Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" глава 13

Глава XV.

О МЕТАСТАЗАХ И РЕЦИДИВАХ ПРИ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Метастазирование при газовой инфекции

Большинство авторов считает, что газовая инфекция очень редко дает метастазы. Это верно, но при одном условии, что метастазы дают развитие типичной инфекции с газом — такой вариант (метастазов с развитием газов встречается действительно редко; наоборот, метастазы этой инфекции во внутренние органы без газа встречаются нередко и очень осложняют течение заболевания.

Почему микробы, давая развитие колоний во внутренних органах, не образуют газов, — мы не знаем, но этот момент в патогенезе газовой инфекции особенно важен.

Газ во внутренних органах развивается лишь в агональной стадии и тотчас же после смерти. При метастазах во внутренние органы типа колоний микробы не дают развития газа, но выделяют токсины и следовательно, действуют на паренхиму органа, почему и имеют особенно важное практическое значение.

Ясно, что удаление первичного очага инфекции методом ампутации или ликвидации его разрезами еще долго сопровождается явлениями тяжелой интоксикации, и потому серотерапию необходимо продолжать. Некоторые раненые в дальнейшем погибают от этой интоксикации.

2. Рецидивы газовой инфекции

Рецидив газовой инфекции может быть ранним и по иногда даже спустя 20 лет после перенесенной инфекции.

 а) Ранние рецидивы. Под ранним рецидивом мы понимаем уже затихшую, т. е. легко текущую, газовую инфекцию, которая неожиданно, спустя 10—15 дней после ранения, даст новую вспышку нередко бурно развивающейся газовой инфекции и потому часто заканчивается смертью раненого.

Чаще всего этот рецидив бывает вызван грубыми манипуляциями на ране, ведущими к разминанию и  тканей. Ааэробные микробы, приглушенные антителами, ферментами и блуждающими клетками, при новой травме тканей получают прекрасные условия и питательный материал для бурного своего развития и выделения токсинов.

Приведу следующее наблюдение рецидива доброкачественно текущей газовой инфекции. Наблюдение 20. Ранен 23/Х в 12 часов. Через 2 часа был оперирован в медико-санитарном батальоне: 1) сквозная рана левого предплечья с переломом костей и 2) слепая рана голени с обширным повреждением мышц, сосудов, нервов и костей (раны иссечены).

Поступил 25/Х. Нога холодная; жалобы на сильные боли; температура 37,6—38°—начинающаяся газовая гангрена; произведена ампутация бедра на границе верхней и средней трети; в дальнейшем температура доходила до 38°. ЗО/Х  удалены два осколка на предплечье, жалоб нет, а 13/ХІ наступила реакция на инфекцию, появился отек культи бедра, боли, температура повысилась, на рентгенограмме определяется газ в тканях культы. 14/XI лигатура сильно врезалась: сделаны разрезы на культе, в тканях, всюду газ; в дальнейшем медленное отторжение тканей и заживление культи.

Итак, в ампутационной культе (операция через 2 дня после ранения по поводу газовой инфекции) через 18 дней наступил рецидив газовой инфекции, потребовавший дополнительных разрезов.

Практически важно знать, развиваются ли в ране газовые микробы, когда клинически газовая инфекция уже закончилась и температура у больного стала нормальной. Мне приходилось наблюдать раненых с местной газовой инфекцией, у которых спустя много дней уже при нормальной температуре на рентгене был найден у корня бедра газовый затек. Следовательно, после ликвидации газовой инфекции микробы продолжали развиваться; но если у раненого нет температурной реакции,—ясно, что микробы не выделяют токсинов, но выделяют газ.

 Поэтому во избежание рецидива инфекции необходимо длительно вводить сыворотки, чтобы воздействовать на высоко лежащие изолированные очаги инфекции , не вскрытые оперативно

б) Поздние рецидивы. Не меньший интерес имеют поздние рецидивы, когда, спустя много месяцев после перенесенной газовой инфекции, чаще всего после удаления инородных тел или операции остеомиэлита, возникает газовая инфекция, иногда, со смертельным исходом. Если у раненых, подвергнутых ампутации по поводу газовой инфекции, и приходилось спустя много месяцев производить реампутацию, то у них очень часто в течение нескольких дней повышалась температура и появлялся значительный отек культи, т. е. наступал местный рецидив газовой инфекции. Вот почему, сели необходимо оперировать раненых, уже перенесших газовую инфекцию, желательно их подготовить к операции, для чего за 2—3 дня и через 1—3 дня после операции надо вводить ежедневно (внутримышечно) 4—5 профилактических доз сывороток.

 Приведу следующее наблюдение. Наблюдение 21. Ранен 27/1Ѵ. Отрыв левой стопы при разрыве миной. Через 5 часов произведена ампутация в нижней трети голени: перенес газовую инфекцию культи, ликвидированную разрезами. В клинику поступил с незаживающей язвой на культе размерами 6X6 см. 13/VII произведена реампутация в верхней трети голени. 20/ѴІІ жалобы на умеренные боли в культе: повязка промокла серозно- геморрагйческим выпотом, культя отечная, швы сняты: температура 36,3—36.8°. 23/ѴII жалобы на распирание в культе, отделяемое из раны культи серозно-геморрагического характера; ноющие боли на всем протяжении культи. 2/ѴІІІ температура 36,5—39,7°, боль в ноге, озноб, боль в левом паху; культя слегка отечна, значительный паховой лимфаденит. 4/ѴІІІ температура все время колеблется до 39,7°; на культе по передней ее поверхности резко выраженный отек, гиперемия кожи и резкая болезненность; отделяемое серозно-гнойного характера. Врач заподозрил рожу. Гемоглобин упал с 75 до 59°/о, эритроциты — с 4 810 000 до 3 910 000, белые 14 600 (было 5 150), эозинофилы единичные (было 4°/о), нейтрофилы 6 и 74,5°/с (было 2 и 64°/с), лимфоциты 16°/о (было 25°/о), моноциты 3,5% (было 5°/о). 5/ѴIIІ температура 38,4—38,9°, боль в культе и в паху.

 Значемы  положениями: 1) характером раны, 2) изменениями на коже, 3) общими реакциями организма и 4) данными рентгеновского исследования.

Если имеется газовая инфекция, то: 1) наличие обширной раз, вороченной мышечной раны с обильным серозио-геморагическпм отделяемым, особенно на бедре или плече, с резким запахом на  ране, с переломом кости указывает на необходимость высокой ампутации. Я не говорю о ранах с омертвением мышци и наличием около раны «синей рожи» — здесь показания к ампутации абсолютны и нередко уже запоздалы; 2) изменения на коже — еще более важный показатель для выбора типа операции.

Наличие синих и фиолетовых пятен, особенно с отслойкой эпителия, мраморный рисунок вен белая рожа, диффузный отек всей конечности даже с легкой отслойкой эпителия— все это показания к радикальной операции.

