14.10.2019
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" глава 8
При газовой инфекции диагноз приходится ставить, пользуясь следующими симптомами:I. Общие симптомы, II. Симптомы со стороны больной конечности, III.Симптомы co стороны раны.
СИМПТОМЫ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Распознавание раневой газовой инфекции не представляет большого труда, если врач знает, как часто встречается эта инфекция при данной локализации раны, знаком с ее симптомами, а самое главное—с ранними симптомами инфекции. К сожалению, не все авторы, пишущие о газовой инфекции, ясно себе представляют, что в течении газовой инфекции необходимо различать: а) ранние ее признаки, когда инфекция локализуется только в стенках самой раны; в этой стадии ранние меры лечения быстро купируют инфекцию: б) признаки цветущей газовой инфекции, когда инфекция захватывает уже определенный отдел конечности, например, голень и в) поздние признаки инфекциа, как, например, гангрена, когда инфекция становится ясной и для не хирурга.
Для иллюстрации приведу два примера, взятые мной из литературы. Проф. Ковтунович приводит следующие признаки газовой инфекции: 1) тяжелое состояние, 2) частый мягкий пульс,3) боль в ране, 4) желтушность лица, 5) гемолитические пятна на коже, 6) резкий отек 7) газ.
Оказывается, наличие этих признаков позволяет своевременно, рано и убедительно распознать газовую инфекцию.
В этом положении имеется противоречие: слово своевременно говорит о том, что диагноз еще не поздний, а слово «рано» характеризует состояние, предшествующее своевременному диагнозу.
Приведенные симптомы, как, например, резкий отек конечности, желтушность лица, гемолитические пятна и тяжелое состояние, характеризуют уже поздний диагноз.
Я лично объясняю такие разногласия у некоторых хирургов только тем, что авторы редко наблюдали газовую инфекцию у постели больного и дают описание клиники ее на основания больших экспериментальных и притом неплохих работ (Ковтунович) или они наблюдали поздние случаи уже ликвидирующейся газовой инфекции и поэтому не дают анализа ценности симптомов.
Ниже приводится симптоматология газовой инфекции на основании главным образом моего личного ее изучения на многочисленных объектах(см. мои работы) как в первую мировую войну и в мирное время, так и во время Великой отсчественной войны за 5 месяцев работы в госпиталях Ленинграда.
При газовой инфекции диагноз приходится ставить, пользуясь следующими симптомами:
I. Общие симптомы: 1) температура, 2) внешний вид больного, 3) изменения в окраске кожи, 4) сердечно-сосудистые реакции, 5) симптомы со стороны печени, 6) изменение дыхания, 7) состояние психики, 8) изменения со стороны крови и 9) моча.
II. Симптомы со стороны больной конечности: 1) симптом болей (при всем их разнообразии), 2) симптом лигатуры тугой повязки, 4) симптом гнилостного запаха, 5) изменения окраски кожи, 6) симптом коричневого флибита, 7) симптом гангрены кожи, 8) симптом отека конечности, 9)симпом газа на рентгене,10) симптом крепитации, 11) симптом бритвы (symptome du rasoir) и 12) симптом коробочного звука.
III.Симптомы co стороны раны: 1) симптом пузырьков газа, 2) симптом: «рана блестит», 3) симптом: «рана гнилостная»,4) симптом белых налетов («белая рана»), 5) симптом малинового распада тканей, 6) симптом мышечной раны, 7) симптом овальной раны, 8) симптом сухой раны, 9) симптом отсутствия грануляции,10) симптом отека раны, II) симптом серозно-кровянистого отделяемого, 12) симптом измененных мышц, 13) симптом кусочка мыши, 14) симптом наличия анаэробных микробов,15) симптом отпечатка раны (цитология раны: Покровская и Макаров).
Отсюда видно, что симптоматология при газовой инфекции весьма богата, но необходимо помнить два основных факта: первый —газовая инфекция течет весьма вариабильно, поэтому отсутствие иного симптома не говорит против этой инфекции.
Имеет значение только положительный симптом, притом не одни, а сочетание их: второй — симптомы па протяжении болезни резко меняются: одни нарастают, другие исчезают, и, наконец, появляются новые признаки, что характеризует уже стадию процесса.
Сначала необходимо распознать газовую инфекцию, затем установить стадию ее и, наконец, определить локализацию по отношению к мягким тканям раневой зоны.
Общие симптомы
1 Температура. «Без температуры и газовой инфекции»—это симтом ранний и основной, но, как известно, не специфический. а общий для всех инфекций. Характерны средние цифры между 38 и 39°; если температура стаповится нормальной спустя 3—5 дней после начала инфекции, то это обычно является показателем отсутствия газовой инфекции и, следовательно, ошибочности диагноза или проявлением реактивиости организма, т. е. особо тяжело текущего заболевания, а иногда проявлением воздействия на рану гнилостных сапрофитов. Симптом температуры особенно ценный, в сочетании с симптомом врезанияя лигатуры и
симптомом болей составляет так называемую раннюю диагностическую триаду, предложенную мной для распознавания ранних форм этой инфекции (I и II стадии).2 Внешний вид больного. В первый день раненый с газовой инфекцией по внешнему виду мало отличается от раненого с гнойной инфекцией раны, и лишь при цветущей газовой инфекции (III и IV стадии) внешний вид раненого становится особенно характерным: больной на глазах худеет и истощается буквально не по дням, а по часам. Впалые глаза, запавшие щеки, отсутствие тургора тканей—нередкие симптомы; ткани как бы распластываются по плоскости.
Раненый иногда производит впечатление получившего инъекцию морфина, а перед этим, в ранние стадии заболевания (I и II), т. е. в стадии физиологических реакций на поражение, наоборот, он нередко проявляет признаки эйфории.
3 И зменения окраса кожи. Уже на 2—3-й день от начала инфекции у ряда раненых можно видеть ясную желтушную окраску кожи, которая все более нарастает(III и IV стадии),
Это очень грозный симптом, указывающий на гемолиз в сосудистом русле (действие гемотоксина — гемолитическая желтуха),
Имеет значение и нарушение функции печени: возможно и сдавливание мелких ducti biliferi при серозном гепатите. Не у всех раненых появляется желтушность кожи; в I и II стадиях ее нет, а иногда она отсутствует и в поздних стадиях. Иногда кожа имеет желтушноческую окраску, что зависит от наличия в крови окиси и метгемоглобина и билирубина (Вайнберг).
4 Сердечно-сосудистые реакции.
При газовой инфекиии резко сокращается количество циркулирующей крови, так как выключаются многие капилляры, в особенности кожные, к чему присоединяется ослабление функций сердца вследствие дегенеративпо-дистрофических изменений в сердечной мышце, что и вызывает нарушение кровообращения.
Очень типичны изменения пульса; характерен резкий подъем пульсовой волны и быстрое ее спадание; одновременно пульс учащается, но эти изменения чаще выявляются на 2—3-й день после начала инфекции и, следовательно, будут довольно поздними симптомами (III стадия) Стеснение в груди, на которое так часто жалуются эти раненые весьма грозный и поздний симптом, почти, как правило, говорящий за безнадежное состояние раненого: он зависит от нарастающего гемолиза и ослабления функции сердца.
5 Симптомы со стороны печени. У некоторых раненых при газовой инфекции очень рано вовлекается в процессе печень, наступает острый гепатит, печень увеличивается и ясно пальпируется; она более плотной консистенции и болезненна при давлении. Серозный гепатит — показатель тяжелой формы газовой инфекции.
6 Изменения дыхания при газовой инфекции. В ранние стадии заболевания (I и II) изменения дыхания отсутствуют, наоборот, в III и IV стадии они подчеркнуты и характеризуются следующими симптомами: учащенное, очень глубокое дыхание: вдох резко удлинен, а выдох резко укорочен, почему при выдыхании слышится особый звук; нарастание одышки — грозный симптом.
7 Состояние психики при газовой инфекции.
Я наблюдал три вида реакций на газовую инфекцию:
1) эйфория(признак тяжелой инфекции):
2) полусознательное состояние, причем раненый напоминает больного, которому введена большая доза морфина (наблюдение 14); даже и при хорошем пульсе это очень плохой признак (чаще IV стадия);
3) полное, сознание,т е. реакция со стороны головного мозга, отсутствует; это обычная, средней тяжести форма течения газовой инфекции.
8 Кровь при газовой инфекции. При газовой инфекции токсины оказывают очень большое влияние на кровь, а именно: 1) на состав красной крови: наступает гемолиз и 2) на костный мозг, на его функцию, подавляя ее; токсический миэлит не редко осложняет течение газовой инфекции. Поэтому морфологический анализ крови необходимо производить возможно чаще.
Гемолиз крови — не обязательный, по частый симптом газовой инфекции. У ряда раненых — правда, не так часто — и при тяжелой форме газовой инфекции процент гемоглобина оставался высоким, хотя больной вскоре погибал от этой инфекции. Например, у одного раненого (наблюдение 24) гемоглобин составлял 67%, число красных кровяных шариков равнялось 3 500 000, и раненый все же погиб от газовой инфекции. Иногда, наоборот, процент гемоглобина при этой инфекции может упасть до 17 (наблюдение 18), а число эритроцитов быть меньше миллиона (960 000), а раненый всетаки выздоравливает: без переливания крови такой исход был бы невозможен.
