Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" глава 7

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ХИРУРГА В ОТНОШЕНИИ РАЗВИТИЯ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ .

Так как практически мы считаем, что все раны инфицированы газовыми микробами, то нет сомнения, что первичная оперативная обработка ран имеет ведущее значение как профилактика разви­тия этой инфекции.

Некоторое снижение частоты заболевания газовой инфекцией в Великую отечественную войну объясняется в основном значительным улучшением качества первичной опера­тивной обработки раны. Так как эта обработка производится  в медико-санитарных батальонах, то по существу от них-то преиму­щественно и зависит снижение частоты газовой инфекции.

Хотя практически мы считаем, что всякая рана инфицирована и гнойными  микробами, и анаэробами, но, как говорит клиника, газовая инфекция чаще, всего развивается:

I) в ранах размозженных. т. е. обширных по площади и захватывающих большое чис­ло тканей, 2) в ранах, текущих с явлениями некроза тканей, 3) в тканях, плохо питающихся в результате перевязки магистрального сосуда, 4) в тканях с обширными гематомами, 5) на конечностях,на которых долго (1-2 часа) лежал жгут, 6) там, где много мышц, 7) на месте перелома особенно крупных трубчатых костей и 8) при слепых ранениях, при которых увлекаются часто куски

Учитывая это, врач в первую очередь должен производить ради­кальную оперативную обработку именно этих ран. Задача эта является чисто профилактической в отношении газовой инфекции, так как в не зашитой ране, как бы идеально ее ни обрабатывали, обязательно разсыпается гнойная инфекция хотя течение и тяжесть ее зави­сит от качества обработки и иммобилизации тканей.

1 О п e р а т и в н а я обработка ран. Отсюда ясна следующая методика оперативной обработки таких ран:

1) необходимо широко рассечь рану, т. е. кожу, подкожную клетчатку, основную фасцию конечности, и расслоить мышцы,придав ране в основном продольное направление: для этого дела­ют такие разрезы, центром которых является рана. Разрез раны обязательно проводят до ее дна. Это основной прием и безуслов­но ведущее мероприятие, предупреждающее развитие газовой ин­фекции. При каждой инфекции наступает отек стенок раны и раневой зоны, который вместе с кровоизлиянием резко увеличи­вает напряжение тканей и способствует развитию инфекции. Рас­сечение «футляров» конечности (кожи и фасций) тем самым создаст хорошие условия для оттока воспалительных продуктов, резко уменьшает напряжение в тканях и открывает глубокие карманы;

2) иссекают разорванные мышцы (краевая резекция мышц), для чего рану все время расширяют тупыми крючками, чтобы были видны все ее закоулки;

3) если мышца разрушена на большом протяжении, то во из­бежание газовой инфекции необходимо иссечь значительный ее участок, т. е. в сущности произвести резекцию мышцы па протя­жении, считаясь с нарушением ее функции (иссечение многих мышц противопоказано, лучше делать ампутацию);

4) основные магистральные стволы ніервов и сосудов должны быть сохранены;

5) если магистральный сосуд поврежден, не надо пытаться на­ложить сосудистый шов. Киллиан (1940) сообщает 5 наблюдений, когда был наложен сосудистый шов в первыіе 4 часа после ране­ния; все больные погибли от газовой инфекции;

6) поврежденные нервы сшивают в целях их сближения, хотя это нередко и не достигает пели, но удлиняет операцию, а время в медико-санитарных батальонах при наплыве раненых особенно ценно:

7) обязательно вскрывают гематомы, которые очень часто яв­ляются очагами газовой инфекции; иногда приходится сделать для этого противоотверстие:

8)  при переломе кости обработка последней нс имеет суще­ственного значения, так как кость не является тканью, на которой широко и часто развивается газовая инфекция;

9) особенно важно при операции удалить все инородные тела(куски одежды, дерева, земли); поиски металлических тел во чтобы то ни стало не обязательны: их удаляют лишь попутно.

10) при слепых ранениях операцию лучше производить под контролем рентгенограммы в двух проекциях. Как говорит опыт войны, особенно часто осложняются газовой инфекцией слепые ранения. Следовательно, слепые раны требуют внимательного на­блюдения хирурга, чтобы нс пропустить начала газовой инфекции;

11) очень важно частое промывание раны физиологическим раствором или морской едой из кружки Эсмарха в момент операции; еще лучше промывать перекисью водорода, так как анаэробы весьма чувствительны к действию даже минимальных количеств перекиси, водорода: я стал широко применять мытье ран мылом  мочалкой служит марля).

Так как в Ленинграде раненые поступали к нам вскоре после первичном оперативном обработки в медико-санитарных батальо­нах и госпиталях, я убедился, что в основном производилось лишь иссечение краев кожной раны и клетчатки, а не расширение раны, тогда как только последний прием является ведущим в отношении профилактики инфекции раны (уменьшает напряжение отечных тка­ней). Рана вследствие отека быстро становится щелью, в глубине ее создастся полость, заполняя отделяемым и кровью, где име­ются прекрасные условия для пышного развития колоний анаэро­бов. Поэтому и показано рассечение, расширение раны, имеющее целью уменьшить напряжение в тканях, обеспечить аэрацию тка­ней и дать выход газу, образованному колониями анаэробов, а не способствовать его распространению в виде затеков.