 3) температурная реакция, все- нарастающая боль, поведение бального (беспокойство или апатия), резкие изменения в лице (землистый цвет), особенно бескровность губ учащенный пульс, резкое расхождение в силе пульсовой волны на а radialis при переводе конечности из горизонтального положения в вертикальное дают ясные указания к ампутации.

 4) заключительным аккордом в показаниях к радикальной операции является топография газа по данным рентгенограммы. Без рентгенограммы я чаще и скорее выскажусь за ампутацию конечности. Следовательно, хирург, руководствующийся показаниями и разрезам без рентгенограммы, будет невольно чаще делать ошибки.

Рентгенограмма при газовой инфекции так же необходима, как и при переломе костей, но лишь более экстренно по времени. При сомнениях врача в показаниях к ампутации необходимо через 2—3 часа после разрезов сделать повторный снимок в той же прекции и на том же расстоянии трубки от конечности.

Нарастание газовых затеков и появление перистого рисунка, т. е. внутримышечных затеков газа, указывают на необходимость ампутации. Опыт работы ведущих хирургов на фронте Великой отечественной войны, а также данные секция указывают, что хирурги нередко злоупотребляют разрезами при газовой инфекции.

Цифровые данные о частоте разрезов и ампутаций приведены в данной работе. Практически, в особенности при работ,с хирурга в районе дивизии, я рекомендую придерживаться следующей классификации газовой инфекции, весьма простой и важной для решения вопроса о характере необходимой операции: 1) газовая инфекция района раны, т. е. ее стенок — показана операция на самой ране, т. е. расширение ее

2) газовая инфекция раневой зоны,  т. е. топографического отдела конечности, например, голени, бедра, таза, — в основном показаны, помимо разрезов самой раны, и множественные разрезы по соседству;

3) газовая инфекция всей конечности, т. е. двух ее отделов — чаще показана ампутация, изредка экзартикуляция; при газовой инфекции, груди и живота — разрезы;

4) газовая инфекция конечности и плечевого или тазового туловища, — операция уже бесцельна, и лишь иногда удается спасти жизнь больного после высокой ампутации и разрезов в районе соответствующего пояса. Следовательно, эта классификация удобна в том отношении, что она заставляет врача не только установить наличие газовом инфекции, но и выяснить район ее распространения в тканях (рентген, лигатура) и исходя из этих данных, ставить показания к той или иной операции.

 Показания к операции разреза при газовой инфекции могут быть сформулированы так: 1) бронзовая рожа в районе раны (площадь не более трех ладоней); 2) при множественных очагах бронзовой рожи необходима рентгенограмма, без нее скорее показана ампутация; 3) малиновая рожа; 4) газовый абсцесс при отсутствии глубоких газовых затеков (ренгенограмма); 5) при газовой инфекции щаневого канала (рентгенограмма); 6) газовый затек в подкожной клетчатке (восходящий и нисходящий)  7) газовый нисходящий затек в поверхностных межмышечных пространствах (поверхностная газовая флегмона, восходящий затек требуют иногда и ампутации, 7) газовый затек около кости при переломах ее (парассальные затеки).

Предлагая раненому операцию разреза, хирург обязан поставить его в известность о возможности ампутации и получить на это его согласие.

I. Разрезы при газовой инфекции в пределах раневого канала. Разрез раневого канала при газовой инфекции всегда являлся основным оперативным приемом, поэтому операцию начинают всегда с разреза, руководствуясь данными рентгенограммы.

Локализация раны направляет этот основной разрез, он должен соответствовать длиннику конечности. Разрез должен быть достаточно длинным, не менее 20—25 см. и глубоким, рассекающим всю толщу раны до ее дна, так как основной фокус газовой инфекции—это весь раневой капал, и находится он главным образом на дне раны. В практике обычно допускают большую ошибку и делают разрез только кожи, подкожной клетчатки, прилегающей фасции. Хирург обязан разрезать по длиннику конечности все ткани раневого канала, т. е. и мышцы, сохраняя, конечно нервы и сосуды; весьма не редко мышцы приходится только расслоить, если межмышечные промежутки соответствуют ране.

При сквозном ранении площадь разреза должна иметь очертания, близкие к четырехугольнику, тогда условия для аэризации пораженного газовой инфекцией раневого канала будут лучше и легче будет естественный дренаж этого канала.

После разреза кожи, клетчатки и фасции помощник  раздвигает их края тупыми крючками и хирург изучает мышечную рану, а затем разрезает или расслаивает мышцы. Если мышечная рана лежит вблизи края мышцы, можно вскрыть ее поперек хода канала, тупо изолировать мышцу по межмышечному промежутку и растянуть полученную рану крючком, затем снова выяснить состояние раны в более глубоких слоях мышц, поступая так же, как и с поверхностными мышцами.

Встречающиеся по пути раневые обрывки мышц нужно отсечь скальпелем: необходимо также удалить сгустки крови, инородные тела, особенно куски одежды, дерева и попадающиеся на пути металлические осколки. При значительном разрушении мышцы выгоднее ее иссечь во всю толщу кожного разреза, это при наличии нервных элементов в брюшке ниже раны мало сказывается на  функции.

Конечно, такая мера все же является крайней. Если мышца полностью размята и особенно, если она маркая, из нее вытекает густая масса цвета кофе с молоком и лежит она глубоко, то это указывает на необходимость ампутации, если не сегодня, то спустя 10—12 часов, если лигатура, наложенная выше раны, начинает врезаться.

 На пути раневого канала встречаются кровоизлияния, причем получается впечатление, что вся нафарширована кровью (геморрагический затек) и требуется раскрыть затек на всем его протяжении, геморрагические затеки флегмонозного характера, шированы микробами, по часто без газа, и видно на рентгенограмме: в этих случаях соответственно увеличивать кожный разрез и гематомы, а иногда, исходя из данных дополнительные разрезы, закоулки густо засыпают.

 Необходимо помнить, второй же день мягкие (мышечная рана) и края после  удаления; затеков после разрезов  создает лишь благоприятные условия вследствие удаления тканей и вследствие уменьшения улучшается сток из аэризация.

Показаны и заливки раны по Сапежко, через  введенный в рану катетер или жидкостью (0,25% раствор йода в 30° спирте), или перекисью водорода (20—30 г.).

II. Разрезы при газовой инфекции в пределах  раневого канала. Очень часто, помимо раневого канала, приходится рассекать и другие, уже более изолированные от раны очаги газовой инфекции.

Такими очагами являются: 1) очаги бронзовой рожи, 2) подкожные газовые затеки (крепитация) и 3) поверхностные мышечные газовые затеки (данные рентгена).

 Следовательно, газовая инфекция не купируется сразу; операция для ее ликвидации тел, некротических в тканях, почему и наступает ее 2—3 часа инородных напряжения отделяемого гематомы, раны при разрезах по поводу газовой инфекции необходимо особенно учитывать глубину разреза.