Одному из раненых через 4 дня после ампутации бедра по поводу газовой инфекции (ампутация через 9 дней после ранения)дважды переливали кровь, по гемоглобин составлял всего 25%, а эритроциты 1 500 000 и лишь через 2 недели гемоглобин поднялся до 40%, а число красных кровяных телец достигло 3 0700.
Для иллюстрации реакции со стороны крови при газовой инфекции, в ассоциации с гнойной, осложненной вторичным кровотечением, приведу ряд анализов крови (наблюдение 18).
Итак, у раненого имелась резкая анемия, вызванная действием токсинов (22/Х) наступившая еще до кровотечения: бороться с ней удалось только переливанием крови. Из таблицы видно, как медленно улучшался состав красной крови и уменьшался левосторонний сдвиг.
Лечение переливанием крови регулируется данными анализов крови. Цереливание крови способствует восстановлению функции костного мозга, снимая токсический мирлит кости, — это стимулирующая функция крови; одновременно при явлениях гемолиза переливание крови выполняет и заместительную функцию, особенно при капельном переливании.
Реакция белой крови при газовой инфекции весьма вариабельна, что в основном, помимо индивидуальных реакций организма, зависит от двух моментов. Очень часто это реакция, во-первых, на имеющуюся одновременно гнойную инфекцию и, во-вгорых, на введение колоссальных доз чужеродного белка.
Таким-образом, реакция на газовую инфекцию сочетается с реакцией на гнойную инфекцию и на чужеродный белок, что создает чрезвычайно пеструю картину изменений в крови. Вот почему даже в руководствах можно встретить такие указания, как у проф. Розенберга, что для газовой инфекции типичен лейкоцитоз до 20 000 — это, конечно, не соответствует истине; такой лейкоцитоз может наблюдаться при газовой инфекции, но он типичен не для нее, а для сочетанной инфекции.
Чтобы разобраться в особенностях состава крови при газовой инфекции, я приведу ряд историй болезни.
Приводимая ниже история болезни типична для газовой инфекции, так как у этого раненого не было сопутствующей гнойной инфекции и, следовательно, имела место реакция белой крови только на газовую инфекцию.
Культя у раненого заживала без резких реакций, хотя отделяемое еще долго имело серозно-геморрагический характер. Реакция со стороны нейтрофилов отсутствовала, и, что замечательно, имелось увеличенное число эозинофилов; это обычная реакция на введение сыворотки. Состав крови был типичен для газовой инфекции.
Следующие наблюдения характеризуют состав крови при газовой инфекции в ассоциации ее с гнойной; и у этих раненых отмечается уже реакция со стороны белой крови, типичная как раз для гнойной инфекции. Наблюдение 10. Ранен 6/Х. Слепое ранение бедра около колена,Р> медико-санитарном батальоне рана оперативно обработана, 8/Х удалены металлические осколки.
В истории болезни указано, что еще 8/Х и 1 1 /X подозревали газовую инфекцию— из раны выделялся газ (вводили сыворотку). Поступил в клинику на 8-й день после ранения. Температура 37,4—38,2°; жалобы на боли в ноге; лигатура врезалась уже через 2 часа; бронзовая рожа; произведена ампутация бедра (14/Х): введены три порции сыворотки; жалобы на постоянные ноющие боли в культе. К 23/Х температура упала до 37,7°.
Особый интерес представляла кровь.
Таким образом, со стороны белой крови после ампутации наступило снижение числа лейкоцитов до нормы, но иейтрофилез 80°/d остался: через 5 дней после операции процент гемоглобина и число эритроцитов упали, и лишь через 2 недели стало отмечаться повышение гемоглобина и увеличение числа красных кровяных телец.
Ноющие, притом сильные, боли в культе оставались еще через 11 дней после операции. Итак, и после ампутации на протяжении 2 недель явления интоксикации прогрессировали и отмечалось влияние инфекции, оставшейся в культе(боли) и, возможно, во внутренних органах. Это наблюдений относится к группе медленно текущей газовой инспекции в сочетании гнойной.
Представляет интерес и вопрос, как влияет на состав крови ркзартикуляция бедра по поводу газовой инфекции:
Следовательно, число эритроцитов увеличилось на 1-10 0 количество же гемоглобина упало па 5%; увеличилось число моно цитов, уменьшилось число лимфоцитов и увеличилось число нейтрофилов (сегментированных), исчезли юные и снизилось число палочковидных. Операция сняла реакцию сдвига нейтрофилов.
Итак, у обоих больных усечение конечности устранило реакцию со стороны белой крови, но интоксикация продолжалась, так как микробы во внутренних органах продолжали выделять токсины.
Арапов считает, что для газовой инфекции характерны следующие изменения со стороны белых кровяных
шариков:
1) гиперлейкоцитоз, 2) анадозинофилия, 3) нейтрофплсз (палочковидный), 4) сдвиг влево за счет юных форм, 5) токсическая дернистость нейтрофилов, 6) лимфопения и 7) моноцитоз. Не отрицая этих реакций у раненых при газовой инфекции, я не мог подтвердить их постоянство и, следовательно, важность для ранней диагностики.
У меня создалось ясное представление, что в основном эти явления вызваны влиянием часто сопутствующей гнойной инфекции.
Для моих раненых были типичными. наоборот, следующие симптомы: слабый лейкоцитоз, малый пейтрофилсз и следовательно, близкое к норме число лимфоцитов: малый сдвиг влево и частое наличие эозинофилеза, и только моноцитоз, как у Арапова, встречался действительно часто.
При введении сывороток, в особенности при анафилактическом шоке, число эозинофилов увеличивается.
Действительно у многих больных после введения сыворотки процент эозинофилов повышался иногда до 9, но больные все же погибали.
Следовательно, повышение эозинофилов при газовой инфекции не является признаком ни хорошим, ни плохим, а характеризует только хорошую реакцию на введение чужеродной сыворотки.
Иногда при введении сывороток отмечается и токсический лимфоцитоз.
Интересный факт: я взял кровь у одного раненого за несколько часов до смерти (наблюдение 13), когда у него уже отсутствовал периферический пульс. По сравнению с анализом, произведенным 4 дня назад, оказалось, что число белых телец достигло74 000, больше было и эритроцитов, и Гемоглобина.
Следовательно, наступил как бы своего рода хаос в показателях элементов, что, очевидно, характеризовало паралич регулирующих реакций.
9 Моча при газовой инфекции. При газовой инфекции в моче происходит ряд изменений. Первое и основное— это обилие в моче анаэробных микробов, которые можно высеивать очень долго, иногда на протяжении 2—3 месяцев, когда инфекция раны как таковая уже полностью ликвидирована. Этот факт доказывает, что газовые микробы еще долго остаются в тканях, размножаются в них и живут или как сапрофиты, не выделяя токсинов и газов, или как паразиты, выделяя токсины, по ввиду наличия все поступающих антител, они обезвреживаются, пока эти колонии не будут уничтожены путем лизиса и элиминирования через внутренние органы, в основном через почки. Поэтому бациллурия— частое явление при газовой инфекции; наступает она рано. Мочу для исследования берут стерильным катетером.
При газовой инфекции наступает индикапурня, что указывает на недостаточную функциональную способность печени, так как полипептиды и индикан не задерживаются в ней (Альтгаузсн).
Симптомы со стороны конечностей.
1 Симптомы болей. «Без боли нет газовой инфекции».
Врач должен помнить, что это наиболее характерный симптом газовой инфекции, но этот симптом типичен только для ранних стадии заболевания (I, II и иногда в III стадии), в позднем же периоде течения болезни (в III, а особенно в IV стадии) он чаще отсутствует.
Зная основное положение, что всякая рапа инфицирована газовыми микробами, ясно, что при жалобах на боли в ране в первые 3—5 дней после ранения врач в первую очередь должен думать о газовой инфекции, проанализировать другие симптомы основании исследования раны исключить газовую инфекцию.
Симптом болей этой инфекции отличается и рядом других особенностей, а именно:
1 При гнойной инфекции боли связаны с воспалительным процессом, и вскрытие очага инфекции быстро ликвидирует эти боли; при газовой инфекции воспалительный процесс выражен чрезвычайно слабо (в основном серозное воспаление) и боли зависят от действия токсинов на нервные проводники п на их сплетения, от явлений начинающейся от отека.
2 Поэтому боли, строго локализованные, т. е. боли в районе самой раны, а не вне ее, так как токсины в первую очередь действуют на поврежденные нервы и быстро захватывают концентрически ближайшие ткани: усиливает боли и повышение давления в тканях.
3 Затем боли спонтанные, т. е. они не находятся в связи с движениями, почему наблюдаются и у лиц с прекрасно наложенными шинами, и даже при гипсовой повязке. Последняя, как правило, прекращает боли при гнойной инфекции и даже при гнойном гоните, так как обеспечивает полный покой конечности, при газовой же инфекции она не оказывает влияния на боли. Следовательно, наличие болей при полном покое раненого говорит за газовую инфекцию. Если эти боли отдают по ходу нерва, то можно думать об ущемлении нерва между костными отломками или о раздражении его инородным телом.