Ту же цель преследует и иссечение разорванных мышц, благодаря которому рана обращается в широкую полость. При на­чавшейся газовой инфекции очень выгодно края широко рассечен­ной кожи оттянуть или даже отвернуть и пришить по сторонам к коже одним-двумя швами (как это советует проф. Джанелидзе), чтобы создать широкий выход из раны ее отделяемому и уменьшить таким образом напряжение в тканях, Проф. Юдин подшивает к коже глубокие фасции.

2 И м м о б и л п  л  а з  и  я. Важное значение имеет и иммобилирация конечности: а) для нижней конечности с этой целью применяется в воздовом районе шина Дитерихса, б) для верхней — сетчатая шина или шина Крамера.

Если бы не необходимость эвакуации раненого, то для нижней конечности наилучшим являлось бы вытяжение за спицу.

Итак, в целях профилактики газовой инфекции первичная опе­ративная обработка раны должна ставить себе следующие четыре основные задачи: 1) широко раскрыть рану кожи, подкожной клетчатки и основной факсации конечности (рассечение футляров),

2) иссечь рваные мышцы, 3) удалить гематомы и 4) извлечь ино­родные тела, особенно неметаллические.

Из раны надо создать полость с широким выходом. Эти четыре задачи и должны обус­ловливать действия хирурга при ранах, подозрительных на воз­можность развития газовой инфекции.

Спрашивается: все ли раны нужно так широко обрабатывать?

Конечно, нет. Выше я указал восемь признаков ран, при наличии которых хирург должен подвергать рану столь широкой профи­лактической оперативной обработке. В остальных случаях обра­ботка производится в зависимости от имеющегося в распоряжении хирурга времени, числа нуждающихся в обработке, опыта хирурга, условии военной обстановки и возможности быстрой эвакуа­ции; цель —блокировать инфекцию вообще.

3 Содержание кожи в чистоте, особенно нижних конечностей, и чистое белье являются также профилактическими мероприятиями. Как известно, В. perfringens живет у человека в ки­шечнике, где встречаются и другие анаэробы группы 4-х. Поэто­му кожа в области таза и нижних конечностей очень часто за­грязнена анаэробами, которые при ранении очень легко внедряются в рану.

Больше половины всех случаев газовой инфекции у человека падает на ранения нижней половины тела.

В силу этого гигиеническое содержание кожи на войне—важное условие, гарантирующее раненых в известной мере от этой инфек­ции, но, к сожалению, трудно выполнимое. В мирных условиях при травме эта инфекция встречается значительно реже, так как кожа у больных менее, инфицирована анаэробами, чем у раненых на фронте. Помимо инфекции с кожи, конечно, большое значение имеют и анаэробные микробы, заносимые с землей и с инородны­ми телами.

4 Обработка раны анаэробными антивирусами. Всякую рану после оперативной ее обработки, а также и без нее, в особенности при ранениях с большой зоной повреждения, можно обработать с профилактической целью анаэробными антивирусами или фагами. При сильно загрязненных ранах показано введение антивируса или фага в мышцы тотчас же выше раны. В среднем на одну манипуляцию уходит 10,0—15,0 антиви­руса, почему и желательно иметь сухие антивирусы.

5 Обильное засыпание раны стрептоцидом после оперативной ее обработки, в особенности дна раны и глу­боких ее карманов, является прекрасным дополнением к профи­лактическим приемам.

6 Профилактическое введение антианаэробных сывороток — прием, широко применяемый, но мало эффективный.

В патогенезе газовой инфекции имеет значение и то, как нало­жена повязка, что практически является очень важным моментом.

Здесь возможны три ошибки, которые способствуют развитию га­зовой инфекции: 1) тугая тампонада, 2) тугое бинтование и 3) позднее удаление тампонов.

Тугую тампонаду я нередко наблюдал у раненых, доставлен­ных с ясной картиной газовой инфекции: следовательно, при подо­зрении на газовую инфекцию тугая тампонада не должна иметь место. Тугая тампонада по поводу кровотечения возможна лишь как исключение, причем в этих случаях необходимо наложить ли­гатуру  и подвергнуть раненого специальному наблюдению, а при эвакуации — указать па возможность газовой инфек­ции. Рывлин на 171 случай газовой инфекции в 18 установил, что причиной этой инфекции была чрезвычайно тугая тампонада.

Тугое бинтование, в особенности при наложении гипсовых лон­гет, встречается, как правило; поэтому я рекомендую сначала произвести тугое бинтование с целью моделирования лонгеты, а затем снять бинт и снова наложить его, по уже не так туго.

При газовой инфекции, как я не раз указывал, наступает не заметное на глаз увеличение окружности конечности, и поэтому при этой инфекции даже правильно наложенная мягкая повязка становится тугой.

Раненому, подозрительному на газовую инфек­цию надо обязательно предлагать, чтобы он следил за тем, как

Позднее удаление тампонов после первичной обработки раны, например, через 8—10 дней, благоприятствует развитию анаэроб­ной инфекции. I амттон. пропитанный отделяемым, высохший папериферии и покрытый слизевыми массами, соприкасаясь со стен­ками раны, препятствует циркуляции воздуха, а отечные стенки раны как бы ущемляют его, почему получается своего рода пробка, способствующая развитию в ране анаэробов.