 Приходится строго различать: а) разрезы для вскрытия эпифасциальной газовой инфекции (бронзовая рожа и крепитация) — разрезают только кожу и подкожную клетчатку, б) разрезы для вскрытия субфасциальной газовой инфекции, когда разрезают и основную фасцию конечности; в) разрезы для вскрытия межфасциальных и околомышечных очагов газовой инфекции — разрезают и околомышечные фасции, раздвигая мышцы, вскрывают межфасциальные пространства, выполненные клетчаткой, густо заполняя их стрептоцидом.

Следовательно, при разрезах по поводу газовой инфекции вне раны вскрывают только фасции, не разрезая мышц, за исключением специальных к тому показаний, рану же разрезают до дна. При наличии бронзовой рожи и подкожных газовых затеков разрезают только кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, не вскрывая основной фасции конечности. Это требование необходимо всегда соблюдать.

 Вскрытие этих фасций при бронзовой роже влечет за собой посев микробов из клетчатки на обнаженные еще здоровые мышцы, и следовательно, возникают новые субфасциальные очаги инфекции (ранняя стадия инфекции).

Если и приходится иной раз производить субфасциалыю добавочный разрез около раны, то отдаленный от раны разрезы надо делать только эпифасциалыю. Разрезы располагаются на расстоянии 10—12 см друг от друга и имеют приблизительно такую же длину или даже бывают более длинные, в зависимости от уровня бронзовой рожи.

Верхняя и нижняя точки разрезов приходятся чуть выше края бронзовой рожи. Необходимо разрезать только кожу, клетчатку, а затем отпрепдровать края разреза от фасции на протяжении 2—3 см. При обширных флегмонах в верхней половине бронзовой рожи делают три разреза, а в нижней — два, располагая каждый в промежутке между двумя вышележащими. При локализации инфекции субфаспально (рентген) необходимо разрезать основные фасции (f. lata, f. cruris, f. glutealis, f. brachii и f. antibrachii) в нескольких местах, стремясь произвести разрез на уровне основной группы мышц.

Тогда легко расслоить мышцы и следовательно, обнажить и глубокие межфасциальные затеки инфекции, открыв к ним доступ воздуха, после этого их обсыпают стрептоцидом. Если при разрезе встречаются, мышцы, которые расслоить нельзя, можно их рассечь до кости, например, ягодичные мышцы.

III. Локализация разрезов при субфасциальных флегмонах. При газовой инфекции бедра производятся четыре основных разреза: первый — по передней группе мышц, второй — по группе приводящих мышц, третий — по наружной периферии бедра и четвертый — по задней группе мышц.

Лампасные разрезы бесцельны и должны быть оставлены. При газовой инфекции голени производятся: передний разрез между костями, внутренне-задний и наружно-задний разрезы.

 При газовой инфекции предплечья производят: передний срединный разрез- разрез по наружному краю предплечья и разрез по внутреннему его краю.

При газовой инфекции плеча: 1) передний разрез, 2) наружный разрез и 3) задний разрез.

Для плечевого пояса: 1) разрез по краю большой грудной мышцы, иногда выгоднее пересечь обе грудные мышцы поперек; 2) разрез по нижнему краю широкой мышцы спины и 3) разрезы по лопатке через f- supraspinata, 4) f. infraspinata и 5) поперечный с добавлением разреза на позвоночном лопатки.

При газовой инфекции тазового пояса делают 2—3 разреза па ягодице, а иногда и разрез через lacuna musculorum, если надо обнажить iliacus internus, обязательно рассекают при этом пупартову связку. При газовой инфекции брюшных стенок основным надо считать разрез sectio lumbo-ilio inguinali при помощи его широко обнажается забрюшинное пространство и районе m. iliacus internus и т. psoas; добавочные разрезы делают на передне-брюшной стенке по ходу продолжения оси свободных ребер.

При газовой инфекции грудной стенки производят: спереди рассечение (вертикально) обоих m. pectoralis ближе к грудной стенке или разрез по краю большой грудной мышцы и затем разрез по ходу ребер в районе m. obliquus abdominis externus (в нижнем отрезке грудной клетки); на боковых стенках груди — разрез по ходу ребер и в основном вскрытие пространств под m. serratus anterior: разрез через центр f. axillaris в направлении к грудной стенке—вскрытие антескапулярной щели: разрез по краю m. latissimi dorsi, а сзади — разрез по позвоночному краю лопатки; в зависимости от локализации раны иногда поперечный разрез ni. sacrospinalis выгоднее продольного.

При газовой инфекции на шее показан: 1) разрез по заднему краю m. sterno-cleido-mastoideus; 2) разрез от сосцевидного отростка в направлении к акромиальному (обнажается группа задне-боковых мышц), 3) вертикальный разрез через f- supra-cla- vicularis((лестничные мышцы); 4) вертикальный разрез по передней поверхности шеи.

Следовательно, разрезы и локализация их при бронзовой роже и вообще при эпифаспиальных флегмонах зависят от уровня рожи и никаких других правил для производства их не существует. Наоборот, при субфасциальных и межфасциальных флегмонах нужно пользоваться топографическими данными, стремясь открыть определенную группу мышц и расслоить их или иссечь, а не производить лампасных разрезов.

Газовая инфекция во II стадии, когда нет тотального поражения всех мышц, а имеется восходящая или нисходящая флегмона

Начиная от m. sacro-spinalis по биссектрисе угла между этой мышцей и XII ребром к sp. ilii ant. sup. на палец выше нее и дальше к tub. pubicum (разрез Шевкуненко) определенной группы мышци, особенно демонстративно распознается только по рентгенограмме.

Следовательно, без снимков локализация разрезов дает только топографические показания, по рентгенограмме же ясно видно и групповое поражение их, и при операции хирург вскрывает действительные очаги инфекции. Моно и Клэсс сообщают, что анаэробы в ранах, обработанных хирургически, при одновременном местном лечении их стрептоцидом быстро исчезают из раны (через 4—6 дней), культуры их становятся скудными и атипичными — нет газа и запаха, но у ряда раненых анаэробы, как и до лечения, дают в культурах пышный и обильный рост.

Это доказывает, что в глубине имеется протеолитический анаэробный очаг, тормозящий заживление, который необходимо вскрыть. Следовательно, показания к разрезам или ампутации устанавливаются бактериологически. Факт очень интересный, но требующий наличия лаборатории и пока не поддержанный другими хирургами.

Авторы рекомендуют удалять протеолитический очаг промыванием по Каррель-Дакену. Б.

Операция иссечения (резекции) тканей. Операция иссечения тканей часто сочетается с операцией разреза. Чаще всего она показана при раневой газовой инфекции, когда процесс локализуется только в ране. Следовательно, по сути дела она примыкает к оперативной обработке раны, но производится в более поздние сроки, почему приходится иссекать большие участки, в основном мышц.

В этих случаях надо широко раскрыть кожу причем нет достаточных оснований иссекать ее, если она не изменена в окраске (синюшность). Наоборот, главный этап операции— это иссечение стенок раны с тем, чтобы создать из раны большую конусовидную полость. Иссекать нужно только скальпелем, а не ножницами. Иногда приходится иссекать значительные участки отдельных мышц на их протяжении, в особенности, если по ходу фасциального влагалища имеется геморрагический затек или намечается распад мышцы.

