. В толще диплоэ локализуются многочисленные, причудливо извивающиеся венозные каналы, внутри которых проходят диплоические вены, Эти вены являются коллатералями, соединяют венозную систему полости черепа с венозной системой покровов головы. К этой же системе принадлежат и венозные выпускники, представляющие собой более короткие каналы внутри диплоэ, также содержащие внутри себя тонкие вены, но имеющие строго определенную локализацию

Насчитывается четыре выпускника — лобный, теменной, затылочный и сосцевидный. Основание черепа по своему строению значительно отличается от свода, В нем имеется большое число отверстий и каналов для прохождения черепных нервов и сосудов.

На внутренней поверхности основания черепа различают три черепные ямки — переднюю, среднюю и заднюю, расположенные на разном уровне и под разными углами по отношению к горизонтальной плоскости.

Центральное положение в основании черепа занимает клиновидная кость. Она принимает участие в образовании всех трех черепных ямок. В теле ее находится клиновидная пазуха, над которой расположено турецкое седло с заключенным в нем гипофизом. Самое сложное строение имеет височная кость. В ней различают три части: каменистую часть (пирамиду), чешуйчатую и барабанную части, группирующиеся вокруг наружного слухового прохода. Наружная часть чешуи принимает участие в образовании височной ямки. Пирамида имеет трехгранную форму. Основание ее переходит в сосцевидный отросток, содержащий множество мелких ячеистых полостей. Верхушка располагается кнутри и кпереди. Две верхние поверхности пирамиды — передняя и задняя — обращены в полость черепа и разделены между собой верхним краем. На передней поверхности имеются два возвыше- ния — над полукружными каналами лабиринта и над барабанной полостью. На задней поверхности находится внутреннее слуховое отверстие. В месте перехода пирамиды в сосцевидный отросток располагается глубокая борозда сигмовидного синуса.

От нижней поверхности пирамиды отходит шиловидный отросток. Здесь же находится отверстие, ведущее в сонный канал. В толще пирамиды заключены слуховой и вестибулярный аппараты. В барабанной полости, отделенной от наружного слухового прохода барабанной перепонкой, находятся слуховые косточки. Внутренняя стенка барабанной полости отделяет ее от внутреннего уха.

Задняя стенка сообщается узким каналом (входом в пещеру) с сосцевидной пещерой (антрумом). Стенки барабанной полости, сосцевидной пещеры и ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой. Внутреннее ухо включает вестибулярный и улитковый лабиринты. В преддверии и лабиринте сосредоточены вестибулярные анализаторы органа равновесия; в улитке — слуховые анализаторы, к ним подходят окончания слухового нерва.

К наиболее крупным отверстиям на основании черепа относятся: в средней черепной ямке — верхние глазничные щели, расположенные между большими и малыми крыльями клиновидной кости, через которые в глазницы проходят глазодвигательные, блоковые, отводящие нервы и первые ветви тройничных нервов; зрительные каналы у основания малых крыльев для прохождения зрительных нервов; в области верхушек пирамид — внутренние отверстия сонных каналов, через которые в полость черепа входят внутренние сонные артерии; в задней черепной ямке — большое затылочное отверстие, через которое в полость черепа вступает спинной мозг, переходящий в продолговатый мозг; внутренние слуховые отверстия на задней поверхности пирамид височных костей, через которые во внутренние слуховые проходы входят преддверно-улитковый (слуховой) и лицевой нервы и, наконец, яремные отверстия, через них выходят из полости черепа внутренние яремные вены и три пары череп- ных нервов — языкоглоточный, блуждающий и добавочный, Мозговой череп многообразен по форме и размерам.

Выделяют три основных типа формы черепа: долихоморфные, с преобладанием продольного диаметра (длины), брахи- морфные, у которых длина черепа небольшая, а преобладает его высота, и мезоморфные, средние формы. Лицевой череп также очень сложен по своему строению. В состав его входят 15 костей. К парным костям относятся верхнечелюстные, скуловые, носовые, небные, слезные и нижние носовые раковины; к непарным — сошник, нижняя челюсть и подъязычная кость. Кроме этих костей, в образовании лицевого скелета принимают участие кости мозгового черепа — лобная, решетчатая и клиновидная.

Наиболее крупной костью лицевого скелета является верхняя челюсть. Она соединяется почти со всеми лицевыми костями.

Верхняя челюсть относится к пневматическим костям, в ее теле находится крупная воздухоносная верхнечелюстная (гайморова) пазуха. Верхняя стенка пазухи граничит с глазницей; нижняя — вдается в альвеолярный отросток нижней челюсти, располагается над альвеолами задних зубов; переднелатеральная стенка обращена к лицевой поверхности; заднелатеральная — к подвисочной ямке; медиальная составляет боковую стенку полости носа. Пазуха представляет собой полость с закругленными углами, или бухтами, которые могут глубоко внедряться в отростки тела верхней челюсти. Объем пазухи колеблется от 10 до 40 см 3 и более.

Небная кость как бы дополняет верхнюю челюсть, участвует в образовании стенок полости рта, носа, глазницы и крыловидно-небной ямки.

Большое значение в формировании черепа имеет скуловая кость. В соединении с верхней челюстью, с височной, лобной и клиновидной костями она укрепляет лицевой скелет и служит обширной поверхностью для прикрепления жевательных мышц.

Самая маленькая кость лицевого скелета — это слезная кость. Она входит в состав внутренней стенки глазницы, образуя ямку слезного мешка, от которой книзу в носовую полость проходит носослезный канал. К мелким костям лицевого черепа относятся также: нижняя носовая раковина, которая имеет вид изогнутой пластинки и прикрепляется к боковой стенке носовой полости; сошник, также имеющий форму пластинки и образующий задненижний отдел костной перегородки носа; носовая кость — четырехугольной, несколько удлиненной формы слегка выпуклая пластинка, формирующая спинку и корень носа, а также грушевидное отверстие. Нижняя челюсть имеет подковообразную форму, состоит из двух сросшихся половин. Тело ее несет на себе зубы. От задних отделов тепа под углом вверх отходят две ветви — правая и левая, которые являются местом прикрепления жевательных мышц.

Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками, разделенными вырезкой. Передний, венечный отросток служит местом прикрепления височной мышцы, а задний, мыщелковый, отросток несет на себе головку валикообразной формы для сочленения с основанием черепа. Височно-нижнечелюстной сустав — единственный сустав черепа, в нем возможны сложные движения, слагающиеся из вращения и скольжения. Подъязычная кость свободно залегает в толще окружающих ее мягких тканей под телом языка. Кости лицевого черепа, соединяясь между собой и с костями мозгового черепа, образуют полости — глазницы, полость носа и полость рта. Глазницы по форме приближаются к четырехгранной усеченной пирамиде, вмещают орган зрения с его сосудами, нервами, мышцами и слезной железой. Основание пирамиды обращено кнаружи, образует вход в глазницу и имеет закругленные края. У вершины пирамиды располагаются отверстие зрительного канала и верхняя глазничная щель. В нижнем углу ее находится нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с подвисочной и крыловидно-небной ямками. Обе эти ямки располагаются кзади и книзу от глазницы и переходят одна в другую. Снаружи они замыкаются ветвью нижней челюсти и скуловой дугой. В верхнем отделе подвисочная ямка переходит в височную. Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе, разделена на правую и левую половины перпендикулярной перегородкой, образованной перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником и продолжающей их спереди хрящевой пластинкой.

