Ультразвуковая диагностика грыжи Amyand у младенца

Диагноз грыжи Amyand был поставлен эхографически. Пациенту было выполнено грыжесечение без аппендэктомии, послеоперационный период протекал гладко. Представлены данные эхографического исследования и краткий обзор литературы.

В настоящее время УЗИ пахово-мошоночнойобласти является ведущим методом лучевой диагностики заболеваний, связанных с нарушением облитерации влагалищного отростка у детей, самыми распространенными из которых являются паховые и пахово-мошоночные грыжи. Грыжевым содержимым у мальчиков чаще бывают петли кишечника, реже — сальник, казуистически редки сообщения о фрагментах мочевого пузыря и мочеточника в грыжевом содержимом [1, 3]. У девочек помимо петель кишечника, также часто в грыжевом мешке выявляются яичник с маточной трубой или без последней [1]. В доступной литературе имеются единичные сообщения об ультразвуковой визуализации в грыжевом содержимом червеобразного отростка [4, 5].

Данная патология: червеобразный отросток как с воспалительными изменениями, так и без последних, в составе грыжевого содержимого паховой или пахово-мошоночной грыжи, называют также грыжей Amyand (по имени Claudius Amyand, хирурга, в 1736 г. описавшего случай воспалительной трансформации червеобразного отростка, находившегося в паховой грыже у одиннадцатилетнего мальчика) [2]. Чаще встречаются отдельные описании подобных находок у взрослых пациентов на фоне как ущемленных, так и неущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж [2].

Мальчик К., 34 дня, поступил в отделение хирургии новорожденных ДГКБ Св. Владимира 29.11.2012 г. с жалобами матери на беспокойство ребенка и наличие объемного образования в пахово-мошоночной области справа, не вправлявшегося в брюшную полость

Со слов матери, с первой недели жизни данное образование периодически «появлялось», а затем самостоятельно «исчезало». В день обращения образование, внезапно «появившись» на фоне беспокойства ребенка, не «исчезало» в течение 2 ч.

В связи с беспокойством ребенка мать вызвала «скорую помощь», и с диагнозом «ущемленная правосторонняя грыжа» ребенок был доставлен в приемное отделение. Анамнез жизни: мальчик от III беременности, осложненной анемиtй, несостоятельностью рубца на матке, II преждевременных родов путем кесарева сечения на 35-й неделе, родился с массой 2360 г ростом 46 см, оценкой по Апгар 6/7 баллов. После рождения в течение 10 сут находился в отделении выхаживания недоношенных. При поступлении состояние ребенка средней тяжести, беспокоен, крик громкий, эмоциональный. Соматический статус — без особенностей. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Слева — яичко в мошонке, упругоэластической консистенции. Справа яичко также определялось в мошон-ке, упругоэластической консистенции. В пахово-мошоночной области справа определялось грыжевое выпячивание размером 1,5 ×3 см, не вправлявшееся в брюшную полость. Кожные покровы над ним не изменены.

При УЗИ выявлено, что левое яичко структурно сохранено, размеры не изменены (11 ×6 мм). При допплеровском исследовании интратестикулярный сосудистый рисунок не изменен. Сосуды семенного канатика не дилатированы.

Паратестикулярных патологических включений на момент осмотра не выявлено. Справа яичко достоверно визуализировано в мошонке, размером 10 ×7 мм. Структуры яичка и придатка на момент осмотра эхографически не изменены. В мошонке и по ходу пахового канала определяется червеобразный отросток до 3 мм в диаметре, без деструктивных изменений, не вправляемый в брюшную полость при компрессии датчиком. Визуализировано небольшое количество жидкостного содержимого в оболочках яичка (рис. 1).

Ребенок госпитализирован в отделение хирургии новорожденных с диагнозом «невправимая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа». На следующие сутки выполнено оперативное вмешательство, результаты УЗИ полностью подтверждены. Послеоперационный период протекал гладко, на 7-е сутки после операции ребенок выписан домой с выздоровлением.

В последние годы в литературе появ-ляется все больше публикаций, посвя-щенных ультразвуковой диагностике как клинических, так и субклинических форм паховых и пахово-мошоночных грыж. Червеобразный отросток в гры-жевом содержимом встречается очень редко, и мало кто из специалистов лу-чевой диагностики располагает зна-чительным количеством подобных наблюдений.

По данным публикаций детских хирургов (21 ребенок, прооперированный по поводу грыжи Amyand), у мальчиков червеобразный отросток в грыжевом содержимом выявляется гораздо чаще, чем у девочек [5]. В публикациях, посвященных УЗД грыжи Amyand у детей, количество наблюдений у авторов исчисляется единицами.

В то же время с практической точки зрения предоперационная визуализация червеобразного отростка в грыжевом содержимом и его эхографическая оценка имеют важное прогностическое значение для определения дальнейшей тактики лечения.

В случае визуализа-ции измененного червеобразного отростка (воспалительные или ишемические изменения) ребенку показано экстренное оперативное вмешательство в объеме грыжесечения с аппенэктомией [4].

В случае же отсутствия значительных патологических изменений в червеобразном отростке оперативное вмешательство может быть выполнено в отсроченном порядке, и в подобных случаях нет абсолютных показаний к удалению червеобразного отростка 4]. Среди собственных 5 наблюдений грыжи Amyand у младенцев, в 4 случаях она встречалась у мальчиков. Только в 1 случае червеобразный отросток был воспалительно изменен, в связи с чем была выполнена аппендэктомия (рис.2).

В этом случае червеобразный отросток достигал 5 мм в толщину, был ригиден при компрессии датчиком, при допплеровском исследовании определялось резкое усиление сосудистого рисунка в его стенке. Также имелось выраженное утолщение оболочек яичка за счет отека, небольшое количество выпота с нитями фибрина в оболочках яичка.

Заключение

Эхографическая диагностика грыжи Amyand возможна у детей любого возраста, что имеет важное прогностическое и тактическое значение. Неизмененный червеобразный отросток в грыже Amyand у младенца выглядит как подвижная тубулярная структура 2,5– 3 мм в диаметре, с тонкой стенкой, без усиления сосудистого рисунка в стенке.

Воспалительно измененный червеобразный отросток в грыже Amyand увеличен в толщину, ригиден, не смещается и не компремируется, характеризуется усиленным сосудистым рисунком в стенке. Также типично утолщение оболочек яичка и выпот с нитевидными включениями.

1.Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. Т. 2. СПб, 1997. С. 251– 256.

2.Johari H. G., Paydar Sh., Davani S. Z. et al. Left-sided Amyand hernia // An. Saudi Med. 2009. V. 29. N. 4. P. 321, 322.

3.Handu A. T., Garge S., Peters N. J. et al. Undiagnosed ureteroinguinal hernia with solitary kidney in a child with ureteric injury during herniotomy // J. Pediatr. Surg. 2012. V. 47. N. 4. P. 799–802.

4.Robinson M. B. Amyand hernia diagnosed with sonography. A case study // J. of Diag nostic Med. Sonogr. 2011. V. 27. N. 6. P. 279–282.

5.Okur M. H., Karaçay S., Uygun I. et al. Amyand's hernias in childhood