Операция иссечения мертвых тканей преследует цель «удаления питательных веществ для бактерий», то же происходит и при введении в рану «бактерицидов» (английская инструкция). Если газовая инфекция остановилась и дальше не распространяется. а в ране намечается некроз мягких тканей и отторжение их, отсекать их не рекомендуется, так как легко вскрыть сосуды, причем может наступить опасное кровотечение, а также возможна мобилизация инфекции (местные рецидивы и метастазы).

Рекомендуются и поперечные разрезы мышц, чем достигается зияние раны, а Борхард произвел в одном случае рассечение кожи и мышц на всем уровне конечности выше очага инфекции и получил выздоровление.

Ниже я приведу одно наблюдение. Наблюдение 23. Ранен 4/Х в 5 часов утра. Слепое ранение осколком в нижнюю треть правой голени. Температура 37,9 и 39,1° боли и вид раны  указывали на типичную форму местной газовой инфекции; на рентгене около раны определялся газ, почему через 24 часа после ранения у меня в клинике произведена вторичная обработка раны, иссечены нежизнеспособные ткани мышцы, сухожилия и клетчатка. Внутримышечно введено 4 дозы сыворотки. Из мышц вырос В. perfringens. Процесс дальше не пошел.

21/Х отмечено, что вся рана покрыта очень бурыми, ярко-красными грануляциями, сильно кровоточащими; редкие перевязки, медленное выздоровление. Интересно, что рентгенограмма через 7 дней показала обилие газа в ране; это зависело уже от наличия здесь большого дефекта тканей, заполненного тампоном.

Итак, операция широкого иссечения мышц через 24 часа после ранения дала возможность сохранить раненому конечность, хотя и с ограниченной функцией. При рентгенографии больших ран заполненных марлей, получается типичная ложная картина газа в тканях около раны. Следовательно, операция иссечения мышц производится только в начальных стадиях процесса на мышцах поврежденных, когда превалирует некроз тканей; если распространение газовой инфекции остановилось и имеется местный распад тканей вследствие действия на них токсинов, иссечение делать нельзя и, наконец, если процесс не остановился, а явно прогрессирует, необходима только ампутация, притом значительно выше раневого очага.

Операция удаления инородных тел

Опыт учит нас, что инородные металлические тела при газовой инфекции играют особенно важную роль в этиологии этой инфекции; кусочки одежды часто увлекаются за инородным телом и являются очагами, из которых и развивается на дне раны газовая инфекция, - особенно злокачественно текущая. Вот почему, как только будет установлена газовая инфекция, надо обязательно удалить (инородные тела; можно видеть на рентгенограмме нередко около металлических тел небольшое количество газа.

Для и иллюстрации приведу следующее наблюдение. Наблюдение 24. Ранен 24/Х. Слепое ранение мягких тканей голени и бедра. Через несколько часов рана рассечена в медико-санитарном батальоне; в клинику поступил 25/X при температуре 38,2°; жалоб нет. 26/Х температура 37,7°; 21 ГК, она равнялась 37,8—36.5°, а 28/Х упала до 36—37°, т. е стала нормальной и, следовательно, указывала на гладкое течение раны; имевшаяся раневая инфекция стала затихать. 29/Х температура 37,3—38,7, а 30/Х температура была 37,7-—38,3°, т. е вновь наступила реакция.

31/X при температуре 38,2—38,4° уже имелась ясная картина газовой инфекции раны голени; боли, особенно резкие в подколенной ямке, и крепитация при пальпации. На рентгенограмме около инородного тела голени определялось немного газа, в стороне от него, в раневом канале, имелся еще один поверхностный газовый пузырь величиной с лесной орех, от которого шли восходящие и нисходящие затеки протяжением по 15 см; по рентгенограмме казалось, что газ локализуется под кожей, на операции же установлено, что он был под f. cruris. Сделано 5 разрезов, около металлического осколка найден кусок земли. Проведено сывороточное лечение. В дальнейшем наступило медленное выздоровление. Итак, как оказалось, осколок снаряда захватил кусок земли и вместе с ней проник в мягкие ткани, и тогда на 5-й день началась типичная газовая инфекция раневого канала, которая через 2 дня стала распространяться в восходящем направлении, правда, сначала поверхностно.

Интересно и наличие слепота ранения мышц бедра без какой-либо реакции, причем инородное тело на голени, где меньше мышц, способствовало развитию газовой инфекции.

Следовательно, в основном имеет значение не столько (металлический осколок, сколько одежда, дерево или кусок земли, увлеченный осколком в ткани.

Удаление инородных тел — операция ответственная и требует большого опыта. Сначала необходимо: 1) сделать рентгеноскопию и установить четыре точки локализации тела (во фронтальной и  сагиттальной плоскостях), затем 2) сделать рентгенограмму в двух проекциях и линиях после этого приступить к операции.

В первую очередь удаляют через рану инородное тело, а затем уже делают разрезы по поводу газовой инфекции.

Одинцова- Кашкина значительно облегчает эту операцию (Очкин, Кочергин). Разрез для удаления инородного тела должен быть очень большим; рассекают кожу и фасции, растягивают края их тупыми крючками (но без всякого  усилия), чтобы видеть следующий слой через раневое отверстие, рассекают фасцию, так же поступают и с мышцей (чаще иссекая ее).

Этот широкий разрез и широкое послойное расширение раны дают возможность, оперируя послойно, дойти до дна раны и найти инородное тело. Если инородное тело не находят, то пользуются приемом «иголки»: вкалывают ее в разных направлениях и нащупав инородное тело (лучше под рентгеном), не вынимая иголки, насаживают на нее шприц с 2—3 см3 раствора синьки или зелени (в глицерине) и вводят ее у инородного тела, после чего вынув иголку, вводят по ходу укола ту же синьку, а затем по ходу синьки разрезают ткани, после чего легко находят инородное тело.

Нащупывание инородного тела иголкой представляет при газовой инфекции известную опасность ввиду возможности посева микробов в глубокие ткани, но он выгоднее разминания мышц с целью нащупать инородное тело, столь широко распространенного при удалении инородных тел. Выгоднее иссечь часть разорванных мышц, чем искать в них инородное тело увеличение размеров операционной полости дает возможность легче найти это тело.

Вообще же иссечение поврежденных мышц при газовой ,инфекции, как сказано выше, вполне показано и применяется широко.  Если нет металлического инородного тела, а имеется небольшой газовый пузырь в глубине раны, от которого идут газовые лучи, то ясно, что здесь в ране находятся другие инородные тела (неметаллические), и потому необходимо рану расширить и удалить и эти тела.

Ампутация и  экзартикуляция при газовой инфекции.

Показания к ампутации или артикуляции при газовой инфекции, казалось, достаточно ясны, если учесть, как часто эта инфекция течет очень быстро, буквально «не по дням, а по часам». Опыт, однако, говорит, что нередко хирурги злоупотребляют разрезами и, следовательно, радикальная операция удаления основного инфекционного очага запаздывает.