Верхняя челюсть и свободные края носовых костей образуют грушевидное отверстие, являющееся границей между костной и хрящевой частями. Сзади полость носа открывается в глотку широким отверстием, разделенным задним краем сошника на две половины (хоаны). На боковых стенках располагаются одна над другой три носовые раковины. Между носовой перегородкой и краями раковин находится узкое пространство — общий носовой ход. Под каждой из ракон — идущие параллельно верхний, средний и нижний носовые ходы. В них открываются все придаточные пазухи носа, передние и задние решетчатые ячейки и носослезный канал. Полость рта имеет одну только костную стенку — крышу, или костное небо. Все остальные стенки образованы мягкими тканями. Задний свободный край костного неба образует нижние стенки хоан. В процессе развития и формирования черепа нередко возникают различные отклонения. Кроме постоянных черепных швов, могут иметь место и непостоянные швы. К ним относятся метопический шов, разделяющий лобную чешую вдоль на две половины, и поперечный шов затылочной чешуи.

Очень часто в области лямбдовидного шва встречаются вставочные косточки. Синостозирование швов иногда происходит неравномерно, с нарушением определенной последовательности, что приводит к изменению конфигурации черепа. Из аномалий развития наибольшее клиническое значение имеет базилярная импрессия — изменение конфигурации основания черепа с втяжением его внутрь в области большого затылочного отверстия и уменьшением глубины задней черепной ямки.

Иногда базилярной импрессии сопутствует платибазия — уплощение изгиба основания черепа, В некоторых случаях базилярная импрессия сопровождается аномалией развития нервной системы, когда через большое затылочное отверстие в позвоночный канал смещаются части мозжечка и продолговатый мозг (синдром Арнольда — Киари).

К порокам развития черепа относятся также черепно-мозговые грыжи, возникновение которых связано с неполным замыканием костей черепа, краниостеноз, микроцефалия, врожденные дефекты костей черепа. В полости черепа расположен головной мозг.

Форма головного мозга близка форме черепа. В головном мозге принято различать ствол и большой, или конечный, мозг. К стволу относят продолговатый мозг, мост, мозжечок, средний мозг, четверохолмие, ножки мозга и промежуточный мозг, В большинстве ядер ствола берут начало или заканчи- ваются черепные нервы. Большой мозг разделен продольной бороздой на два полушария — правое и левое, соединенных посредством мозолистого тела и передней спайки. Вся поверхность полушарий большого мозга покрыта плащом, образованным серым веществом — корой головного мозга, изрезанным большим количеством борозд, между которыми находятся извилины.

Серое вещество состоит из нервных клеток. Белое вещество полушарий образовано нервными волокнами, связывающими кору одной извилины с корой других извилин своего или противоположного полушария, а также с нижележащими образованиями.

Головной мозг покрыт тремя мозговыми оболочками. Непосредственно к ткани мозга прилежит мягкая оболочка. Сверху от нее находится паутинная оболочка и еще более кнаружи — твердая оболочка, состоящая из двух листков. Ликворные пространства головного мозга состоят из системы желудочков и подпаутинных пространств. Различают два боковых желудочка — правый и левый, каждый из которых посредством монроева отверстия соединяется с третьим, непарным, желудочком, расположенным по средней линии. Третий желудочек сильвиевым водопроводом связан с четвертым желудочком, расположенным в задней черепной ямке. В стенках четвертого желудочка находятся три очень мелких отверстия (два отверстия Мажанди и одно отверстие Люшка), через которые система желудочков связана с подпаутинными пространствами. Подпаутинные пространства на большем своем протяжении представлены щелевидным пространством между мягкой оболочкой, плотно прилегающей к поверхности мозга, и паутинной оболочкой, прилегающей к мягкой оболочке только на выпуклых участках поверхности мозга и перекидывающейся через все углубления на наружной, внутренней и нижней его поверхности. В некоторых местах, в основном на основании мозга, подпаутинные пространства расширены, образуют так называемые цистерны головного мозга.

Спинномозговая жидкость, или ликвор, вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями боковых желудочков. Через монроевы отверстия ликвор проходит в третий желудочек, оттуда через сильвиев водопровод — в четвертый желудочек и далее распространяется в подпаутинных пространствах, частично спускается вниз по подпаутинным пространствам спинного мозга.

Всасывание ликвора происходит через оболочки мозга и пахионовы грануляции в венозную сеть. Головной мозг снабжается кровью посредством двух пар крупных артериальных сосудов — двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий. Каждая из внутренних сонных артерий, пройдя внутренний сонный канал в пирамиде височной кости, проникает в полость черепа и образует так называемый сифон, т. е. несколько изгибов сбоку от тела клиновидной кости в пещеристой пазухе, прободает твердую мозговую оболочку и разделяется на две конечные ветви — переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия направляется кнутри и распространяется по внутренней поверхности полушария. Сначала она описывает дугу вперед, а затем повертывает кзади и доходит до заднего отдела теменной доли. От нее отходят многочисленные ветви, васкуля- ризующие внутреннюю поверхность полушария. Средняя мозговая артерия сразу после своего образования направляется кнаружи и в глубине височной доли распадается на несколько ветвей, которые выходят на наружную поверхность полушарий и снабжают кровью лобную, теменную и височную доли мозга. Каждая из позвоночных артерий проходит в боковых массах шейных позвонков и проникает в полость черепа через большое затылочное отверстие.

В области ската обе позвоночные артерии сливаются вместе, образуют одну базилярную артерию, которая поднимается вверх по основанию мозга и разделяется на две свои конечные артерии — правую и левую задние мозговые артерии. От базилярной артерии отходят ветви к стволовой части мозга. Задние мозговые артерии васкуляризуют структуры задней черепной ямки, подкорковые образования и затылочные доли мозга. Каротидная и вертебральная системы связаны друг с другом виллизиевым многоугольником и множественными анастомозами. Многочисленные вены мозга собирают кровь в венозные синусы, расположенные в твердой мозговой оболочке. Они сливаются друг с другом и через поперечный и сигмовидный синусы выводят кровь из полости черепа в яремную вену.

Основной методикой рентгенологического исследования головы является рентгенография. Показаниями к ее выполнению служат все случаи заболеваний и повреждений черепа и головного мозга. Противопоказанием может быть только крайне тяжелое состояние больного и выраженное двигательное беспокойство.