4 Боли при газовой инфекции не уменьшаются и при перемене положения конечности; при гнойной же инфекции перемена положения конечности способствует значительному уменьшению болей и больной сам выбирает положение, которое дает наименьшее ощущение боли.
5 Боли при газовой инфекции имеют тенденцию нарастать иногда принимают характер невыносимых, и, следовательно, признак с наростающих болей» — это один из ведущих при газовой инфекции. В госпиталях обычно к таким жалобам подходят очень просто- особенно дежурные врачи: назначают морфии, не выяснив диагноза осложнения раны. Назначение морфина при газовой инфекции имеет такое же отрицательное значение, как и назначение его при перфоративной язве желудка. Вот почему запрещается давать раненому морфин, пока не будет установлено отсутствие признаков газовой инфекции.
Иногда боли бывают столь значительны, что больные кричат от боли и мечутся в кровати (наблюдение 17), некоторые больные не спят круглые сутки (наблюдение 18). а у ряда раненых даже назначение морфина не
снимает болей (наблюдение 19). Особенно своеобразен имеющийся иногда симптом гиперестезии; например у одного раненого (наблюденис 20) с газовой инфекцией голени нельзя было прикоснуться к коже. В поздних стадиях боль исчезает (токсический паралич).6 Нередко боли имеют сжимающий характер и в районе самой раны, и к периферии от нее. Можно думать, что эти боли зависят от тканей, так как токсин как гемолитический яд разрушает кровь и влияет на питание в районе раны, к тому же проходящий спазм капилляров нередко наблюдается при газовой инфекции.
Итак, боли при газовой инфекции весьма типичны: они локализуются в районе самой раны, никуда нс отдают, все нарастают, не исчезают при полном покое конечности и при перемене ее положения.
Боли в ране зависят от действия нейротропного токсина на нервы (боли при неврите)у от действия гемотоксина на кровь в районе поражения тканей (исхемичские боли) и от ущемления нервов при отеке .
2 Симптом лигатуры. Для диагностики газовой инфекции этот симптом особенно важен. Он предложен мной еще в 1935 г.
Симптом будет положительным, если лигатура, плотно наложенная выше раны, начинает врезаться т. е при сдвигании ее на коже остается след в виде узкой белой полоски, что указывает на увеличение диаметра конечности. Симптом этот очень ранний и весьма чувствительный, так как он возникает даже при незначительном отеке и появлении в тканях небольшого количества газа выше раны.
Этот симптом зависит: 1) от набухания тканей вследствие серозного воспаления, 2) от отека вследствие нарушения венозного кровообращения и 3) от накопления газов.
Рано наступающее серозное воспаление тканей в раневой зоне от действия токсинов вызывает отек тканей, вернее, коллоидное их набухание, которое не исчезает при разрезе, что так типично при обычном застойном отеке. Этот отек раздвигает ткани, и так как он диффузный и захватывает почти всю толщу тканей выше раны, то ясно, что это обстоятельство нс может не сказаться на диаметре конечности и, следовательно, на ее окружности. Установить эти топкие нюансы при осмотре конечности невозможно: отек заметен на-глаз- когда он станет очень значительным. т. е. уже в поздней III пли IV стадии.
Чтобы установить этот признак, на конечность па 8—10 см выше раны, накладывают лигатуру, плотно охватывающую кожу— тогда самое незначительное увеличение окружности сейчас же скажется равномерным врезанием. лигатуры; «степень врезания характеризует тяжесть процесса». Быстрое врезание лигатуры, буквально на-глазах. например, если лигатура через 2— 3 часа после наложения ее врезается на глубину 1—2 мм, чаще говорит за необходимость ампутации.
Итак лигатура: 1) указывает на раннюю газовую инфекцию, 2) на степень нарастания ее и, следовательно, 3) определяет и характер предстоящей операции.
Технические приемы при наложении лигатуры. 1 В целях сравнения выгоднее наложить две, лигатуры: одну на 3—5 см выше раны или на уровне ее, которая остается под повязкой (стерильная пигатура), и вторую лигатуру — на 8—10 см выше раны; эта лигатура обязательно должна быть видна: если наложена гипсовая
повязка, необходимо вырезать в ней окно.
2 Накладываемая лигатура должна плотно охватывать конечность; завязывают не хирургическим узлом, но так, чтобы опа не врезалась в ткани. Для удерживания лигатуры на месте следует фиксировать не с двух противоположных сторон (снаружи и снутри) небольшими кусочками марли, приклеенными к коже клеолом и смочив клсолом и самую лигатуру; за отсутствием клеола фиксируют ее двумя тонкими швами через поверхностные слои эпителия кожи. На нижнюю конечность лигатуру накладывают всегда при лежачем положении раненого, так как если больной сядет то лигатура может врезаться вследствие сокращения мышц.
3 И. Бурденко рекомендовал пользоваться полоской бумаги: если склеенная полоска бумаги разорвется, то это говорит о газовой инфекции. Учитывая, как легко может разорваться бумага спонтанно при ничтожном движении мышцами, я думаю, что этот прием будет причинять хирургу много излишних волнений и сомнений в диагнозе.
4 Повязку накладывают так, что бы вторая лигатура была видна: наблюдать за ней обязан систематически персонал, да и сам раненый.
5 Лигатуру накладывают лишь раненым, подозрительным на газовую инфекцию. На спинку ножного кольца кровати привязывают белый бант, что сигнализирует ухаживающему персоналу о необходимости чаще осматривать лигатуру; это же рекомендуется делать и самому больному,
6 Если рана находится вблизи паха, то одну из лигатур надо наложить ниже раны — она и будет доступна для наблюдени.
Чтение данных лигатуры. 1 Уже незначительное врезание лигатуры, когда после легкого сдвигания се виден след в виде бороздки, является положительным симптомом.
При ранениях давностью 1 и 2 дня это является признаком газовой инфекции, следовательно, в таком случае необходимо немедленно произвести ревизию раны,
Надо помнить что врезание лигатуры возможно и в результате кровотечения в ткани.
2 Если ранение давностью 3—4 дня, то первичное столь незначительное врезание может зависеть и от присоединившейся гнойной инфекции, поэтому можно еще выжидать 2—3 часа и, если врезание лигатуры нарастает, необходима ревизия раны.
3 Глубина врезания характеризует стадию процесса: чем глубже и быстрее врезается лигатура, тем более поздней будет и стадия заболевания , но так как врач производит резирование раны производит очень рано, то глубокую бородку приходится встречать очень редко.
4. После ревизии раны и принятия соответствующих мер хирург вновь накладывает лигатуру и выясняет спустя 2-3 часа, врезается она или нет. Если лигатура при сдвигании оставит след, необходима рентгенограмма и вновь ревизия раны, причем, в зависимости от быстроты врезания, приходится ставить показания или к разрезам, или к более радикальной операции.
5.Самым благоприятным признаком надо считать свисание лигатуры, когда она лежит на конечности, не будучи натянута; этот признак доказывает, что процесс приостановился, отек не нарастает, а, наоборот, уменьшается газы находят выход через произведенные хирургом разрезы.
6. Первая лигатура, закрытая повязкой и видимая при ревизии раны, указывает, есть ли разница между врезанием первой и второй лигатуры и где по преимуществу идет развитие инфекции —- ближе ли к ране, или дальше от нее.
Врезание лигатуры может обусловливаться и гнойной инфекцией, но: 1) при гнойной инфекции врезание идет медленно, 2) в первые дни ранения его не бывает, следовательно, оно всегда возникает в более поздние стадии, 3) наступает без ощущения болен, наличие которых как раз типично для анаэробной инфекции.
Следовательно, врезание лигатуры в сочетании с болями в ране и высокой температурой всегда говорит за газовую инфекцию.
3. Симптом тугой повязки. Этот симптом встречается нередко и характеризует более позднюю стадию процесса (Ilf и IV стадии), т. е. быстрое развитие отека и газообразования. На этот симптом указывает сам больной, и в этом заключается его особенность; раненый чувствует, что повязка стала ему тесна; он замечает, что пален не проходит под край марлевой повязки, как' это было раньше, что повязка стала тугой. В первые 5 диен особенно важно внимательно прислушиваться к этим жалобам раненого и запрещать персоналу рассекать верхний край повязки, не доложив об этом хирургу. При симптоме «тугой повязки в первые 3—6 дней после ранения надо исключить газовую инфекцию, и потому перевязка раненого и ревизия раны являются жизненно показанными.
Симптом тугой повязки особенно Демонстративен, если при подозрении на газовую инфекцию смазать кожу клеолом выше раны и наклеить вокруг конечности марлевую полосу: тогда при увеличении окружности конечности симптом «тугой повязки' будет особенно подчеркнут, так как при распирании кожи натягиваются волоски, что вызывает все нарастающие болевые ощущения.
Не менее характерен этот симптом и при гипсовой повязке, когда он особенно резко выражен, так как гипсовая повязка нс может растягиваться, поэтому врач должен проверить, нет ли ущемления кожи и нет ли па ней типичной борозды от повязки. Эти симптомы облегчают возможность поставить диагноз газовой инфекции при гипсовой .повязке.