 Показания к ампутации можно сформулировать так: 1) циркулярная гангрена конечности (в основном кожи); 2) гангрена тканей в районе края и стенок раны, 3) наличие на коже сине-фиолетовых пятен («синяя рожа»), которые в районе около раны симулируют гематому, 4) белая рожа плеча и бедра; 5) наличие обширной венозной сети коричневого цвета, захватывающей большой отдел конечности, 6) обширные развороченные раны размерами более ладони, если лигатура выше раны врезается и клиника говорит о нарастании этой инфекции, 7) если после первой операции обширных разрезов по поводу газовой инфекции лигатура быстро врезается вновь, этот симптом чаще указывает на необходимость ампутации операция разрезов более двух раз, если они были достаточной длины и глубины, допустима лишь в виде исключени, 8) газовая инфекция в III стадии, когда еще возможны разрезы, но при наличии обширной раны на другой конечности с повреждением крупной кости и без явлений газовой инфекции в ней, заставляет думать и об ампутации, 9) если на рентгенограмме видны множественные межфасцильные газовые затеки у корня конечности и особенно выше ее при наличии нарастающей газовой инфекции самой раны; 10) газовый затек в стояще нескольких мышц (расслаивание мышечных волокон — перистый рисунок); 11) явления лизиса (даже в отдельных группах мышц), например, симптом малинового распада тканей, что нередко выясняется только при разрезах, заставляет хирурга немедленно перейти на ампутацию конечности, 12) иногда и локализация процесса заставляет предпочесть ампутацию разрезу (например, при газовой инфекции бедра).

 

Проф. Вцйль подчеркивает, как часто па секции он находил очаги флегмоны выше ампутационного сечения, о которых хирург и не подозревал,— ясно, что хирурги нередко действительно низко ампутируют конечность.

Жгут. Операция всегда производится без жгута, так как наложение его опасно и вот почему: 1) анаэробные микробы при газовой инфекции, притом в большом количестве, находятся вне места поражения, т. е. в безусловно еще здоровых тканях конечнести; жгут, травмируя эти ткани, уменьшает стойкость их к этой инфекции и способствует развитию здесь новых очагов газовой инфекции культи, 2) серозные затеки, т. с. очаги газовой инфекции, могут быть и на уровне жгута, хотя кожа не является здоровой, неизмененной и, следовательно, жгут как бы выжимает эту инфекцию еще выше; 3) иногда глубокий газовый флебит идет очень высоко; в этих случаях жгут может вызвать очень опасную газовую эмболию, часто вместе с оторвавшимся тромбом.

3. Техника операции. При газовой инфекции предпочтительнее применять циркулярные разрезы. Сначала производят лишь часть циркулярного разреза на уровне главного артериального ствола, разрезают кожу и общую фасцию и отодвигают верхний край кожи тупым крючком, после чего обнажают сосуды и перевязывают их; артерию перевязывают обязательно два раза, вторая лигатура — обкалывающая через стенку сосуда, по ниже первой. После этого, работая обычным скальпелем и направляя острие его косо кверху, хирург перерезает каждую мышцу в отдельности, почему получается своего рода конусовидная ампутация.

Остановив кровотечение, изучают состояние мышц (их цвет и плотность) и клетчатки между фасциями и по ходу сосудов и нервов. Если выясняется наличие серозного затека, операцию можно продолжать на том же уровне, но если имеется затек с начинающимся распадом мышц, необходимо признать уровень операции очень низким и сделать более высокую ампутацию.

Так же поступают и при геморрагических затеках и только при невозможности более высокой ампутации продолжают не на том же уровне, но затем обязательно вскрывают эти затеки через культю глубокими боковыми разрезами (частью до кости), иногда с исссчением мышц. Серозные затеки также необходимо вскрыть. При операции помощник, обхватывая обеими руками конечность, все время должен оттягивать отсекаемые ткани кверху, поэтому более глубоко лежащие мышцы будут разрезаны выше, чем поверхностные вследствие чего трудно отпиливать кость на соответствующем уровне. Я рекомендую производить отпил кости дважды: первый раз на любом уровне, чтобы скорее отбросить больную часть конечности, а второй отпил уже на соответствующем уровне после обработки надкостницы, оттянув мягкие ткани ретрактором или разорванной до середины марлевой салфеткой однажды (для одной кости) пли дважды (для двух костей).

Такого типа ампутации я произвожу и при сепсисе и всегда одним разрезом, без выкраивания манжетки; прінчем всегда получало такой конус из мягких тканей, что после заживления реампутация часто является излишней, а это как раз и важно для лиц, перенесших газовую инфекцию.

Нервы при газовой инфекции всегда резко утолщены, их влагалища особенно отечны, почему не всегда удается их достаточно извлечь, чтобы произвести резекцию вдали от раны. Рану после операции промывают перекисью водорода и густо присыпают стрептоцидом. Культю, как правило, не зашивают. На культю накладывают контрольную лигатуру, за которой необходимо систематически наблюдать. Если при газовой инфекции показана экзарикуляция или высокая ампутация бедра, то необходимо сохранить больше кожи, если она здоровая, чтобы частично прикрыть культю, наоборот, мышцы обязательно надо иссечь вблизи тазовой кости. Эта операция показана потому, что необходимость при тазовой инфекции сделать высокую ампутацию бедра указывает на то, что инфекция, очевидно зашла уже очень высоко и нередко даже, перешла на ягодицу или брюшную стенку. Вследствие этого операция нередко сопровождается и дополнительными разрезами для вскрытая газовых и серозных затеков (нередко до кости).

Исходы ампутации, по данным Великой отечественной войны, пока точно не установлены. Число ампутаций по поводу газовой инфекции на 100 заболеваний этой инфекцией колеблется на разных этапах эвакуации от 17,1 до 82,3°/о . Во время финской кампании Колпаков на 40 случаев газовой инфекции имел 15 ампутаций. Рывлин на 171 случай газовой инфекции имел 33 ампутации (18,7°/о), он же приводит сводные данные четырех госпиталей, а именно: на 359 случаев газовой инфекции ампутация была сделана в 15°/о, т. е. частота этой операции в финскую кампанию была не особенно велика.

II. БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Биологические методы лечения газовой инфекции имеют особое значение, так как эта инфекция, по преимуществу токсическая. В эксперименте изменения, наступающие и в тканях, и в органах под действием токсинов, мало отличаются от изменений, вызываемых введением культуры микробов в ткани лечения можно свести в следующую таблицу

 При газовой инфекции в настоящее, время применяются два метода иммунизации: пассивная иммунизация более испытанный метод, активная иммунизация, более новый метод, находящийся еще в стадии изучения.

1. Пассивная иммунизация

Профилактически вводить за последние 20 лет. Но в в клинической, нет единства чтения этого приема, сыворотки дают мало не является Арапов.