Больным, находящимся в тяжелом состоянии, рентгенография черепа производится в щадящем режиме. Каждое рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков черепа в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В случаях острой черепно-мозговой травмы обычно не ограничиваются выполнением двух снимков, а сразу же, с целью сокращения времени исследования, производят четыре снимка — в прямой задней проекции, в задней полуаксиальной проекции и в боковых проекциях—правой и левой; одновременно производят их фотохимическую обработку.

В случаях травмы лицевого черепа выполняют снимки в носоподбородочной и перед- ней полуаксиальной (подбородочной) проекциях. Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгенограммы, выполненные в двух взаимно перпендикулярных проекциях, отображают далеко не все анатомические структуры, участвующие в его образовании. В связи с этим предложен ряд дополнительных (специальных) проекций съемки, позволяющих изучить как череп в целом, так и отдельные его детали. Все укладки при рентгенографии черепа подразделяют на обзорные и специальные. Обзорные снимки, в свою очередь, делят на основные (снимки черепа в прямой передней или задней, боковой и аксиальной проекциях) и дополнительные (снимки черепа в носолобной, лобной, носоподбородочной, передней и задней полуаксиальной проекциях).

Рентгенография в специальных проекциях предназначена для изучения различных анатомических отделов мозгового и лицевого черепа. Так, например, при исследовании пирамид височных костей применяют рентгенографию в косой (по Шюллеру), осевой (по Майеру) и поперечной (по Стенверсу) проекциях, а для отображения зрительных каналов — рентгенографию глазниц в косой (по Резе) проекции и т. п. При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости и точки, знание которых необходимо для правильного выполнения различных снимков.

Основными плоскостями являются: сагиттальная (срединная сагиттальная плоскость), горизонтальная (плоскость физиологической горизонтали) и фронтальная (плоскость ушной вертикали). Срединная сагиттальная плоскость проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины— правую и левую. Фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали) располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы. Горизонтальная плоскость (плоскость физиологической горизонта )  и перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям. Она проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяя голову на верхний и нижний отделы (рис. 27).

При выполнении снимков черепа а основных обзорных проекциях голову укладывают таким образом, чтобы одна из названных плоскостей была ориентирована параллельно плоскостям кассеты, а две другие — перпендикулярно к этой плоскости. Так, при укладке головы для рентгенографии в передней и задней обзорных проекциях (рис. 28, а, б) плоскость ушной вертикали ориентируют параллельно кассете, а срединную сагиттальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали — перпендикулярно к ней. При укладке головы для рентгенографии в боковой проекции (рис. 28, в) параллельно плоскости кассеты ориентируют срединную сагиттальную плоскость, а перпендикулярно кассете — плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали. При выполнении снимков черепа в аксиальной проекции, как теменной, так и подбородочной, параллельно плоскости кассеты ориентируют плоскость физиологической горизонтали, а перпендикулярно к ней — сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали (рис. 28, г, д). 

  При рентгенографии головы в дополнительных обзорных проекциях строго перпендикулярно к плоскости кассеты устанавливают только срединную сагиттальную плоскость. Другие же две основные плоскости черепа проходят к кассете под разными углами, величина которых зависит от особенностей конфигурации лица. Таким образом, производят рентгенографию в носолобной, лобной и носоподбородочной проекциях.

При выполнении снимков в полуаксиальных проекциях (как передней, так и задней) плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали ориентируют к кассете под углом 45° при строго перпендикулярной ориентации к кассете срединной сагиттальной плоскости (рис. 28, е, ж).

Специальные снимки черепа также выполняются с учетом ориентации основных плоскостей головы под разными углами к плоскости кассеты. Вместе с тем широко используют и различные анатомические ориентиры и точки как для укладки больного, так и для центрации пучка рентгеновского излучения. Анализ рентгенограмм, выполненных в обзорных и специальных проек- циях, в большинстве случаев позволяет получить достаточно полное представление для оценки состояния костей черепа.

Однако из-за сложной формы черепа, приближающейся к шаровидной, не все анатомические структуры одинаково четко отображаются на этих снимках. Исходя из особенностей получаемого при краниографии изображения, на каждом снимке выделяют три зоны: центральную, краеобразующую и промежуточную (рис. 29)

Центральная зона соответствует анатомической области, которая при рентгенографии непосредственно прилежит к кассете и располагается в плоскости, перпендикулярной центральному пучку рентгеновского излучения. В этой части снимка проекционные искажения минимальны, однако получаемое изображение представляет собой суммарное отображение деталей как прилежащей к кассете, так и отдаленной от нее стороны черепа. В краеобразующую зону во время съемки попадают отделы черепа, находящиеся на некотором отдалении от кассеты. По отношению к этим участкам пучок рентгеновского излучения проходит касательно, поэтому на снимках отображается как бы поперечное сечение костей; отдельно видны наружная, внутренняя костные пластинки и диплоэ.

Промежуточная зона располагается между центральной и краеобразующей и соответствует на снимках участкам черепа, которые находятся во время рентгенографии на разном расстоянии от пленки и пересекаются пучком излучения под разными углами. Изображение структур черепа, попадающих на снимке в промежуточную зону, проекционно искажается, и тем сильнее, чем ближе в краеобразующей зоне они расположены. В непосредственной близости к краеобразующей зоне все детали изображения черепа вообще перестают быть различимыми, они попадают в так называемую «немую зону». Оптимальные условия для распознавания поражений костей черепа, главным образом свода, создаются в тех случаях, когда изображение патологически измененного участка на одном снимке находится в центральной, а на другом — в краеобразующей зоне. Поэтому в сложных для диагностики случаях нередко прибегают к рентгенографии с выведением зоны поражения в центральное и краеобразующее положение. Небольшие изменения в костях свода черепа (короткие трещины, небольшие очаги деструкции) лучше всего выявляются на так называемых контактных (прилегающих) и касательных (тангенциальных) снимках.

Контактные снимки выполняют следующим образом: область поражения выводят в центральную зону, а расстояние от фокуса трубки до кассеты максимально уменьшают. Вследствие этого изображение вышележащей стороны черепа проекционно увеличивается, а нерезкость отдаленных от пленки деталей возрастает. В этих условиях удается получить относительно изолированное четкое изображение лишь прилегающего к пленке патологически измененного участка черепа.

 При выполнении касательных снимков пораженную область свода черепа выводят в краеобразующее положение. При этом голову укладывают таким образом, чтобы исследуемый участок занял выстоящее положение. Этот участок помещают над центром кассеты. Пучок излучения направляют на него по касательной в центр кассеты, перпендикулярно к ее плоскости. При исследовании отдельных образований основания черепа и лицевого скелета применяют ряд специальных проекций. В процессе выполнения прицельных снимков пользуются тубусами или оптическими центраторами со щелевой диафрагмой, позволяющими сформировать поле снимка в соответствии с целью исследования. При этом голове больного придают различные положения путем соответствующего ее наклона и поворота, одновременно изменяя положение трубки и направление центрального пучка рентгеновского излучения. Углы наклона трубки и головы контролируют с помощью угломера.