4. Симптом гнилостного запаха. Этот симптом зависит от развития в ране анаэробных сапрофитов и потому характеризует чаще III и IV стадии заболевания. Если гнилостный запах ощущается в палате, где лежит больной, то это уже IV стадия.
Гнилостный запах, ощущаемый только при перевязке рапы, не является столь грозным симптомом, он указывает на расплавление уже омертвевших тканей рапы (так называемое гнилостное нагноение).
Гнилостный запах ощущается и при кариозе кости, например, при хроническом раневом остеомиолите, и также зависит от развития в полости кости сапрофитных анаэробов или аэробов.
Этот симптом весьма красочно описан писателем Гюго в его письме по поводу смерти Бальзака: когда Гюго пришел навестить Бальзака, умиравшего от газовой инфекции, он уже в приемной eго квартиры ощутил этот противный гнилостный запах. Газовая инфекция у Бальзака возникла из ранки на коже голени: Бальзак, как известно, страдал сильными отеками ног и один раз, случайно ударившись ногой о какую-то мебель, нанес себе ранку — отечная жидкость выделилась, и он почувствовал резкое облегчение; тогда то же самое проделал он и с другой конечностью. В результате одного из таких приемов лечения отеков наступила анаэробная инфекция, от которой Бальзак и погиб.
В настоящее время этот симптом, определяемый уже при входе в палату, так называемый «сигнал-симптом» французских авторов, имеет меньшее значение, так как редко наблюдается: он был уделом доаптисептического периода. Мы оперируем раненых с газовой инфекцией рано, производя разрезы, и, следовательно, не доводим до состояния гангрены, почему число гангренозных ран резко уменьшилось.
Гнилостный запах, ощущаемый в зависеть от развития в ране В, coli Следовательно, этот запах при газовой инфекции нельзя считать говорящим что, это симптом III так как уже нагноение).
5.Симптомом инфекции окраска кожи этот симптом имеет особенно при перевязке, может также и других гнилостных аэробов симптомов газа эту инфекции чаще он ука- лнквидирующуюся, тканей (гнилостное
отсутствии других только не ведущий, а лишь подсобный; стадию заболевания, иногда уже наступил распад омертвевших кожи. При газовой инфекции потому в диагностике этой отличие газовой инфекции изменяется окрас.
Очень часто изменяется, важное значение инфекции. Это наиболее демонстративноеции от гнойной.
Эти изменения касаются: 1) диффузной окраски кожей—«симптом рожи» и 2) окраски подкожных —«симптом коричневого флебита».
Изменения в окраске кожи особенно бросаются в глаза, так как в подавляющем числе случаев это резко очерченные изменения, почти равномерно выраженные. Иногда это ясное побледнение кожи около раны — симптом особенно ценный.
В других случаях поражает однотонность окраски, что и дало возможность клиницистам говорить о «роже». Следовательно, в современном представлении «рожа» —это участок кожи, который может быть различных цветов, по обязательно должен иметь резко очерченную окраску интенсивности. Рожа возникает па почве той или иной инфекции или правильнее, того или иного заболевания, так как в онкологии различают и так называемую «раковую ой опыт дает право выделить следующие жи, которые я наблюдал у раненых с газовой лая рожа, 2) бронзовая рожа. 3) желтая рожа, и 5) синяя рожа. II раньше авторы указывали жи. но они старались доказать, что рожа всег зывасмую тем или иным автором окраску, то быть любого цвета и, что самое главное, в заіки, можно ставить и прогноз заболевания: в этом новое, что я хочу особенно отметить, так как оно тическом отношении.
а) Белая рожа — старое понятие; мы применяли 1914— 1918 гг. Оно прекрасно характеризует ну особой разновидности газовой инфекции. Уфекцния чаще всего вызвана В. oedematiens, токсин известно, вызывает очень сильное набухание тканей, выраженное серозное воспаление, сопровождающееся кровообращения в сосудах кожи; капилляры кожи почему опа и приобретает подчеркнуто белую окраску.
Эта рожа — очень грозный признак, и если процесс захватил голень или предплечье, необходимо не опоздать с ампутацией, так как при белой роже, захватившей уже все бедро или плечо, операция вряд ли принесет пользу, хотя можно все же попытаться спасти жизнь больного.
Белая рожа сопровождается тяжелой и интоксикацией, причем больные погибают от местно нарастает весьма быстро, захватывая вс-е новые и новые участки тканей. Газа в нет или его очень мало, а если он и есть.
Диагностика этой формы не представляет труда, настолько резко выражен указанный выше симптом. Эта разновидность газовой инфекции встречается редко, не более чем 1—2% случаев. У одного из моих больных белая рожа была вызвана стрептококком, а у другого — В. perfringens. Иногда имеет мраморный оттенок.
б) Бронзовая рожа — самая частая разновидность при газовой инфекции, уже давно описанная в литературе. Эта окраска зависит от действия токсина на эритроциты повременно протекающем резком серозном воспалении в клетчатке. При разрезах по поводу этой флегмоны видно, что вся подкожная клетчатка набухла и имеет равномерный тем- покоричневый цвет; такой же цвет имеет и отечная жидкость.
в) малиновая рожа на эти оттенки рода имеет одну как она может ости от окрас и состоит то важно в мрак-
его и в войну клиническую карта - этих раненых которой, как т. е. резко нарушением суживаются, быстро наступающей сепсиса: процесс и буквально ежечасно подкожной клетчатке то в глубине тканей.анаэроопьгм белая рожа
Окраска колеи соответствует окраске старой бронзы и поэтому кожа имеет некоторый отлив. Следовательно, это название прекрасно характеризует особенности оттенка кожи при этой разновидности газовой инфекция.
Бронзовая рожа — показатель более, доброкачественно текушеи газовой инфекции, так как указывает на поверхностную локализацию заболевания. Немедленный разрез участков бронзовой рожи с отслоением клетчатки от фасции на 2 5 см быстро ограничивает развитие газовой инфекции, если одновременно широко вскрытъ и рану (первичный очаг инфекции). В подкожной клетчатке газа мало или его нет, но он имеется в ране или даже и раневой зоне, поэтому рентгенограмма обязательна, чтобы, пользуясь ее данными, вскрыть и имеющиеся иногда глубокие газовые затеки.
Края бронзовой рожи очерчены очень резко и слегка приподняты над здоровой кожей, и если обозначить их малахитовой зеленью, то видно, как медленно распространяется по плоскости рожа, что также подчеркивает доброкачественный характер этой разновидности инфекции. Но врач должен помнитъ, что имеется два варианта бронзовой рожи: первый вариант -поверхностная, изолированная бронзовая рожа, исходящая из раневого канала,— в этих случаях путь инфекции лежит из глубины наружу, и второй вариант когда газовая инфекция распространяется одновременно вглубь в промежутках между мышцами, принимая восходящее или нисходящее направление. Хирург должен знать это и не пропустить перехода газовой инфекции из поверхностной в глубокую. текущую очень тяжело и дающую большую смертность. Быстро ползущая бронзовая рожа сопровождается врезанием лигатуры, что указывает на глубокую форму газовой инфекции, а рентгеннограмма покажет направление газовых затеков и их интенсивность.
Особенно грозным становится симптом бронзовой рожи, если бронзовая окраска становится неравномерной, приобретая не коричневый, а синеватый, и особенно — зеленоватый оттенок: это уже показатель перехода процесса в самую грозную стадию заболевания стадию гангрены. В таких случаях показана немедленная ампутация на 20—25 см выше верхней линии бронзовой рожи.
Симптом бронзовой рожи встречается у 25 - 30% всех больных с газовой инфекцией.
Слабая бронзовая окраска кожи может иметь место и при гнойной инфекции, особенно вызванной гемолитическим стрептококком, но никогда она не принимает интенсивный бронзовый отлив, характерный именно для газовой инфекции.
Итак, бронзовая рожа — показатель легко текущей, так называемой поверхностной, эпифасциальнои газовой инфекции, которая быстро может принять характер глубокой, суофасциальной газовой инфекции, а при изменении ее фона синеватый или особенно зеленоватый — перейти даже в гангрену конечности.
в) Желтая рожа встречается редко, она характеризуется красивым яркожелтым оттенком кожи без резкого отека.
Я встретил всего двух раненых с типичной желтой рожей, поэтому данное описание является предварительным и эта разновидность гадовой инфекции для меня еще не вполне ясна.
Приведу следующее наблюдение.
Наблюдение 12. Ранен 12/Х в 17 часов. Сквозное ранение голени с повреждением двух косгей. В медико-санитарном батальоне произведено рассечение ран, удаление осколка кости, обработка раны хлорамином. Поступил к нам 15/X. I9/X ночью появились резкие боли, не дававшие больному спать; отек голени до верхнего края заворота коленного сустава. Кожа ярко желтого цвета. Температура 37,2—38,7. Ампутация. При разрезе ампутированной конечности обнаружен коллоидный отек в виде студня желтого цвета идущий кверху по приводящим мышцам бедра (затек); в остальных отделах затеков ист. Раненый выздоровел.