Говорить о профилактическом значении сыворотки в часы се введения не приходится, так как сыворотка всасывается очень медленно и должна быть еще доставлена кровью к первичному очагу. В данном наблюдении казалось, что антитоксины имели возможность тут же на месте вступить во взаимодействие токсинами микробов и нейтрализовать их, но этого очевидно, механизм воздействия антитоксина на чем мы думаем. Затем надо учесть, что профилактическая сывороток в отношении наличия в ней антитоксических сыворотки вряд ли целесообразно профилактически, за исключением  газовую инфекцию, но и у таких раненых выгоднее: 1) воздействовать сывороткой непосредственно через кровь, а не через ткани, 2) ввести несколько доз и 3) проводить лечение ежедневно, а не однократно.

Обычно принято в целях профилактики вводить мышечно одну так называемую профилактическую дозу и указана как таковая на коробке сыворотки института Мечникова. Эта доза состоит: 1) из 12 г сыворотки antiperfringens — 1 500 АЕ; 2) 1,3 г antioedematiens—2 500 АЕ; 3) 1,6 г сыворотки antivibriosepticus —500 АЕ и 4) 2 г antihistolyticus--500 АЕ,всегоІ6,9 г сыворотки, содержащей 5 000 обозначать количество вводимой антитоксических единиц.

Ясно, что такая доза лишь профилактической,  она не предупреждает развития газовой инфекции, ибо действие ее наступит через 1—2 дня, и если инфекция уже имеется, то, чтобы затушить ее, по современнным данным клиники, необходимы: а) колоссальная однократная доза по крайней сыворотки.

У вас сторонником  этих сывороток, который наблюдал ему профилактически в мышцы бедра. Между тем раненых, нуждающихся в профилактике. Вот почему в целях экономии применять не в военное время случаев, весьма подозрительных. 

В настоящее время принято сыворотки не граммами, а числом по недоразумению названа « по крайне  мере в 5—10 раз больше, чем профилактическая, и лучше внутривенно по методу Дудко и б) проводить иммунизацию надо ежедневно, 3—5 дней подряд.

Поэтому многие хирурги высказываются против профилактического применения этих сывороток вообще. Интересно, что у хирургов создалось впечатление, что антистолбнячные сыворотки имеют большое профилактическое значение и очень малую лечебную роль и, наоборот, сыворотки против группы 4-х — малую профилактическую роль, но зато имеют большое лечебное значение.

2. Активная иммннизация. За последние годы, особенно в Америке, широко обсуждается вопрос об активной иммунизации антитоксином. Пенфолд и Толгурст произвели массовую иммунизацию при помощи прецспитированиого квасцами токсина.

Авторы определяли наличие антитоксинов в разные периоды после иммунизации и высказываются за этот способ иммунизации как наилучший.

Я знаю, что такие работы велись и у нас, но где они опубликованы, — мне неизвестно. Установление методики и введение в практику активной иммунизации против трех основных анаэробов явится одним из блестящих достижений, так как роль этой инфекции, все еще грозной, будет снижена при ранениях до роли столбнячной инфекции.

На ту же тему писали Vestermann и Vogt, Klin. Wschr.. Nr. 39, S. 1009,1940. 2 Новый хирургический архив» 1934; Хирургия, 6, 1940.

3. Антивирусы.

Впервые антивирусы введены в клиническую практику французами. В моей клинике обработка ран антивирусом применялась во всех случаях, и результаты ее сообщены в моей работе и в работе моего помощника Зимницкого.

Техника применения антивирусов. После хирургической обработки раны тампоны густо смачивают смесью антивирусов (трех — кроме histolyficus) и вводят в рану: по данным Беэредка, местный иммунитет при антивирусах наступает уже спустя несколько часов (до суток): ряд)больных антивирус вводился и путем заливок. Мы тампонировали раны с антивирусом в течение нескольких дней, а также и при развитии в ней газовой ифекции.

В результате моих наблюдений установлено следующее: 1) антивирусы не могут предупредить развитие газовой инфекции, но сравнительные данные показывают, что число случаев газовой инфекции значительно сократилось 2) если газовая инфекция и развивалась, течение ее отличалось мягкостью и перестали наблюдаться тяжелые формы этой инфекции и притом инфекция долго оставалась местной.

По данным Зимницкого, из 48 больных с газовой инфекцией, которым применялась профилактическая обработна раны фильтратами, не умер ни один больной, причем ведущее значение имело, конечно, качество оперативности обработки во время распознанной газовой инфекции, когда у многих больных только расшивание раны купировало процесс. Ряд других хирургов на Украине подтверждает профилактическую роль антивирусов.

Итак, для меня профилактическое значение антивирусов после оперативной обработки раны несомненно, по необходимость иметь их в большом количестве, если даже обрабатывать только раны, могущие дать газовую инфекцию, препятствует практическому применению их на фронте. При газовой инфекции, за исключением отдельных случаев, я не видел ясного эффекта от применения антивирусов и как лечебного препарата, хотя ряд авторов подчеркивает хорошие результаты антивирусов и в этом отношении (Хануков).

Экспериментально положительную лечебную роль антивирусов установила Нечаевская, хотя Ковтунович и Черная не видели от них эффекта и в условиях эксперимента. Возможно, здесь играет роль и методика лечения антивирусами. У одного больного после ампутации в верхней трети бедра при заведомо запущенной газовой инфекции, т. е. при наличии ее и в ампутационной культе, я ввел антивирусов в мышцы культи 100 см3, и хотя больной был безнадежен, все же наступило выздоровление. В дальнейшем этот метод инъекции антивирусов в толщу раны при газовой инфекции я не применял, так как у меня в клинике не встречалось тяжелых случаев этой инфекции, а во Время войны я не имел этого препарата. Вот почему лечебное значение антивирусов при газовой инфекции для меня остается неясным.

  Одна антитоксическая единица должна по Вейнбергу нейтрализовать 20 смертельных доз; следовательно, при сопоставлении с нашими сыворотками необходимо число антитоксических единиц по Вейнбергу разделить на 5 (т. е. будет 200—300 АЕ в советской номенклатуре).

4. Серотерапия. Серотерапия при газовой инфекции является вторым из основных способов лечения этой инфекции, потому она обязательна при любом случае газовой инфекции. Т.е сыворотки, которыми мы в настоящее время располагаем, к сожалению, нельзя считать вполне удовлетворительными.

Для того чтобы дать общие указания о сыворотках и их значении, я остановлюсь на главнейших требованиях, которые мы к ним предъявляем. Они сводятся к следующим пяти основным пунктам: 1) Сыворотки должны иметь высокий титр.

Сыворотка будет тем лучше, чем выше ее титр, что определяется так называемыми, антитоксическими единицами (АЕ). Под антитоксическими единицами понимают то минимальное количество сыворотки. которое способно нейтрализовать 100 смертельных доз токсина для мыши весом в 100 г. Выше был указан титр сывороток группы 4-х. Как можно видеть, он невысок.