Для центрации пучка рентгеновского излучения используют различные анатомические ориентиры и точки (например, наружный затылочный выступ, проекция турецкого седла на боковую поверхность головы, проекция большого затылочного отверстия, наружное слуховое отверстие и др.).

 Основным требованием к рентгенограммам черепа является безукоризненное соблюдение правил укладки. Только в таких условиях возможна правильная оценка деталей изображения. Особенно важно получение симметричного изображения правой и левой половин черепа на снимках в прямой проекции (обзорные снимки в прямой передней и задней проекциях, снимки в носолобной, лобной, носоподбородочной, передней и задней полуаксиальных и аксиальных проекциях). При отклонении головы в ту или иную сторону возникают резкие проекционные искажения, и детали изображения правой и левой половин черепа становятся несопоставимыми.

Очень важна правильная укладка и для снимка черепа в боковой проекции: при неправильной укладке не подлежат анализу изображения костей основания черепа. Большие помехи в изучении снимка вносит динамическая нерезкость изображения.

Чтобы избежать ее, больному при съемке должно быть придано удобное положение, а при двигательном беспокойстве или насильственных движениях — максимально сокращена выдержка. При этом включение высокого напряжения должно быть приурочено к моментам спокойного состояния больного. Снимки черепа следует выполнять с отсеивающей решеткой. Чаще все- го используют подвижную отсеивающую решетку стола снимочного штатива. Однако при выполнении снимков с использованием для укладки различных угловых подставок (например, при съемке височной кости в осевой проекции по Майеру, при рентгенографии в аксиальной проекции в щадящем режиме и др.) или при съемке горизонтально направленным пучком излучения использовать подвижную решетку невозможно, следует пользоваться неподвижным отсеивающим раствором.

Большое значение в диагностике поражений основания черепа и лицевого скелета имеет послойное исследование. Как правило, используют продольное направление движения томографической системы в связи с тем, что большинство плоскостей черепа имеет горизонтальное направление (дно черепных ямок, дно глазницы, костное небо и др.). В положении больного лежа на столе аппарата они оказываются расположенными перпендикулярно по отношению к направлению движения рентгеновской трубки и кассеты и поэтому отображаются наиболее четко. В отдельных случаях при исследовании вертикально расположенных плоскостей применяют поперечное направление размазывания (например, для исследования наружной стенки глазницы).

Глубину томографических срезов определяют в соответствии с задачами исследования, исходя из данных, полученных при анализе обзорных и прицельных рентгенограмм. При этом используют различные анатомические ориентиры (например, наружное слуховое отверстие, наружный край входа в глазницу, середина надглазничного или подглазничного края и др.) или отсчитывают глубину от поверхности стола томографа. Интервал между томографическими срезами (шаг томографии) при исследовании черепа в зависимости от задач исследования составляет 0,5—1 см.

Варианты послойного исследования — зонография и ортопантомография — также нашли широкое применение при исследовании черепа. На одной зонограмме черепа можно получить изображение различных структурных образований в слое толщиной 2,5—3 см.

Таким образом, достаточно одной зонограммы для изучения всего внутреннего строения пирамиды височ- ной кости, верхнечелюстной пазухи, глотки. Ортопантомография высокоинформативна для изучения зубочелюстного аппарата и нижних отделов верхнечелюстных пазух. Рентгенологическое исследование головы включает исследование головного мозга с контрастированием его ликворных пространств и сосудов, исследование глаз, контрастные исследования артерий и вен глазницы, ее ретробульбарного пространства и слезоотводящих путей, контрастные исследования придаточных пазух носа (в основном верхнечелюстной пазухи) и слюнных желез.

Каждое из этих исследований имеет строго определенные показания и точно отработанную методику. Особое значение в рентгенодиагностике заболеваний и повреждений головы приобрела методика компьютерной томографии, обладающая чрез- вычайно высокими информативными возможностями для выявления различных патологических процессов и последствий травмы в области головы.

  Назначение снимка. Как и другие обзорные рентгенограммы, снимок черепа в прямой передней обзорной проекции (обычно называемой «обзорный снимок черепа в прямой проекции») предназначен для изучения черепа в целом. Наряду со снимком в боковой проекции, его выполняют во всех случаях на начальном этапе рентгенологического исследования черепа.

 Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Руки вытянуты вдоль туловища или подложены под грудь.

Голову устанавливают строго симметрично. Срединная сагиттальная полость головы перпендикулярна плоскости стола и совпадает со средней линией его деки. Подбородок прижат к передней поверхности шеи с таким расчетом, чтобы плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Для придания голове более устойчивого положения при съемке, под лоб для упора можно подложить небольшую ватно-марлевую подушечку (рис. 30). Из гигиенических соображений соответственно лицу больного на стол кладут лист чистой бумаги. Рентгенография производится с подвижной отсеивающей решеткой. Если снимок выполняют на каталке или в палате с помощью переносного или палатного рентгеновского аппарата, то тогда используют неподвижную отсеивающую решетку.

Кассету размером 24 X 30см устанавливают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы область переносья находилась в центре кассеты, а верхний край свода черепа отстоял от верхнего края кассеты на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты через наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние—100 см.

Прямой передний обзорный снимок черепа может быть выполнен и на пленке размером 18X24 см. В таких случаях кассету располагают в поперечном положении. Укладку больного и центрацию пучка излучения осуществляют так же, как и при съемке на пленке размером 24X30 см. На та- ком снимке отсутствует изображение нижней части лицевого скелета. Полноценным для изучения костей свода и основания черепа является такой снимок, на котором видны (не «срезаны» по краю пленки) верхушки сосцевидных отростков, что необходимо для определения анатомических соотношений в области черепно-шейной границы.

  Информативность снимка. Рентгенограмма черепа в прямой передней обзорной проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. Из костей основания черепа наиболее отчетливо отображаются пирамиды височных костей — их верхние края, верхушки и внутренние слуховые проходы. Изображение лицевого скелета представлено менее полно, чем на снимках в носоподбородочной и передней полуаксиальной проекциях, так как верхние отделы его перекрывают кости основания черепа. Видны вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух, верхняя и нижняя челюсти, на которые наслаивается изображение шейного отдела позвоночника: боковые массы I шейного позвонка, II шейный позвонок с его зубовидным отростком, а также III, IV и V шейные позвонки (рис. 31)

Каждый из обзорных снимков позволяет получить представление о черепе в целом. Однако на этих снимках может быть выявлен и ряд конкретных изменений в костях свода, основания черепа, а также лицевого скелета. В качестве примера обширных изменений свода, хорошо видимых на снимке в прямой передней обзорной проекции, приводим наблюдение над больным с фиброзной дисплазией костей черепа (рис. 32). Примером обнаружения патологических изменений костей основания черепа на снимке в данной проекции может быть наблюдение над больной с саркомой пирамиды височной кости (рис. 33).