Следовательно, при желтой роже выпот, окрашенный в желтый цвет. MO/K.CT принять характер студня.г) Малиновая рожа — весьма характерный симптом доброкачественно текущей поверхностной газовой инфекции. Обычно процесс локализуется в подкожной клетчатке. При посеве часто высеивались ассоциации с аэробами. Особенно ярко выступает эта малиновая окраска на резко отечных тканях, поэтому она ясно очерчена и по цвету, и по ее уровню над здоровой кожей. Разрез быстро ликвидирует этот процесс.
У одного из моих больных малиновая рожа возникла как осложнение операции по поводу грыжи белой линии и быстро захватила почти всю брюшную стенку. Этому способствовало обширное плоскостное кровоизлияние в подкожную клетчатку, возможно, влиявшее на окраску кожи. При посеве вырос только В. perfringens. Разрез ликвидировал заболевание. В двух других случаях разрезы быстро ликвидировали инфекцию; кровоизлияния не было.
д) Синяя рожа — один из грозных симптомов газовой инфекции. Она может быть строго изолированной, являясь в таких случаях показателем гангрены мыши и всех тканей в районе только раны, в остальных же отделах кожа может быть и не изменена. Эту форму газовой инфекции принимают обычно за гематому и потому допускают ошибку в диагнозе, а между тем ампутация спасает жизнь, раненого, так как притом бывает поражена только одна большая группа мышц, а не вся толща конечности.
Наблюдение 13. Ранен 19/Х в 7 часов утра. Через 5 часов в медико-санитарном сотальоне рассечены размноженные ткани; обработка раны хлорамином: перелито 400 см3 крови. В клинику раненый поступил 2І/Х в 10 часов утра. Имелась грязная рана на задней поверхности бедра па уровне средней я верхней его трети; гангрена кожи (синяя рожа) б районе группы приводящих мышц.
При акзартикуляции мышцы были отсечены у самой кости; оказалось, что газовая флегмона уже распространилась через мошонку по семенному канатику и подкожную клетчатку брюшной стенки, и по ходу вере дней группы мышц (вне места окраски кожи) была найдена большая гематома; введено 4 дозы сыворотки. Больной умер через 14 часов после операции от нарастающей интоксикации (метастазы в органы).
Симптом различном окраски кожи, как видно из изложенного, является очень важным: он характеризует особенность течения заболевания у данного раненого и нередко диктует характер оперативной помощи.
6. Симптом коричневого цвета. У раненых с газовой инфекцией иногда встречается своеобразный типичный симптом — наличие сетки вен коричневого цвета. Этот симптом указывает на грубые изменения в стенках вен с развитием серозного перифдебита в них. В результате гемолиза гемоглобин проникает в вены, почему сетка вен становится более широкой и интенсивнее окрашенной и особенно хорошо видна на коже. Это поздний симптом (III стадия), он указывает на омертвение тканей в глубине и должен быть отнесен к симптомам начинающейся гангрены.
Если поражена только одна вена вдоль конечности, это доказывает, что процесс еще не запущен, причем можно ограничиться разрезами и вскрыть вену; но если имеется уже сетка коричневых вен.—-это является показателем диффузного поражения венозной системы кожи, которое характеризует более глубокую стадию нарушения кровообращения в конечности.
Обычно в толще конечности развивается тот же процесс анаэробного флебита. который клинически не определяется. При наличии коричневой сетки вен показана ампутация, которая нередко бывает запоздалой: при ограниченных стволах коричневого флебита производят разрез по ходу измененного сосуда после перевязки вены выше места поражения, вскрывая при операции и фасцию конечности.
7.Симптом гангрены кожи. Этот симптом встречается уже не так часто, как в до антисептическое время, в среднем в 20% случаев.
Он характеризует уже позднюю III, а нередко и IV стадию заболевания: операция в I и II стадиях предохраняет от развития этой формы газовой инфекции. На войне чаще встречается (я наблюдал его главным образом во время войны 391-1—1917 гг.) симптом гангрены вследствие недостаточного питания конечности (ранение сосуда, длительно лежащий жгут), на фоне которой развивается газовая инфекция (чаще вызываемая сапрофитами). Симптом бронзового флебита, появление фиолетовых пятен — признаки начинающейся газовой гангрены; гангрена всей кожи конечности в виде равномерной окраски до определенного уровня—редкий симптом при газовой инфекции: это чаще показатель первичной гангрены в результате недостаточного питания и начинающегося развития вторичной газовой инфекции.
8. Симптом отека конечности. Отек вместе с газообразованием вызывает увеличение диаметра конечности, что не дает симптом лигатуры.
Отек при газовой инфекции может быть результатом расстройства кровообращения в крупных сосудах и результатом серозного воспаления (набухание коллоидов). Этот отек не исчезает после разрезов: характерно, что при газовой инфекции отек при надавливании на кожу не оставляет следа и образовавшаяся ямка быстро выравнивается. Отек при газовой инфекции мало заметен простым глазом, и только при так называемой белой роже он ясно виден.
9.Симптом газа на рентгенограмме. За последние, годы установлено, какое большое, значение в диагностике, газовой инфекции имеет рентгеновское исследование: применение этого метода создало эпоху в клинике этой инфекции. Рентгенограмма дает возможность рано уловить наличие газа в тканях, а возможность повторных снимков через несколько часов выявить и динамику процесса.
Различают патологический газ и заносный газ .
Первый - симптом газовой инфекции, второй ее симулирует. У ряда моих раненых с обширными дефектами мягких тканей и введенными в рану тампонами на рентгенограмме получилась типичная рентгеновская картина газовой инфекции, которой в действительности не было: следовательно, хирург при подозрении на газовую инфекцию, посылая раненого к рентгенологу для исследования. должен дать краткое описание состояния раны указать ее размеры, глубину, наличие обширных дефектов ткани, применялась ли обработка раны перекисью водорода или нет. Правильнее сиять повязку; в рентгеновском кабинете, удалить тампоны и тогда сделать снимки; в сомнительных случаях — это основной прием. Следовательно, предпочтительнее снимок производить в присутствии лечащего врача, который и накладывает новую повязку в кабинете.
Количество воздуха, внедряющегося вместе с инородным телом, будет тем больше, чем больше размеры этого тела. При наличии болей и повышенной температуры особенно важно установить, не есть ли это патологический газ. Контролем служит повторная рентгенограмма через 2-—4 часа: нарастание газа говорит за патологический газ. Так как одновременно может иметься и газ, занесенный с инородным телом, и развитие здесь же газовой инфекции, то выгоднее. даже при наличии только заносного газа, ставить вопрос о немедленном удалении инородного тела.
Перекись водорода, примененная при обработке раны, также может симулировать патологический газ: иногда особое строение клетчатки при ее обилии может дать картину, весьма подозрительную на патологический газ.
Ниже приводим следующую классификацию положения газа:
I.«Раневой» газ. т. е. газ к районе самой рапы:
1)газ в раневом канале.
2)газ около инородного тела.
3)газовый абсцесс.
II. «Восходящий» и «нисходящий» газ. т. е. газ выше и ниже раны:
1)подкожный газ
2)«межфациальный» газ3)«околомышечный» газ
4)«околососудистый» газ
5)газ околонервных стволов
6)околокостный» газ
7)внутримышечный газ
Рентгеновское исследование при газовой инфекции преследует три цели, а именно:
1) диагностику заболевания, которая в значительном числе наблюдений является своевременной, а иногда и ранней,
2)обоснование операции и ее характера,
3)наблюдение за динамикой процесса.
Рентгенодиагностика.
Рентгенограмма — основной прием исследования, причем конечность необходимо снимать в двух противоположных проекциях, обязательно захватывая мягкие ткани на значительном протяжении их и выше, и ниже места ранения, — это два основных требования.
На рентгенограмме выявляется: не только наличие газовой инфекции. но и самое главное,-—пути ее распространения, т. е. устанавливается восходящий или нисходящий ее характер, а также точная локализация между слоями и, что особенно важно, поражение перенхимы мышц, что, собственно говоря, диктует и характер операции.
I. Установить газовую инфекцию можно только по наличию в тканях газа, по не всегда газовая инфекция протекает с наличием газов, так как например, В. histolyticiis вообще не выделяет газов: мало выделяет газов и В. oeclematiens., а иногда и В. perfringens. При таких безгазовых флегмонах диагноз можно поставить только на основании клинических и бактериологических данных. Оказывается, и развитие газовой инфекции во внутренних органах происходит без образования газов. Практический врач должен учитывать эти факты и окончательный диагноз ставить на основании клинических данных.
Газовая инфекция раневого канала. Ранние формы газовой инфекции иногда сказываются на рентгене наличием газа в раневом канале и около инородных тел, причем газ как бы отпрепаровывает ткани, стремясь заполнить щели между ними, что и наступает если выход газа из раны затруднен.
Газовый абсцесс. Газовая инфекция в виде абсцесса различных размеров весьма типичная и более доброкачественная форма этой инфекции: она обычно сочетается с гнойной инфекцией. В таких случаях гнойно-воспалительный процесс является первичным и сопровождается закрытием межтканевых щелей грануляциями, а газовая инфекция, присоединившаяся позже, вызывает развитие газа. В виду этого газ не может распространяться по межтканевым щелям и следовательно, создаются условия для концентрации газа в полости самой раны, что и дает своеооразную картину газового абсцесса.