Наилучшими сыворотками считаются сыворотки Вейнберга, которые имеют титр для В., perfringens от 200—300 и даже до 1 000—1 500 АЕ1.. 100

2) Сыворотка должна иметь большой, а видит  меньшее значение имеет и так называемый «авидептет», т. е. сродство антитела к антигену. Если антитела сыворотки, введенной в организм, обладают способностью быстро и энергично связываться с токсином пли анаэробными бациллами, то действие такой сыворотки будет особенно эффективным. Принято говорить о большой и малой видности сыворотки. Поэтому сыворотка большого титра, но малой видности может иметь при лечении газовой инфекции незначительную ценность. К сожалению, авидимость сыворотки чрезвычайно мало изучена, как раз в отношении группы 4-х.

Несколько слов о типаже, в частности, В. perfringens. Под этим термином понимают особенности микробов, когда морфологические, культуральные и биохимические свойства их одинаковы, но в то же время они отличаются специфичностью своих токсинов, и применение сыворотки одного типа не нейтрализует токсинов другого типа. Пока у человека найден только один тип В. perfringens, а именно тип А  (Вейнберг и Ботупк). Остальные типы В. perfringens—В, (С, D и ovitoxicus) выделены только у животных.

Следовательно, для животных необходимо готовить сыворотки против всех пяти типов, а для человека — против одного типа А. хотя категорически исключить возможность инфекции у человека, и другими типами В. perfringens еще нельзя и вопрос этот требует дальнейшего изучения.

3) Нужна holo - сыворотка (против микробов и токсинов). В настоящее время нас не могут удовлетворить сыворотки лишь антитоксические, т. е. направленные только против экзотоксинов. Теперь говорят о holo-сыворотке (Вейнберг) т. е. сыворотке, которая готовится одновременно против экзотоксина и эндотоксина. Вот почему для получения ее иммунизируют животных и токсинами, и живыми микробными телами. У нас в СССР такие сыворотки уже изготовляются. В настоящее время имеются holo-сыворотки против В. perfringens и V. septicus; сыворотки против В. oedematiens и В. histolyticus в основном и до сих пор остаются антитоксическими, т. е. их готовят, иммунизируя животных только токсинами или анатоксинами (т. е. токсинами, обезвреженными прибавлением формалина).

4) Сыворотка должна быть  лишена белкового балласта. В настоящее время бактериологи, а также клиницисты высказываются за необходимость многократного введении сыворотки ежедневно или чаще (несколько раз в день).

Многократное введение сыворотки, как известно, может вызвать явления анафилаксии от введения вместе с ней чужеродных белков. Следовательно, необходимо иметь сыворотки, очищенные от белкового балласта. Природа антител пока остается неизвестной, так как в химически чистом виде антитела не получены, предполагают, что антитела в сыворотке связаны с глобулиновой фракцией, остальные же побочные белки являются ненужными. Таким образом, нам необходимы очищенные сыворотки, из которых побочные белки удалены, вследствие чего явления анафилаксии при введении сывороток будут наблюдаться значительно реже.

5) Сыворотка должна быть удобна для хранения и перевозки. Поэтому, титр современных сывороток невысок, приходится вводить с профилактической целью до 15 г сывороток. а с лечебной — до 169 г. Так как в современных войнах число ранений особенно велико, запасы этой сыворотки представляют колоссальный груз. Вот почему и с этой точки зрения концентрированные и сухие сыворотки особенно желательны такие сыворотки легче транспортировать и хранить- нужная доза их по весу и по объему меньше, чем обычных сывороток, причем они обладают таким же специфическим действием.

6) Новое в вопросах серотерапии. В настоящее время вопрос о серотерапии газовой инфекции встал на совершенно новые позиции и в корне пересмотрен.

Это новое, т. е. прогресс в отношении сывороток, и  можно выразить в следующих трех положениях: 1) в пять раз увеличена разовая (суточная) доза, 2) обязательны повторные ежедневные вливания сывороток па протяжении 5—8 дней; 3) наилучший метод — внутривенное введение сывороток, особенно первичной дозы.

Большие дозы сывороток — основной фон лечения газовой инфекции. Если в 1938 г. я указал на разовую дозу в 9 500 АЕ. то уже в 1940 г. в докладе Львовскому медицинскому обществу «на торжественном заседании в честь  И. Пирогова я привел разовую дозу 25 000 АЕ. теперь же, в 1942 г., опа возросла до 50 000 АЕ, т. е. за курс лечения (5—8 дней) вводят от 250 000 до 400 000 АЕ. А это значит в пересчете на количество вводимого чужеродного белка, что на один прием в 1938 г. вводилось около 34 г сыворотки, в 1940 г. — 84,5 г, а в 1941 г. —169 г., а ведь вливания надо повторять 5—8 раз, следовательно за курс лечения вводить от 845 до 1 690 г чужеродной сыворотки.

Где же предел? Больше того Дудко указывает, что даже введение 100 доз (500 000 АЕ) внутривенно и притом быстрым темпом не вызывает шока, коллапса и смерти, но автор все же не рекомендует применять более 10 доз. Хотя мы овладели методикой относительно безнаказанного парэнтерального введения чужеродного белка, все же такие дозы заставляют думать и о возможном, притом большом вреде. Для меня ясно одно: такие колоссальные дозы нужно применять с большой осторожностью. Наши сыворотки, как и сыворотки других стран, качественно еще мало активны, и этот недостаток изготовления их компенсировать нельзя одновременным колоссальным введением белка в организм. Я думаю, что мы дошли уже до крайних цифр и дальнейшее увеличение доз чужеродного белка вряд ли возможно; оно возможно лишь за счет большой концентрации в 1 см3 числа антитоксических единиц.

С точки зрения интересов клиники можно считать твердо доказанным, что необходимы колоссальные дозы АЕ, до 1 млн. и больше единиц за один раз, а мы вводим лишь 50 000 АЕ, т. е. и максимальная теперешняя доза не может нейтрализовать весь токсин, выделяемый микробными колониями за сутки. Следовательно, в настоящее время серотерапия является все же мало активной ввиду противоречий, связанных с введением чужеродного белка, но это не значит, что мы не должны ее применять.

Она является большим плюсом при лечении столь серьезного заболевания, как тазовая инфекция. Прогресс здесь возможен и жизненно важен, и он идет за счет: 1) большей активности сыворотки в 1 см3 и 2) изготовления сывороток.

  И в свете этих новых данных вливания одной дозы в целях профилактики газовой инфекции кажутся ничтожными и ненужными. Следовательно, хирургической клинике знание титра сыворотки не дает пока опорных пунктов для суждения о результатах лечения данного больного. Бактериологи обещают выработать метод определения лечебного действия аптнапаэробных сывороток, что практически особенно желательно.

Vinaut рекомендует даже, если найден один анаэроб, вводить только поливалентную сыворотку, а не смесь моновалентных сывороток. Он считает, что газовая инфекция — синдром одновременного действия многих патогенных микробов; автор иммунизировал каждую лошадь против совокупности: а) микробов, б) их видов и в) их токсинов и таким образом усилил антимикробный и антитоксический потенциал сыворотки.