В данном случае именно на снимке черепа в прямой передней обзорной проекции впервые было выявлено разрушение пирамиды.

О высокой информативности обзорного снимка черепа в прямой передней проекции при выявлении изменений нижней челюсти свидетельствуют результаты исследования больного с обширной кистой тела и ветви нижней челюсти (рис. 34).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно выбранных технических условиях съемки и правильной фотообработке экспонированной рентгенографической пленки изображение должно быть резким, с отчетливой дифференцировкой структуры костного вещества. При этом должны хорошо прослеживаться наружная и внутренняя пластинки костей свода черепа и структура диплоэ, а также структура пирамид височных костей и костей лицевого скелета.

Правильность укладки определяется отдельно в отношении положения срединной сагиттальной плоскости и плоскости физиологической горизонтали. При строго перпендикулярном положении срединной сагиттальной плоскости по отношению к плоскости кассеты срединная линия, проходящая вертикально от стреловидного шва через середину расстояния между глазницами, по костной перегородке носа и между передними резцами, должна делить изображение черепа на две равные части.

Однако при сопоставлении изображений правой и левой половин черепа следует иметь в виду его анатомическую асимметрию.

Даже при идеально правильной укладке форма и размеры симметричных образований черепа всегда в той или иной степени отличаются друг от друга, а срединная линия далеко не всегда проходит строго по середине. Поэтому для оценки правильности укладки пользуются сравнением степени выстояния верхушек сосцевидных отростков в отношении контуров черепа. Если укладка была произведена правильно, тогда верхушки сосцевидных отростков в равной мере выстоят кнаружи по отношению к контурам черепа. Если же укладка была произведена неправильно, тогда одна из верхушек выстоит кнаружи от контуров черепа больше, чем другая.

Иногда, при усиленной пневматизации структур сосцевидных отростков, они «пробиваются» рентгеновским излучением и их изображение на снимках почти не дифференцируется. В таких случаях правильность укладки определяют путем сопоставления расстояния от наружных краев глазниц до контура черепа на одном и том же уровне: при правильной укладке это расстояние с обеих сторон одинаковое, а при неправильной — с одной стороны расстояние больше, а с другой — меньше (рис. 35).

Правильность ориентации плоскости физиологической горизонтали по отношению к плоскости кассеты оценивают по соотношению между изображениями глазниц и проецирующихся в них пирамид височных костей. При правильной ориентации плоскости физиологической горизонтали верхние края пирамид проецируются на середину глазниц и делят их на две равные части — верхние и нижние.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Основная ошибка при рентгенографии черепа в прямой проекции — это несимметричная укладка головы. В тех случаях, когда срединная сагиттальная плоскость ориентирована не строго перпендикулярно к кассете и голова отклонена в какую-либо сторону, возникают значительные проекционные искажения изображения различных анатомических структур черепа. При этом, в частности, нередко создается ошибочное впечатление о затемнении одной из верхнечелюстных пазух из-за проекционного наложения на нее изображения боковой массы шейного

позвонка и скуловой кости, в результате чего может быть сделано неправильное заключение о наличии у больного гайморита.

Грубая ошибка при несимметричной укладке головы может быть допущена в оценке положения шишковидного тела. У взрослых

шишковидное тело часто бывает обызвествлено, поэтому может быть хорошо видно на снимках, занимая в нормальных условиях строго определенное положение: по средней линии головы, над лобной пазухой. Индивидуальные колебания не превышают 1—2 мм. Более выраженное смещение свидетельствует о наличии объемного процесса, а в остром периоде черепно-мозговой травмы — о повреждении головного мозга с образованием внутричерепной гематомы. Если же укладка головы выполнена несимметрично, может создаться ошибочное впечатление о смещении шишковидного тела, топография которого в действительности не изменена, со всеми вытекающими из этого последствиями, вплоть до выполнения операции.

Назначение снимка. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции так же, как и снимок черепа в прямой передней обзорной проекции, предназначена для изучения черепа в целом. В практической работе ее применяют значительно чаще, чем обзорный снимок, так как положение головы при этой укладке более стабильное, а информативность снимка почти та же.

 Укладка больного для выполнения снимка (рис. 36).

Больной лежит на животе лицом вниз. Руки расположены вдоль туловища либо под грудью, либо, если это для больного удобно, вытянуты вверх и сомкнуты над головой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендикулярно плоскости стола по средней линии деки. К столу больной прилежит лбом и кончиком носа. Ориентация кассеты в кассето-держателе осуществляется так же, как при производстве обзорного снимка черепа в прямой передней обзорной проекции. Пучок излучения направляют на затылочный выступ. Фокусное расстояние — 100 см.

Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода черепа, черепные швы, рельеф черепных костей. При наклоне головы в сторону лба пирамиды височных костей проекционно смещаются кверху, и их изображение на снимке полностью перекрывает изображение глазниц. Элементы строения пирамид на этом снимке, как правило, видны хуже, чем на обзорной рентгенограмме в прямой проекции. Изображение же других анатомических структур черепа почти такое же. В связи со смещением изображения пирамид вверх верхнечелюстные пазухи видны изолированно на большем протяжении (рис. 37)




Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки остаются теми же, что и при выполнении снимка черепа в прямой передней обзорной проекции: равномерное выстояние верхушек сосцевидных отростков по отношению к контуру костей черепа, а также одинаковое расстояние от наружных краев глазниц до контура костей черепа на том же уровне.

Степень наклона плоскости физиологической горизонтали различна в зависимости от особенностей конфигурации лица, длины носа. Поэтому и степень проекционного смещения изображений пирамид неодинакова, обычно их верхние края проецируются на уровне верхнего края входа в глазницу.

  Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является несимметричное положение головы во время съемки. В результате этого нарушаются соотношения между отображением отдельных анатомических образований скелета черепа, и при трактовке таких снимков могут быть допущены те же ошибки, что и при анализе неправильно выполненных снимков черепа в прямой передней обзорной проекции.

 Назначение снимка. Показанием к выполнению таких снимков является необходимость получить изображение спинки и дна турецкого седла, пазухи клиновидной кости, верхних краев пирамид височных костей, а также альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух. Все эти анатомические образования наиболее четко видны при томографическом исследовании, поэтому к детальному изучению их на обычном снимке в данной проекции прибегают редко, используя его главным образом для предварительной ориентации, а также в тех случаях, когда томографическое исследование по каким-либо причинам провести невозможно.