Наблюдение 14. Ранен 7/Х. Ранение левого бедра и ягодицы без повреждения костей. Раны оперативно обработаны, 14/Х удален осколок. Поступил 18/Х с температурой 39.4°. Отделяемое с запахом и с примесью гноя. 19/Х температура 39.2—39,4, боли усилились. 20/Х температура 38,8', резкие боли, рентгеноскопически установлено размеров средней ягодичной складки.трети бедра. Сделан разрез от подколенной ямки до инородное тело, введено 22/Х ихорозный распад раны удалено еще одно В. perfringens.запахом; все бедро отечно.
4/ХІ температура уже 36,8—37,3°; много газовых пузырей (один больших мелкие газовые пузыри идут кверху до картина типичного абсцесса ягодицы; вышли 25 000 АЕ сыворотки, с выделением газов, с газы и гной, вырос резким отграничился, больной выздоровел.
Итак, газовая инфекция приняла характер газового абсцесса, причем у раненого имелась ассоциация ее с гнойными микробами.
Очень красивая картина получается, когда газовый абсцесс развивается па месте перелома кости.
2. Пути газовой инфекции и направление ее прекрасно улавливаются на рентгенограмме. Следует различать три основных направления: 1) концентрическое — около раны, это так называемая газовая инфекция самой раны (района раны), 2) восходящее и 3) нисходящее: последние два вида газовой инфекции подробно описаны в разделе. Концентрация газа около раны подчеркивает активность инфекции в самой ране: наоборот, восходящая газовая инфекция указывает на более опасную стадию, на распространение ее на вышележащие отделы раневой зоны.
Интересно, что у некоторых раненых имеются изолированные очаги газа у корня конечности: изоляция газа, который становится оторванным от газа в районе раны, указывает па положительные результаты борьбы организма с инфекцией и следовательно, на ограниченность процесса. Наоборот, восходящий затек в виде почти сплошной массы газа без разрывов говорит за тяжесть заболевания, за распространение инфекции.
Нисходящий затек —это более доброкачественный вариант инфекции; наличие затека того и другого направления говорит за тяжесть инфекции.
3. Не меньшее значение имеет диагностика локализации газов в слоях конечности. Топография газов устанавливается на рептгенограмме весьма демонстративно. На основании изучения топографии газа на рентгенограммах, проверенных на операции, можно установить следующие локализации газа при этой инфекции:
а) подкожный затек — легко определимый и самый доброкачественный: узнается по своеобразной картине ячеистости, обусловленной скоплением газа в промежутках между жировыми комочками и по локализации тотчас же под эпителием, что хорошо видно на снимке в боковых его проекциях
б) межфасциальный затек — самый частый: он может быть двух локализаций: более поверхностный, под основной фасцией, и более глубокий: эти затеки характеризуются массивностью и локализуются в клетчатке между фасциями отдельных мышц
в) околомышечные затеки отличаются малой массивностью: они очень тонкие; представляют скопление газа между мышцей и фасцией, почему эти затеки в сагиттальном направлении очень узкие, в виде полоски, и наоборот, в направлении фронтальном, ввиду того, что они тонки и мало содержат газа, эти затеки редко выходят на рентгенограмме достаточно ясно
г) околососудистые затеки очень массивны и потому могут быть ясно выражены па снимке: они локализуются на типичных местах магистральных сосудов, но точно распознать их очень трудно; они являются показателем более тяжелой инфекции, которая может быстро распространиться по клетчатке сосудов и выше; этот затек представляет большие трудности в смысле диагностики
д) околонервные затеки — менее массивны: они могут быть видны только при локализации их по ходу седалищного нерва, распознать их трудно: они для диагностики газовой инфекции имеют небольшое, значение, но указывают основной путь ее распространения
с) околокостные затеки — весьма важны, так как они являются симптомом глубокой инфекции, в особенности, если они принимают восходящий или нисходящий характер около кости. Распознать газовым затек в клетчатке около кости нетрудно, настолько типична рентгеновская картина
ж) внутримышечный затек - самая опасная форма газовой инфекции. Гак как в этих случаях газ идет в клетчатке в промежутках между мышечными волокнами, т. е. иптрамуралыю, а, следовательно, вся мышца вовлекается в процесс, а как известно, наилучшей питательной средой для газовых микробов является именно мышца: значит, такой затек — показатель особенно тяжелого заболевания. На рентгене получается весьма типичная картина в виде перистого рисунка.
Проф. Зсдгенидзе различает три формы газа: 1) перистый, 2) крупнопузырчатый (более поздняя стадия) и 3) мелкопузырчатый (более ранняя стадия). Я думаю, что крупнопузырчатыи газ—это газ в межфаецнальных пространствах: мелкопузырчатый— околомышечный, следовательно, они могут характеризовать и более тяжелую форму газовой инфекции.
Врач-хирург обязан при газовой инфекции уметь читать рентгенограмму, так как только тогда он может точно установить: а) пути инфекции, б) ее распространение и в) тяжесть инфекции. Чаще имеется сочетание путей, т. е одновременно может быть наличие газа всех указанных выше локализаций.
Ротснфсльд и Шафир соответственно двум типам газовой инфекции (тяжелым и легким по Петрову) различают следующие варианты газового рисунка (необходимы мягкие лучи). В тяжелых случаях газ имеет вид: 1) швейцарского сыра, 2) падающего дождя, 3) змеевидных просветлений и 4) перистый. В легких случаях он имеет вид; 1) виноградной грозди, 2) лентовидный и 3) запятой. К сожалению, такие данные мало говорят клиницисту, необходимо изучать локализацию газа по его расположению в тканях. Можно согласиться с авторами, что при молниеносном течении бывает малое количество газа и, следовательно, количество газа не дает указаний на характер инфекции, а главное значение имеет то, где находится этот газ, т. е. топография его.
Так как количество газа нарастает очень быстро, то в целях днференциации наличия этой инфекции и особенно тяжести ее течения необходимо сделать повторный снимок через 2 часа или позже. Нередко рентген дает ясные указания только на 3—4-й день, иногда в ІІI стадии заболевания, когда и клиника богата симптомами; в этих случаях рентгенограмма имеет только подсобное значение, указывая на глубину заболевания и его Гранины, а также позволяя следить за динамикой процесса после разрезов.
Ведущее значение имеет ранний рентгеновский диагноз; судя по данным, полученным в моей клинике, он возможен, но лишь у некоторых раненых. Получение на рентгенограмме газа возможно лишь тогда, когда он имеется в достаточном количестве: вот почему большое значение имеет толща мягких тканей, где находится рана, подозрительная на газовую инфекцию. Ясно, что даже небольшое количество газа будет видно при газовой инфекции па голени и не видно при той же инфекции па бедре. Согласно опытам Богаевского, даже 3 см3 газа не дают указания на его наличие. Следовательно, количество газа должно быть достаточным и более 3 см.
К ранним рентгеновским признакам газовой инфекции относят и отдельные просветления округлой формы различных размеров, дежащне в районе раны и около нее и часто расположенные группами. На рентгенограмме одновременно могут быть и ясные тени, и полутени вдали от основного очага: в этих случаях новый снимок через 5—6 часов дает уже ясные указания на нарастание или ликвидацию их.
Очень важен вопрос: спустя сколько часов после начала газовой инфекции можно уже обнаружить газ? В этом отношении представляют интерес опыты на животных. Согласно экспериментальным данным Гутмана, при введении „морской свинке культуры В- perfringens, выделенной от раненого, страдающего газовой инфекцией, уже через 4 часа на рентгенограмме видна группа пузырьков газа, через 57 часов развился почти типичный газовый пузырь, а через 104 часа газовые пузыри имели типичную форму грозди винограда .
Следовательно, уже спустя 4 часа после введения культуры В. perfringens при условии, что объект очень тонок, например, бедро морской свинки, можно уже установить наличие газа. Ясно. что и у человека с первых же часов развития микробных колоний уже образуется газ- который попадает в окружающие ткани, но, чтобы определить его, 4 часов мало, а нужно, ждать больше суток или даже 2 дня и больнее.
Следовательно, рентгенограмма может в лучшем случае указывает на II стадию процесса, но ведь и I стадию заболевании клинически мы чаще лишь предполагаем, следовательно, рентгеновский диагноз все же является достаточно ранним, я в этом его особая ценность в клинике газовой инфекции.
Надо помнить, что не у всех раненых с газовой инфекцией имеется газ или его мало; по данным Рывлина, газ был найден в 80,7% случаев. Эта цифра без указаний на стадию заболевания мало дает хирургу; в ранних стадиях, например, в I стадии, газ будет найден редко, во II стадии — чаще, в III — ближе к данным Рывллна и в IV стадии — ближе к 100%.