7) Методы введения сывороток. Сыворотка может быть введена различными путями, а именно: 1) подкожная инъекция разовой дозы, 2) инъекция, а) разовой дозы внутримышечная, б) разовой дозы, но дробными порциями 3—4 раза в день; 3) инъекция: а) разовой дозы внутривенная, б) дробными порциями 3—4 раза в день, в) капельным методом; 4) введение в полость раны в тампоне; 5) инъекция в стенки раны.

Как известно, всасывание сыворотки происходит очень медленно. Черная установила, что при внутривенном введении сывороток концентрация антитоксина через 6 часов в 2 с лишним раза больше, чем при внутримышечном, и в 10 раз больше, чем при подкожном: максимум антитоксина при внутривенном введении наступает сейчас же после введения и держится на протяжении первых 6 часов; при внутримышечном и подкожном введении максимум достигается к 48 часам.

Следовательно, нейтрализация токсина при первом методе наступает сейчас же после введения: через 2—3 дня содержание антитоксина при всех этих методах почти одинаково, и к 9—10-му дню антитоксин из крови исчезает. Отсюда ясно, что подкожное введение сыворотки должно быть отброшено как метод непригодный, речь может идти только о двух способах — о внутримышечном и внутривенном.

Перетц считает, что введение противоанаэробных сывороток вне раны оказывает влияние лишь на общую интоксикацию организма, но не местно на рану. Основываясь на своих опытах на животных, он рекомендует вводить в рану смесь анаэробных сывороток и свежей сыворотки или плазмы, в результате чего наступает изотония, изоиония и изоонкия, что создает благоприятные условия для регенерации тканей и предупреждает развитие газовой инфекций.

Опытами установлено, что при введении животным в карман по нескольку смертельных доз анаэробов при иммунизации вне раны погибло 45%, а у остальных 55% развивалась местная газовая инфекция; наоборот, при местном введении сывороток погибло 10%, местный процесс развивался у І0%, а остальные 80% животных оставались здоровыми. Эти данные мало убедительны, они не говорят за то, что при лечении ран этим методом нужно ожидать такого же эффекта и у человека.

8) Техника внутривенной инъекции.

Наиболее эффективен внутривенный метод введения сывороток, предложенный Вейнбергом. Этот метод долго встречал возражения, но хирурги постепенно доказали полезность и относительную безнаказанность его.

Перед вливанием надо произвести десенсибилизацию, для чего вводят в кровь за 30—60 минут до инъекции 1—2 г сыворотки. Мой помощник доц. Элькин во время финской кампании широко применял внутривенное вливание сывороток в одном из госпиталей Ленинграда и не наблюдал осложнений; он сыворотку, разведенную в 400 г физиологического раствора соли, вводил медленна (в течение 1—2 часов).

Когда у меня в клинике в 1941 г. (до войны) одной больной по поводу газовой инфекции плеча было введено в кровь 150 г сыворотки, то один из терапевтов, чтобы проверить состояние больной, специально ее посещал. Это подчеркивает, как глубоко вкоренялось у врачей мнение об опасности таких инъекций. Опыт финской кампании и особенно Великой отечественной войны показал, что такие инъекции вполне возможны и дают лучший результаты, чем введение сыворотки через мышцы. Способ инъекции в кровь действительно является наилучшим.

Другой мой помощник доп. Свиридов еще в 1939 г. предложил капельный метод вливания сывороток, исходя из следующих соображений. Наибольшее количество антитоксина в крови будет в первые 6 часов после введения, потом оно быстро падает, а из раны и внутренних органов токсины не только все время поступают, но нередко и нарастают количественно. Поэтому необходимо вливать сыворотку постоянно, поддерживая одинаковое напряжение ее в крови. Для этой цели наилучшим является метод капельного вливания сывороток; опыты на собаках показали особую его эффективность.

Вскоре была опубликована статья Цейслера, также указывавшая, что наиболее эффективным является метод капельного введения сыворотки. В настоящее время многие хирурги фронта указывают на хорошие результаты капельного метода, и его можно считать методом выбора; при нем сыворотка смешивается с физиологическим раствором соли.

Так как главная задача лечения газовой инфекции — остановить распространение процесса сейчас же после разрезов или ампутации, то выгоднее вводить сыворотку в первый день внутривенно и лучше капельным методом, чтобы сразу доставить антитоксин, а со 2-го или 3-го дня перейти на ежедневные внуримышечные инъекции (по 5 доз). Последнее время широко стали применять метод Дудко, давший значительное снижение смертности от газовой инфекции: сначала производят десенсибилизацию по Безродна; 2) дают г 1°/о раствора морфина и 4) 2 г 10°/о камфорного масла: 5) переливают 100 г консервированной крови, после чего 6) непосредственно в туже вену через аппарат Боброва в течение 5—10 минут вводят десятикратную профилактическую дозу сыворотки (50 000 АЕ) без физиологического раствора, затем 7) немедленно производят множественные глубокие (до кости) разрезы, 8) раны промывают перекисью или другими препаратами, 9) производят типизацию. Если вливание сыворотки надо повторить, то се вновь вводят через 24 часа (при молниеносной форме — через 12 часов). Очень редко приходится повторять введение сыворотки на 3-й день (сыворотка вводится только внутривенно). Автор указывает, что уже в первые часы, после введения сыворотки наступает улучшение: проясняется сознание, улучшается пульс, снижается температура. На несколько сот случаев автор  достиг резкого снижения смертности-, причем создастся твердое впечатление нейтрализации или прерывания развития газовой инфекции. Эти заявления автора весьма ответственны, но, судя по имеющимся у меня сведениям, этот метод действительно заслуживает полного внимания, хотя его нельзя еще считать окончательно апробированным; еще неизвестно отдаленное влияние столь больших доз быстро введенной внутривенно сыворотки иа органы и ткани и нет сравнительных данных о смертности; их не приводит и сам автор.

Метод внутривенного вливания сывороток все же представляет известные опасности по сравнению с внутримышечным методом, почему в отношении его все же должна быть проявлена известная осторожность.

Дудко отмечает, что он ни разу не видел ни шока, ни коллапса, но знает о 3 случаях шока у других хирургов, причем в 2 случаях была нарушена методика введения сыворотки.

Автор особенно настаивает на введении цельной сыворотки без разведения ее физиологическим раствором. Из осложнений и

Если появились признаки анафилактического шока, вливания прекращают и принимают меры борьбы с ним; назначают камфору, эфедрин, адреналин, салициловый натрий, атропин; в кровь вводят 10°/о раствор кальция (10 г), делают кровопускание.

Хорошие результаты дает переливание одноименной крови и особенно эфирный наркоз (Усольцева), который снимает явления шока. В дальнейшем у ряда больных отмечаются признаки сывороточной болезни; у одного из раненых, помимо сыпей и повышения температуры, и наблюдал резкое и притом длительное увеличение всех доступных пальпации лимфатических узлов.

9) Техника внутри мышечной инъекции. Обычно сыворотку вводят в мышцу, ягодицу пли бедро, сразу всю дозу.