 Укладка больного для выполнения снимка (рис. 38). Больной лежит на животе, лицом вниз. Под грудь подкладывают валик или подушку. Руки вытянуты вдоль туловища или сомкнуты над головой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают строго перпендикулярно снимочному столу, соответственно средней линии деки. Подбородок максимально прижат к передней поверхности груди и шеи. Голова сильно наклонена кпереди с таким расчетом, чтобы поверхности стола больной касался только лбом, а кончик носа отстоял от стола на 3—4 см. Кассету размером 24X30 см помещают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхний край ее был выше верхней поверхности свода черепа на 2,5—3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на затылочный выступ, в центр кассеты.

 Информативность снимка. На снимке хорошо видны дно и спинка турецкого седла, раздельно правая и левая половины пазухи клиновидной кости без суперпозиции изображения ячеек решетчатого лабиринта, а также верхние края пирамид височных костей, проецирующиеся выше верхнего края входа в глазницу. Особенно хорошо видны нижние отделы верхнечелюстных пазух — их альвеолярные бухты. Здесь нередко локализуются кисты, в том числе одонтогенные, подушкообразные утолщения слизистой при риносинуитах, и эти изменения лучше всего выявляются на снимках именно в данной проекции. На этих же снимках на большом протяжении видны кости свода черепа. Достаточно хорошо выявляется структура лобной чешуи, так как она наиболее близко прилежит к пленке. Поэтому при исследовании лобной кости прибегают к рентгенографии в данной проекции (рис. 39)




Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки здесь такие же, как и при выполнении снимков черепа в прямой передней обзорной и носолобной проекциях.

Наиболее частые ошибки при выполнении данного снимка обусловлены съемкой при асимметричном положении головы больного. При анализе таких снимков могут быть допущены те же ошибки, что и при изучении обзорных снимков черепа в прямой передней и носолобной проекциях, выполненных при неправильном положении головы. В отдельных случаях может возникнуть ошибочное впечатление о наличии трещины височной кости, которую симулирует изображение чешуйчатого шва между теменной и височной костями, занимающего при асимметричной укладке черепа краеобразующее положение

  Назначение снимка. Снимки черепа в прямой задней обзорной проекции используют для изучения черепа в целом. По информативности они могут заменять снимки черепа в передней обзорной проекции. В практической работе их выполняют главным образом тяжелым больным, а также пострадавшим с черепно-мозговой травмой, когда перемещения и повороты больного нежелательны и даже опасны.

 Укладка больного для выполнения снимка (рис. 40, а, б). Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы ориентирована перпендикулярно снимочному столу и совпадает со средней линией деки.

Плоскость физиологической горизонтали также находится перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером 24X30 см вкладывают в кассетодержатель в продольном положении с таким расчетом, чтобы верхний край ее отстоял от наиболее высокой точки свода черепа на 2,5—3 см. Пучок излучения направляют ка область переносья, что соответствует центру кассеты. Фокусное расстояние— 100 см. Снимок в данной укладке часто выполняют больным, находящимся на каталке или в постели.

В таких случаях использование неподвижной решетки является обязательным.

Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода черепа. Отчетливо определяются и черепные швы, при этом ламбдовидный шов виден лучше, чем венечный, так как он располагается ближе к рентгенографической пленке. Особенностью снимков в данной проекции является то, что изображение лицевого скелета в силу его отдаленности от пленки значительно увеличено; это особенно наглядно видно по изображению глазниц и зубов. В отличие от снимков в передней обзорной проекции на область глазниц проецируются не пирамиды височных костей (они располагаются несколько ниже), а крылья клиновидной кости.

Таким образом, эта проекция может быть использована для рентгенографии малого и большого крыльев клиновидной кости и верхней глазничной щели. Иногда изображение этих анатомических образований здесь получается более отчетливым,
чем на специальном снимке крыльев клиновидной кости. Краеобразующее положение занимают на этом снимке не кости боковых отделов средней черепной ямки,как на снимке в передней обзорной проекции, а кости задней черепной ямки. Поэтому видны яремные отверстия, расположенные под изображением пирамид височных костей. Из костей лицевого скелета лучше всего видна нижняя челюсть. Придаточные пазухи носа выявляются лишь частично, так как на изображение лицевого скелета наслаивается изображение пирамид височных костей и шейных позвонков (рис. 41)



Примером информативности снимка черепа в задней обзорной проекции для выявления изменений крыльев клиновидной кости может служить наблюдение над больной, оперированной по поводу менингеомы глазницы, проросшей в полость черепа. На снимке выявляются утолщение и уплотнение малого и большого крыльев клиновидной кости с сужением верхней глазничной щели. Виден костный лоскут, частично прикрывающий дефект в костях черепа после произведенной операции (рис. 42).

  Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На технически правильно выполненном снимке хорошо видна костная структура. Отчетливо выявляются наружная и внутренняя костные пластинки и диплоэ костей свода черепа, а также структура костей лицевого черепа, в частности нижней челюсти. Контуры костей четкие и резкие. О правильности укладки свидетельствует симметричность изображения черепа.

Наиболее частой ошибкой при выполнении снимка является асимметричная укладка головы, приводящая к искажению изображения костей мозгового и лицевого черепа.

  Назначение снимка. Рентгенограммы черепа в боковой проекции наряду с рентгенограммами в прямой проекции предназначены для изучения черепа в целом и выполняются во всех случаях его рентгенологического исследования.
 

Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе, голова повернута в сторону. Рука на прилежащей к пленке стороне вытянута вдоль туловища. Другая рука согнута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак, который больной подкладывает под подбородок для упора. Голову укладывают на снимочном столе таким образом, чтобы средней линии деки соответствовала проекция турецкого седла на боковую поверхность головы (точка, находящаяся на 2 см выше границы средней и задней трети расстояния между наружным краем глазницы и наружным слуховым отверстием); срединную сагиттальную плоскость головы ориентируют параллельно плоскости стола; фронтальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали — перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером 24Х 30 см помещают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы верхний край ее был выше верхней точки свода черепа на 2,5—3 см.

Пучок излучения направляют отвесно, соответственно проекции турецкого седла на кожу (рис. 43, а). Снимок черепа в боковой проекции может быть выполнен также и при положении больного на боку. В этих случаях кассету с неподвижной отсеивающей решеткой устанавливают на подставке, высота которой соответствует ширине плеч больного (рис. 43, б).

При необходимости выполнить снимок в щадящем режиме в положении больного на спине кассету с неподвижной отсеивающей решеткой устанавливают вертикально у боковой поверхности головы больного. Под затылок подкладывают небольших размеров ватно-марлевый валик (можно в форме баранки) с тем, чтобы изображение задних отделов черепа не оказалось «срезанным» краем пленки. Центральный пучок излучения направляют в горизонтальной плоскости соответственно проекции турецкого седла(рис. 43, в).

При выборе стороны съемки руководствуются предполагаемой локализацией патологического процесса. Именно этой стороной больной должен прилегать к пленке.

Снимок черепа в боковой проекции может быть выполнен и на пленке меньшего размера—18X24 см. В таких случаях кассету располагают в кассетодержателе в поперечном положении. Верхний край ее отстоит от верхней точки свода черепа на 2,5—3 см.