II. Обоснование показания и характера операции но рентгеновским данным. При операции хирург, помимо клиники, руководствуется данными рентгенограммы в двух проекциях; только установив локализацию газа, хирург может точно и сознательна вскрыть все очаги газовой инфекции. Рентгенограмма может указать и на необходимость ампутации; наличие восходящих и нисходящих затеков, концентрически расположенного газа, перистый- рисунок, т. е. тотальная газовая инфильтрация, заставляют ставить показания к ампутации, и притом высокой. Без рентгенограммы ампутация может быть произведена низко, через уровень ясной инфекции.
III. Динамика процесса по рентгенограмме. Когда хирург произвел операцию, в особенности типа разрезов, необходимо па второй же день, сделать контрольный снимок и выяснить, не распространяется ли инфекция выше места разрезов. Такой контроль гарантирует от ошибок в показаниях к операции ампутации, т. е. к запаздыванию с ней.
Хирург, следящий за таким больным по контрольной лигатуре, должен систематически следить и за локализацией газа на рентгенограмме.
Итак, рентгенография при газовой инфекции, притом многократная, действительно является ведущей, и на этот метод опенки газовой инфекции хирург должен обратить особое внимание. Широкое внедрение рентгенографии в медико-санитарных батальонах в передовых госпиталях при подозрении на газовую инфекцию и при установленной газовой инфекции снизит число тяжелых случаев этой инфекции, улучшит раннюю диагностику и уменьшит смертность при ней весьма еще достаточно высокую.
10. Симптомы крепитации газа. Симптом крепитации особенно демонстративен, если газ скапливается под кожей (подкожная эмфизема), тогда при пальпации пузыри газа легко перемещаются и дают ясное, ощущение, воспринимаемое пальцами; по иногда газ хотя и есть, по на фоне отека его трудно перечестить. Газ под главной фасцией конечности иногда также пальпируется, но не часто, поэтому если он имеется налицо, то это показатель газовой инфекции, то конечно, в сочетании с другими симптомами.
11. С и м т о м б р и т в ы. Если под кожей находится газ, то при бритье кожи получается характерный симптом, особенно ясный, если сравнивать звук, получаемый при бритье, здоровой кожи, со звуком при бритье больной конечности; французы называют его symptome du rasoin». Этот симптом имеет значение, но очень небольшое, так как он положителен лишь при поверхностных формах газовой инфекции, которые встречаются редко.
12. С и м п т о м к о р о б о ч н о г о з в у к а (перкуссия по пинцету). У меня в клинике широко использовался особый симптом коробочного звука (Чугаев). Для этого берут два пинцета и, приложив широкий конец одного из них к коже, поколачивают по нему широким же концом другого пинцета. Получается резкий звук, заметно отличающимся от звука, полученного при перкуссии заведомо здоровых тканей. Этот симптом указывает на наличие газа в глубоких слоях, поэтому он ценнее, чем симптом бритвы. Этим приемом удается выяснить и наличие газового затека.
Контрольная рентгенограмма укажет, насколько правильным или ошибочным было указание перкуссии по пинцету. Овладеть методикой этого симптома нетрудно.
С и м п то м ы со с т о ро н ы р а н ы
Изменения со стороны раны при газовой инфекции весьма типичны и отличаются во многом от изменений при гнойной инфекции и при известном даже небольшом опыте их легко распознать. Трудное распознавание газовой инфекции при ассоциации ее с гнойной, ибо симптомы последней, наслаиваясь, сглаживают типичный вид раны. Мой опыт говорит, что газовая инфекция глубоких тканей (Іи II стадия) очень часто сочетается с гнойной инфекцией стенок самой раны, и только в поздних стадиях (в III и IV) газовая инфекция полностью подавляет гнойную инфекцию и стенки раны принимают характер, типичный для газовой инфекции.
13. С и м п т о м в ы де л е н и й п у з ы р ь к о в г а з а. Наиболее простой и легко определяемый при перевязке раны симптом —лопание пузырей газа через щели раны: иногда при пальпации около раны удается получить еще более подчеркнутое выхождение газа. Пальпация должна быть нежной, так как при глубокой пальпации легко выдавить газы в кровь через распадающуюся стенку вены (газовая эмболия) или выше — в межфасциальные щели, а также, что особенно опасно, в паренхиму мышц.
Выхождение пузырьков газа не всегда еще говорит за газовую инфекцию: воздух, попавший при ранении- при перевязках, кислород после применения перекиси водорода могут выявить появление пузырьков, поэтому только сочетание этих симптомов имеет значение для диагноза газовой инфекции.
Симптомы «рана блестит, «белая рана и «глинистая рана». Внешний вид раны при газовой инфекции можно в основном свести к трем разновидностям: 1) рана блестит, 2) белая рана и 3) глинистая рана. Указанные симптомы характеризуют вид раны, очень типичный для газовой инфекции.
14.«Рана блестят» — признак ранней газовой инфекции. Если смотреть на рану сверху, то на общем отечном фоне ее видны многочисленные блестящие точки, если же посмотреть па рану сбоку, то эти точки видны уже и в других местах. Эта картина весьма демонстративная, ибо на ране нет ни грануляции, ни гноя: при наличии гнойной инфекции рана имеет матовый оттенок.
15.Белая рана -показатель более тяжелой формы газовой инфекции лизиса ее стенок: обычно и общие реакции уже резко выражены, интоксикация подчеркнута. Белый налет отлагается не только на стенках раны, но и на стенках затеков. Белые налеты плотно сидят на тканях: они не снимаются: сначала их немного, главным образом по краям раны, в дальнейшем же они распространяются все шире и шире. Эти налеты обусловлены действием токсинов на ткани. Иногда белый налет образуется очень быстро, являясь показателем тяжелой инфекции; иногда в более поздние т. е. один вид типичным признаком и при этих раненых со стороны газовой инфекции симптомов.
Наличие на ране белых налетов еще не говорит за газовую инфекцию, так как и при гнойной инфекции могут быть налеты, правда, они не столь подчеркнуто белого цвета и притом легко снимаются.
Наблюдние 15. Ранен 9Х в 2I час. Сквозное ранение нижней трети левого плеча с обширным дефектом тканей; сквозное ранение правой ягодицы. Поступил в клинику 20/Х. На плече имеется обширный некроз мышц без запаха; температура 39.5°, жалуется па боли в руке. Повреждены лучевой и срединный нервы. В дальнейшем газовая, инфекция не распространилась, но рана быстро приняла глинистый характер с обширным расплавлением мышц; в отделяемом много пузырьков газа: на рентгене — газовый затек на предплечье; температура все время колебалась от 37,4 до 39,5°, боли не нарастали.
25/Х вскрыта рана на ягодице; найден обычный гнойный затек.
29/Х рана на плече стала покрываться белыми налетами; из содержимого раны вырос В. tetanin В. proteus.
Кровь; гемоглобина 60%). эритроцитов 3 500 000, лейкоцитов 8 300; эозинофилов, нейтрофилов 9% и 65°/о, лимфоцитов 19%, моноцитов 6°/о.Ежедневно вводилось внутримышечно и повторно по три порции сыворотки. Больной выздоровел.
Итак, спрашивается: что это за раневая инфекция в клиническом течении поражала; 1) резкая общая реакция на инфекцию 2) процесс в ране на плече представлял клинически типичную ограниченную газовую инфекцию с явлениями раннего лизиса тканей (влияние сапрофитов), т с. развитие типичной глинистой раны, которая в дальнейшем стала принимать ио краям характер белой раны, 3) из отделяемого выросла палочка столбняка в ассоциации с В. proteus (2 раза). Все же я считаю это наблюдение газовой инфекцией (газ), причем неудачно взятый материал не дал возможности установить возбудителя. Можно стать и на такую точку зрения, что инфекция была вызвана только В. proteus. Во всяком случае, выделение столбнячной палочки из раневого отделяемого— явление не очень частое.
17. С и м п т о м м а л и н о в о г о л и з и с а т к а н е й. Иногда расплавленные ткани имеют вид массы темномалинового цвета, этот симптом сопровождается небольшими кровотечениями и является показателем далеко идущего распада мышц не только раны, но и раневой зоны. Это симптом гибели значительной группы мышц конечности, грозное осложнение. казалось, уже почти ликвидированной, газовой инфекции: состояние больного очень серьезно. Данный симптом указывает ла разновидность тяжелей газовой инфекции.
18.Симптом от к р ы т о й м ы ш е ч н о й р а н ы. Симптом мышечной раны — наиболее типичный при раневой газовой инфекции. Нередко в историях болезни района дивизии я встречал указания па то, что «мышцы выпирают из раны, но этому симптому обычно не придают диагностического значения как симптому газовой инфекции и потому не распознают ее.
Характеризуется данный симптом следующим: из раны начинают выпирать мало измененные мышцы: 2) в первые дни заболевания мышца блестяща и—что особенно типично 3) на ней пет грануляции, хотя заболевание, имеет уже 3—й-дневнук» давность. Спустя 7—1.0 дней, при сравнительно доброкачественном течении газовой инфекции местами уже появляются очаги двух видов: а) незначительные грануляции очаг влияния на ткани токсинов гнойных микробов, вызывающих, как известно, резкую воспалительную реакцию, и б) в остальных местах раны белые налеты, плотно сидящие на ране, очаги влияния анаэробных токсинов на мышечную ткань.
Так как в эту войну большинство ран особенно рваных, подвергается первичной оперативной обработке в медико-санитарных батальонах, главным образом рассечению кожи, то симптом мышечной раны при осложнении газовой инфекцией особенно характерен и всегда имеется налицо: им-то особенно необходимо руководствоваться практическому врачу при установлении диагноза этого грозного осложнения ран.
19.С и м п т о м з и я н и я р а н ы. Этот признак связан с симптомом мышечной раны, благодаря которому зияние кожной раны по мере нарастания явлений газовой инфекции все увеличивается. При этом симптоме край подкожной клетчатки особенно сильно растягивается, и он, принимая горизонтальное направление,
При гнойней инфекции раны в позднем периоде с наличием тромбофлебита мелких вен раны, сели была наложена гипсовая повязка и сделано окно, кожа начинает выпирать через это окно, но выпирания мышц не наблюдается.
Рана кожи из щелевидной становится вес более овальной, зияющей, исчезают верхние и нижние острые ее углы:нарастающй инфекции поперечник раны становится все больше. Измерив зияние раны между краями эпителия и отметив малахитовой зеленью противоположные точки, можно путем ежедневных измерений установить, увеличивается или уменьшается поперечник раны.
Увеличение поперечника раны в особенности спустя 2 - 3 дня указывает на возрастающее набухание тканей и вместе с другими симптомами, в особенности с газовыми затеками (рентгенограмма), даст право заключить о необходимости ампутации.
20. С и м п т о м о т с у т с т в и я г р а н у л я ц и й. При газовой инфекции на ране отсутствуют грануляции, часто даже нет намека на них, так как воспалительная реакция подавлена. Этот симптом наблюдается до тех пор пока токсины анаэробов действуют на стенки раны. Иногда грануляций нет 7 и даже, 10 дней; появление грануляции положительный симптом, говорящий за то что газовая инфекция начинает ликвидироваться и в ране берут перевес гнойные микробы. Очень часто можно видеть, как грануляции появляются островками это участок преимущественного влияния гнойных кокков: местами и на этом уровне в тканях и па стенках раны еще размножаются колонии анаэробных микробов. Следовательно, развитие, грануляций очень сильно запаздывает, если газовая инфекция не сменяется гнойной инфекцией.
Иногда после перенесенной тазовой инфекции в ране развиваются бурные ярко грануляции безгранично кровоточащие. Такой симптом я наблюдал у двух раненых: у обоих по поводу газовой инфекции в первые 48 часов после ранения были широко иссечены мышцы, температура была очень высокой. Оба случая все же закончились выздоровлением. Редкие перевязки с маслом, частые переливания небольших доз крови дают возможность побороть эту своеобразную реакцию, идущую с резкими явлениями анемии.
21.С и м п т о м о т е к а р а н ы. Стенки раны при газовой инфекции всегда отечны в особенности в I и II cтадии и только в поздних стадиях при распаде тканей отек уменьшается.
22.С и м п т о м с у х о й р а н ы. При газовой инфекции в поздних стадиях (III и IV ) рана всегда производит впечатление сухой;
23. С и м п т о м с е р о з н о-г е м о р р а г и ч с с к о г о. Этот симптом весьма характерен, в особенности если газовая инфекция течет вне ассоциации с гнойными микробами. Наличие в отделяемом гноя указывает на начавшееся превалирование аэробной инфекции или наличие двух инфекций, иногда в разных отделах раны: и то и другое указывает на улучшение заболевания.
24.С и м п т о м и з м е и е н и й в м ы ш ц а х. Весьма существены изменения наступают в мышцах, значительно помогая диагностике газовой инфекции. В мышцах можно наблюдать ряд изменений, которые не обязательно все должны иметься на у данного раненого.
В ранней стадии развития инфекции (I и II стадии) наблюдается следующее: 1) мышца блестит по поверхности, 2) она на чипового цвета или какого-либо другого оттенка (кирпичный) но только не обычного цвета, к которому мы все привыкли, 3) мышечные волокна резче заметны, так как ввиду отека перемирия они сильнее выстоят, 4) мышца постепенно теряет способность сокращаться, 5). мышца на разрезе мало или почти совсем не кровоточит.
Отчасти во II, а главным образом в III стадии мышца 6) приобретает окраску, ближе стоящую к цвету кофе с молоком 7) становится хрупкой, легко рвется и наконец 8) полностью размягчается, иногда принимая зеленовато-черную окраску, 9) может, наступить даже полное расплавление мышцы в маркую малиновую массу, в которой плавают капельки жира и куски секвестрированных фасций и клетчатки.
25.Диагностика г а з о в о й и и ф е к ц и и и о т д е л ь н о м у весу тканей. Берут три кусочка мышц и погружают их в три сосуда: а) с водой, б) с 4° о раствором поваренной соли (уд. вес 1,027) и в) с 6°/о раствором той же соли (уд. вес 1.0-11). Если кусочек всплывает в 4°, и особенно в 6”/о растворе, это указывает на наличие, газовой инфекции: при сильной инфильтрации газами кусочек всплывает и в простой воде. Это — поздний симптом и в клинике не имеет значения: он положителен в безнадежных случаях или когда уже сделана ампутация.
26. Б а к т е р и о л о г п ч е с к и й а н а л и з. Бактериологический контроль газовой инфекции обязателен, к сожалению, заключения из лаборатории после выделения чистых культур анаэробов поступают через 2— 3 дня, редко через сутки, и потому бывают уже поздними: поэтому хирург должен в основном базироваться на клинических симптомах, особенно на динамике процесса. Результаты посевов в первые 24 часа имеют лишь ориентировочный характер. Интересно, что разные лаборатории дают неодинаковые заключения. Например, по данным лабораторно проф. Буровой на раненых и больных моей клиники, найден : В. perfringens —153 раза. В. oedematiens —2. V. septicus —3 и В. sporogenes—5 раз, В. perfringens и В. oedematiens —1, В. perfringens и V. seoticus—2, В histolyticus— I Наоборот, на 3Q анализов, произведенных в лаборатории проф. Пономарева в Ленинграде, в 29 случаях вырос В -perfringens и лишь в I случае В. sporogenes и В. tetani. Рывтин, работающий в той же лаборатории, сообщает, что в результате 67 анализов во всех случаях был обнаружен из анаэробов только В. perfringens (47 раз — один. 8 раз — в ассоциации со стрептококком, 5 раз — со стафилококком, 2 раза — с грамот рииа тельной палочкой, 1 раз — с диплококком. 1 раз — со стрептококком и диплококком и 3 разя — с Proteus vulgaris).
В прениях но моему докладу в одном из военно-морских госпиталей Ленинграда присутствовавший лаборант заявил, что В. oede- matiens занимает, по ere даным, чуть ли не первое место.
Это указывает на трудность быстрой диагностики различие применяемых методик и различную трактовку получаемых данных.
Вайнберг приводит следующие данные: В. perfringens составлял при гадовой гангрене 77%, при газовой флегмоне — 60% соответственно: В. oedematiens 34 и 6%. В. septicus —13 и 0%. В- h istolyticus - 8 и 0% и В. sporogenes—27 и 25%.
Арапов при травме мирного времени в очаге газовой инфекции нашел па 75 случаев: 1) В. perfringens -62 раза (около 85%). 2) В. oedematiens — 33 раза, 3) V. septicus —6 раз, 4) В. histo- lyticus — 1 раз и В. sporogenes —-16 всего встречается В. perfringens-
Для клинициста, однако, ясно, что отрицательный бактериологический диагноз еще не говорит против газовой инфекции, так как очень часто анализ повторно посланного материала дает положительные результаты.
Поэтому клиницист и при отрицательном бактериологическом диагнозе ставит окончательный диагноз на основании данных клиники, главным образом на динамике процесса.
27.С и м н т о м о т п и ч а т к а р а н ы. Покровская и Макаров «сообщают, что можно следить за процессом заживления раны и результатами ее лечения путем получения отпечатка раны. Для этой цели стерильное предметное стекло прикладывают к ране и делают ряд отпечатков из различных ее участков: на стекло снимаются клетки экссудата и микроорганизмы. Стеклом не надавливают на рану, а прикладывают его вертикально. Для фиксации отпечатка высохшее стекло погружают на 15 минут в равную смесь эфира и спирта и окрашивают по Гимза.
Авторы подчеркивают, что на основании цитологического состава экссудата можно быстро распознать газовую инфекцию, для которой типично: 1) малое число форменных элементов. 2) отсутствие моноцитарных клеток и 3) наличие анаэрооных микробов в чистом виде или, чаще, в ассоциации с гнойными.
По отпечатку раны можно судить и о ценности применяемых лечебных мер: авторы приводят наблюдение, когда при газовой инфекции клинически была показана ампутация, но хирург решил выжидать и лечить раненого консервативно сульфидин, орошение риванолом, но, как быстро нарастало количество что трудно было сосчитать число появлялись полибласты. Это новый метод.
Теги: рана
234567 Начало активности (дата): 14.10.2019 22:21:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: газовая инфекция, рожа, рана, рентгенограмма, температура, края раны, гангрена
12354567899
Похожие статьи
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран"Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 5
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 3
Диабетическая стопа