Укладку больного и центрацию пучка излучения производят так же, как и при использовании кассеты размером 24X30 см. На полученном снимке отсутствует изображение нижней челюсти. Снимок на пленке размером 18X24 см считается полноценным и
пригодным для анализа в тех случаях, когда имеются отображения костного неба и нижнего края затылочной чешуи, так как по этим ориентирам определяют анатомические соотношения в области черепно-шейной границы.

Информативность снимка. Снимок черепа в боковой проекции весьма информативен для оценки состояния костей свода и основания черепа, значительно менее — для оценки костей лицевого скелета. На этом снимке хорошо видны наружная и внутренняя костные пластинки костей свода, внутренний рельеф костей черепа, на котором отображаются борозды и извилины поверхности полушарий большого мозга в виде пальцевых вдавлений и мозговых гребней, а также сосуды, проходящие в мозговых оболочках

В большинстве случаев на снимке хорошо видны борозды оболочечных артерий и венозных синусов. В области теменных бугров определяются извилистые, местами суживающиеся, местами бухтообразно расширяющиеся и сливающиеся друг с другом каналы диплоических вен, внутри которых проходят тонкие вены, служащие коллатералями между венозной системой полости черепа и венами покровов головы. При нарушении венозного оттока из полости черепа эти каналы расширяются и становятся видимыми.


На снимке хорошо видны черепные швы, особенно венечный и ламбдовидный; определяются все три черепные ямки — передняя, средняя и задняя, В области передней черепной ямки прослеживаются три тонкие линии, две из которых, выпуклые кверху, представляют собой крыши глазниц, а третья, вогнутая книзу,— решетчатую пластинку. Центральной частью средней черепной ямки является турецкое седло, изображение которого очень хорошо видно на снимке в данной проекции. Турецкое седло находится в теле клиновидной кости. В норме передние две трети тела клиновидной кости заняты клиновидной пазухой.

Четко дифференцируются дно турецкого седла и его спинка, которая обычно наклонена кпереди. Кзади от вершины спинки начинается дно задней черепной ямки, которое доходит до внутреннего затылочного выступа (рис. 44).

Снимок черепа в боковой проекции содержит информацию, ценную в неврологической практике, а также в случаях черепно-мозговой травмы.

Известно, что многие процессы в полости черепа ведут к нарушению оттока спинномозговой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутричерепного давления. Эти изменения выявляются наиболее отчетливо именно на снимках в данной проекции.

Внутренний рельеф черепных костей становится усиленным. Пальцевые вдавления, в норме выраженные очень незначительно (только в области лобной и височной чешуи), в этих условиях значительно углубляются, а мозговые гребни выглядят подчеркнутыми.

Изменяется и турецкое седло: спинка его истончается, отклоняется кзади. Углубляется дно турецкого седла, контуры его становятся менее четкими в связи с остеопорозом. В молодом возрасте расширяются и своевременно не подвергаются синостозированию черепные швы (рис. 45).

На снимке черепа в боковой проекции хорошо видны изменения турецкого седла, обусловленные ростом опухоли головного мозга, а также обызвествление самой опухоли. В качестве примера приводим наблюдение над больным 11 лет с краниофарингиомой — опухолью, развивающейся из клеток, оставшихся по ходу существующего только в эмбриональном периоде гипофизарного хода. Эти опухоли локализуются всегда по средней линии — над турецким седлом, внутри него или под ним. В данном случае на снимке черепа в боковой проекции видны обызвествление по краю крупной опухоли, расположенной над турецким седлом, и вторичные изменения седла (рис. 46).

Другим примером высокой информативности снимка черепа в боковой проекции в выявлении опухолей головного мозга, а также в установлении их морфологического строения может быть наблюдение над больным 15 лет с типичным гиперостозом (утолщением и уплотнением) лобной чешуи и образованием «спикул», указывающих на развитие менингиомы. Резкое расширение венечного шва и усиление пальцевых вдавлений свидетельствуют о выраженной внутричерепной гипертензии (рис. 47)

При травмах часто возникают вертикально идущие трещины височной чешуи, переходящие на основание черепа. Такие трещины видны только на снимках черепа в боковой проекции (рис. 48).

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Как и при изучении других снимков черепа, о правильности физико-технических условий съемки судят по четкости выявления костной структуры, а также по четкости и резкости изображения контуров костей. Правильность укладки определяют по степени совмещения деталей изображения
костей основания правой и левой половин черепа. При правильной укладке видны один передний наклоненный отросток, одна тень треугольной формы, расположенная позади турецкого седла и соответствующая изображению обеих, наложенных друг на друга, пирамид височных костей. При очень точной укладке изображения пирамид совмещаются настолько, что в центре
треугольной тени выявляется одно четко очерченное просветление, представляющее собой суммацию изображения двух совмещенных наружных слуховых отверстий

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Могут быть два варианта неправильной укладки при выполнении снимка черепа в боковой проекции:

1. Если срединная сагиттальная плоскость головы установлена под углом к плоскости стола, открытым кзади, тогда изображения передних наклоненных отростков и пирамид височных костей проецируются друг за другом на одном и том же уровне (рис. 49, а).

2. Если срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол, открытый краниально, тогда изображения передних наклоненных отростков и пирамид височных костей смещены по вертикали и проецируются друг над другом (рис. 49,

б). При значительном несовпадении срединной сагиттальной плоскости и плоскости кассеты резкому искажению подвергается изображение костей основания черепа, в особенности турецкого седла, и судить о нем не представляется возможным (рис. 49, в). Если при анализе снимка черепа в боковой проекции, выполненного при неправильной укладке головы больного, не учесть проекционных искажений, можно вынести ошибочное представление о наличии изменений костей основания черепа

В случаях неправильно выбранных технических условий съемки при повышенном напряжении на полюсах трубки ускоренное проявление супер-экспонированных рентгенограмм нередко приводит к появлению своеобразной «ряби» типа коротких широких разводов, что может быть неправильно расценено как «усиление пальцевых вдавлений», указывающих на наличие внутричерепной гипертензии.

Назначение снимка. Снимок в носоподбородочной проекции широко применяют как для рентгенографии придаточных пазух носа, так и для рентгенографии лицевого скелета. Этот снимок является основным при исследовании лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

 Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе, лицом вниз. Руки вытянуты вдоль туловища или положены под грудь. Голова устанавливается строго симметрично; срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии деки.

Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа. Под лицо подкладывают чистый лист бумаги. При необходимости получить изображение всего черепа используют кассету размером 24Х 30 см, которую располагают в кассетодержателе продольно таким образом, чтобы верхний край был выше уровня верхней поверхности головы на 2,5—3 см. Если же нужно произвести рентгенографию только придаточных пазух носа, тогда используют кассету размером 18X24 см, которую тоже устанавливают в кассетодержателе продольно с таким расчетом, чтобы верхняя ее граница соответствовала уровню границы роста волос. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты. Фокусное расстояние—100 см (рис. 50, а).

С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе снимок в носо-подбородочной проекции следует выполнять в вертикальном положении больного у специальной стойки с подвижной отсеивающей решеткой. Больной при этом может стоять либо сидеть (рис. 50, б). Голову устанавливают соответственно средней линии поверхности стойки строго симметрично.

Метки, обозначающие стороны снимаемой области, прикрепляют к кассете лейкопластырем.



В сомнительных случаях, для подтверждения наличия свободной жидкости в верхнечелюстной пазухе, выполняют снимки в вертикальном положении больного с отклонением головы в ту или иную сторону.

Установка кассеты, центрация пучка излучения и фокусное расстояние при выполнении снимков в вертикальном положении больного остаются теми же, что и при производстве снимков в горизонтальном положении.

  Информативность снимка. На снимке черепа в носоподбородочной проекции хорошо видны кости лицевого скелета: крыши глазниц, вход в глазницы, скуловые кости, полость носа, верхняя и нижняя челюсти и придаточные пазухи носа — лобные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и верхнечелюстные пазухи. Кости свода черепа проекционно укорочены и видны лишь на небольшом протяжении. Из костей основания черепа во многих случаях отчетливо отображаются крылья клиновидной кости, проецирующиеся в глазницы. Пирамиды височных костей смещены книзу и обычно прикрывают альвеолярные бухты верхнечелюстных пазух (рис. 51).

Примером информативности снимка черепа в носоподбородочной проекции для выявления крыши глазниц и лобных пазух может быть случай огнестрельного ранения лобной кости. На снимке хорошо видно разрушение свода глазниц и стенок лобной пазухи (рис. 52).

  Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность физико-технических условий съемки определяют таким же образом, как и для всех других обзорных снимков черепа. Правильность укладки оценивают по симметричности изображения анатомических структур правой и левой половины черепа. Надежнее всего ориентироваться на симметричность изображения крыльев клиновидной кости, проецирующихся на область глазниц. При рентгенографии всего черепа на пленке размером 24X30 см оценку правильности укладки можно проводить путем сопоставления расстояний от наружных краев глазниц до контура костей черепа на одном и том же уровне с той и другой стороны.
 

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка обусловлены асимметричной укладкой, что ведет к искажению изображения черепа. При выполнении снимка придаточных пазух носа особое значение имеет правильный выбор физико-технических условий съемки. Если условия подобраны неправильно, при анализе снимка может быть допущена ошибка в оценке
пневматизации пазух, особенно бухт верхнечелюстных пазух, т. е. участков, имеющих наименьшую глубину.

На неструктурных снимках нормальное снижение оптической плотности изображения пазухи в области скуловой и альвеолярной бухт нередко расценивают как результат воспалительных изменений слизистой оболочки пазухи.

  Назначение снимка такое же, как и снимка в носоподбородочной проекции. Получаемое изображение черепа сходно с изображением в носоподбородочной проекции, однако здесь лучше выявляются нижние отделы верхнечелюстных пазух и крыш глазниц.

Укладка больного для выполнения снимка в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции осуществляется так же, как при съемке в носоподбородочной проекции, однако к плоскости стола больной прилежит только подбородком, а кончик носа отстоит на 2—3 см (рис. 53).

При выполнении снимка в передней полуаксиальной проекции срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают перпендикулярно кассете, а плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали ориентируют к кассете под углом 45°. В практической работе снимки черепа в передней полуаксиальной проекции со строгим соблюдением углов наклона плоскости физиологической горизонтали и ушной вертикали выполняют сравнительно редко, заменяя их снимками в подбородочной проекции, которые имеют ту же информативность.

Снимки в подбородочной проекции целесообразно выполнять и при рентгенографии придаточных пазух носа в вертикальном положении больного у стойки с целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе.

  Информативность снимка. На снимке в передней полуаксиальной проекции хорошо виден лицевой скелет (рис. 54). Пирамиды височных костей проекционно еще больше отбрасываются книзу и не переслаивают нижние отделы верхнечелюстных пазух.

Назначение снимка. Снимок в основном предназначен для изучения затылочной кости. Широко применяется при диагностике черепно-мозговой травмы наряду со снимками черепа в задней обзорной и боковых проекциях, которые обычно выполняют в щадящем режиме, путем перемещения рентгеновской трубки и кассеты без изменения положения тела пострадавшего.

  Укладка больного для выполнения снимка. Существуют два варианта укладки для выполнения снимка черепа в задней полуаксиальной проекции:

1. Больной лежит на спине, руки — вдоль туловища. Голову укладывают симметрично по отношению к средней линии стола.

Подбородок прижат к передней поверхности шеи. Область затылка прилежит к поверхности стола. Срединная сагиттальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярны его поверхности. Кассета размером 18X24 см
находится в кассетодержателе в продольном положении. Верхнее ребро кассеты находится на уровне верхней поверхности головы.

Рентгеновскую трубку наклоняют в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения центрируют под углом 45° к плоскости стола на большое затылочное отверстие (рис. 56, а)

2. Больной лежит на спине, руки расположены вдоль туловища. Кассета размером 18X24 см с неподвижной отсеивающей решеткой находится на клиновидной подставке под углом 45° к плоскости стола. Голова располагается на кассете таким образом, чтобы сосцевидные отростки находились несколько выше линии, делящей кассету на верхнюю и нижнюю половины.

Срединная сагиттальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна кассете. Пучок излучения направляют отвесно на большое затылочное отверстие. Фокусное расстояние— 100 см (рис. 56, б).

  Информативность снимка. На снимке черепа в задней полуаксиальной проекции хорошо видна структура затылочной чешуи: костный валик, окружающий большое затылочное отверстие; отходящий от него вверх по средней линии гребень; внутренний и наружный затылочные выступы. Видны ламбдовидный и частично стреловидный швы, верхние края пирамиды височных костей, их верхушки" и иногда — внутренние слуховые проходы. В большое затылочное отверстие проецируется изображение либо спинки турецкого седла, либо задней дуги I шейного позвонка (рис. 57). В качестве примера информативности снимка черепа для диагностики его переломов приводим наблюдение над больным с черепно-мозговой травмой, у которого на снимке в данной проекции выявлена трещина затылочной кости (рис. 58).

Иногда снимок в задней полуаксиальной проекции используют для выявления одного из рентгенологических признаков внутричерепной гипертензии— смазанности контура валика, окружающего большое затылочное отверстие (рис. 59).

  Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. На технически правильно выполненных снимках хорошо отображаются структура костей, пневматическая система сосцевидных отростков, контуры валика и гребня затылочной кости, ее внутренний рельеф. Правильность укладки определяется симметричностью изображения, проецированием в большое затылочное отверстие спинки турецкого седла. Наиболее частой ошибкой при выполнении этого снимка является асимметрия укладки головы при съемке.